Trazodon w praktyce lekarza POZ

Dzień dobry państwu.Dlaczego chciałem porozmawiać trochęo nieco innym leku przeciwdepresyjnym niżinhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny?O trazodonie.A to dlatego, że wydajesię, że to jest taki lek,który właśnie w praktyce POZmoże być bardzo wygodnym rozwiązaniem ibędę starał się Państwu topo prostu pokazać na najbliższych slajdach.

Jeżeli chodzi o mechanizm tegoleku, to tak naprawdę w odpowiedniejdawce, w dawce od stupięćdziesięciu miligramów w górę, to jestlek, którego mechanizm działania jestPaństwu doskonale znany, ponieważ w tejwyższej dawce jest to inhibitorwychwytu zwrotnego serotoniny.Natomiast jest to inhibitor wychwytuzwrotnego serotoniny z całym szeregiem działańreceptorowych.I te działania receptorowe powodują,że ten lek broni się przedpewnymi niekorzystnymi efektami blokady wychwytuzwrotnego serotoniny.

Jakie to są te niekorzystneefekty, z którymi musimy się mierzyćna co dzień?No generalnie jest tak, żeoczywiście blokada wychwytu zwrotnego serotoniny powoduje,że ta zwiększona ilość serotoninyw szczelinie synaptycznej łączy się zwszelkimi receptorami tak, jak byśmy

chcieli, żeby ona się łączyła zreceptorami 5-HT1A, a to jestodpowiedzialne za indukcję efektu przeciwdepresyjnego czyprzeciwlękowego, no to ona niestetyłączy się również z receptorami 5-HT2.No i te receptory 5-HT2pobudzane w różnych częściach naszego organizmusą odpowiedzialne za różne niedogodnościzwiązane z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny,między innymi za generowanie objawówżołądkowo-jelitowych, za początkowe generowanie lęku, zapoczątkowe generowanie bezsenności albo nieumiejętność,prawda, leczenia tej bezsenności przez inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny.Również może to się wiązaćz późniejszym, z opóźnionym działaniem przeciwdepresyjnym.

Receptory 5-HT2 są nie tylkona synapsie serotoninowej.Są na przykład na synapsiedopaminowej i w tej synapsie dopaminowej,one powodują, że spada odpowiedźneuronów na dopaminę, tak jak byłobyjej mniej.Tak dzieje się między innymiw takich rejonach jak kora przedczołowaczy rejon brzuszny nakrywki.No i z tego mamyinne problemy.Mianowicie między innymi coś, comożna nazwać anhedonią polekową, czyli takimodczuciem stępienia emocjonalnego.To jest coś, co jestjednym z ważnych problemów, które pojawiająsię w prze-- w przypadkudługotrwałej terapii inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.Chory mówi, że jest poprostu zobojętniały, że nie odczuwa anipozytywnych i negatywnych emocji.

Te-- ta nadmiarowa stymulacja receptorów5-HT2 to jest jeszcze jeden, kolejnyproblem, mianowicie sytuacja taka, żeoczywiście w przebiegu terapii inhibitorami wychwytuzwrotnego serotoniny mamy problemy zlibido, mamy znieczulenie seksualne, które dotyczynawet pięćdziesięciu procent chorych leczonychtymi, tymi lekami.

Co dalej?No jeszcze są inne negatywneefekty blokady wychwytu zwrotnego serotoniny wtedy,kiedy ona nie jest, żetak powiem, trzymana za kratkami.No, jeden z tych ważnychelementów to jest oczywiście ryzyko krwotoczne.Pamiętajmy o tym, że transporterserotoniny znajduje się na krwinkach płytkowych.

Tam ta-- tam on jestnie-niezbędny do tego, żeby do środka,do krwinki wpompować serotoninę iżeby ona się mogła odkształcać.W związku z tym możnapowiedzieć, że wszystko to, co blokujewychwyt zwrotny serotoniny bez dodatkowychzabezpieczeń seroto-- receptorowych, będzie nodziałać trochę tak jak lekprzeciwpłytkowy.Więc pamiętajmy o tym, żeleki z grupy SSRI czy SNRIbędą zwiększały ryzyko krwawień.

