Marihuana medyczna – dlaczego musimy na nią uważać w gabinecie POZ

Dzień dobry państwu.Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszeniena tą konferencję.Absolutnie fenomenalne tematy, bardzo praktyczne,intensywnie, że tak powiem, zebrane informacjez psychiatrii, neurologii, leczenia bólu.

No ale dzisiaj, jeżeli mówimyo bólu, to nie możemy niemówić o marihuanie medycznej.Jak państwo widzicie marihuana medycznana pierwszym slajdzie jest wzięta wcudzysłów, ponieważ oczywiście jest totakie bardzo, nazwijmy to, jak jato mówię, podwórkowe stwierdzenie: marihuanamedyczna, ponieważ my stosujemy produkty, produktypochodzenia roślinnego, które mają zdefiniowanąbardzo często oczywiście zawartość tetrahydrokannabinolu kannabinoidów.No ale oczywiście głównie jestto stosunek THC do CBD, alerównocześnie Państwo doskonale wiecie, żekannabidiole czy kannabigerol mogą być równieżw Polsce dostępne jako suplementydiety.I o tym tak naprawdębędziemy chcieli porozmawiać.

Jak Państwo doskonale wiecie, wokółmarihuany medycznej narosło wiele mitów.Pozwolicie, że będę używał tejnazwy marihuana medyczna, żeby nie mówićo kannabinoidach w pełnej definicji.

Natomiast musimy zawsze pamiętać otym, że przede wszystkim kannabinoidy tosą leki, które są niezwyklebezpieczne, ale pod warunkiem, że sąprawidłowo stosowane, ale pod warunkiem,że większość tych danych dotyczących bezpieczeństwastosowania dotyczy niestety monoterapii.

Jak Państwo doskonale wiecie, mymamy dwa takie bardzo istotne elementyfunkcjonowania, w które wyposażyła nasnatura, która absolutnie przewidziała, że będziemypotrzebować tego typu właśnie wsparcie.To system endokannabinoidowy i równieżsystem endogennych peptydów opiatopodobnych.A zatem te dwie grupyleków powinny być niezwykle bezpieczne, ponieważmy je produkujemy każdego dnia.My absolutnie jesteśmy jakby narażeni,w tym cudzysłowa rozumieniu, oczywiście naich działanie.

Natomiast pamiętajmy o tym, żetutaj przede wszystkim bardzo istotna kwestiato jest ten kontekstowy wybórdo potrzeb.I druga bardzo istotna kwestiato jest przede wszystkim kwestia dawki.Czyli tutaj absolutnie te dwakluczowe elementy.No i trzeci, niezwykle istotnyelement tej układanki to jest pacjent.Ten pacjent bardzo często zgłaszasię do lekarza, który jeżeli madoświadczenie w leczeniu kannabinoidami, powinienoczywiście po pierwsze stwierdzić, czy tenpacjent ma w ogóle jakiekolwiekwskazania do stosowania kannabinoidów.

Bo my dzisiaj bardzo częstoniestety spotykamy się z tym, żete kannabinoidy są stosowane jakoelement farmakoterapii efektownej, a nie efektywnej.

Natomiast jeżeli popatrzymy sobie proszępaństwa, na to, co oferuje namsystem endokannabinoidowy od oczywiście neuroprotekcji,poprzez zmiany w zakresie wydzielania wewnętrznego,poprzez efekty protekcyjne w stosunkudo różnych narządów, poprzez między innymidziałanie to w stresie, poprzezwłaśnie między innymi wpływ na układimmunologiczny, to można by byłopowiedzieć, że to są takie lekimarzeń, tak?I oczywiście u wielu pacjentówpamiętajmy o tym, na początku będąpojawiały się bardzo pozytywne objawy,bardzo pozytywne objawy, te terapeutyczne, którebędą wynikały jakby z zastosowaniaw konkretnych wskazaniach.Natomiast nie zawsze to jesttak, że cała ta gromada objawów,

bo jest to gromada objawów,które często pacjent sobie przynosi dolekarza, no niestety, ona niezawsze będzie skutecznie i efektywnie, nieefektownie, kontrolowana poprzez cały okresterapii kannabinoidami.

Jak Państwo doskonale wiecie, mymamy receptory kannabinoidowe.Te receptory kannabinoidowe są zlokalizowanew bardzo różnych częściach naszego ciała.

