Sesja 2, panel dyskusyjny

Drodzy Państwo, za nami drugasesja wykładów, za którebardzo dziękuję naszym specjalistom pani doktorEwie Duszczyk, pani doktor MoniceWanke-Ryt i panu profesorowi Ernestowi Kucharowi.Jestem przekonana, że wykorzystamy tęwiedzę w naszej codziennej praktyce lekarskiej.Dostaliśmy kilka pytań.Pierwsze do pani doktor EwyDuszczyk.Czy lekarz POZ powinien przepisywaćprofilaktykę przeciwmalaryczną?Uważam, że nie- Mhm, mhm.Dlatego, że można popełnić błąd.Różne leki są przepisywane niezgodniez rekomendacjami.Pamiętajmy, że świat jest podzielonyna regiony, z-po prostu związanez opornością, narastającą opornością zarodźcówmalarii i zła profilaktyka jest gorszaniż brak profilaktyki.Dlatego tu zawsze trzeba sięgnąćpo poradę specjalisty.Są certyfikowane centra medycyny podróży,są lekarze chorób zakaźnych i lepiejsamemu się za to niebrać.Czyli kierujemy pacjenta do specjalistymedycyny podróży- Tak, tak.I ten temat zostawiamy specjaliście.

Pani doktor, jeszcze pytanieodnośnie szczepień przeciwko wściekliźnie.Pacjent został zaszczepiony na wściekliznędwiema dawkami.Czytam to, jak napisałużytkownik, widz i ma odporność, jakrozumiem na trzy lata.Jeśli trzecią dawkę przyjmuje poupływie dwóch lat, to będzie miećodporność na pięć lat.Kiedy, potem dawkę przypominającą?Targują się tu Proszępaństwa, nie wolno lekceważyć żadnej dawki.Ponieważ mamy teraz zarejestrowany schematpre-ekspozycyjny dwudawkowy, to spokojnie można potemdołożyć trzecią dawkę i będzieodporność na kolejne lata.Spokojnie.

Świetnie. Bardzo dziękuję za odpowiedź. Dobrze.

Pytanie do pani doktor Moniki Wanke-Ryt. Nosimy maseczkę chirurgiczną w POZ-cie. Jak często za-zaleca się ją zmieniać? Czy są jakieś oficjalne wytyczne co do tego, czy po prostu robimy to intuicyjnie?

Generalnie mamy do tego wytyczne, ponieważ wytyczną pierwszą jest czas, tymczasem jest generalnie cztery godziny, czyli do czterech godzin maseczka chirurgiczna jest uznawana za bezpieczną, ale jeżeli w międzyczasie dotykaliśmy ją wielokrotnie albo czujemy, że ona jest mokra, brudna, bo cały czas oddychamy, albo nawet mamy katar i czujemy, że maseczka jest po prostu już zużyta, to wtedy spokojnie ją wyrzucamy. Czyli cztery godziny, to jest ten moment, kiedy według zaleceń CDC chociażby powinniśmy ją zakładać i nie zdejmować. To nie jest tak, że my ją zdejmujemy po każdym pacjencie- Czyli wykonujemy kilkanaście manewrów z tą maseczką i po czterech godzinach wyrzucamy. Nie, niestety, jeżeli mamy pracę w POZ, to zakładamy tą maseczkę mając tych pacjentów cały czas. No to jednak nie powinniśmy zdejmować. A jeśli ją zdejmiemy, to ją wymieniamy na nową. Tak. A jeżeli w ogóle zdejmujemy, to też w taki właściwy sposób. Czyli nie odkładać jej wszędzie, tylko na wyznaczonym miejscu i w odpowiedni sposób. Żeby to miało jak największy sens.