No a problem jest jeszczewiększy, wynikający z tego, że przecieżnasz chory internistyczny, chory zwielochorobowością może brać różne inne leki,które to ryzyko krwotoczne będązwiększać.Na-na przykład mogą to byćNOAK-i, to może być warfaryna, tomogą być niesterydowe leki przeciwzapalne,przy okazji jeszcze inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny.Niestety prawie wszystkie z wyjątkiemwenlafaksyny będą podnosić stężenie NOAK-ów, czylibędą jeszcze podbijać jakby toryzyko pojawienia się powikłań krwotocznych.

Kolejny problem, który dotyczy główniepacjentów w starszym wieku, to jestniestety ryzyko generowania hiponatremii euwolemicznej.To ryzyko, jeżeli chodzi opacjentów starszych na SSRI-ach czy naSNR-I-ach będzie do-dotyczyło od jednegodo dwóch chorych na sto narok.Czyli całkiem często się będziepojawiało.I generalnie jest tak, żejeśli chory ma wy-wysoką kumulację czynnikówryzyka hiponatremii, a zwłaszcza kiedytą hiponatremię już miał, to absolutnieinhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, czyteż serotoniny i noradrenaliny są przeciwwskazane.Można ewentualnie tutaj pokusić sięo leki z tej grupy środkowej,takie jak prawda wortioksytyna czyagomelatyna, ale najlepiej pomyśleć jest olekach, które należą tutaj dotej grupy zielonej, gdzie to ryzykohiponatremii jest najmniejsze.No i zobaczcie Państwo Trazodon,lek, który jest inhibitorem wychwytu zwrotnegoserotoniny, ale ten mechanizm blokadyjest zabezpieczony licznymi receptorami, ma ekstremalnieniskie ryzyko hiponatremii.Innym takim lekiem jest bupropion.

Jeszcze wracając do wcześniejszego slajdu

zobaczmy, że jak-- zobaczmy gdzie znajdujesię Trazodon w stosunku doinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.On też znajduje się wgrupie niskiego ryzyka krwawień.Dlaczego?Dlatego, że ten mechanizm wychwytuzwrotnego serotoniny jest ukryty po prostuza mechanizmami receptorowymi.

Jeszcze jedna, jeszcze jedna kwestia,jeszcze jeden problem, mianowicie-No, leki psychotropowemają to do siebie, żeaby mogły spenetrować barierę krew-mózg, noto ich zdolności penetracyjne sągigantyczne.Można by, można by stwierdzić,że to, co dociera do centralnegosystemu nerwowego, dociera wszędzie.W związku z tym lekpsychotropowy znajduje się w każdym narządzie,w każdej tkance i tambędzie działał, bo tam się będąteż znajdowały na przykład receptorydla monoamin.Kla-Klasycznym przykładem jest układ kostny.Tutaj mamy bardzo obficie występującereceptory serotoninowe na osteoklastach, osteoblastach czyosteocytach.Jeżeli mamy pacjenta młodego dorosłego,to ta przewlekła stymulacja serotoninowa niewielenam robi, ale u pacjentaw starszym wieku, który ma noobniżone umm zdolności do kompensacjiniektórych umm jakby niekorzystnych efektów, będziemymieć po prostu stymulowanie utratymasy kostnej i inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny u pacjentów w starszymwieku no są lekami, co doktórych jest udowodnione, że onemogą przyspieszyć procesy osteoporotyczne, mogą zwiększyćumm pra-prawda ryzyko złamań.

Wróćmy teraz do trazodonu.Ja mówiłem o-o tym, żejego zaletą jest to, że tablokada wychwytu zwrotnego serotoniny jestno zabezpieczona dodatkowymi mechanizmami receptorowymi.Co to są za mechanizmy?No to jest między innymiwpływ na receptory 5-HT1.Te receptory 5-HT1 to jestmiędzy innymi dodatkowe działanie przeciwlękowe tegoleku, ale też zabezpieczanie samegosiebie przed umm prawa działaniami niepożądanymiw zakresie sfery seksualnej.To jest blokada receptorów 5-HT2.To jest czynnik promujący sen.To jest element działania antylękowego.