I przede wszystkim, oczywiście, jeżeliteraz zwrócimy uwagę na te dwaskładniki, czyli tutaj mówimy przedewszystkim o leczeniu w chorobach psychicznych,ale także w bólu czyw niektórych patologiach neurologicznych, to proszęzwrócić uwagę, że tetrahydrokannabinol zuwagi na swój działanie psychoaktywne możepowodować euforię, ale także możepowodować dysforię.Może absolutnie wywoływać lęk.Czyli pamiętajmy o tym, żenie każdy pacjent z lękiem będziedobrze reagował na podanie tetrahydrokannabinolu.Natomiast oczywiście również będzie todziałanie analgetyczne, aczkolwiek dzisiaj, jak Państwodoskonale wiecie, nowe standardy leczeniaprzede wszystkim bólu neuropatycznego mówią, żenie ma tam miejsca dlakannabinoidów.To jest sytuacja niezwykle istotna.My mówimy co do zasady,natomiast oczywiście nie jest to tak,bo część z Państwa, którzynas dzisiaj oglądają, ma pewne doświadczeniaz kannabinoidami i wie, żew niektórych specyficznych grupach pacjentów odpowiedniowybranych ten tetrahydrokannabinol jako jedenz elementów połączenia — oczywiście zkannabidiolem — jako jeden zelementów terapii skojarzonej czy terapii takiejbardzo szeroko dobranej, może tutajswoją skuteczność pokazać.

Bardzo ważnym elementem jest również,proszę państwa, przede wszystkim to, żedochodzi także do zmiany wzakresie pobierania pokarmów.Tutaj zmiana tych nawyków niezwykleistotna.Pamiętajmy, że to ma bardzoistotne znaczenie u pacjentów z chorobąnowotworową, gdzie większość leków, szczególnieu pacjenta w terminalnym okresie chorobynowotworowej, może wywoływać to, czegosię boimy, czyli zmiany tak naprawdęsmaku pokarmów, ale również to,co nazywamy omamami smakowymi, czyli możewywoływać w wyniku głównie wpływunie tylko leków, ale także patologii,które są szeroko związane ztym okresu życia.Tam pojawiają się te zmianyw zakresie aktywacji układów neuronalnych, któremogą doprowadzać do tego, cowłaśnie dla pacjenta jest tragiczne, czyliniemożność zjedzenia tego, co przezcałe życie było ulubioną potrawą, coprzez całe życie sprawiało przyjemność.

I teraz, jeżeli oczywiście takipacjent dostanie prawidłowo dobrane kannabinoidy, najczęściejw postaci wziewnej.A dlaczego?A dlatego, że one działająszybko.One mają oczywiście jak najbardziejdzisiaj możliwość, przede wszystkim waporyzacyjny sposóbpodania.Ma możliwość, oczywiście, jeżeli jestprowadzony w odpowiedniej temperaturze ekstrakcji.Tutaj waporyzator jest również bardzoistotnym, kluczowym elementem tej terapii.No to będzie dochodziło dopoprawy między innymi apetytu, a zatempacjent nie będzie musiał przyjmowaćbardzo często tych, no kojarzonych częstow wielu grupach pacjentów negatywniedrinków, które, które mają dziwne smaki,tylko będzie mógł powrócić doswojego bardzo istotnego elementu funkcjonowania, jakimjest przyjemność z pobieranych pokarmów.

Z kolei CBD, dlatego możebyć stosowane jako suplement diety, niema aktywności psychoaktywnej.Absolutnie pamiętamy o tym, żeposiada aktywność analgetyczną i tutaj tenwłaśnie addytywny sposób wpływu THCi CBD.No i oczywiście ma takżedziałanie anksjolityczne, może poprawiać sen, aczkolwiekto jest zawsze kwestia pewnychwypadkowych, bo przecież pamiętamy o tym,że często CBD zaczynają przyjmowaćpacjenci, którzy są na przykład jużuzależnieni od leków z grupybenzodiazepin czy od niebenzodiazepinowych leków nasennychzwanych lekami Z.

No i oczywiście pamiętamy otym, że tutaj bardzo ważnym elementemtakże będzie kwestia właśnie związanaz sytuacją, w której jeżeli tonapięcie nerwowe przeszkadza w osiągnięciuodpowiedniego stopnia wyciszenia, które ułatwia zasypianie,to także to CBD będziebardzo efektywne. Receptory CB1, które absolutnie sątymi, które mają bardzo istotneznaczenie u pacjenta z bólem czyrównież u pacjenta z niektórymichorobami psychicznymi.

