Wyzwania w farmakoterapii: Od "maski" depresji u seniora do optymalnego wyboru leku.

Jakie objawy nietypowe lub somatyczne powinnyskłonić do podejrzenia depresji maskowaneju pacjentów starszych?

Bardzo dobre pytanie, czym różnisię depresja u pacjentów w wiekus-senioralnym od pacjentów w młodszymwieku?Pacjenci w wieku s-senioralnym częściejskarżą się na zaburzenia lękowe, częściejagitują, nie mają tej depresjiskrajnie obniżonej, rzadziej będą jednak melancholicznii częściej będą pacjentami, którzybędą szukali atencji.Będą mieli liczne skargi nadolegliwości bólowe, liczne skargi somatyczne nieznajdującepo-potwierdzenia w badaniach.No i oczywiście będą skarżylisię na zaburzenia snu.

Pamiętajmy, że w kontekście pacjentas-senioralnego bardzo ważne jest, by zwrócićuwagę na kontekst jego wizytyi wywiad, czy mieszka sam, czynie, czy ma kogoś,z kim może porozmawiać.Samotność u pacjentów w wiekustarszym jest istotnym czynnikiem pre-predykcyjnym nadepresję.

Warto się dowiedzieć, czy utego pacjenta jest pierwszorazowy epizod, czyto kolejny.Jeżeli pierwszerazowy, to zwróćmy uwagęna zaburzenia funkcji kognitywnych u takiegopacjenta, ponieważ w wieku s-senioralnympierwszerazowy epizod, de-depresji może wyprzedzać,pojawienie się zespołu otępiennego.

Ale takie naprawdę clue tojest przewlekłe skargi bólowe, ponieważ depresjaobniża próg bólu, zaburzenia snu,nastrój nie ciężko obniżony, tylkoumiarkowany.Często bywają to pacjenci dystymicznii często są to pacjenci znasilonym lękiem i hipochondryczni, czyliposzukujący sobie objawów albo wyjaśnienia ichdolegliwości.Głównie z tego powodu, żedepresja obniża próg bólu i onibędą odczuwali więcej dolegliwości.

W związku z tym, jakmamy takiego pacjenta, który czasem wpoczekalni zwraca naszą uwagę agitacją,próbą zwrócenia naszej uwagi na wizycie.Bardzo dużo mówi o dolegliwościach,to poszukajmy u niego zaburzeń depresyjnych.Czyli zwróćmy uwagę na anhedonię,na obniżenie nastroju, na męczliwość.Popytajmy o objawy dodatkowe, ozaburzenia snu, zaburzenia łaknienia.Pamiętajmy, że bezsenność będzie najczęstsząmaską takiej depresji.

Zapytajmy o poczucie własnej wartościalbo w rozmowie wolnej od pro-problemówczęsto pacjent sam nam powie,jak się czuje.Wydaje mi się to bardzoważne, również w kontekście werbalizacjioczekiwań tego pacjenta w stosunkudo lekarza na wizycie.To będą często pacjenci, którzytrochę wyolbrzymiają oczekiwania albo życzeniowo będąchcieli pewne rzeczyjakby uzyskać.

Miejmy to na uwadze, żedepresyjny pacjent w starszym wieku topacjent, który oczekuje pomocy iczęsto zastosowanie u niego leczenia farmakologicznegoplus wsparcie psychoterapeutyczne.Bo wbrew obiegowej opinii pacjentw senioralnym wieku dość dobrze możezareagować na psychoterapię, będzie wpływałokorzystnie na jego proces terapeutyczny.

Dlaczego u pacjentów w wiekupodeszłym z długotrwałymi zaburzeniami snu trazodonmoże być bardziej korzystnym wyboremniż benzodiazepiny, hydroksyzyna, opipramol czy lekio działaniu silnie antyholinergicznym?