Dobrze, do pani doktor jeszcze Ewy Duszczyk pytanie, czy przepisywać pacjentowi przed podróżą azytromycynę, jeśli się obawia biegunki podróżnych? To jest temat bardzo dyskusyjny. Generalnie nie zaleca się zapisywania antybiotyków. Są sytuacje, jeżeli jest to pacjent z niedoborami odporności, jeżeli w danym terenie będzie przebywał długo i tam nie będzie możliwości kontaktu z jakimkolwiek przedstawicielem służby zdrowia, to wówczas tak, za każdym razem podejście należy zindywidualizować. To nie jest tak, że wszystkim jak leci. Też nie chcemy, żeby pacjent na krótkotrwałą biegunkę- Przyjmował od razu azytromycynę i żeby rosła lekooporność.

Panie profesorze, mamy pacjenta, który gorączkuje od kilku dni, wykona, ale nie wiemy, jaka jest dokładnie przyczyna tej gorączki. Pacjent nie ma żadnych objawów infekcyjnych górnych dr- dolnych dróg oddechowych. Wykonaliśmy badania krwi i tam wyszło wysokie CRP. Co dalej? Czy podać antybiotyk tzw. Na ciemno? Przede wszystkim powinniśmy wiedzieć, co leczymy. W tym wypadku to leczymy gorączkę i CRP, na co trochę mało. Ja powiem, że CRP trochę nas, przynajmniej tak ja uważam, zawiodło. Kiedyś uważaliśmy wysokie CRP to zakażenie bakteryjne, niskie to wirusowe, ale dzisiaj bardzo trudno byłoby tak powiedzieć, ponieważ mamy pacjentów z zakażeniami wirusowymi, np. Adenowirusowymi i wysokim CRP, mamy pacjentów z chorobą Kawasakiego i wysokim CRP, gdzie w ogóle nic nie potrzeba, antybiotyk nic nie pomoże tak naprawdę, więc liczy się stan pacjenta. Ja myślę, że powinniśmy dążyć do tego, żeby ustalić rozpoznanie, że natomiast cokolwiek w stanie pacjenta zniepokoi, no to przecież nic nie stoi na przeszkodzie, żeby pacjenta skierować do szpitala, chociażby celem diagnostyki. I chyba tak się dzieje, dlatego że sądząc po liczbie pacjentów na naszym SOR-ze, to tu pacjenci są regularnie kierowani. Czyli nie podajemy żadnego antybiotyku.

W ciemno.Bo teraz pytanie, co chcemyleczyć?Bo czy będziemy leczyć zakażenieukładu moczowego, czy zapalenie powiedzmy gardła?No jak powiedziałem, antybioty-- mystaramy się pokryć antybiotykiem najbardziej prawdopodobneczynniki etiologiczne, ale czynniki etiologiczneczego?Jakiegoś konkretnego-Często wtedy pada amokzakazań kwasem, dlatego, że no pokrywa.No tak, ale pokrywa.Ale jeżeli będzie to zapalenieopon ropne mózgowo-rdzeniowych, to przecież niepomoże, prawda?Jak będzie to sepsa, teżnie pomoże.No to tak naprawdę przednajgroźniejszymi chorobami nawet taki dobry lekarznie uchroni.Jeśli skończy nam się możliwośćdiagnostyki w POZ-cie wysyłamy do szpitalapacjenta.Zwłaszcza, że proszę też nachociażby bakterie atypowe.To podanie makrolidów, niepodanie makrolidówteż nic nie da.Jak najbardziej dziękuję.Zgadzam się z panem profesorem.