One są obecne w rdzeniuprzedłużonym i pamiętajmy o tym, żedlatego kannabinoidy nie powodują depresjioddechowej, co jest niezwykle ważnym elementem,ponieważ u niektórych pacjentów itutaj nie są to tylko pacjenci,u których oczywiście występuje źlekontrolowana POChP, ale także pacjenci zguzami pierwotnymi w ośrodkowym układzienerwowym czy z przerzutowaniem z metastatycznymiogniskami w zakresie ośrodkowego układunerwowego.Tego mogą się obawiać.Czyli nie ma tu efektusumowania w tym zakresie z opioidamiczy z benzodiazepinami.

Natomiast oczywiście również bardzo ważnymelementem jest działanie przeciwwymiotne.Oprócz działania przeciwbólowego to działanieprzeciwwymiotne, które przede wszystkim poprzez zmianętej stymulacji area post Dremabędzie dawało nam ulgę w różnegotypu dolegliwościach, które pacjent będzieoczywiście zgłaszał.

I dokładnie, proszę państwa, przedewszystkim my również dzisiaj musimy pamiętać,że mamy też syntetyczne kannabinoidy,które są dostępne w różnych chorobach,a przede wszystkim tam, gdzieukład kannabinoidowy zahacza w patomechanizmie powstawaniatych chorób, co doprowadza przedewszystkim do możliwości wywołania skutku terapeutycznego.

My dzisiaj wiemy, proszę państwa,że absolutnie ponad wszelką wątpliwość możemypróbować.Ja nie chcę, żebyście Państwoten slajd zrozumieli, że to sąwskazania do stosowania kannabinoidów.Mówimy o zastosowaniu kannabinoidów wpsychiatrii.Kannabinoidy możemy pisać zarówno przezjedno n, jak i przez dwan.To jest jakby dzisiaj oczywiścieto, co, na co językoznawcy, żetak powiem, nam pozwolili.To jest kwestia, która przedewszystkim będzie dawała niezwykle istotną możliwośćjakby poszerzenia spektrum terapii, szczególniewtedy, kiedy inne metody tej terapiinie do końca będą namdawały, a pacjentowi nie będą dawałyprzede wszystkim ulgi w objawach,z którymi się do Państwa zgłasza.

I tu jest głównie działanieoczywiście przeciwlękowe.Pamiętajmy o tym, że tutajjest bardzo często ten element, wktórym trzeba pacjentowi coś zaproponować.Kiedy kończy się bezpieczny okresstosowania na przykład benzodiazepin.To jest kwestia regulacji snu,działania przeciwdepresyjnego.Oczywiście nie w monoterapii.Proszę nigdy monoterapii kannabinoidami nieprowadzić, dlatego, że mamy już zadużo informacji na temat tego,że te kannabinoidy w monoterapii niestetynie są jakby najlepszą opcjąterapeutyczną dla pacjenta.Możliwość zastosowania w szeroko definiowanychzaburzeniach afektywnych, ale jednak z bardzoistotnym oczywiście backgroundem w kierunkuryzyk uaktywnienia bardzo często chorób dwu--choroby dwubiegunowej, w demencji czyw zaburzeniach pamięci, gdzie również zuwagi na przede wszystkim teszerokie i głębokie połączenia także układuendokannabinoidowego, chociażby z układem holinergicznym,będzie to miało miejsce.

Niestety, proszę Państwa, pamiętajmy otym, że kannabinoidy wchodzą w interakcjei tutaj przede wszystkim bardzoistotnym elementem tej interakcji nie sątylko interakcje farmakokinetyczne, ale takżepamiętajmy o tym, że dochodzi dosumowania działań niepożądanych.Pamiętajmy o tym, że tojest bardzo istotny element dzisiaj działaniakannabinoidów jako leków hiperalgetyzujących, dlategoże zastosowane kannabinoidy u pacjenta jużz występującą hiperalgezją wtórną, bohiperalgezja pierwotna jest fizjologią w bólu.