Pacjenci w podeszłym wieku, którzyma, które, którzy prezentują długotrwałe za-zaburzeniesnu, wymagają szczególnie wnikliwej dia-diagnostyki,dlatego że po pierwsze należy sobieodpowiedzieć na pytanie, skąd tezaburzenia snu się biorą.Jeżeli te zaburzenia snu trwająpowyżej miesiąca, to wydaje mi się,że taki pacjent musi przejśćscreening na zaburzenia lękowe i zaburzeniadepresyjne.Biorąc pod uwagę to, żezaburzenia snu no są najczęstszą maskązaburzeń depresyjnych, stawiałbym w pierwszej

kolejności na rozpoznanie zespołu depresyjnego upacjenta w po-podeszłym wieku.Dwa, zaburzenia snu mogą byćteż takim prodromem zespołu otępiennego, dlatego,że neuroprzekaźniki, które odpowiadają zazaburzenia snu, a jest ich całamasa, od gaba, histaminy,serotoniny, ym, glutaminianu, oreksyn i takdalej, czy też acetylocholiny, tota ilość tych neuroprzekaźników po-powoduje, żesen jest dość czułym markerempewnych zmian neuroprzekaźnictwa w ośrodkowym układzienerwowym i bezsenność trwająca powyżejmiesiąca wymaga diagnostyki w kierunku zaburze-,w kierunku zaburzeń depresyjnych.

Bezsenność bez zaburzeń depresyjnych będzienam sugerowała inne przy-przyczyny.Najczęściej być może jest topoczątek zespołu otępiennego, gdzie zaczyna siępewien pro-problem z acetylocholiną.Jak Państwo wiecie, w zespoleotępiennym albo u pacjentów w wiekus-senioralnym, czy też, co tudużo szu-szukać na oddziałach psychogeriatrycznych częstomamy odwrócenie rytmu snu iczuwania i to jest bardzo charakterystyczne.

Pytanie, jak leczyć takiego pacjenta?To jest moim zdaniem bardzoważne.Macie Państwo do wyboru kilkaopcji terapeutycznych.Najprostszą, taką od razu, którąwszystkim przychodzi na myśl, to sąbenzodiazepiny albo leki Z oprofilu nasennym.Niektóre szkoły kiedyś mówiłoo hydroksyzynie, opipramolu, leki neuroleptycznepierwszej generacji albo atypowe lekineurole- neuroleptyczne o profilu se-sedatywnym, albotra-trazodon. Którą opcję wybrać?

To jest ważne.No nie wybierałbym w pierwszejkolejności benzodiazepin.W ogóle bym ich nieszukał.Dlaczego?Dlatego, że u pacjentów wwieku podeszłym benzodiazepiny po pierwsze będązwiększały ryzyko otępienia, po drugiemusimy brać ryzyko uzależnienia takiego pacjenta.Po trzecie, u pacjentów zorganicznymi zmianami w ośrodkowym układzie nerwowymbenzodiazepiny potrafią dać tak zwanąreakcję paradoksalną.To znaczy pacjenci w podeszłymwieku po podaniu benzodiazepin mogą sięaktywować.Wcale nie będą przysedowani inie pójdą spać.Będą nadmiernie pobudzeni.No, pamiętajmy, że benzodiazepiny zwiększająryzyko upadku.Pamiętajmy, że benzodiazepiny u osóbstarszych mają dłuższy czas półtrwania.Pamiętajmy, że tylko niektóre benzodiazepinybędą za-zale-zarejestrowane do leczenia bezsenności.U starszych pacjentów mają szereginterakcji na cytochromie P450 oraz wydłużonyczas pobytu benzodiazepiny, że taksię wyrażę kolokwialnie, we krwi utakiego pacjenta naraża go naniekorzystne działania niepożądane, wynikające z miorelaksacji,przysadowania, zaburzeń poznawczych, czy teżnaraża pacjenta na upadek, tak jakjuż powiedziałem wcześniej.

