Szczepienia przed, w i po immunosupresji

Dobry wieczór.Dzisiaj mam zaszczyt tu porozmawiaćz Państwem na temat immunosupresji, którajest Państwu znana jako obniżeniei osłabienie aktywności układu odpornościowego, alemoże nie wszyscy wiedzą, zwłaszczapacjenci, że tacy pacjenci w immunosupresjibardziej niż immunokompetentni potrzebują ochronyprzed zakażeniami, także tymi, których możemyzapobiegać metodą szczepień.

I teraz proszę Państwa, czykto jest odpowiedzialny za realizację szczepieńu pacjentów z niedoborem odporności,czyli pacjentów, którzy są naprawdę ciężkochorzy i mają używają potentnychleków?Czy to jest wygłosowane, prawda,w Stanach Zjednoczonych, że za realizacjęszczepień u pacjentów z niedoboremodporności oczywiście odpowiadają lekarze specjaliści wrazz lekarzami podstawowej lekarzy opiekizdrowotnej, czyli za realizację i tosamo za informowanie.Dlatego każdy lekarz po prostuna ten temat coś musi wiedzieć.

Przede wszystkim, proszę państwa, to,że choroby zakaźne u pacjentów immunosupresjistwarzają faktyczne ryzyko.Inwazyjna choroba pneumokokowa zdarza sięnawet pięćdziesiąt, sześćdziesiąt razy częściej niżw zdrowej populacji.Grypa przebiega szczególnie ciężko.Bardzo często się wikła zapaleniempłuc, potrzebą hospitalizacji na intensywnej terapii.Mamy.Dysponujemy raportami ciężkiego przebiegu krztuścau pacjentów w trakcie chemioterapii.I proszę Państwa, to, cona własne oczy widziałem masowe zjawisko,że trzy czwarte dzieci zbiałaczką po prostu zakażały się wirusemB zapalenia wątroby.Wtedy jeszcze szczepionka była niedostępna.

Ta profilaktyka chorób zakaźnych wokresie immunosupresji to nie jest tylkota immunizacja bierna, którą tutajjest wykład poświęcony, ale też innemetody, o których warto pamiętaći one mają ważne znaczenie, jakizolacja od osób chorych, leczenieprofilaktyczne czy szczepienie otoczenia pacjenta wmyśl strategii kokonu.I to jest po prostubardzo ważne i też musimy todosłownie.Na temat szczepień u osóbw immunosupresji, proszę Państwa, dysponujecie bardzodużą literaturą w medycynie praktycznej,polsko i anglojęzyczną i szczepienia wimmunosupresji, proszę Państwa, dwa latatemu doczekały się specjalnego miejsca, jako

że w naszym programie szczepieńochronnych te osoby po przeszczepieniu komórekkrwiotwórczych, narządów wewnętrznych pojawiły sięszczepienia jako obowiązkowe, nie zalecane, tylkoobowiązkowe.A obowiązek to znaczy obowiązek,że mamy obowiązek informowania pacjentów otym i realizowania tych szczepień.No bo wcześniej tutaj mieliśmyteż dostępność szczepienia bezpłatnego, szczepień nietylko u tych osób zplanowaną immunosupresją, ale również właśnie dostrategii kokonu u bliskiego otoczeniadzieci.I teraz co i iletrzeba wiedzieć o szczepieniach, aby podejmowaćdecyzje właśnie w tych trudnychprzypadkach?

I tutaj zwróćcie uwagę Państwona swoją rolę, że występujecie tujako doradca.Odpowiadacie na pytania pacjenta, personelupielęgniarki, na przykład jako edukatorzy informujecieo potrzebie szczepień i sposobieich wykonania.Możecie wykonywać polecenia innego specjalisty,właśnie hematologa, który powiedział, że pacjentpo przeszczepie jest w takimstanie, upłynęło tyle czasu, że jestdo szczepienia i wtedy jużkwalifikujecie po prostu do szczepienia.No i za każdym razemwarto rozmawiać o potrzebie szczepień.Nie szczepimy dla zaszczepienia tylkodlatego, że istnieje duże ryzyko.

