Sesja 1, panel dyskusyjny

Witam państwa serdecznie na konferencjiRemedium.Pierwsze kroki w POZ.Dzisiaj bardzo ciekawa tematyka dotyczącapsychiatrii, neurologii, leczenia bólu.Za nami pierwsze wykłady, zaktóre bardzo dziękuję panu profesorowi MarcinowiSiwkowi oraz panu profesorowi Jarosławowi,Jarosławowi Woroniowi.

Drodzy Państwo, przechodzę do zadawaniapytań.Trochę ich mamy.Zaczniemy od terapii medyczną marihuaną.Wspomniał pan profesor o licznychinterakcjach lekowych, jakie mogą wystąpić wtrakcie leczenia medyczną marihuaną.W takim razie czy medycznąmarihuanę powinni przepisywać lekarze POZ?Czy zostawiamy tę kwestię psychiatrom?I o komentarz poproszę zarównoPana profesora Marcina Siwkę, jak iPana profesora Jarosława Woronia.

Ja nie widzę powodu, dlaktórego lekarz POZ miałby nie przepisywaćmarihuany.Jeżeli uwzględni wszystko to, cowiemy o lekach.Czyli jeżeli absolutnie, proszę państwa,nie można jakby wywodzić, że jeżelicoś wchodzi w interakcje, tonie może być stosowane przez lekarzaPOZ.Więc uważam, że jak najbardziej,ale z zachowaniem wszystkich tych rzeczy.Proszę łaskawie pamiętać, że bezwzględu na to, co Państwo natemat różnych leków sądzicie, toabsolutnie one mają swój profil farmakokinetyczny,który się nie zmieni.W związku z tym absolutnie,jeżeli go znamy, to możemy zarównostosować go bezpiecznie, skutecznie, aletakże przewidywać potencjalne zagrożenia.To jest proste i oczywiste.Oczywiście nie tylko medyczna marihuanama działanie niepożądane- Ale oczywiście.Nie widzę powodu, że obawa,która jest jakby modyfikowalna w sposóbpozytywny, powinna być czynnikiem wykluczającymtaką preskrypcję.

No ja chciałem skomentować tą,tą część pytania dotyczącego tego, żejakoby marihuana medyczna miałaby byćdomeną psychiatrów.Absolutnie nie powinno tak być.Nie tylko ze względu nato, co mówił pan profesor Woroń,ale również ze względu nato, że paradoks polega na tym,że rola marihuany medycznej wpsychiatrii jest znikoma tak naprawdę i

myśmy w psychiatrii marihuany medycznejnie powinni stosować.Dlaczego?

Dlatego, że istnieją szeroko zakrojonedane, badania pokazujące, że w tzw.Endogennych zaburzeniach psychicznych, czyli tych,które nie są wyindukowane przez jakieśchoroby somatyczne, to marihuana medycznanie ma żadnego działania.Nie ma ani działania przeciwlękowego,ani ma raczej słabe i marginalnedziałanie nasenne, nie ma działaniaprzeciwdepresyjnego.

Co innego, jeżeli przeniesiemy sięna sferę innych dziedzin medycyny, różnychprzewlekłych chorób, w trakcie którychdochodzi do rozwoju depresji, bezsenności, lękui tak dalej.Na przykład, nie wiem, jeślito jest padaczka lekooporna, jeśli tojest pacjent onkologiczny, jeżeli tojest stwardnienie rozsiane, no to tutajoczywiście może ta marihuana medyczna,lecząc przy okazji padaczkę, spastyczność, prawda,działając tylko analgetycznie czy winnych aspektach przyczynić się do redukcjinasilenia zaburzeń psychicznych, ale defacto to mówimy o zaburzeniach psychicznychwyindukowanych przez jakąś inną chorobę.

W czystej, w czystych zaburzeniachpsychicznych, które nie są wyindukowane przezciężkie schorzenia somatyczne, to marihuanamedyczna nie ma większego znaczenia, anawet są takie, można powiedzieć,jednostki chorobowe w psychiatrii, gdzie onajest ewidentnie przeciwwskazana, np.Będzie przeciwwskazana w chorobie dwubiegunowej,będzie przeciwwskazana w ADHD.No, można sobie wiele takichobszarów wymienić.

Dlatego mówimy cały czas opacjencie z wielochorobowością, prawda?Tak, oczywiście.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Przejdziemy teraz do leków przeciwbólowych.

Bardzo często w POZ-cie dalejspotyka się stosowanie leków w iniekcjachdomięśniowych, leków przeciwbólowych, mimo żenp.Pacjent może przyjmować leki przeciwbólowedoustnie.Czy, w jakim, czy wjakimkolwiek stopniu podaż leku domięśniową maprzewagę nad podażą doustną?W leczeniu na przykład ostregobólu zapalnego krzyża- Czy, czy-

W żaden sposób.Wszystkie absolutnie, proszę Państwa, standardymówią dzisiaj, że leki stosujemy absolutnietrzema drogami: dożylna, doustna, przezskórna.