Umm, to jest też elementdodatkowo właśnie blokujący również niekorzystne efektyw zakresie działań żołądkowo-jelitowych, czyteż znowu w zakresie zaburzeń funkcjiseksualnych.

No i oprócz tego mamylekkie działanie histaminolityczne czy alfa1 adrenolitycznetrazodonu, które dodatkowo daje namefekt uspokajający.

Jeżeli chodzi o działanie promującesen trazodonu, ja bym się chciałna tym chwilę skupić.

Okazuje się, że ta kombinacjablokady receptorów 5-HT2 z lekkim działaniemhistaminolitycznym czy alfa1 adrenolitycznym maznakomite działanie na architekturę snu.

Zobaczcie Państwo, mamy tutaj to,co dzieje się w-- złegow depresji.W depresji mamy wy-wydłużenie latencjisnu, skró-skrócenie latencji snu REM, zadużo snu REM, za małosnu wolnofalowego, zbyt płytki jest tensen wolnofalowy.

Natomiast zobaczmy, że jak zastosujemyzwykły inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, tojest ta środkowa kolumna, onniewiele nam pomaga.On wręcz może pogłębić niektórezaburzenia, które są typowe dla prawdabezsenności w depresji.

Co innego zobaczcie Państwo wprzypadku trazodonu.To działanie multireceptorowe jest odpowiedzialneza naprawę, za odwrócenie praktycznie wszystkichzmian, które są typowe dlabezsenności w dep-w depresji.

Tutaj jeszcze jedna uwaga.To, co państwo widzicie, tezmiany w zakresie polisomnografii w depresji.Bardzo podobne zmiany będziecie Państwowidzieć u pacjenta z chronicznym bólem.Umm, między innymi.W związku z tym teżmożna by powiedzieć, że u pacjentaz chronicznym bólem będzie możnazaobserwować to pozytywne działanie umm trazodonuna charakterystykę snu.

W jakich aspektach ten trazodonbędzie mógł być stosowany, jeżeli chodzio bezsenność?

No w bardzo wielu przypadkach.To jest bezsenność u pacjenta

z depresją, z lękiem uogólnionym, zkombinacją tych dwóch jednostek chorobowych,też u pacjenta z bólem.Też przypominam, że może onodwracać pewne zaburzenia snu, które występująu pacjentów z zespołem uzależnieniaod alkoholu, może wspierać bezsenność upacjentów uzależnionych od-od benzodiazepin.Może być oczywiście dokładany dofarmakoterapii u pacjenta z fibromialgią, czyteż może być wprowadzany upacjenta z bezsennością chroniczną, dlatego, żew bezsenności chronicznej, podobnie jaku pacjenta z bólem, będą występowałypodobne zmiany, podobne zaburzenia polisomnografii,jak te, które Państwu pokazałem wprzypadku epizodu depresyjnego.

Ja tutaj zestawiłem ten trazodonz pregabaliną.Dlaczego?Dlatego, że bardzo często jesttak, że pregabalina jest takim lekiemcoraz częściej przepisywanym przez psychiatrówi przez lekarzy innych specjalności.

I też istnieje takie przekonanieco do bardzo dużej wartości poprawiającejsen między innymi ze stronypregabaliny.To oczywiście jest prawda, alezobaczmy, że to jest prawda do-dotyczącatylko wybranych jakby aspektów.Tutaj chodzi przede wszystkim okwestie pacjenta, który ma bezsenność ima ból neuropatyczny, pacjenta, któryma bezsenność i ma fibromialgię, albopacjenta, który ma bezsenność ima zespół lęku uogólnionego lub mieszankęzespołu lęku uogólnionego z depresją.U tych chorych rzeczywiście pregabalinateż będzie bardzo dobrym rozwiązaniem.