Do pani doktor Moniki Wankerytpytanie odnośnie ubrań, które nosimy naco dzień w szpitalu naszychroboczych.Tutaj mamy takie pytanie.Kiedyś normą były szpitalne pralnie.Dziś pracownik często musi praćswoją odzież roboczą na własną rękęw domu, w swojej pracy.W związku z tym, czyjest jakiś konkretny zalecany detergent, jakiśsposób dezynfekowania odzieży i tutajnie mówię o wysokiej temperaturze prania,bo to o tym panidoktor wspomniała.Czy jest jakaś opcja wymuszeniana miejscu pracy, by odzież roboczabyła prana przez pracodawcę?Jestem zaskoczona, że są szpitale,które nie mają własnej pralni, bojakby zajmują się w tymmomencie nawet akredytacją naszego szpitala, towymogiem akredytacyjnym jest posiadanie pralni.W związku z tym rozumiem,że tutaj mogą być niektórzy lekarzezatrudnieni na kontraktach i tutajmoże stąd wynikać problem.I rzeczywiście jest, z mojegopunktu widzenia to niezgodność, że pracownikzatrudniony na kontrakt musi samprać odzież, ale mam nadzieję, żeto się będzie zmieniało ijednak dyrektorzy szpitali uznają, że jeżelizatrudniają pracownika na kontrakcie, torównież muszą zadbać o to, żebymiał czystą odzież.Ale jeżeli nie ma takiejmożliwości, to nie ma też specjalnychdetergentów.Generalnie chodzi o temperaturę, ocykl prania.To też nie może byćten cykl krótki, czyli nie mówimytutaj o godzinnym przyspieszonym cyklu,tylko o cyklu prania długiego, dwugodzinnego.I jeżeli chodzi o temperaturętą minimalną, to ona jest rzeczywiściesześćdziesiąt stopni, ale można wyższą.Problemem są nasze odzieże.Nasze odzieże nie są przystosowanedo tego, żeby się prały wtak wysokiej temperaturze.Ja sprawdzałam kiedyś na rynkusą dwie firmy, które mają dopuszczonątemperaturę dziewięćdziesięciu stopni, bo tojest też temperatura prania w szpitalu.Więc jeżeli tak bardzo chcemyteż prać naszą odzież szpitalną wszpitalu, to pamiętajmy o tym,że będziemy częściej musieli kupować sobienowe stroje, bo te naszewspółczesne stroje może nie rozpadną siępo jednym praniu, ale zdecydowanieszybciej się zniszczą.Ale tak, jeżeli zajmujemy siępacjentami, którzy są skolonizowani szczepami wieloopornymi,to tutaj bym nawet niemyślała o tym, żeby tą odzieżbrać do siebie do domui prać.Dopuszcza się taką możliwość, alepowinniśmy wyprosić, wymusić na pracodawcy.Jakimi narzędziami?Nie wiem tak naprawdę, boto jest trudna dyskusja, ale powinnobyć to wykonywane w warunkachszpitala.I to samo chyba dotyczyteż podstawowej opieki zdrowotnej.Też możemy poprosić pracodawcę, żeby,czy tam zasugerować, żeby zostały tenasze ubrania prane na miejscu.

Jeszcze wrócimy do szczepień.

Panie profesorze, jak szczepić dorosłychpacjentów w trakcie leczenia biologicznego?Czy...No chyba nie odstawiamy leczenia?Zdecydowanie nie.Więc jaka jest skuteczność szczepieniaw trakcie stosowania takiej terapii?Możemy to jakoś sprawdzić?Pytanie troszeczkę jest zbyt szerokie,dlatego, że leczenie biologiczne to jestbardzo, to dzisiaj, to jestszerokie pojęcie.Jest leczenie biologiczne, powiedzmy wchorobach alergicznych, anty-IgM, gdzie to wzasadzie nie ma żadnego wpływuna odporność.A jeśli mamy, jeśli ograniczymypytanie do leczenia biologicznego w domyśleo działaniu immunosupresyjnym, no to,to reguła jest jedna — napewno możemy szczepić szczepionkami zabitymi.Oczywiście będziemy się spodziewać słabszejodpowiedzi, czy też słabszego efektu klinicznego.Natomiast jak to powiedzieć, lepszajakakolwiek odporność niż żadna.W związku z czym, jeżelipowiedzmy, tak jak rozmawiamy dzisiaj ozakażeniach sezonowych, powiedzmy grypa przyjdzie,no to nawet jeżeli pacjent uzyskadzięki temu szczepieniu jakąkolwiek odporność,to lepiej taka niż, niż, niż,niż żadna.Natomiast jeżeli jest to choroba,powiedzmy, przygotuje się pacjent do wyjazdu,no to ja bym takiwyjazd odradzał, prawda?Niech poczeka, niech poczeka.Jeżeli, powiedzmy od tej terapiiteż, też terapie są różne.Przecież są takie, że przyjmujesię przez całe życie.A są takie, że tylkoprzyjmuje się przez jakiś czas.No więc wszystko to wtedymożna, można podać szczepienie w takimczasie, kiedy prawdopodobieństwo odpowiedzi jestnajlepsze i to już zależy odleku, więc mogę tylko takogólnie na tym poziomie ogólności odpowiedzieć.