Dlaczego nie doodbytnicza i dlaczegonie domięśniowa?Dlatego, że pamiętajmy w mięśniumamy pH około 5,5-5,6.To powoduje, że słabe kwasy,

którymi są leki z grupy NLPZ-tu,te dostępne w iniekcjach, będątam w formie niezjonizowanej.Pamiętajmy, że każda komórka mabarierę w postaci białko-lipid, lipid-białko, czylicząsteczka, która posiada ładunek elektryczny,nie będzie przez to przechodzić.A zatem oczywiście te lekijakoś tam będą działać, tylko onemają niestety bardzo długi okreslatencji, czyli okres między podaniem, bopojawienie się efektu przeciwbólowego, czylita droga jest zupełnie bezsensowna.

Aczkolwiek pamiętajmy o tym, żeabsolutnie pacjent ma swoją mentalność preskrypcyjną.Jeżeli pacjent mówi, ale mniepomagają tylko oczywiście zastrzyki przysłowiowe, domięśniowe,to z tym też nienależy za bardzo dyskutować, dlatego, żepamiętajmy, że ból jest nieprzyjemnymdoznaniem czuciowym i emocjonalnym, zawsze subiektywnym.W związku z tym tojest rzecz, która może dokładnie obrócićsię przeciwko takiej terapii.Czyli jeżeli pacjent wręcz upierasię na te drogi, to jabym absolutnie tutaj nie baczącna jakby pewnego rodzaju uwarunkowania populacyjne,takiej dyskusji nie podejmował, boto może się wręcz w tejkwestii emocjonalnej obrócić źle przeciwkoterapii bólu.

Też argumentem, który podają pacjencijest to, że podaż domięśniowa zmniejszaryzyko działań niepożądanych, co rozumiemjest nieprawdą i- Nie no, dlatego,że dzisiaj mamy przede wszystkimleki, które bardzo szybko wchłaniają sięz przewodu pokarmowego.Takim absolutnie przykładem odwrotnym jestmeloksykam, który po kilku godzinach osiągastężenie maksymalne.Natomiast można nawet w przypadkuniektórych NLPZ-ów zapisać pacjentowi postać pediatryczną,rozpuszczalną, gdzie czas osiągnięcia stężeniamaksymalnego to jest 15 minut, absolutnienieosiągalne przy takiej drodze podania. Bardzodziękuję.To jest domięśniowe podanie- Bardzodziękuję za komentarz.

Przejdziemy teraz na chwilę dotrazodonu.Panie profesorze, od jakiej dawkinajlepiej zacząć leczenie?Dwadzieścia pięć, pięćdziesiąt miligramów?Co byłoby jak najbardziej bezpieczniei optymalnie?

Tak, no to wszystko zależyod tego, o jakiej formulacji trazodonubędziemy mówić i w jakimzaleceniu.Jeżeli mówimy o stosowaniu TrazodonuXR w leczeniu epizodu depresyjnego.No to tutaj stosujemy połowętabletki sto pięćdziesiąt miligramów najpierw, czylisiedemdziesiąt pięć miligramów, bo tutajpodkreślam, że Trazodon XR nie dzielisię na trzy części takjak CR tylko na pół inaj-pierw zaczynamy od siedemdziesięciu pięciu,czyli połowie tabletki, po tygodniu zwiększamydo całej, czyli do stupięćdziesięciu, a po kolejnym tygodniu jeszczemożemy zwiększyć o pół, czylido dwustu dwudziestu pięciu.No i zobaczymy czy, czy

to, czy ta dawka będzie jużwłaściwa, czy ewentualnie Trazodon niewymaga dalszego dodawkowania.

Natomiast jeżeli mówimy o TrazodonieCR, no to tutaj najlepiej jestzacząć od dawki dwadzieścia pięćmiligramów, bo mówimy teraz o pacjencie,który szuka przede wszystkim lepszegosnu albo szuka neutralizacji pewnych działańniepożądanych po SSRI-ach.No i tą dawkę cotrzy dni zwiększamy o jedną trzeciątabletki, czyli co trzy dnizwiększamy o dwadzieścia pięć miligramów defacto dając pacjentowi trochę wolnąrękę.To znaczy pacjent w tymrytmie co trzy dni zwiększamy odwadzieścia pięć, ma poszukać takiejdawki, która ma najlepszy balans międzyefektywnością a tolerancją i natej dawce się ma zatrzymać.Natomiast nie powinien osiągać dawkiwiększej niż sto pięćdziesiąt, bo wwiększej dawce już Trazodonu zSSRI-em czy SNR-Iem nie łączymy.

Bardzo dziękuję.