Niestety doprowadza do sytuacji, wktórej będą pojawiały się elementy, którenie zawsze korzystnie będą modyfikowałystan kliniczny pacjenta.Jak i również proszę Państwa,interakcje lek choroba, czyli przede wszystkimprzed włączeniem kannabinoidów zawsze sobienależy zadać proste i podstawowe pytanie,czy Twój pacjent nie maprzeciwwskazań wynikających z chorób współistniejących?

Dlaczego?Dlatego, że oczywiście podstawą funkcjonowaniakażdej farmakoterapii jest jej kontekstowość.Nie leczymy u pacjenta zwielochorobowością jednej choroby, tylko leczymy chorobęw spektrum wielochorobowości, a tamtechoroby niestety mogą mieć wpływ zarównona nasz wybór, jak irównież będą miały wpływ na bezpieczeństwostosowania.

Absolutnie, proszę Państwa, tetrahydrokanabinol, zresztąpodobnie jak kannabidiol ulegają metabolizmowi wątrobowemu.No i oczywiście pamiętajmy, żeco więcej, oczywiście w przypadku stosowaniadrogą waporyzacyjną jest możliwa indukcja1A2 i bardzo klasycznym oczywiście przykłademtej interakcji jest zmniejszenie skutecznościduloksetyny czy agomelatyny.

W przypadku z kolei równieżstosowania takiego leku jak ciprofloksacyna, pamiętajmy,że nie dajemy jej upacjentów, którzy przyjmują to-Którzy przyjmują do,w wziewnie, ale takżedzisiaj będą także dostępne i sąjuż dostępne na rynku polskimolejki zawierające oczywiście mieszaninę THC CBDw różnych proporcjach.Natomiast oczywiście to również możezmniejszyć skuteczność tego typu leczenia.

Pamiętajmy o tym, proszę Państwa,że przede wszystkim to, co jestniezwykle istotne, że te produktyto są produkty w przypadku stosowaniaich przez przewód pokarmowy, aw szczególności CBD.To są, proszę Państwa, produktyniestety o bardzo niewielkiej biodostępności.Czyli uwaga, jeżeli pacjent będziemiał różnego rodzaju dodatkowe leki typuinhibitory pompy protonowej czy leki,które będą działały dyspulsywnie, czyli będą,będzie dochodziło do zaburzenia funkcjiperystaltycznej przewodu pokarmowego, to może sięokazać, że próba zwiększania dawektych olejków będzie cokolwiek dawała, nona-natomiast niestety od razu będzienam generowała wzrost ryzyka działań niepożądanych.

Tak.Proszę zwrócić uwagę, jak ogromnąobjętość dystrybucji mają kannabinoida, w szczególnościCBD.To jest nawet do 40tysięcy litrów, tak?To jest niezwykle istotne.No i przede wszystkim, proszęPaństwa, pamiętajmy o tym, że tutajto wydzielanie, wylanie, czyli kwestiaeliminacji, jest głównie oczywiście, drogąprzewodu pokarmowego, przy oczywiście takżepewnej frakcji, która jest niezmieniona.

Oczywiście, proszę Państwa, my dzisiajmamy kraj wielowątkowy, wielowątkowy pod kątemczego?Farmakogenetyki.Jak Państwo widzicie, typowym przykłademw przypadku CBD jest farmakogenetyka, przedewszystkim polimorfizm CYP2C19.Jest również, proszę Państwa, bardzoto istotne, ponieważ jak Państwo wiecieza chwilkę ogromnym wyzwaniem dlaPaństwa będzie pacjent rasy niekaukaskiej wgabinecie lekarza POZ.To jest coś, na cosię trzeba przygotować, ponieważ pamiętajmy, żeinne nacje, todzież dzisiaj stajemysię krajem wielonarodowym, żeby nie powiedziećwielorasowym, w rozumieniu czego?W rozumieniu farmakogenetyki.Oczywiście będzie to ogromnym wyzwaniemdla Państwa w Państwa gabinetach.

Dlaczego?Dlatego, że proszę Państwa, zmieniasię przede wszystkim ta kwestia związananie tylko i wyłącznie, jakPaństwo widzicie tutaj ten CYP2C19 ipolimorfizm, czyli jeżeli pacjent równocześniestosuje chociażby takie leki jak escitalopram,takie jak sertralina czy wprzypadku CYP2D6 bardzo duża grupa leków,to będzie dawało niestety chociażby

te ryzyko interakcji, które będą odgrywałyniezwykle istotne znaczenie.A w czym to siębędzie oczywiście objawiało?No pamiętajmy o tym, żekannabinoidy także mają wpływ na przekaźnictwomonoaminergiczne, a przecież te monoaminysą bardzo często celem tego pozytywnegoataku leków przeciwdepresyjnych na właśnieto, co nazywamy dzisiaj właśnie skutecznąi bezpieczną farmakoterapią, tą farmakoterapiądepresji.

