Szczepienie na krztusiec w dzieciństwie: jak zbudować fundament silnej odporności na przyszłość?

Proszę Państwa, kaszel jest dominującymobjawem w pulmonologii, a jednąz przyczyn kaszlu, w tym kaszluprzewlekłego zarówno u dzieci, jaki u dorosłych, jest krztusiec.W ubiegłym roku obserwowaliśmy ogromnąfalę zachorowań na krztuśca i międzyinnymi to spowodowało zainteresowanie tątematyką.

Dzisiaj przedstawię Państwu, w jakisposób szczepienia mogą wpływać, a niewątpliwiewpływają na zachorowalność na tęniestety trudną do zdiagnozowania, ale równieżleczenia chorobę.

Przypomnę, że w ubiegłym rokuodnotowano ponad trzydzieści dwa tysiące zachorowańna krztusiec.Jest to, proszę Państwa, liczbaporównywalna z liczbą całkowitą zachorowań wcałej Unii w roku 2018.Proszę zwrócić uwagę, że odjuż przełomu wieków tak naprawdę obserwowanowięcej zachorowań niż wcześniej, aleubiegły rok był wyjątkowy.Dodatkowo szacuje się, że faktycznaliczba zachorowań jest około siedemdziesięciu razywyższa.Dodam więcej, że w niektórychoszacowaniach ta krotność jest znacznie większa,nawet wynosi kilkaset lub nawetrzędu tysiąca.

Tu warto dodać, że tafala rzeczywiście minęła.Obawialiśmy się, że w tymroku będzie podobna jesienna fala zachorowań,ale jak Państwo widzą, potym grzbiecie wielkim z ubiegłego roku,na szczęście mamy w tejchwili względny spokój.Tak naprawdę to, co wydarzyłosię w ubiegłym roku, było taknaprawdę, można było się tegospodziewać, patrząc wstecz, bo już w'23 roku zaczęło coś się

dziać.Proszę spojrzeć, jak zróżnicowane byłyza-- jak zróżnicowana była zapadalność nakrztusiec w roku '23 wcałej Europie.Widzimy kraje o niezbyt dużejwyższej zapadalności.Proszę zwrócić uwagę rok 2023versus 2024.Ogromny wzrost zapadalności to nietylko Polska, bo również inne kraje.Tu przykładowe doniesienia z Hiszpanii,z Wielkiej Brytanii, gdzie między innymidoszło nawet do zgonów zpowodu krztuśca.

W naszym rejonie Polska taknaprawdę, jeśli chodzi o zapadalność, niewypadła gorzej niż inne kraje,bo w przeliczeniu na tysiąc mieszkańcówta zapadalność była znacznie wyższaprzede wszystkim w Czechach, ale wcałym naszym rejonie środkowej Europywidać, że tych zachorowań było niemało.

Tak jak wspomniałem wcześniej, zwiększenieliczby zachorowań już było odnotowywane odpoczątku XXI wieku, ale stosunkowoniewielki wzrost potem, na początku ubiegłejdekady zaowocował znacznie większym wzrostem.Tu oczywiście widzimy tąpnięcie wroku 2020, które było związane zpandemią, zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, alez drugiej strony ilustruje doskonale, jakdystansowanie, stosowanie maseczek prowadzi dozmniejszenia zapadalności w tym wypadku nakrztusiec, ale jak wiemy dotyczyłoto całego szeregu chorób infekcyjnych.

Co ciekawe, próbuje się wiązaćzwiększenie zapadalności z wyszczepieniem, ale niejest to takie proste, bojeśli spojrzymy na dane brytyjskie, widzimytutaj, że niebieska linia tojest wyszczepialność, zielona — zachorowania nakrztusiec.Widzimy, że wyszczepienia musiały spaśćdo poziomu około trzydziestu kilku procent,zanim zaowocowało to wzrostem zachorowańna krztusiec.Czyli zależność nie jest wcaletaka prosta.

Niemniej te tendencje, o którychmówiłem wcześniej obserwowane są tak naprawdęna całym świecie, czyli stopniowywzrost od początku tego wieku.Jeśli pominiemy ten dołek, zmniejszenie

zapadalności związane, związane z pandemią.Jakie są możliwe przyczyny wzrostuzapadalności?Na pewno są złożone itu wymienia się kilka przyczyn.Po pierwsze mówi się otym, że poprawa diagnostyki krztuśca, aleto chyba nie do końcawyjaśnia wszystko.