No to może hydroksyzyna.No mamy z tyłu głowyostrzeżenia o hydroksyzynie, ostrzeżenia o bezpieczeństwietego leku, o tym, żeu pacjentów w wieku podeszłym lekmoże być kardiotoksyczny, szczególnie wwiększych dawkach.W zasadzie co mielibyśmy uzyskaćhydroksyzyną poza działaniem antyhistaminowym i pozatym, że hydroksyzyna zmetabolizuje siędo ce-cetyryzyny no i będzie działałana kanały potasowe w mięśniusercowym.No tu bym się zastanowił.Pewnie niewiele uzyskamy tym mechanizmem.

W związku z tym możeleki neuroleptyczne pierwszej generacji.Pochodne fenotiazyn.Pamiętajmy, że pochodne fenotiazyn majądziałania antycholinergiczne.Leki antycholinergiczne będą zwiększały odczuwaniebólu, będą wpływały na jego sensytyzację.Ale pamiętajmy, że leki opotencjale, dużym potencjale antycholinergicznym będą zwiększałyryzyko majaczenia i to jestproblem.

No to może opipramol.Opipramol bardzo dobry preparat dozaburzeń somatyzacyjnych.Dlaczego?Dlatego, że wbrew obiegowej opiniiopipramol nie jest lekiem trójpierścieniowym, jestpochodną iminostilbenu o działaniu trankwilizująco-sedatywnymi takim profilu receptorowym, trochę zbliżonymdo leków neuroleptycznych, bo onteż działa na receptory do-dopaminergiczne.No jego dawka musi byćwiększa, on przysadowuje, trzeba dać większądawkę.No to pytanie, no dobrze,a większa dawka to więcej działańniepożądanych to zaburzenia w postacizaparć, zaburzenia akomodacji i senność następnegodnia, biorąc pod uwagę czaspółtrwania tego leku.No to trazodon.

Trazodon wydaje mi się dobrąopcją.Dlaczego?No najczęściej państwo będziecie sięzastanawiali między trazodonem a kwetiapiną, prawda?

Pamiętajmy, że kwetiapina u pacjentóww wieku podeszłym często jest używanado leczenia objawów behawioralnych wotępieniu.Ale pamiętajmy, że ten lekma też swoje ograniczenia i swojedziałania niepożądane.

Jeżeli patrzymy na pacjenta zdługotrwałym zaburzeniem snu i podeszłym wiekiemi biorąc pod uwagę, żebezsenność jest najczęstszym maską depresji, totrazodon wydaje się optymalną opcją.Dlaczego?Dlatego, że nie jesteśmy bardzoingerujący.Zaczynamy od małej dawki.Trazodon działa głównie receptorowo.Dopiero w większych dawkach będziedziałał na transporter serotoniny.

Trazodon gwałtownie nie będzie obniżałciśnienia.Trazodon nie będzie wpływałniekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy nie będzieprzysadowywał pacjentów w sposób gwałtowny.Jesteście w stanie Państwo sobiego zmiareczkować.No i na podstawie miareczkowaniai ustosunkowania dawki możecie uzyskać określonyefekt terapeutyczny.

Czas półtrwania leku jest korzystnydlatego, że szczególnie jeżeli włączamy gonajpierw wieczorem, to nad ranemmożemy być już z tego lekuzmetabolizowany, nie mamy tak zwanegohangovera, czyli tego kaca następnego dniaspowodowanymi jakby tego kaca powodująleki o przedłużonym czasie półtrwania, czylitakie, które działają znacznie dłużejniż noc.

W związku z tym, podsumowującten mój długi wywiad-wy-wywód.Trazodon optymalne rozwiązanie.Również zaleca się trazodon niekiedydo zaburzeń otępiennych i behawiorów wciągu dnia.Pamiętajcie też Państwo o tymdlatego, że zaburzenia behawioralne w otępieniumożna również przyhamowywać wpływając naukład serotoninergiczny a trazodonem mamy takiemożliwości, bo działamy na receptoryserotoninergiczne 5-HT2A i 5-HT2C przy niewielkimudziale receptorów antyhistaminowych i alfa1adrenergicznych.