Dla pacjentów, którzy są zprzewlekłą taką chorobą, no to zakażeniewirusem B zapalenia wątroby odgrywaznaczącą rolę i to, że tenspadek odporności mógł nastąpić wwyniku tego leczenia u pacjentów leczonychinhibitorami komplementu składowej C5.No to bardzo wielkie ryzykozakażenia meningokokowego, tudzież potrzeba przeprowadzenia tegow szpitalu.Zwrócić uwagę na to, zkim te osoby przewlekle chore mająkontakt, prawda?Na sytuację epidemiczną.Kilka lat temu mieliśmy wielkąepidemię odry, gdzie było to naprawdęrealne zakażenie.No i czasami też, jeżelici pacjenci nie są w dośćdobrym stanie i mogą dobrzeodpowiedzieć na szczepienie.Myślimy tutaj też o szczepieniachpoekspozycyjnych.

Jaki stan immunosupresji, proszę Państwa,może wpływać na bezpieczeństwo i skutecznośćszczepienia?Czyli tak naprawdę ryzyko możebyć związane ze stosowaniem szczepionek żywych.Natomiast niepożądane odczyny poszczepienne akuratpo szczepionkach martwych zwykle są łagodniejszei nie występują.Natomiast jaka jest skuteczność?Skuteczność może być gorsza oczywiście.Może jej nawet nie być,ale przy stosowaniu szczepionki zabitej niestwarza to też ryzyka.Ta odporność może utrzymywać siękrócej.No i jeszcze chciałbym zwrócićpewien fakt, że ten stężenie przeciwciał,które my uznajemy za ochronneu osób immunokompetentnych, na przykład wprzypadku anty-HBSów to jest topowyżej dziesięciu, może dla osoby zniedoborem odporności być niewystarczające.Dlatego tam mówimy o tymstężeniu powyżej stu jednostek. Niedobory odporności proszępaństwa, no mamy pierwotne, czylidziedziczne, wrodzone i takie jak naprzykład tutaj Państwo znacie agammaglobulinemie,

SCID czy przewlekłą chorobę ziarninakową, czywtórne, tutaj najczęściej tutaj zakażenieHIV bym powiedział, którym się opiekujemyw naszej klinie, w klinice.Kohortom takich pacjentów.I proszę Państwa, czy no,ale najczęściej to będą właśnie nowotworyukładu krwiotwórczego, radioterapia i leczenielekami immunosupresyjnymi, które są coraz powszechniejstosowane.

Teraz, proszę Państwa, co tojest ten pacjent ze znacznym niedoboremodporności, bo to też maznaczenie, czy już możemy rozpoczynać czynności.Czyli chory na złożony pierwotnyniedobór odporności ciężki SCID to jestjak najbardziej, tak, do tejkategorii.Osoby poddane chemioterapii z powoduchoroby nowotworowej.Ci, którzy w ostatnich dwóchmiesiącach mieli przeszczepiony narząd miąższowy —lit.Pacjenci zakażeni HIV, dorośli, którzyliczbę limfocytów CD4 mają powyżej dwustu,a w przypadku dzieci to-toone raczej przeliczamy to na ilośćtych komórek CD4 pośród limfocytów.Jeżeli jest ich mniej niżdwadzieścia procent to też jest tozagrażające.Pacjenci leczeni glikokortykosteroidami i prednizonemw dawce dobowej przekraczającej dwadzieścia miligramówprawda, lub w równoważnej dawceinnymi i ta terapia trwa czternaściei więcej dni.No i coraz częstsze tosą pacjenci leczeni lekami biologicznymi, naprzykład antagonistami czynnika martwicy nowotworówczy żytoksymabem.

Nieznaczny niedobór odporności definiujemy jakowłaśnie pacjentów z zakażeniem HIV, którzydorośli mają od dwustu dopięciuset komórek.Ci, którzy są leczeni glikokortykosteroidamidłużej niż czternaście dni, ale wdawkach mniejszych, prawda, niż tedwadzieścia miligramów.No i mamy tutaj ściślezdefiniowane, na przykład w przypadku metotreksatu,jaka to jest dawka zero,poniżej zero cztery miligrama azatiopiryną czysześć merkaptopuryną tutaj ta dawkaponiżej półtora miligrama na dobę, toPaństwo zawsze możecie się dotego spłacić.