Mówi się wiele o ewolucjipałeczki Bordetella pertussis.W efekcie szczepień doszło dosytuacji, w której bakterie dostosowują się,namnażają się preferencyjnie te szczepy,dla których nie pojawiają się przeciwciaław populacji.W związku z tym tutajw szczególności pojawiają się szczepy, którenie produkują perkantyny.

Dalej zwraca się uwagę naróżnice efektów szczepionek bezkomórkowych i pełnokomórkowych,mianowicie szybsze wygasanie odporności poszczepionce bezkomórkowej oraz mniejsze hamowanie nosicielstwai zachorowań skąpoobjawowych w przypadkustosowania tejże szczepionki.

Bo tak jak Państwo widząwyszczepialność to jest jedno, natomiast zachorowaniato jest drugie.Na tym wykresie widać wyraźnie,że za wyjątkiem tego początkowego okresuna początku lat dziewięćdziesiątych widzimytutaj, że wyszczepialność mamy bardzo dobrą,a zachorowania na krztusiec jednakrosną.

I tu jednym z podejrzeńjest oskarżenie szczepionki bezkomórkowej, że niestetymoże prowadzić do szybszego wygasaniai niepełnej odporności w następstwie szczepień.Cały szereg elementów na towskazuje, bo te efekty, o którychwspomniałem, brak związku wyszczepialności wysokiej,dodajmy w nawiasie z wzrostem szczepień,jest obserwowany w wielu krajach.

Przypomnę, że na rynku mamydwa typy szczepionek przeciw krzyżcowi.Ta pierwsza, tradycyjna, pełnokomórkowa, zawieraponad trzy tysiące antygenów.Tutaj jest trudna standaryzacja zewzględu na różne szczepy i metodywytwarzania.Niemniej faktem jest, że teszczepionki, które były powszechnie wprowadzone jużw latach czterdziestych, prowadziły-Częste, wywoływały

częste działania niepożądane, które obserwowano nawetu połowy szczepionych.I w latach dziewięćdziesiątych pojawiłysię podejrzenia związków z objawami ogólnymii to się zbiegło zpewnymi ruchami antyszczepionkowymi, ale również wprowadzeniemszczepionek bezkomórkowych.One miały być odpowiedzią natę dużą reaktygenność szczepionek pełnokomórkowych, aleokazało się, że wprawdzie rzeczywiściereakcje miejscowe są rzadziej u dwudziestu,czterdziestu procent zaszczepionych reakcje typugorączki u około czterech procent, aleniestety z racji krótszego utrzymywaniasię odporności wymagają częstszych dawek przypominających.

Tu warto zauważyć, że reakcjemiejscowe są przede wszystkim dowodem, żenasz układ immunologiczny odpowiedział naantygeny, które zostały tutaj wprowadzone doorganizmu.I o ile obydwie szczepionkiczasowo skutecznie chronią przed ciężkim przebiegiemkrztuśca, przed zgonami, aczkolwiek żadnacałkowicie.

To jednak warto zwrócić uwagę,że czas utrzymywania się odporności jestwyraźnie odmienny.Po szczepieniu każdą ze szczepionekstężenie przeciwciał szybko rośnie, ale potemspada.I teraz zwróćmy uwagę, żenajdłużej utrzymuje się po przechorowaniu, krócejpo szczepionce pełnokomórkowej, ale najkrócejpo szczepionce bezkomórkowej.

Dodatkowo w przypadku szczepionek powstająróżne klasy przeciwciał, a decyduje tutajschemat szczepienia podstawowego.U góry widzą Państwo profilzarówno subpopulacji limfocytów, jak i cytokin,jakie powstają w następstwie przechorowania.Na polu środkowym, w paneluśrodkowym widzą Państwo efekty immunologiczne szczepieniaszczepionką pełnokomórkową, natomiast na doleszczepionką bezkomórkową.Widać, że mniej populacji limfocytówulega stymulacji, mniejszy profil cytokin.Tak jak wspomniałem, czas utrzymywaniaszczepień-- odporności poszczepiennej jest krótszy.Porównanie w takiej pracy, obejmującej

czterdzieści siedem badań efektów niepożądanych poposzczególnych szczepionkach, wskazał tak naprawdęna występowanie działań niepożądanych po obydwuszczepionkach.I o ile w większościprzypadków wskazywano jednak na, aczkolwiek nieznamiennąstatystycznie większą częstość w przypadkuszczepionek pełnokomórkowych, warto zwrócić na dwaaspekty.

