Sesja 1, panel dyskusyjny

Witam państwa serdecznie na konferencjiPierwsze Kroki w POZ.Przed nami sezon infekcyjny.Jest to bardzo intensywny czasw pracy lekarza POZ i nietylko.W związku z czym zachęcamPaństwa do zadawania pytań, by rozwiaćwszelkie swoje wątpliwości zarówno diagnostyczne,jak i terapeutyczne.Bardzo dziękuję naszym ekspertom zaświetne wykłady.Profesor Henryk Mazurek niestety musiałjuż pojechać, ale są z namiprof.Robert Flisiak oraz profesor ErnestKuchar.A teraz przejdę do zadawaniapytań.

Pytanie do pana profesora RobertaFlisiaka.Kiedy, kiedy podać molnupirawiru pacjenta?Bo rozumiem, że pan profesorwspomniał, że na początku w łagodnymstadium infekcji, ale kiedy najlepiejjest to, jest taki lek zaordynować?Jak wspominałem, molnupirawir niestety jestniedostępny w Europie, co wynikło zprocesów rejestracyjnych.Europejska Agencja nie zarejestrowała- EuropejskaAgencja Medyczna, ale jest lek zarejestrowanyw Stanach Zjednoczonych, więc możeuogólnijmy to.Kiedy podać lek przeciwwirusowy?U osób, które są obarczoneryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, powinien byćpodany lek przeciwwirusowy jak najwcześniej.Oczywiście z praktycznego punktu widzeniatrudno będzie podać w warunkach ambulatoryjnychremdesiwir, bo on jest podawany

parenteralnie.Natomiast w grę wchodzi paxlovid.No i tu niestety niemamy refundacji.Lek jest stosunkowo kosztowny, aleu osób, które są obciążone ryzykiemciężkiego przebiegu, warto rozważyć tąalternatywę, zwłaszcza jeżeli mamy kumulację starszegowieku plus poważnych chorób iwtedy podanie musi nastąpić, leku przeciwwirusowego,w ciągu pierwszych pięciu dniod wystąpienia objawów, a najlepiej wciągu pierwszych trzech dni, bopodanie po tym okresie praktycznie niema sensu, bo szczyt wiremiijest w pierwszych dniach od wystąpieniaobjawów, praktycznie w momencie wystąpieniaobjawów.Wyjątkiem są tu chorzy naimmunosupresji, czy to wynikającej z chorobypowodującej stan immunosupresyjny, czy teżleczenie immunosupresyjne.U tych osób wiremia zwykleutrzymuje się dłużej, więc ten czasdo podania leku akceptowalny sięganawet do dziesięciu dni.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Myślę, że osoba zadająca topytanie uzyskała odpowiedź na to pytanie.

Do pana profesora Ernesta Kucharamamy pytanie od pediatry.Co ile lekarz pediatra powinienprzyjmować dawkę przypominającą przeciwko pneumokokom orazmeningokokom, tak aby utrzymać stałąwysoką ochronę?To znaczy, ja wspominałem, mówiąco szczepieniach dorosłych, że nie definiujenas tylko jedna cecha.To jest pediatra, ale niewiemy, w jakim wieku, nie wiemy,czym się zajmuje, czy niejest na przykład, no przepraszam, tonic osobistego, zakażony HIV czyma inną chorobę przewlekłą.W związku z czym tegowszystkiego nie wiemy, ale załóżmy, że

jest młody i zdrowy. Jeśli chodzi o pneumokoki, to one są rekomendowane osobom zdrowym po pięćdziesiątym roku życia i na dzisiaj nie ma rekomendacji, żeby to szczepienie powtarzać. Tak, odporność utrzymuje się prawdopodobnie z dziesięć lat, a pneumokoki w środowisku krążą, więc jako taki naturalny booster służą. Jeżeli chodzi o szczepienie przeciwko powiedzmy krztuścowi, no to teraz na dziesięć można skrócić to do pięciu lat, no bo przy dużym narażeniu to, to ma sens.

Jeśli chodzi o meningokoki, bo o to było pytanie, w ostatnich rekomendacjach mówiliśmy, że nie ma właściwie, też nie ma, nie ma danych, żeby podawać dawkę przypominającą, z wyjątkiem osób bardzo narażonych albo albo, albo, albo powiedzmy w immunosupresji. W medycynie podróży, gdzie narażenie jest duże, powiedzmy ktoś wyjeżdża do pasu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, tam subsaharyjskiego. Uważa się, że co pięciu do dziesięciu lat nawet dawkę przypominającą. Także, także jak powiedziałem, trzeba troszeczkę więcej informacji o danej osobie, żeby bardziej to zindywidualizować. W tym przypadku lekarza pediatrę traktujemy jak osobę nawet z ogólnej populacji i stosujemy te same kryteria co do wszystkich pacjentów. Znaczy i tak, i nie, bo ja bym uważał, jeżeli ktoś pracuje na przykład na izbie przyjęć, jest narażony regularnie na kontakt z pacjentami z sepsą, no to ryzyko ma zdecydowanie większe, bo jest to choroba rzadka, a zakażenia meningokokowe mimo tego ciężkiego, dramatycznego przebiegu są w sumie rzadkie. To jest kilkaset przypadków rocznie, w Polsce maksymalnie dwieście, tak? Czyli to ryzyko wzrasta nam, jeżeli mamy do czynienia z takimi pacjentami. Ktoś pracuje w laboratorium, powiedzmy tak? Czy hobbystycznie robi doktorat i zajmuje się meningokokami, no to ryzyko wielokrotnie wzrasta. Także, także, także myślę, że wśród pediatrów również są osoby znacznie bardziej narażone niż wśród- I pediatrów i lekarzy rodzinnych pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, zwłaszcza tutaj, w tym okresie jesienno-zimowym. Dobrze.