Jeżeli mówimy o trazodonie, noto nasze szczęście polega na tym,że w zasadzie mamy trzytrazodony, trzy różne formulacje i tetrzy różne formulacje to sąpraktycznie trzy różne leki.Mianowicie mamy trazodon o natychmiastowymuwalnianiu i to jest ten lek,który jest reprezentowany przez tenwykres po lewej stronie, ten onajwiększym szczycie.Czym on się charakteryzuje?Tym się charakteryzuje, że działakrótko i że jego stężenie bardzoszybko narasta, ale też stosunkowoszybko spada.To szybkie narastanie stężenia międzyinnymi jest odpowiedzialne za ułatwienie indukcji

snu.Natomiast no generalnie krótki czasdziałania tego leku, no nie bardzobędzie nam się już sprawdzałw przypadku zaburzeń ciągłości snu, fragmentacjisnu, budzenia przedwczesnego i teżnie będzie zbyt wygodne stosowanie tegoleku jako antydepresantu.No bo jeżeli musielibyśmy zapewnićtą dawkę terapeutyczną od stu pięćdziesięciumiligramów w górę, musiałby onbyć stosowany dwa, trzy razy dziennie.Nie zawsze jest tak, żechcemy takiego efektu uspokajającego u pacjenta. Ranoczy, czy w południe.

Pamiętajmy też, że to szybkienarastanie stężenia trazodonu w postaci onatychmiastowym uwalnianiu z jednej stronyjest induktorem snu, z drugiej stronymoże u pacjentów w starszymwieku zwiększać ryzyko zawrotów głowy,może zwiększać ryzyko spadków ciśnienia,więc tutaj trzeba zachować ostrożność.

Potem mamy Trazodon CR ten,który jest w naszym kraju nonajbardziej zadomowiony.No i można powiedzieć, żeto jest taki lek uniwersalny, jeżelichodzi o kwestię dotyczącą promowaniasnu.To jest lek, którego stężenienarasta nieco wolniej niż trazodon ona-natychmiastowym uwalnianiu do nieco mniejszegostężenia.Lek ten działa dłużej.W związku z tym, prawda,będziemy mieć dłuższe działanie, ba-rdziej zrównoważonei zabezpieczające, jakby większą ilośćsnu.

No i w końcu mamyTrazodon XR.To już jest lek, którymożna by powiedzieć, jest przede wszystkimzarezerwowany do leczenia epizodu depresyjnego.Tutaj ma-macie Państwo formułę naprawdębardzo długiego uwalniania.To uwalnianie jest powolne, alezapewniające przez no większość dnia stężenieterapeutyczne trazodonu i to namdaje możliwość u pacjenta w depresjidanie jednej dawki na noci osiągnięcia przy odpowiedniej dawce tegoefektu przeciwdepresyjnego.

To co chciałem jeszcze zo-zobaczyć,jakby podkreślić, zobaczcie Państwo na różneczasy Tmax z tych lekówtak, które są trochę no odzwierciedleniemtego, co macie Państwo nawykresie.Te czasy Tmax pokazują, że

te leki, te różne formulacje musząbyć podawane w różnym czasieprzed snem.Jeżeli mówimy o Trazodonie, onatychmiastowym uwalnianiu, to raczej godzinę, półgodziny przed snem.A jeżeli mówimy o TrazodonieCR to raczej dziewięćdziesiąt do dwóchgodzin przed snem.Natomiast jeżeli chodzi o TrazodonXR to raczej to będą trzy,a nawet pra-prawda trzy ipół godziny przed snem.Czyli tutaj nie możemy jakbytraktować równoważnie pór stosowania tych leków,jeżeli chcemy uzyskać odpowiedni efektpromujący to, co się będzie działow nocy.

Trochę też takie zestawienie prawdaróżnic między tymi lekami o-obrazowe, jeżelichodzi o kwestie zabezpieczenia snu.Jeszcze raz Trazodon IR togłównie prawda problemy z zasypianiem.Trazodon CR to trochę pro-problemyz zasypianiem, ale też fragmentacja snuczy sen płytki przerywany.Trazodon XR to bardziej budzenieprzedwczesne, ale przede wszystkim nojest to formulacja, która służydo mon- monoterapii, do-do leczenia depresji.

Te formy IR czy CRbędziemy kombinować z innymi lekami przeciwdepresyjnymi,a tą formę XR raczejbędziemy starać się stosować po prostuw monoterapii jako pełnowartościowy iwygodny w stosowaniu lek przeciwdepresyjny.