A jeszcze pytanie odnośnie czasutrwania terapii Trazodonem.Mówimy tutaj o latach czyjest-- jeżeli pacjent dobrze toleruje leczenie,nie ma wielu działań niepożądanych,to czy możemy kontynuować takie leczenieprzez kilka, nawet kilkanaście lat?

Tak, dlatego, że bez względuna to, o jakiej formulacji trazodonubędziemy mówić, potencjał uzależniający tegoleku jest absolutnie zerowy.To jest lek przy okazjio bardzo wysokim stopniu bezpieczeństwa somatycznego,ogólnoustrojowego.W związku z tym, takjak z każdym antydepresantem, tak jakz każdym nowszym antydepresantem, tosą leki, które stosujemy tak długo,jak trzeba.Nie ma górnego limitu ichstosowania, nie tak jak w benzodiazepinachczy lekach z grupy Z,że wiemy, że jest pewien pułapczasu stosowania i my musimyzdążyć, jakby wycofać się z tymlekiem, żeby tego pułapu nieprzekroczyć.Tutaj to leczenie może trwaćbezterminowo.

Bardzo dziękuję.Przejdziemy jeszcze do kwestii NLPZ-ów,bo mamy aż dwa pytania dotyczącetego samego zagadnienia.

Dobrze.Czy można łączyć paracetamol iibuprofen u dzieci w leczeniu gorączki?

Według wytycznych pediatrycznych nie możemyu dzieci łączyć ze względu naryzyko działań niepożądanych.

Czy stosowanie naprzemiennie tych lekówco cztery i co sześć godzinjest uzasadnione i np.Przy braku efektu dołączyć np.Pralginę w kroplach.

Absolutnie proszę Państwa, bzdurą kompletnąjest, że nie można łączyć.Absolutnie jestem współautorem zaleceń pediatrycznych

ostatnich dotyczących gorączki od zera dotrzydziestego szóstego miesiąca życia itam napisaliśmy, że w uzasadnionych przypadkachpołączenie NLPZ-u, czyli paracetamolu-- nieNLPZ-u tylko paracetamolu, przepraszam, z NLPZ-em,jakim jest ibuprofen jest jaknajbardziej uzasadnione.

Proszę pamiętać, że osiągamy addycję.To co jest niezwykle istotne,to dziecko musi być dobrze nawodnione,tak?Czyli absolutnie pamiętajmy, że paracetamolnajgorzej zachowuje się, jeżeli chodzi oryzyko uszkodzenia nerek u pacjentów,nie do odpowiednio niedopełnionych, jeżeli chodzio objętość płynów.

Druga kwestia podawanie naprzemienne równieżw tej pracy, którą cytuję, onaukazała się w Przeglądzie Pediatrycznym,jest nieuzasadnione, ponieważ pamiętajmy, że wprzypadku naprzemiennego podawania uzyskujemy zjawiskoindyferencji, indyferencja jest patologią.Czyli nie ma czegoś takiego.

Tym bardziej, że dorzut absolutniemediatorów do gorączki nie jest tylkoz obwodu, nie jest tylkoze środkowego układu nerwowego, ale takżez obwodu, czyli wszędzie tam,gdzie mamy zapalenie, czyli zapalenie gardła,zapalenie ucha i mamy dotego oczywiście gorączkę, no to wiadomo,że paracetamol sobie schładzi, sobiez nią poradzi.

Oczywiście możemy stosować metamizol.Nie ma ograniczenia do stosowaniametamizolu wiekowego.Ograniczenie jest jedno, czyli niemoże otrzymywać tego leku dziecko idorosły również z rasy skandynawskiejbiałej.Czyli pamiętajmy, że to jestograniczenie, ponieważ tam jest bardzo wysokieryzyko agranulocytozy.Taki komunikat bezpieczeństwa macie Państwona stronie Urzędu Rejestracji Polskiego równieżi oczywiście najskuteczniejszym elementem walkiz gorączką jest połączenie NLPZ-u imetamizolu.Dlatego, że pamiętajmy o tym,że metamizol między innymi hamuje procesrozkładu arachidonoglicerylu, czyli naszego endogennegokannabinoidów do -2, czyli tego cojest pierwotnym endogennym, na conie działa ani paracetamol, ani NLPZ-y.Czyli dlatego też, jak mamypacjenta z wysoką gorączką, jeżeli niema przeciwwskazań omówionych przeze mniew zakresie tych ryzyk populacyjnych, tonajskuteczniejszym elementem będzie prawidłowa dawka.Oczywiście ibuprofenu-- NLPZ-ów w tymmomencie ibuprofenu, ale to może byćrównież naproxen, bo ma długiokres półtrwania plus oczywiście metamizol.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Drodzy Państwo, na tym pytaniuzakończymy panel dyskusyjny.Dziękuję naszym ekspertom za wszystkieudzielone odpowiedzi i bardzo ciekawe wykłady.Krótka przerwa i po przerwiezaczynamy z nowym, następnym tematem.