Jak leczyć COVID u kobiety ciężarnej? Panie profesorze, proszę o opinię. No tutaj mamy duży problem.

Natomiast tutaj kłania się zalecenieszczepień.Kobiety ciężarne powinny przede wszystkimpomyśleć wcześniej.Kobiety w wieku rozrodczym. Powinny myślećo tym w momencie, gdy sięciąża rozpoczyna i poddać sięszczepieniu, bo no, zwłaszcza w tymokresie ciężkim pandemii doświadczaliśmy bardzociężkich przebiegów w ciąży.No i niestety, tak jakto bywa z lekami, które świeżoweszły na rynek, są ograniczeniaprzy stosowaniu leków w ciąży.Czy kobiety w ciąży szczepićod razu w pierwszym trymestrze, czypoczekać do drugiego, trzeciego trymestruciąży?Jak najszybciej.Jak najszybciej.Dziękuję.

Pytanie odnośnie szczepienia na przeciwkoospie wietrznej w przypadku kobiety, któranie przechorowała ospy, a pięć,dziesięć lat temu była zaszczepiona przeciwkoospie.Czy sprawdzamy poziom przeciwciał iwtedy ewentualnie decydujemy o doszczepieniu kobiety,która planuje- Nie ma takichzaleceń.Od razu powiem, że szczepienieprzeciwko ospie wietrznej składa się zdwóch dawek.Jeżeli takie dwie dawki byłyprzyjęte, to jest dokładnie tak samo,jak ze szczepieniem przeciwko odrze.Uważamy taką osobę za odporną.Proszę pamiętać, że, że, żenie, nie, nie znamy korelatów odpornościwszystkich, wszystkich szczepień.Akurat WZW B to możemyłatwo sprawdzić, ale już z ospąwietrzną no.

Proszę państwa, takim częstym błędem,z którym ja się spotkałem, opowiemPaństwu, jest sprawdzanie właśnie serologiipo szczepieniu.Mianowicie konsultowałem ciężarną, która byłauwaga i to mówię dokładnie tylerazy czternaście razy szczepiona przeciwkoróżyczce przez pana położnika, który zakażdym razem później wykonywał testserologiczny i uzyskiwał ujemny wynik, wzwiązku z czym kwalifikował dokolejnego szczepienia.Gdzie był błąd?Test, który używał, służył dowykrywania choroby różyczki.Natomiast poziom przeciwciał, który uzyskujesię po szczepieniu jest znacznie niższy,

wystarczający do ochrony, ale taki,który dawał wynik ujemny w teścieprzeznaczonym do wykrywania choroby iw związku z czym ta nadgorliwośćto szkodzi.My wiemy dzisiaj, że podaniejednej dawki szczepionki przeciwko różyczce dajenam odporność do końca życiai nie ma sensu tego sprawdzać.Rozumiem, bardzo dziękuję.

A jeśli kobieta została zaszczepionatuż przed ciążą przeciwko krztuścowi, toszczepimy między dwudziestym szóstym atrzydziestym szóstym ciąży?Szczepimy, ale dlaczego?Dlatego, że szczepienia w ciążymają mogą służyć ochronie ciężarnej, alemogą służyć ochronie noworodka iniemowlaka.I w przypadku krztuśca, wprzypadku RSV chodzi głównie o ochronęniemowlęcia, w związku z czymkobietę, przepraszam, że tak powiem, traktujemyjako taki, jak to nazwijmyreaktor, która ma wyprodukować przeciwciała, aone dość są krótko- Toochrona kokonowa, tak?Nawet nie tyle kokonowa co,co bezpośrednia, bo przekazuje przeciwciała główniew ostatnim trymestrze ciąży iw ten sposób dziecko będzie chronioneprzez te pierwsze sześć, czterysześciu miesięcy, kiedy ryzyko ciężkiego krztuścajest największe.I też ważne, że wkażdej ciąży szczepimy.Każdej, żeby się trafiło rokprorokami.Styczeń i grudzień to dwarazy w roku.Oczywiście.Dziękuję.Dobrze.