Jak Państwo widzicie tutaj interakcjeleków przeciwdepresyjnych, to jest coś, zczym musicie się Państwo zmierzyć,ponieważ te istotne informacje, które tusą podane, no są jakbyswoistego rodzaju wyzwaniem, przede wszystkim dlagabinetu lekarza POZ w zakresiezapewnienia pacjentowi farmakoterapii skutecznej i bezpiecznej.

W przypadku oczywiście, proszę Państwa,pacjenta z bólem zupełnie inaczej zaczynato wyglądać w momencie, kiedyjak Państwo doskonale widzicie, pacjent jużprzyjmuje inne leki, a częstochcielibyśmy, aby w niektórych sytuacjach, kiedysą wskazania praktyczne do stosowaniakannabinoidów, były one stosowane łącznie zopioidami.Dlatego, że są dwa różniedziałające układy, które w swojej konsekwencjimają przede wszystkim zmniejszyć ryzykotego kryzysu bólowego, czyli tego, conazywamy zespołem hiperalgetyzującym lub hiperalgezjiwtórnej.No i jak Państwo widzicie,tutaj niestety tych interakcji jest dosyćsporo.Niestety czas przede wszystkim, któryjest przeznaczony na ten wykład może<tylko markować pewnego rodzaju elementy.Pamiętamy o tym, że tusą interakcje między innymi bardzo istotnez metadonem, ale także tramadolemczy fentanylem, ale także z paracetamolem,prawda?Tutaj absolutnie zwracamy uwagę nakwestie chociażby wzajemnych koincydencji.

Bardzo ważnym elementem będzie również,proszę Państwa, co interakcje z lekamipsychotropowymi.Pamiętajmy o tym, że nadalbardzo popularne w Polsce są leki,które należą do grupy fenotiazyn,czyli promazyna, pernazyna.Oczywiście w mniejszym stopniu lewomepromazynaz racji trudności z dostępem przedewszystkim formy pozajelitowej.No i tutaj oczywiście wwyniku interakcji głównie tutaj na etapieCYP3A4, CYP2C19.Znowu, jeżeli traficie Państwo nawolno metabolizującego CYP2C19, to takie objawy,chociażby jak drgawki czy mastodyniabędą bardzo charakterystycznymi działaniami.To nie jest mastodynia ocharakterze pobolewania sutków, tylko bardzo istotnakwestia oczywiście, które się tutajpodzieje.

W przypadku nowych leków, oczywiścieprzeciwpsychotycznych, typowym przykładem jest kariprazyna.Tutaj absolutnie, no monitorowa-- monitorującbezpieczeństwa tego leku również mogą pojawiaćsię bóle bardzo charakterystyczne bólegardła, bóle brzucha i bóle stawów.Te bóle gardła są częstoprzyczyną zgłaszania się do Państwa oczywiściegabinetów.Państwo nic w gardle niewidzicie, a pacjent mówi: Proszę miuwierzyć, bo mnie to gardłoboli.Są to tzw.Dysfunkcjonalne bóle gardła, które sąkonsekwencją również farmakoterapii.

W przypadku fluoksetyny, która przypomnęma bardzo istotny przede wszystkim wpływna takie działanie niepożądane, którenazywamy bolesnym oddawaniem moczu.Czyli jeżeli Państwo macie pacjentkę,szczególnie po menopauzie, która boi sięwysikać, bo ją tak boli,to pamiętajmy zawsze patrzymy na fluoksetynę.Fluoksetyna niestety ma długi okrespółtrwania, czyli jest to ponad 17dni norfluoksetyna, a zatem toryzyko będzie dosyć spore i omamywzrokowe, czyli przede wszystkim występowanieobrazów nierzeczywistych, jak również nadpotliwość, któraz jednej strony przypominam występujew zespole serotoninowym, ale jest torównież działanie niepożądane poszczególnych lekówz grupy oczywiście inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny.

Pamiętajmy o tym, że togłównie przy stymulacjach i modulacjach w

zakresie przekaźnictwa serotoninergicznego może sięto pojawiać.