I to jest ta różnicagłówna między kwetiapiną, gdzie kwetiapina dobrylek, jednak silniej będzie działałahipotensyjnie i silniej antyhistaminowo i alfajeden adrenalitycznie.I też musicie Państwo tenlek zmiareczkować mając też z tyługłowy, że klirens kwetiapiny upacjentów w starszym wieku będzie mniejszy,czyli poziomy tego leku będąnieco większe.Więc wydaje mi się, żeto pytanie było świetne i chybatak w pełni na nieodpowiedziałem.

Jak wygląda porównanie Trazodonu zSSRI, zwłaszcza z escitalopramem?U pacjentów obciążonychkardiologicznie?W jakich sytuacjach trazodon będziewyborem bezpieczniejszym?

To jest w ogóle bardzodobre pytanie, jak porównać trazodon doSSRI-ów.Generalnie o trazodonie mówi się,że to jest taki SSRI plus,czyli lek, który w małychdawkach będzie hamował i wpływał nareceptory układu serotoninergicznego, ale równieżalfa-adenadrenergicznego i histaminergicznego, a w większychdawkach powyżej stu pięćdziesięciu miligramówna dobę będzie hamował transporter wychwytuzwrotnego serotoniny, czyli będzie robiłdokładnie to, co robią SSRI-e.Choć na-- choć będzie miałdużo mniejszą.Dużo mniejsze powinowactwo.

Dlatego, że pamiętajmy państwo, pamiętajciepaństwo, że SSRI-e mają dość silnepowinowactwo do transportera serotoniny, nobo to jest ich jedyny mechanizmdziałania.Jakbym miał porównać trazodon doSSRI-u w zakresie pacjenta obciążonego kardiologicznie,to na samą myśl odrazu przychodzą mi dwa SSRI-e escitaloprami citalopram.Citalopram posiada ostrzeżenie dotyczące kardiotoksycznościi nie powinno się skalować dawektego leku powyżej czterdzieści miligramówna dobę.Natomiast escitalopram jest mniej, elmm,

znacznie mniej kardiotoksyczny niż citalopram.Niemniej jednak pamiętajcie państwo, żeto ryzyko istnieje.Kiedy i dlaczego?No, jeżeli mamy escitalopram, toescitalopram metabolizuje się do s-didymetylo, ym,citalopramu, który to jest odpowiedzialnyza efekt kardiotoksyczny tego leku.Po prostu ten metabolit będziewpływał na kanały potasowe w mięśniusercowym.Jest on mniej inwazyjny niżdidymetylocitalopram.Niemniej jednak pamiętajcie państwo, żetakie ryzyko może istnieć, aczkolwiek wstandardowych dawkach klinicznych jest onomniejsze.Jest ono małe, nawet rzekłbym,powiedział, że bardzo małe, ale jedenaścieprocent pacjentów na escitalopramie możeskarżyć się na bradykardię.Możemy też mieć po escitalopramiespadek tętna dwa do czterech uderzeńna minutę.

Jak porównacie go do trazodonu,to trazodon tych ryzyk jest pozbawiony.Jedyne ryzyko trazodonu jest takie,że jeżeli mamy pacjenta kardiologicznego iwejdziemy od razu z dużądawką trazodonu u pacjenta kardiologicznie obciążonego,w wieku podeszłym, to możemymieć większe obniżenia ciśnienia krwi.Dlatego no ustalenie miareczkowania idawkowania tego leku jedna trzecia odczwartego dnia, dwie- dwie trzeciei od sió- siódmego dnia cała,wydaje mi się racjonalne, szczególnieu pacjentów, którzy nigdy nie stosowalitego typu leków psychotropowych.I nagle dostaniecie taki lekdo ośrodkowego układu nerwowego.Możemy jakby spodziewać się pewnychdziałań niepożądanych, aczkolwiek trudno przewidzieć jakich.