Jaki jest-- czy obecnie zalecasię izolację pacjenta z potwierdzonym COVID--infekcją COVID-19, czy po prostutak jak przy każdej infekcji wirusowejzalecamy pozostanie w domu iunikanie kontaktu z osobami bardziej narażonymina ciężki przebieg?Traktujemy w tej chwili tąinfekcję, jak wszystkie inne infekcje układuoddechowego, oczywiście.Dobrze jest, żeby taka osoba,niezależnie czy rozpoznamy grypę, czy COVID-19,czy RSV była-- pozostawała wizolacji, żeby nie narażała bliskich iwspółpracowników, czyli pozostała w domu,żeby, jeżeli kontaktuje się, zakładała maseczkę.I to w tej chwilijuż nie odbiega.Omikron sprawił, że COVID-19 stałsię powiedzmy to infekcją, z którą

powinniśmy nauczyć się żyć.Oczywiście, dziękuję.Dobrze do Pana Profesora ErnestaKuchara pytanie odnośnie wskazań refundacyjnych dlaszczepionki przeciwko pneumokokom.Tam jest, widnieje zapis, żejest refundowana u pacjentów z przewlekłąchorobą serca.Czy możemy refundować szczepionkę przeciwkopneumokokom pacjentom z nadciśnieniem bez innychchorób towarzyszących?To jest bardzo dobre pytanie.Proszę Państwa, ja od razumówię, że nie jestem właściwym adresatemtego pytania, dlatego, że otym, co się komu należy, decydujeNFZ i co sobie NFZpomyśli, to nawet jeżeli powiedzmy, jabędę miał odrębne zdanie, innezdanie, to i tak wyjdzie naNFZ.Ale musimy przestrzegać wskazań refundacyjnych.A musimy-- a to wskazaniejest takie powiedzmy szczerze rozmyte, bona dobrą sprawę literalnie tokażda choroba serca, więc nadciśnienie też,jest chorobą przewlekłą.Proszę zwrócić uwagę, że nadciśnienieprowadzi do przeciążenia lewej komory.To jest generalnie choroba, którana pewno człowieka nie wzmacnia.Natomiast gdybyśmy poszukali w piśmiennictwiedanych, które twardo dowodzą, że osobyz nadciśnieniem chorują powiedzmy ciężejna zapalenie płuc.Nie wiem, czy takie daneznajdziemy.Proszę takiej próby dokonać.Jeśli tak, to będzie bardzosilny argument za.Nie wiem, czy Pan Profesorchciałby coś- Przy takich wątpliwościach zawszerozstrzygamy na korzyść pacjenta, nakorzyść zdrowia pacjenta.

Znaczy ja Panu doceniam topodejście propacjenckie- Nie ale, ale- Bowiąże się z nasze bezpieczeństwoobecne, bo to jest dla mniewysoce niekomfortowa sytuacja, że lekarzdecyduje o finansowaniu i jednocześnie ponosiza to materialną odpowiedzialność.No tak, ale jeżeli jestzapisane, że choroba serca i niktnie powinien zaprzeczać, że nadciśnieniejest związane z chorobą serca- Chorobaserca prowadzi do- Albo możebyć związane.No to głosujemy z panemprofesorem, że tak.Natomiast ja miałem podobne pytanieswego czasu, dotyczące zaburzeń rytmu.Łagodne zaburzenia rytmu.No i co wtedy?Jest to choroba serca, bezwątpienia, ale skoro łagodne i nieprowadzi do powikłań, no totutaj miałbym duże wątpliwości.No niestety, ale są momenty,kiedy lekarz ponosi ryzyko podejmując decyzję,ryzyko nawet finansowe.Ja bym podał więcej-- powiedziałwięcej.

Już w starożytności uważano, żelekarz jest jedną nogą w kryminale.Nie mówię nawet o prawieHammurabiego: oko za oko, ząb zaząb.Ale polecam kodeks etyki lekarskiej,gdzie są ewidentne zapisy, że wtakich wypadkach powinniśmy postępować wątpliwościadministracyjnych, bo to jest wątpliwość naturyadministracyjnej, postępować zgodnie z naszymrozumieniem, naszym, naszą wiedzą.Bardzo Panu Profesorowi dziękuję.Dziękuję.Bardzo mnie cieszy ta odpowiedź,dlatego że mamy wielu pacjentów znadciśnieniem tętniczym, np.Bez innych chorób przewlekłych, którzyna pewno by się ucieszyli zmożliwości refundacji szczepienia przeciwko pneumokokom,więc myślę, że wielu lekarzy zadawałosobie to pytanie u pacjentówz nadciśnieniem.Dobrze na tym pytaniu musimyjuż zakończyć panel dyskusyjny.Bardzo dziękuję naszym ekspertom zamerytoryczne odpowiedzi, a z Państwem widzimysię po krótkiej przerwie.Do zobaczenia.