Z kolei inhibitor wychwytu zwrotnegonoradrenaliny, bardzo charakterystycznym objawem niepożądanym sąbóle głowy i to bardzoczęsto tak istotnie bóle głowy występujące,że pacjent zgłasza się doszpitalnego oddziału ratunkowego, który oczywiście bardzoczęsto po przeprowadzeniu diagnostyki widzi,że nie ma tam zmian ocharakterze strukturalnym, ale jest tozmiana czynnościowa.

Podobnie proszę Państwa jak zwenlafaksyną, która przede wszystkim tutaj pamiętamyo tym, może powodować takżewzrost ciśnienia śródgałkowego.Bardzo charakterystyczne w przypadku interakcjikannabinoidy, wenlafaksyna bóle oka.Pacjent ma uczucie jakby muoko ktoś wypychał, jak i równieżproszę Państwa zaburzenia rytmu sercai mlekotok.Mlekotok to nie są tylkoleki o charakterze działania wprost wukładzie dopaminergicznym. Ale również w przypadkuwenlafaksyny, która w zależności od dawkijest SSRIEM lub SNRIEM mogąsię tutaj oczywiście pojawiać.

W przypadku mianseryny bardzo charakterystycznąinterakcją wynikającą z CYP3A4 i działaniamianseryny na receptory alfa 2są bóle uroanogenitalne, czyli przede wszystkimmoże to być ból penisa,może to być ból jąder iból napadowy odbytu, bardzo charakterystyczny.Pamiętajcie państwo, że tacy pacjencido waszych gabinetów trafią i musimyo tym pamiętać, aby przedewszystkim tutaj tym pacjentom zapewnić odpowiedniąopiekę, ponieważ taki pacjent zbólami uroanogenitalnymi zwykle półtora roku chodzipo różnych specjalistach, zanim ktośwpadnie, że jest to konsekwencja stosowaniafarmakoterapii.

Z kolei po moklebemidzie, czyliinhibitorze odwracalnym, mało mamy tutaj przedewszystkim dwie możliwości bezsenności, czylipacjent jakby kupuje sobie olejek CBD,żeby lepiej spać, ale bierzemoklobemid pomimo tego, że moklobemidu niebierze na noc, zażywa olejekCBD z moklobemidem i pojawia siębezsenność.Mówi: zaraz, ale mnie powiedziano,że to będzie promować dobry sen,a tutaj nic z tego.

Kolejnym przykładem są leki Zet.Proszę państwa, pamiętamy o tym,że bardzo charakterystycznym elementem jest to,że pacjent wstaje rano znasilonym bólem, ogólnymi bólami stawowymi, bólemdolnego odcinka kręgosłupa czy bólamimięśniowymi.To jest niezwykle istotne.W przypadku również, proszę państwa,zolpidemu mogą się pojawiać również halucynacjewzrokowe, podobnie jak w przypadkupodania fluoksetyny i może się pojawiaćoczywiście również somnambulizm bardzo charakterystyczny.Pamiętajmy, że leki Zet mająbardzo istotne oczywiście działania niepożądane, wynikającerównież z parasomni non-REM.

Czy można stosować oczywiście kannabinoidyz wieloma preparatami takimi na codzień?No, nie do końca.I tutaj pamiętamy, że niełączymy kannabinoidów między innymi z haloperidolem,naproksenem czy olanzapiną.Nie łączymy, proszę państwa, pamiętajmyo tym, że nie łączymy ztramadolem.To jest rzecz niezwykle istotnai pamiętajmy, że jeżeli pacjent stosujeleki przeciwzakrzepowe, antagonistów witaminy K,to musimy monitorować INR.Również proszę państwa, CBD możezwiększać aktywność antykoagulacyjną rywaroksabanu w mniejszymstopniu apiksabanu, o czym równieżPaństwo musicie pamiętać.

Proszę państwa, farmakoterapia kannabinoidami tofarmakoterapia skuteczna, bezpieczna, efektywna, nie efektownawtedy, kiedy dokonacie właściwego wyboru,a Wasz pacjent będzie dobrym kandydatemz punktu widzenia nie pojedynczychwskazań, ale całego spektrum wielochorobowości poto, aby te leki mógłstosować w sposób skuteczny i bezpieczny.

Bardzo dziękuję za uwagę.