Teraz czy mamy testy przydatnedo oceny odporności?W zasadzie tak.No najłatwiej zbadać poziomy przeciwciał,prawda?Czy poziom ogólnych immunoglobulin.Czy ten pacjent rokuje na,na odpowiedź, bo w końcu tona działanie szczepionek przede wszystkimtutaj monitorujemy pojawianiem się przeciwciał.Ale i oczywiście są testykomórkowe, badanie liczby limfocytów, prawda badanieCD4, CD8, testy proliferacji limfocytóww odpowiedzi na bodźce swoiste czynieswoiste.No i tych wyciągnięcie tychwniosków z wyników tych badań oczywiścieno wymaga głębszej wiedzy.Także to jest bardziej specjalistyczne,a tutaj te humoralne to prostsze,ale tak naprawdę będzie totylko przydatne dla Państwa w przypadkuanty-HBS-ów i profilaktyki WZW B.

No i proszę Państwa, czymi jak szczepić pacjentów immunologii?Jak Państwo widzicie wszystkim!Wszystko, co można zaszczepić każdegonormalnego pacjenta można zastosować w określonychwarunkach, prawda w określonym czasie,prawda i są to szczepienia obowiązkowe,są to szczepienia wśród nichzalecane, bezpłatne, zalecane, refundowane, no icałkiem odpłatne.Chciałbym powiedzieć, że na przykładkleszczowe zapalenie mózgu w Polsce tu.Z Polski pochodzi dowód, gdzieprzeszczepiono po prostu narządy od pacjenta,który był w okresie wylęganiatej choroby i we wszystkich tychtrzech przypadkach przeszczepu zakończyło sięto zgonami.Także proszę Państwa, mamy tychpacjentów z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami.Tu chciałbym zwrócić uwagę napewien-- to nie jest taka immunosupresjatypowa, ale przerwanie bariery anatomicznychto też jest po prostu pozbywaniepo prostu naturalnej takiej odpornościbarierowej.Czyli, proszę państwa, największy problemmamy tutaj z niebezpieczeństwem szczepionek żywek,no i nieskutecznością szczepionek inaktywowanychrównież.

I teraz do clou sprawy,czyli przed immunosupresją.Jakie są zasady?Czyli w miarę możliwości szczepieniarealizować, zanim dojdzie do spodziewanego upośledzeniaodporności.No i to jest oczywiste.Tylko proszę państwa, wiemy jakto jest z tymi chorobami nowotworowymi.Wykryje jej się, wszyscy sąw ogóle zainteresowani tym, czy pacjentprzeżyje, a nie akurat tym,czy powinien się jeszcze dodatkowo zaszczepił.Czyli tu jest warto postępowaniewedług wskazań.Żywe szczepionki możemy zastosować właśnieu pacjenta jeszcze przed immunosupresją, aleaż przynajmniej na cztery tygodnieprzed spodziewanym upośledzeniem odporności w związkuz tą włączoną terapią czyrozwojem postępem choroby.Przy szczepionkach inaktywowanych ten odstępmamy nawet do dwóch tygodni prawda,czyli tu ze szczepionkami żywimirzeczywiście trudno.

Jakie mamy zasady wykonywania szczepieńw czasie immunosupresji?No to oczywiście w czasieimmunosupresji, takiej intensywnej, to zawieszamy szczepieniana okres leczenia.I tutaj pozostaje nam tylkotakie narzędzie, jaką jest immunizacja osóbz otoczenia metodą kokonu, prawdatymi szczepionkami, które się mają znaczeniew zapobieganiu transmisji chorób.Później, proszę państwa i bardzoważne określenie powrót do szczepień porekonstrukcji immunologicznej, czyli po poprawietych wskaźników specjalistycznych, które możecie teżdostać od lekarza specjalisty albomożecie to wyczytać z karty informacyjnej.I po standardowej chemioterapii tenokres jest od trzech do sześciumiesięcy, po przeszczepieniu komórek hematopoetycznychto jest okres od sześciu dodwunastu miesięcy.