Rozumiem, bardzo dziękuję.Czy pani doktor Ewa Duszczykchciałaby Pani coś dodać odnośnie szczepień,dotyczących medycyny podróży u pacjentóww trakcie leczenia biologicznego, immunosupresyjnego?Zdecydowanie z pacjentem trzeba przeprowadzićrozmowę przedstawiając mu zagrożenia związane ztaką podróżą, a także zbrakiem skuteczności niektórych szczepień, a juższczepionek żywych w trakcie niepodajemy, więc trzeba by pacjenta skłonićdo tego, aby taką podróżjednak odłożył do czasu zakończenia takiejterapii, bo to wtedy możebyć zdecydowanie gorzej niż lepiej.

Świetnie. Bardzo dziękuję. Jeszcze pytanie do pani doktor odnośnie probiotyków przed podróżą. Czy to w ogóle ma sens w zapobieganiu biegunki podróżnych?

Proszę państwa, były bardzo duże badania na ten temat. Czy tak, czy nie? Otóż jedni badacze uważali, że to nie ma żadnego działania ochronnego, inni, że tak. Znalazłam taką pracę, w której wykazano, że stosowanie probiotyków skraca okres biegunki podróżnych o półtora do dwóch dni. No więc, jeżeli ktoś sobie wykupił wyjazd na siedem, osiem dni i mu skróci ten niedogodny czas dla niego o te dwa dni, to w tym jakiś sens jest. Tylko proszę państwa, trzeba do tego podchodzić z głową. Jeżeli już bierzemy, to bierzemy, a nie tak — dziś wezmę, a sobie przypomnę trzeciego dnia, że też będę. Może warto wziąć? Także zdania są różne, ale z praktycznego punktu widzenia te dwa dni to jest wielkie osiągnięcie, bo ja już mogę wyjść z hotelu.

Panie profesorze, poproszę jeszcze o komentarz w tym temacie.

To znaczy, proszę państwa, w naszej konferencji przewidujemy wykład. Akurat ja mam przyjemność go wygłosić, poświęcony probiotykom, więc może nie uprzedzajmy faktów. Generalnie powiem, że tak powiem, osobiście ja przechodzę od takiego silnego sceptycyzmu do powiedzmy do pozytywnego podejścia do probiotyków. Zwłaszcza, że chemizacja środowiska, te leki, które stosujemy, sprawiają, że tak bardzo często mamy do czynienia z dysbiozą, która może mieć bardzo różnorodne następstwa i krótko i długoterminowe. Moje zdanie też się powoli zmienia wraz z wiekiem Pytanie, czy to wynika z wiedzy, czy z wieku? To już jest właśnie tak- Bo to człowiek się najbardziej uczy na własnym przykładzie, jak to jest, ale do bagażu zawsze wolno wziąć i trzeba.

Drodzy Państwo, chyba na tym pytaniu zakończymy panel nasz dyskusyjny. Bardzo dziękuję naszym ekspertom, ekspertom za rewelacyjne odpowiedzi, a Państwa zapraszam na przerwę, a po przerwie trzecia sesja wykładów.