Kolejna ważna rzecz, proszę państwa,to jest ryzyko hiponatremii.No nie da się ukryć,że SSRI-e i SNRI-e to sąleki obarczone największym ryzykiem hiponatremii.I to jest niezwykle istotnarzecz, dlatego, że leki tego typuu pacjentów, szczególnie po sześćdziesiątympiątym roku życia, będą odpowiadały zawiększość hiponatremii, które powodujemy my,psychiatrzy.Jakie leki zatem przy niskimsodzie pacjentowi pro-proponować?Proponować leki receptorowe, czyli takie,które działają na receptory układu serotoninergicznego,ale nie hamują transportera serotoniny.I takim lekiem będzie itrazodon, i mirtazapina, i mianseryna.I już państwo macie różnicowanie.

U pacjenta w wieku podeszłymmirtazapina, mianseryna, długi czas półtrwania, spadekciśnienia, przysedowanie, mirtazapina do czterdziestugodzin czas półtrwania, dłuższy czas półtrwania,większe ryzyko se-sedacji następnego dnia.Trazodon- krótszy czas półtrwania,mniejsza inwazyjność, mniejsza skłonność do hipotoniipacjenta, mniejsze ryzyko, żecoś się wydarzy.W związku z tym odrazu mamy pierwszy wybór nam sięzarysował jeśli chodzi o lekireceptorowe.

Kolejna sprawa, pacjent świeżo pozawale serca.Nie nakładałbym jednak escitalopramu upacjenta świeżo po zawale serca, szczególniejeżeli ma na przykład hipokaliemięi problem z magnezem.Tego bym nie robił.Raczej bym ustabilizował pacjenta iwtedy mógłbym ewentualnie, podać SSRI-e.

No ale pytanie, w jakichsytuacjach trazodon będzie lekiem bezpieczniejszym?No właśnie w tych, copowiedziałem właśnie.Jeżeli pacjent będzie miał profilzaburzeń depresyjnych z bezsennością, jak najbardziej,wybór jest bardziej klarowny,szczególnie jeśli na przykład podejrzewamy upacjenta zespół otępienny, pacjent będziemiał zaburzenia związane z zachowaniami, będzieniespokojny, agitujący, w lęku, niepokoju.W ciągu dnia będziemy chcielibu-- zmniejszyć amplitudę zachowań, takich

agresywniejszych, a niech- nie byśmychcieli go całkowicie wysadować.To możemy sobie miareczkować,trazodon dlatego, że uspokajanie pacjenta zzespołem otępiennym poprzez układ serotoninowywydaje się być korzystniejsze i jeżelipacjent na nie odpowiada, jestlepszym wyborem, bo jest mniej inwazyjnymi inwalidyzującym pacjenta.

Jakie są kluczowe korzyści terapeutycznetrazodonu i które grupy pacjentów, międzyinnymi pacjenci z lękiem, bezsennością,agitacją, współuzależnieniem alkoholu czy impulsywnością, odnosząz jego zastosowania największe klinicznekorzyści w porównaniu z inhibitorami zwrotnegowychwytu serotoniny?

Jak mielibyśmy się zastanowić nadprofilowaniem pacjentów do trazodonu albo doinnych leków przeciwdepresyjnych, na przykładdo SSRI-ów, to warto mieć ztyłu głowy to, że mamyjakby idealne objawy psychopatologiczne albo idealnegru-grupy pacjentów na określony lek.Nie ma idealnego leku dlapacjentów, ale znajdziemy idealnego pacjenta podlek. Wyobraźcie sobie państwo sy-sytuację, żemusimy podjąć decyzję, jaki lek daćpacjentowi.

No, pacjent przychodzi do nasi szukamy takiego profilu pod SSRIalbo po-profilu pod tra-trazodon.Największe kliniczne korzyści odniesiepacjent na-na SSRI.Największe kliniczne korzyści odniesie takipacjent, który ma napady lęku, zaburzenialękowe, lęk uogólniony, współistnienie zaburzeńdepresyjnych, jest agresywny, impulsywny, ma ruminacjemyślowe, natręctwa, jest obsesyjny ikompulsywny.I to jest dobry wybórdla SSRI-ów.Jak najbardziej.Dobry wybór na przykład dlaescitalopramu, czy dla sertraliny.Dlatego, że w tym profiluobsesyjności, anankastyczności, ruminacyjności pacjenta, jego impulsywnościto odgrywa-- Te leki odegrająkorzystną rolę w długoterminowym stosowaniu.