Po pierwsze, utrzymywanie się płaczubyło częściej obserwowane po szczepionkach bezkomórkowych,ale z drugiej strony tebadania były bardzo heterogenne.Różne szczepionki, różne schematy szczepień,różne sposoby zbierania danych.W związku z tym trzebatą, tę pracę analizować z dużymdystansem.

Niemniej te doniesienia o znacznejczęstości działań niepożądanych, przede wszystkim miejscowych,zbiegły się w czasie zesłynną publikacją Wakefielda, która jak Państwowiecie doskonale, została wycofana idoniesienia o działaniach niepożądanych zostały uznaneza fałszywe.I tu było to napewno bardzo dobrym motywatorem dla ruchówantyszczepionkowych.

W związku z tym szczepionkipełnokomórkowe zeszły, że tak powiem, naplan dalszy, zaczęły dominować szczepionkibezkomórkowe.Aczkolwiek w ostatnich latach, wzwiązku między innymi z tymi informacjami,o których państwu mówię, pojawiłysię nowe szczepionki, w których ponowniewrócono do składników zawartych wszczepionkach pełnokomórkowych.

Oczywiście warto zwrócić uwagę nafakt, że na pewno zaletą szczepionekbezkomórkowych jest fakt, że sąstosowane w ramach szczepionek skojarzonych, gdziepozwala to uzyskać mniejszą liczbęwkłuć, żeby podać dziecku pakiet szczepieńpodstawowych.I w związku z tymte nowe szczepionki, które pojawiają się,zawierając komponenty pełnokomórkowe, również zaczynają

być wprowadzane jako szczepionki skojarzone.I to jest przykład pracy,w której porównano reaktogenność dwóch typówszczepień w podobnym schemacie, alestosowane pełno lub bezkomórkowe.Jak widzą Państwo, jeśli chodzio poważne zdarzenia niepożądane podobna byłaczynność, podobna była częstość poważnychzdarzeń niepożądanych i sugeruje to, żeobawy dotyczące wyższej i wcudzysłowie niebezpiecznej reaktywności szczepionek pełnokomórkowych mogąbyć przesadzone.Tutaj widzą z kolei Państwo

porównanie liczby zgłoszeń odczynów gorączkowych polewej stronie, po prawej stronie,odczynów miejscowych po szczepionkach odpowiednio pełnokomórkowychniebieskie słupki i czerwono słupkiczerwone.Jak Państwo widzą, liczba zgłoszeń,nie odsetek, liczba zgłoszeń jest wyraźniewyższa w szczepionku szczepionek bezkomórkowych.

Warto zaznaczyć, że już odponad dziesięciu lat, bo to jestpublikacja WHO z roku 2014,jak Państwo widzą, zwracała uwagę, żezarejestrowane szczepionki bezkomórkowe mają niższąskuteczność wstępną, szybciej wygasa po nichodporność i mogą mieć mniejszywpływ na transmisję zakażeń wywołanych przezBordetella pertusi.

W związku z tym eksperciWHO sugerowali, żeby przechodzenie ze szczepionekpełnokomórkowych na szczepionki bezkomórkowe wschemacie podstawowym był rozważany tylko wtedy,jeśli w schemacie szczepień wdanym kraju może być zachowana znacznaliczba, czytaj, skrócone odstępy szczepionekmiędzy szczepionek, dawek przypominających po szczepieniupodstawowym.

O tym wspominał też profesorKuchar przed laty w swojej publikacji,a dodatkowym argumentem wskazującym, żejest różnica istotna pomiędzy tymi szczepieniami,świadczy epidemia krztuśca, która zdarzyłasię na przełomie roku 2012 itrzynastego w Stanach Zjednoczonych, wKalifornii.Tu stwierdzono, że rzeczywiście zapadalnośćbyła wyraźnie wyższa u osób, któreotrzymały szczepionkę bezkomórkową w schemaciepodstawowym. Co ciekawe, aktualnie tutaj ten slajdpokazuje schematy szczepień przeciwko krzyżowychw różnych krajach europejskich.Widzą Państwo po pierwsze ogromnezróżnicowanie.Po drugie, zwracam uwagę, żeszczepionka pełnokomórkowa w schemacie podstawowym jestdostępna, dostępna podkreślam niemożliwa, bonie jest obligatoryjna, jest możliwa tylkoaktualnie w Polsce.