No i tutaj zawsze, zawszemyślimy o tych szczepionkach żywych.No i warto też, proszępaństwa, zanim się zabierzemy za szczepienia,to przeanalizować, czym ten pacjentbył dotychczas szczepiony.Bo jeżeli były zrealizowane schematypodstawowe, to nawet jedna dawka przypominającamoże być wystarczająca i toją można zaplanować prawie dla każdejszczepionki, z wyjątkiem gruźlicy, którąwiemy, że nie szczepimy, bo tojest szczepionka żywa.Jeśli nie zrealizowano natomiast tychschematów podstawowych w przypadku małych dzieci,które zachorowały na białaczkę, noto później musimy dopasować program szczepieńdo liczby otrzymanych dotychczas dawek.

W trakcie leczenia immunosupresyjnego, proszępaństwa, są pewne bardzo ważne wyjątki.Na przykład znajdujemy się terazu progu sezonu chorób wirusowych układuoddechowego i szczepienie przeciwko grypieoraz szczepienia przeciwko COVID realizujemy nawetw czasie intensywnego leczenia przeciwnowotworego.Jako że ryzyko w sezonieepidemicznym zakażenia jest tutaj bardzo duże.Oczywiście, jeżeli mamy czas jeszczetutaj chwilę do tego sezonu, tooptymalnie między poszczególnymi cyklami chemioterapii.W czasie-- w trakcie immunosupresyjnegoleczenia, proszę państwa, dzieci z białaczkąszpikową też warto pomyśleć ozaszczepieniu ich przeciwko pneumokokom, jako żete choroby właśnie – chłoniaki,przewlekła białaczka limfocytowa czy szpiczak nogiw sposób szczególny zwiększają ryzyko...Zakażenia inwazyjnego wywołanego tymi drobnoustrojami.

I jakie są w takimrazie przeciwwskazania do szczepień żywymi szczepionkami?To przede wszystkim, prawda, pamiętajmytutaj o tej chemioterapii, radioterapii, immunosupresji.To są wszystko, wszystkie trzyprocedury, że ten przez cały okresprzynajmniej do trzech miesięcy pozakończeniu tych procedur nie stosujemy poprostu żywych szczepionek.A w przypadku pacjentów poprzeszczepie komórek chemoopo-hematopoetycznych nawet przez dwalata, prawda?Również jeżeli pacjent ma reakcjęprzeszczep przeciwko biorce czy wznowę procesunowotworowego, to o takich szczepieniachnie myślimy.No i mamy w końcupo.Minęła ta główna immunosupresja, prawda?I wtedy, proszę państwa, rozważamypodanie dawek przypominających po zakończeniu leczeniaprzeciwnowotworowego.I to w przypadku szczepionekinaktywowanych trzy do sześciu miesięcy, żywychsześciu do dwunastu miesięcy.No i za-zaplanować te szczepieniazalecane.Oczywiście optymalnie będzie wykonać tebadania oceniające stan układu immunologicznego, morfologię,całkowite stężenie przeciwciał IgG, subpopulacjelimfocytów T i B.Po przeszczepie, proszę państwa, szpiku

szczepienie praktycznie zaczynamy od początku.Ściśle według rekomendacji dla takichpacjentów, jako że po prostu taodporność, którą miał pacjent przedprzeszczepem, jest wyzerowana.I inną sytuację mamy upacjentów z chorobą nowotworową, które niewymagają immunosupresji, a tylko naprzykład zabiegu operacyjnego i wtedy niema przeciwwskazań do szczepień.I oczywiście wtedy coroczne szczepienieprzeciwko grypie, COVID-19, pneumokokom, WZW B,oczywiście dopasowane do stężenia przeciwciałi dawki przypominające albo, jeżeli jestto od początku, to jeszczemożemy zastosować nawet ten przyspieszony schematzero-siedem-dwadzieścia jeden i czwarta dawkapo podaniu dwunastu miesięcy.Również zalecamy szczepionki przeciwko meningokokom,czy RSV, który mamy dostępdo tej szczepionki.Po szczepieniach, jeżeli chodzi oszczepienia biorców przeszczepów narządów litych, toprzez dwa miesiące po przeszczepieniunarządów nie zalecamy prowadzenia szczepień.