W jakich przypadkach ta kombinacjatrazodonu krócej działającego na przykładtrazodonu CR z innymilekami na przykład z inhibitrami wychwytuzwrotnego serotoniny, serotoniny i noradrenalinybędzie się sprawdzać?

No to jest trochę podsumowanietego, co mówiłem wcześniej.Zobaczmy, że trazodon nie będziewywoływał niepokoju, bezsenności, nie będzie wywoływałzaburzeń seksualnych i jak godołączymy prawda do inhibitora wychwytu zwrotnegoserotoniny czy serotoniny i noradrenaliny,może się okazać, że w znacznymstopniu zredukujemy problemy te związanez tymi z-tymi lekami.

Poza tym możemy mieć pacjenta,który ma bardzo duże nasilenie objawówlękowych czy niepokoju.No i generalnie na tenniepokój trazodon będzie lepszy niż inhibitory

wychwytu zwrotnego serotoniny, więc onmoże dodany do nich mo-jakby poszerzyćprofil działania klinicznego.

Możemy w końcu sobie wyobrazićta-takie sytuacje, gdzie pacjent jestprzede wszystkim kandydatem do takiegoczystego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny.To jest pacjent z zaburzeniamilękowymi, takie jak lęk uogólniony, prawda,lęk napadowy, zespół lęku społecznego.Tutaj te leki są efektywniejszeniż trazodon.No ale z drugiej stronyten chory będzie wymagał dodatkowego zabezpieczeniana okoliczność zmniejszenia niepokoju, zmniejszeniabezsenności, zabezpieczenia przed zaburzeniami seksualnymi.I wtedy ta kombinacja namsię, nam się sprawdza.Czyli są takie okoliczności, gdziepołączenie SSRI z Trazodonem CR naprzykład no będzie nam tworzyćtakie combo, które po-poszerza efekt kliniczny,a przy okazji redukuje częśćdziałań nieporządanych.

Jakie są jeszcze zadania dlatego Trazodonu CR?

No pamiętajmy o tym, żeto jest też lek, który madość dobrą literaturę w zakresieredukcji zaburzeń zachowania w otępieniu, agresji,błądzenia, negatywizmu u pacjentów, labilności,drażliwości, bezsenności u pacjenta z otępieniem.Ten lek możemy wtedy albotraktować jako alternatywę dla tiaprydu czytutaj, czy leków przeciwpsychotycznych.Oczywiście pamiętajmy, że leki przeciwpsychotyczneto jest absolutnie ostatnia linia leczeniazaburzeń zachowania w otępieniu.Możemy go kombinować z tiaprydem,możemy go kombinować z SSRI-ami tak,żeby uzyskać jakby optymalny efektkliniczny.

Gdzie jeszcze?

No i oczywiście możemy tenTrazodon CR, a czasami Trazodon IRumm jakby stosować rano czyw południe u pacjenta, który mabardzo duży niepokój, bardzo dużepobudzenie i jako po prostu elementalternatywy dla benzodiazepin czy naprzykład dla słabych neuroleptyków.Alternatywę, która w przeciwieństwie dobenzodiazepin nie grozi uzależnieniem, nie nie

grozi tolerancją, a w przeciwieństwiedo słabych leków przeciwpsychotycznych niegrozi licznymi działaniami niepożądanymi czypowikłaniami.