Natomiast chciałem przypomnieć to, oczym zwracałem uwagę, że szczepienie podstawowedecyduje o tym, jaki profilodporności powstanie w następstwie immunizacji oraz,co ciekawe, dawki przypominające prowadządo odświeżania, do ponownego wzrostu wszystkichtych elementów przeciwciał cytokin, którebyły zaindukowane panelem podstawowym.Czyli niezależnie od tego, żepodajemy dawkę przypominającą o postaci szczepionkibezkomórkowej, ulega wznowieniu, ulega reaktywacjiodporność zaindukowana szczepieniem podstawowym.Czyli innymi słowy ten schematszczepienia podstawowego obejmujący trzy, cztery szczepionkiw różnych schematach to różniewygląda, jest podstawą, jest budowaniem tegofundamentu, na którym będzie potemopierać się wznawianie, przypominanie pierwotnej odpornościpoprzez dawki podstawowe.

Pośrednio potwierdza to również sytuacja,którą mamy w Polsce przejście narynek mieszany, czyli pojawienie sięrównoległego funkcjonowania szczepionki pełnokomórkowej i bezkomórkowejzwiąże się z wyraźnym wzrostemzachorowań, mimo że dawka przypominająca jestw obydwu schematach ta sama.

Co można w związku ztym zrobić, żeby nie doprowadzić doponownego wzrostu zachorowań, tak jakbyło to w roku 2024?Podnoszonych jest kilka efektów.Oczywiście zwrócenie uwagi na dostatecznączęstość dawek przypominających ze skróceniem odstępupomiędzy nimi.Zwraca się oczywiście uwagę nakonieczność podtrzymania znacznego wyszczepienia ludności.Tutaj dodam, że jeśli chodzio populację wieku rozwojowego, w tejchwili nie więcej niż sześćprocent dzieci unika pełnego schematu szczepieńpodstawowych.Czyli nie jest to wcaletak dużo, jak moglibyśmy się obawiać.Aktualne jest szczepienie kobiet ciężarnych,no i oczywiście nadzór epidemiologiczny, któryobejmuje w szczególności również poprawędiagnostyki w kierunku krztuśca.

Tu jeszcze jednym elementem jestszansa na pojawienie się nowych szczepionek,szczepionek, ale tak jak wspomniałem,aktualna sytuacja epidemiologiczna nie jest najgorsza,jeśli chodzi o liczbę zachorowań.

Może trochę niepokoić zmniejszenie, jakPaństwo widzą ten szary, ten szary,ta szara krzywa w panelugórnym przedstawia liczbę podanych dawek szczepionkiprzeciwkrztuścowej w tym w szczególnościdawek przypominających.I tu zwracam uwagę, żetej jesieni obserwujemy niestety zmniejszoną liczbędawek szczepionek przypominających przyjmowaną poprzezludność Polski.Z czego to może wynikać?Być może z mniejszego nagłaśnianiaproblemu krztuśca, tak jak mieliśmy,miejsce, co to, jak tomiało miejsce przed rokiem.

Warto przypomnieć również stanowisko wieluekspertów odnośnie tych szczepionek.Przypomnę pana profesora Krzesiowskiego, któryna forum poświęconym szczepieniom między innymipowiedział, że takie szczepionki jakprzeciwko gruźlicy czy krztuścowi, czy błonicy,to są szczepionki, które sięnie starzeją ze względu na ichniemal idealną konstrukcję.

Bardzo znaną i entuzjastyczną wręczpromotorką powrotu do szczepionek pełnokomórkowych jestpani profesor Szuster-Ciesielska.Widzą Państwo tutaj jedną zjej wypowiedzi.Można tę wypowiedź znaleźć wInternecie.Z drugiej strony, jeśli Państwona YouTubie wrzucą nazwisko pani profesorSzuster-Ciesielskiej, znajdą Państwo cały szeregwywiadów z panią profesor, w którychargumentuje, że podawanie szczepionki pełnokomórkowejw schemacie podstawowym znacznie lepiej zabezpieczadzieci na przyszłość niż szczepionkabezkomórkowa, którą spokojnie można stosować późniejjako dawka przypominająca.