Natomiast podobnie jak w immunosupresjiwywoływanej chemioterapią, radioterapią, szczepienie przeciwko grypiew warunkach epidemii warto przeprowadzićnawet już w miesiąc po transplantacji.No i proszę przede wszystkim,żebyście Państwo szerzyli opinie, że odraczanieszczepień ochronnych z obawy oodrzut przeszczepionego narządu jest niewłaściwe, boszczepionki innaktywowane mogą być potych dwóch miesiącach stosowane.Nie zaleca się natomiast stosowaniaszczepionek żywych.I ważną i taką spektakularnąniedoborem odporności są zaburzenia immunologiczne związanez nieprawidłową pracą albo brakiemśledziony.I widzicie, że tych przyczyndo złej pracy śledziony są wielenie tylko wrodzone, ale właśnietu chciałbym zwrócić uwagę na przewlekłeaktywne zapalenie wątroby, które jestbardzo częste.Nowotwory krwi, choroby autoimmunizacyjne, hematologiczne,nawet urazy, zakażenie HIV to wszystkosą choroby, które prowadzą dohyposplenizmu.I teraz, proszę Państwa, wprzypadku usuwania śledziony albo jej dysfunkcjinajważniejsze szczepionki to są szczepieniaprzeciwko antygenom polisacharydowym, czyli pneumokokom, meningokokom,haemophilus influenzae b, ale równieżgrypy WZW B.Oczywiście o tym pamiętamy iw przypadku tych polisacharydowych szczepionek najlepiejskoniugowanych to żebyśmy wiedzieli, żeplanowa jest plenektomia.To taką s-- takie szczepienianajlepiej wykonać wcześniej do czternastu dniprzed zabiegiem, czyli jak zasadaogólna.

A niestety, jeżeli została pourazowośledziona po wypadku usunięta, no toosłono antybiotyku i szczepimy podwóch tygodniach po zabiegu.O sterydach dużo już tumówiłem, ale zwrócę uwagę, że miejscowaterapia sterydami nie ma żadnegoznaczenia i że te niskie dawkirównież nie są przeciwwskazaniem dowykonania szczepie-- do szczepienia, a czasterapii to jest te czternaściedni.Stosowanie innych leków immunosupresyjnych możebyć też bardziej kłopotliwe, bo naprzykład stosowanie surowic antylinfocytarnych przeciwkolimfocytom B.No to tutaj polecamy, żebyszczepienia tak żywe i nieżywe zewzględu, że te komórki są

najważniejsze w odpowiedzi na szczepienia.To co najmniej sześć miesięcy.Proszę państwa, dawki i drogapodawania szczepionek u chorych z zaburzonąodpornością są takie same jaku osób immunokompetentnych.Wyjątkami może być podwójna dawkaszczepionki przeciwko WZW B u wybranychpacjentów źle odpowiadających i dawkiprzypominające oczywiście.Szczepienie przeciwko grypie zawsze jestzalecane ze względu na to dużeryzyko zachorowania, o którym tutajwspominałem i w czasie leczenia.I o tym nie zapominać.Pamiętajmy o szczepieniu personelu szpitalnegoi rodzin pacjentów.A w przypadku szczepienia przeciwkoWZW B no to mamy tonawet narzędzie do kontroli.I tu mamy te dwadyskryminujące poziomy, czyli dla pacjentów wimmunosupresji pamiętajcie, że tylko mianoprzekraczające sto jednostek mililitrzyk to jestto, które na pewno zapewniapacjentowi w immunosupresji ochronę przed zakażeniemtym wirusem.

W przypadku szczepionek pneumokokowych, proszępaństwa, zalecamy później doszczepianie, bo jeżelipacjent był zaszczepiony trzynastką, dysponujemydzisiaj szczepionkami o szerszym spektrum działaniadwudziestowalentną, piętnastowalentną przeszczepionką polisacharydową zdwudziestoma trzema różnymi antygenami pneumokoków.Podsumowując, proszę państwa.Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej biorąudział w realizacji programów szczepień iedukacji pacjentów w stanach immuno-immunosupresjioraz ich otoczenia.Leczenie immunosupresyjne nie jest przeciwwskazaniemdo szczepień, ale należy przestrzegać terminów.Odroczenia nie są wieczne.Zaledwie dwa, sześć miesięcy szybkomijają.Wyjątkiem są szczepionki żywe poprzeszczepieniu komórek hematopoetycznych przez dwa lata.Szczepionka przeciwko grypie, COVID iWZW B.Szczepienia wykonuje się nawet wtrakcie trwania immunosupresji.Dziękuję bardzo.