Natomiast co z Trazodonom XR?No to tak jak wcześniejwspominałem, przede wszystkim możemy go traktowaćjako pełnowartościowy lek przeciwdepresyjny, którymożemy w pierwszym wyborze zastosowaćzamiast inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoninyu każdego pacjenta, z każdym epizodemdepresyjnym, a zwłaszcza jeżeli tenchory będzie mieć depresję z lękiem,z niepokojem, z bezsennością.Również w takiej sytuacji, kiedyten pacjent byłby dobrym kandydatem dlainhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny, ale-Majuż zaburzenia seksualne lub miał jewcześniej po SSRI.Ma już stępienie emocjonalne, alealbo już w trakcie wcześniejszej farmakoterapiidoświadczył tego stępienia emocjonalnego poinhibitorach wychwytu zwrotnego serotoniny.Albo przeszedł hiponatremię, albo maistotne ryzyko krwotoczne.Albo na przykład po zastosowaniuinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny skarżył sięna bardzo dużą potliwość.Albo też ma na przykładosteoporozę.Albo ma po prostu polifarmakoterapię.Dlatego, że Trazodon jest lekiem,który ma dużo mniejsze ryzyko wchodzeniaw interakcje farmakokinetyczne, w przeciwieństwiedo większości inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Jak się sprawdza Trazodon XRjako antydepresant?No chciałbym tutaj Państwa odesłaćdo moich własnych badań, które zkolegami w Klinice Psychiatrii Dorosłychprzeprowadzaliśmy.Prowadziliśmy tak zwane badanie TEDTrazodon Effectiveness in Depression.To było badanie, gdzie wnaturalistycznej obserwacji porównywaliśmy grupę chorych zdepresją, którzy brali Trazodon XRi tych, którzy brali inhibitory wychwytuzwrotnego serotoniny.To była obserwacja 12 tygodniowa.Miała ona pokazać tak zwanenon inferiority, czyli miała pokazać, żeTrazodon XR nie jest gorszy

w leczeniu epizodu depresyjnego w porównaniudo inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.Pokazała ta obserwacja coś trochęinnego.Mianowicie okazało się, że wósmym dwunastym tygodniu tego badania, nonie tylko Trazodon nie byłgorszy w zakresie redukcji nasilenia objawówdepresyjnych, ale okazywało się, żeta redukcja nasilenia objawów depresyjnych byłasilniejsza i pacjenci mieli mniejrezydualnych symptomów depresji.Czyli przez pierwsze cztery tygodniete grupy szły łeb w łeb,a potem wykazaliśmy przewagę Trazodonu,

a przewaga Trazodonu rzecz jasna oczywiściejakby wykazana też była wzakresie działania na bezsenność, tutaj jakbyci pacjenci w grupie pomarańczowej,w grupie trazodonowej startują z wyższegonasilenia bezsenności w porównaniu dopacjentów na SSRI.No i bardzo szybko tabezsenność na Trazodonie, pomimo tego, żewyjściowo była bardziej nasilona, jestpo prostu dużo, dużo mniejsza.A przypominam to jest TrazodonXR.Czyli jest to badanie, któreteż pokazuje, że ten lek, jeżelimamy pacjenta z depresją ibezsennością, no to jak najbardziej będziesię, będzie się sprawdzał.

Co jeszcze wykazaliśmy?Wykazaliśmy lepsze działanie Trazodenu wzakresie redukcji anhedonii.Tu jest skala CHAPS, czylitaka klasyczna skala mierząca nasilenie anhedonii.Obydwie grupy startowały z tegosamego jakby nasilenia anhedonii.No ale w dwunastym tygodniuewidentnie tej anhedonii na Trazodonie byłomalutko.Natomiast w grupie ESSRI międzyósmym a dwunastym tygodniem ta anhedoniazaczęła narastać.

Co tu się wydarzyło?No, prawdopodobnie zaczęło się rozwijaćto zjawisko, o którym wcześniej wspominałem,czyli tego stępienia emocjonalnego, któreniestety może być generowane przez inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny.

No i jeszcze działanie przeciwlękowe.No doskonale wiemy i doskonalekojarzymy prawda inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninyz działaniem przeciwlękowym.No i rzeczywiście, do czwartegotygodnia Trazodon XR i SSRI byłyrównoważne w istotnej, znaczącej redukcjinasilenia objawów lękowych, ale w czwartymi ósmym i dwunastym tygodniuokazało się, że ta redukcja nasileniu,nasilenia lęku na Trazodonie XRjest większa niż po inhibitorach wychwytuzwrotnego serotoniny i pacjenci finalniemieli mniej rezydualnego lęku.

Te wszystkie parametry przełożyły sięna to, że bez względu nato, jaką, jakie kryterium przyjęliśmy,czy to depresji, czy to remisji,czy odpowiedzi terapeutycznej, no tookazywało się, że po tych dwunastutygodniach odsetki remisji i odpowiedziterapeutycznej w grupie Trazodonu były wyższeniż w grupie inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny.