Ale wyobraźcie sobie pacjenta, któryprzychodzi i mówi, że on niechce mieć dysfunkcji seksualnych polekach przeciwdepresyjnych, że on nie chceczuć się anhedoniczny po lekachprzeciwdepresyjnych, czyli taki bezemocjonalny, na coczęsto skarżą się pacjenci.Nie chce być taki wypłaszczonyafektywnie, czyli wypłaszczony emocjonalnie.Nie chce mieć działań niepożądanychw postaci powiedzmy takiej nadmiernegouspokojenia.Chce lepiej spać.No to już nam sięrysuje inny profil leku i tojest profil leku na tra-trazodon.

Jeśli miałbym państwu powiedzieć,jakie kliniczne korzyści, jaki profil pacjentówodniesie najlepsze kliniczne korzyści ztrazodonu, no to ja wyobrażam sobiepacjenta, który: ma męską maskędepresji.To jest podstawa.Mężczyźni często nie lubią działańniepożądanych po SSRI-ach, czyli dysfunkcji seksualnych,spadku libido, pożądania i wydłużeniaczasu do ejakulacji.Na to się skarżą.Często przychodzą, wracają, oczekują zmianyleczenia, więc wyjściowo i tak impotem musimy dołożyć trazodon.Bo dlaczego chcemy im dołożyćtrazodon?Bo zablokujemy receptory postsynaptyczne, serotoninergicznei w ten sposób zmniejszymy poziomdysfunkcji seksualnych.No można wyjściowo od razuw pierwszym rzucie dać im trazodon,tylko trzeba ten lek wtedydodawkować powyżej sto pięćdziesiąt, a najlepiejdwieście miligramów na dobę.

No druga sprawa.Wyobraźcie sobie pacjenta, który jestuzależniony od leków nasennych, cierpi nadepresję i bezsenność.Bezsenność jest jego objawem rezydualnym.Chcemy mu coś dać, noto damy mu trazodon.To jest dobra opcja, częstow osłonie leku przeciwdrgawkowego, po to,żeby jak będziemy odstawiali lekinasenne i będziemy dawali trazodon, którybędzie wymuszał tą lepszą architekturęsnu, to chcemy uniknąć działań niepożądanychzwiązanych z odstawieniem leków, emmno najczęściej nasennych typu Z, któreich zbyt szybkie odstawienie możewiązać, wiązać się z obniżeniem progudrgawkowego.Wyobraźcie sobie też sytuację pacjentki

z depresją okołomenopauzalną, która skarży sięna obniżenie libido, na uderzeniagorąca i na objawy naczynioruchowe.Od razu państwu pozycjonuje sięta pacjentka na trazodon.Dlaczego?Dlatego, że po pierwsze dającjej SSRI obniżymy jej libido, dającjej wenlafaksynę albo SSRI będziemymieli objawy naczynioruchowe, potliwość będzie wpisanaw obraz tych leków.W związku z tym odrazu macie Państwo ustawiony sobie profilpacjenta.

Czyli jakbym miał spozycjonować pacjentana trazodon, to pacjenci depresyjni zbezsennością, którzy chcą szybszego początkudziałania leków.Pamiętajmy, że leki receptorowe, takiejak trazodon albo multimodalne leki będądziałały szybciej, bo działają najpierwna receptory, później na transporter serotoninowy.Pacjenci ze współuzależnieniem od lekównasennych, pacjenci współuzależnieni od alkoholu, pacjencinadmiernie impulsywni.My ich też trazodonem ściszymy.Dlatego, że leki receptorowe działająceprzez serotoninę będą zmniejszały impulsywność.Też jesteśmy w stanie imzdjąć tą impulsywność, tylko musimy tododawkować.Pacjenci z bezsennością jako objawemrezydualnym, oczekującym szybszego początku, agitujący pacjenci,którzy mają depre-- pacjentki, któremają depresje okołomenopauzalną.To jest taki profil natrazodon, tak to wydaje mi się.Wydaje mi się, że chybawyczerpałem odpowiedź na to pytanie.

Jak dobierać odpowiednią formę trazodonuCR czy XR u pacjentów zprzewagą bezsenności, nasilonego lęku lubklasycznymi objawami depresyjnymi?Jakie kryteria kliniczne powinny decydowaćo wyborze konkretnej formy leku?

Rewelacyjne pytanie, czy forma CRczy forma XR leku?Ja w ogóle się cieszę,że są takie formy leku, dlatego,że nagle to pokazuje, żecoś, co my psychiatrzy mówimy odlat i w co wierzymy,czyli że farmakologia leku, farmakokinetyka lekuma znaczenie.Tu jesteście państwo w stanienaocznie się przekonać, że to maznaczenie dlatego, że macie dwieformy, dwie formulacje leku, najczęściej stosowaneCR, XR.Czym one się różnią?Różnią się czasem uwalniania leku,miejscem stosowania w ciągu dnia iczasem półtrwania tych leków.

Przyjrzyjmy się formie CR.Forma CR po podaniu doustnymwchłania się w ciągu dwóch dotrzech godzin, osiąga maksymalny poziomstężenia.Czyli już państwo to ustawiazastosowanie tego leku na około dwiegodziny przed snem.Ten lek się wchłania, osiągapik we krwi w ciągu kilkugodzin i stopniowo sobie opada,by w ciągu siedmiu do dziewięciugodzin nad ranem zmniejszyć poziomstężenia. Terapeutyczny.Czyli całkiem niezła opcja, proszępaństwa, dla pacjenta z zaburzeniami depresyjnymi,utrwaloną bezsennością albo z zaburzeniamidepresyjnymi, bezsennością, który rano oczekuje, żenie będzie przysedowany.To jest, to jest, proszępaństwa, też tak, że żeby utrzymaćaktywność przeciwdepresyjną tego leku wpostaci CR musicie go właściwie dodawkować,dlatego, że za małe dawkileku nie osiągną progu wysycenia transporteraserotoniny i ten próg poniżejaktywności przeciwdepresyjnej nie będzie zauważalny, więcta forma CR wymaga dawkowaniapowyżej stu pięćdziesięciu, a najbardziej optymalniedwieście miligramów na dobę.Jeśli ktoś z Państwa dawkujewięcej dwieście, dwieście pięćdziesiąt do trzystu,to pamiętajmy, że jednorazowo dwieściemiligramów przed snem to jest ok,

a z praktyki wiemy, żepowyżej dwustu warto rozbić ten lekna, na jakby dwiedawki i często tą dawkę mniejsząnp.Pięćdziesiąt miligramów dać na przykładokoło godziny osiemnastej, dziewiętnastej, a pozostałąna dwie godziny przed snem.

No i macie formę XR.Forma XR to jest użytecznaforma do stosowania gdziekolwiek w ciągudnia.Aczkolwiek praktyka uczy, że jeżelimacie Państwo taki wzrost poziomu tegoleku po około pięciu, sześciugodzinach, maksymalny level we krwi odpodania XR-ki to jest mniejwięcej dziewięć do dwunastu godzin.To ja w praktyce XR-kędaję proszę państwa na około pięć,sześć godzin przed snem temupacjentowi, dlatego, że czas jego zaśnięciakoreluje wtedy z maksymalnymi po-poziomamitracodonu we krwi.No i jeżeli dani pacjencisą być może wrażliwi na większepoziomy tracodonu i bardziej będąprzysadowani, to wtedy sobie po prostubędą łatwiej zasypiali.