Czyli na pewno ten TrazodonXR możecie Państwo traktować jako efektywnypierwszy wybór w leczeniu depresji,albo coś, co może być jakbyopcją terapeutyczną wtedy, kiedy trzebazamieniać z inhibitora wychwytu zwrotnego serotoninyi przede wszystkim opcją bardzobezpieczną.

No bo jak zobaczymy, jakwygląda bezpieczeństwo tego leku w różnychpopulacjach klinicznych w porównaniu doinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny czy serotoninyi noradrenaliny, no to zobaczciePaństwo, że to bezpieczeństwo jest conajmniej tak znakomite, jak powszechnieprzez Państwa stosowanych SSRI czy SNRI.

Aczkolwiek w tej grupie SSRIczy SNRI mamy niektóre leki, któresą na cenzurowanym, jeżeli chodzio ryzyko prawda zaburzeń przewodnictwa togłównie Citalopram, Escitalopram.Jeżeli chodzi o prawda ryzykowzrostu ciśnienia czy ryzyko tachykardii, noto tutaj pamiętajmy, że iDuloksetyna i Venlafaksyna, jeżeli chodzi oryzyko wzrostu masy ciała czyzaburzeń w zakresie glikemii, to Paroksetyna

tutaj jest lekiem, na którymusimy uważać, jeżeli chodzi o ryzykohepatotoksyczności, Duloksetyna jest spośród tychwszystkich porównywanych leków najbardziej hepatotoksycznym lekiem,jeżeli chodzi o prawda, ryzykozaostrzenia choroby zapalnej jelit, czy teżwygenerowania w ogóle choroby zapalnejjelit.No to takimi lekami obarczonymiryzykiem są na przykład Sertralina czyteż Duloksetyna.

No i jeżeli chodzi ociążę, no to tutaj tym lekiemprzeciwwskazanym jest Paroksetyna.Bezpieczeństwo Trazodonu w ciąży jesttakie same jak pozostałych tutaj porównywalnych,porównywanych leków, oczywiście z wyłączeniemtejże niebezpiecznej Paroksetyny.No i zobaczcie, że jeślichodzi o karmienie, to jest kategoriaHela L2, czyli te lekinaprawdę, o których wiemy bardzo dużoi wydaje się, że onenie wywołują jakichś niekorzystnych efektów dladziecka.Czyli tak samo można jakbykarmić stosując Trazodon, jak to jestna przykład w trakcie stosowaniaczy Venlafaksyny, prawda?Czy Sertraliny, czy Paroksetyny.

Jeżeli chodzi o ryzyko interakcji,tutaj też zobaczmy, że no Trazodonpraktycznie nie ma istotnego wpływuna izoenzymy CYP450, ma słabą zdolnośćblokowania CYP2D6.Jeżeli chodzi o prawda, pozostałeizoenzymy wątrobowe, tutaj raczej nie spodziewamysię jakiegoś hamowania, sam zsiebie jest substratem dla CYP3A4, więctutaj musimy oczywiście uważać naleki, które będą hamowały CYP3A4 albobędą konkurowały o ten CYP3A4z Trazodonem, ale zobaczmy, o ilewięcej kłopotów sprawia nam Fluoksetyna,prawda?Jest istotny inhibitor CYP3A4, CYP1A2czy CYP2C19, CYP2C9 czy Fluwoksamina, noczy Paroksetyna, która jest bardzosilnym inhibitorem CYP2D6.CYP2D6, czy sertralina, która tenCYP2D6 może blokować w większych dawkach,czy może blokować CYP2C19.A jeżeli chodzi o Citalopramczy Escitalopram ich zdolność do blokadytych izoenzymów jest stosunkowo słaba,ale za to są one bardzozależne od CYP2C19 i oten CYP2C19 mogą po prostu rywalizowaćz innymi, z innymi lekami.

Okej, z mojej strony towszystko.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę,no i w związku z tymteraz będę zapraszał do sesjipytań i odpowiedzi, do sesji dyskusji.