I XR-ka gwarantuje państwu utrzymanietego poziomu przeciwdepresyjnego, czyli progu wysyceniatransportera serotoniny, czyli takiego poziomuleku we krwi, dzięki któremu wysycaciezawsze w ciągu całej dobytransporter serotoniny we krwi na stałympoziomie i jesteście jakby bezpieczniw tym poziomie, że on niespadnie poniżej progu braku efektywności.

Klinicznie XR-ka jest dobra dopacjentów z jakąkolwiek depresją, którzy oczekująszybszego początku działania, którzy niechcą działań niepożądanych wynikających z działanialeków typu SSRI czy teżSNRI.No i bardziej uważam, żejest to taka forma zastąpienia SSRI-apoprzez podanie tracodonu, czyli lekuSSRI Plus.Na pewno Trazodon XR niebędzie alternatywą do depresji z zahamowaniempsychoruchowym, z cechami melancholii, brakiemenergii, anhedonią dużą, z apatią ibrakiem siły i męczliwością.Dlatego, że tam bardziej jesteściePaństwo zmuszeni zastosować leki o potencjaleaktywizującym, czyli noradrenergicznym.Czyli będziecie się kierowali wstronę SNRAI-ów.Natomiast taka alternatywa dla SSRI-ówjest to ok, dlatego, że takiSSRI Plus będzie pozbawiony działańniepożądanych, po prostu SSRI-ów.

Jak zastanawiacie się nad formąCR no to to jest forma,która będzie indukowała pacjentowi sen.Czyli widziałbym profil pacjenta znasiloną bezsennością, z nasilonym lękiem przedsnem, z natłokiem myśli przedsnem.Pacjent depresyjny, z bezsennością, aleteż pozarejestracyjnie czasami stosujemy trazodon offlabel do bezsenności u pacjenta.Jeżeli nie możemy znaleźć jejprzyczyn, a nie chcemy zastosować lekówna przykład benzodiazepinowych czy teżsilnych leków lek Zet, żeby jakbynie nieść ryzyka uzależnienia utego pacjenta.Jeśli pozycjonujemy tego pacjenta wgrupie pacjentów, którzy mają większe ryzykouzależnienia się od leków nasennychczy benzodiazepin.

Czyli podsumowując forma CR iXR to jest ten sam lek.Dwie formulacje, odrębne-- odrębny profilkliniczny pacjenta i odrębny czas działanialeku.

Również czas podania leku będzieinny.I też państwo zauważcie, żeformę CR raczej będziemy skłonni dawaćzawsze wieczorem, zawsze na, na,na dwie godziny przed snem, bolek będzie się szybciej wchłaniał,a forma XR pamiętajmy, że tenpik we krwi będzie opóźnionyi też trzeba dopasować czas podaniatego leku do samopoczucia.Często w miarę z praktykii stosowania tego leku przez pacjenta,pacjent sam sobie może korygowaćstosowanie tego leku, bo będzie widział,w jakim wariancie godzinowym będzieczuł się najlepiej.

Czyli kryteria kliniczne decydujące owyborze konkretnej formy leku CR czyXR to: dominujące objawy, bezsennośćbądź jej brak, agitacja, niepokój.Jaki to jest rodzaj epizodudepresyjnego?Czy umiarkowany?Czy łagodny, czy ciężki, zzahamowaniem psychoruchowym oraz co robi pacjent,kontekst jego funkcjonowania życiowego.No i obecność objawów rezydualnych.Jeżeli bezsenność będzie objawem rezydualnymdepresji, czyli takim, który trudno skorygować,to też już państwa spozycjonujeustawienie tego leku.

No i to, czego pacjentnie chce, jakich działań niepożądanych pacjentnie chce i czy, iczy chce szybszy początek działania tegoleku.Jeżeli chce szybszy początek działania,to leki receptorowe będą szybsze.Jeżeli chce nie mieć działańniepożądanych wynikających z SSRI-ów, to teżdam SSRI Plus, bo wtedysobie samoograniczy działania niepożądane.

No i chyba tyle.Bardzo, bardzo Państwu dziękuję zauwagę.Było mi niezwykle miło ido zobaczenia.Pozdrawiam.