Zwraca również uwagę, że taduża reaktogenność szczepionki pełnokomórkowej była przesadzonaw dotychczasowych doniesieniach i byłaprzedstawiana przede wszystkim jako argument na

rzecz odstąpienia od szczepień przezruchy antyszczepionkowe.Z drugiej strony była teżwykorzystywana w marketingu producentów szczepionek bezkomórkowych.W związku z tym panprofesor sugeruje, żeby powrócić do szczepionkipełnokomórkowej w schemacie podstawowym.

Tu oczywiście, tak jak wspomniałem,szansą są nowe szczepionki, a badaniaprzedstawiają się bardzo ciekawie.Trwają między innymi prace nadszczepionkami żywymi, odzjadliwionymi.Mogłoby to stanowić znakomite wsparcieodporności miejscowej.Mają-- trwają badania nad szczepionkamiskojarzonymi.Tutaj przykład pracy dotyczącej szczepionkipięcioskładnikowej, uwzględniającej komponent pełnokomórkowy.

Zresztą, co ciekawe, w Argentyniezbanano w podobny sposób jak wjednej z prac, którą pokazywałemwcześniej, reakcje niepożądane w przypadku stosowaniaszczepionki skorej zarówno z elementempełno, jak i bezkomórkowym.Co się okazało?Rzeczywiście miejscowe działania niepożądane byłynieco częstsze w grupie szczepionki pełnokomórkowej.Nie było różnicy w ciężkichdziałaniach niepożądanych i co ciekawe, satysfakcjarodziców ze szczepionki była podobnaw obu grupach i z podobnączęstością rodzice w obu grupachstwierdzili, że chcą ponownego zaszczepienia tąsamą szczepionką.

Tak więc tu trwają zjednej strony prace, żeby zmniejszyć reaktogennośćszczepionki pełnokomórkowej, ale z drugiejstrony zachować jej potencjał szerszego stymulowaniaukładu immunologicznego aniżeli ta szczepionkabezkomórkowa, którą w tej chwili dysponujemy.

Tu warto dodać, że tuwidzą państwo to jest z początkugrudnia doniesienie.W tej chwili trwają pracenad dziewięćdziesięcioma jednoma szczepionkami pełnokomórkowymi. Które mogłybyzostać zastosowane w Europie.Z tego zdecydowana większość, ponadsześćdziesiąt dotyczy szczepionek przeciwko infekcjom układuoddechowego, w tym znaczna częśćrównież przeciwko krztuścowi.

Co można zrobić do czasurejestracji nowych szczepionek?Po pierwsze promować szczepionki, aleuczciwie, mówiąc również o tym, czego

nie wiemy.Tutaj bardzo negatywnie zostało odebranewystąpienie profesora Wendlera, który zachęcał osobypromujące szczepienia, żeby kłamały, żebykrótko mówiąc, podawały dokumenty, podawały dowody,które nie mają swojego udokumentowaniaw pracach naukowych.

Po drugie, warto się zastanowić,czy dzieci, czy może szerzej osobykaszlące.Do czasu ustalenia diagnostyki, doczasu ustalenia przyczyny kaszlu nie powinnybyć izolowane od dzieci zdrowych,dla których mogą stwarzać zagrożenie.

Ten problem jest dyskutowany nietylko w Polsce.Słyszeli Państwo zapewne w Białymstoku,gdzie zaproponowano odsunięcie od żłobka dzieciniezaszczepionych.Jest ten problem również dyskutowanyw Stanach i w związku ztym jest to problem taknaprawdę ogólnoświatowy.

Proszę państwa, podsumowując.Obserwowany w latach ostatnich wzrostzapadalności na krztuśca ma prawdopodobnie wieleprzyczyn.To, co wydarzyło się wubiegłym roku, prawdopodobnie było takim moglibyśmyw cudzysłowie powiedzieć, odreagowaniem otwarciapo okresie lockdownu związanego z covidem.Ale z drugiej strony zilustrowałoto również niedoskonałości szczepionki bezkomórkowej, którajest związana z szybszym wygasaniemodporności, słabym indukowaniem odporności miejscowej wzwiązku z tym nie chroniprzed kolonizacji późniejszą transmisją pałeczek krztuśca.

Tu oczywiście inne, inne elementyteż odgrywają rolę i w związkuz tym warto pamiętać mimowszystko też o podtrzymywaniu stosowania szczepieńpodstawowych, jak i szczepionek przypominających.Tu nadzieją jest powrót dokomponent pełnokomórkowych, które bardziej skutecznie ograniczałytransmisję.Ale musimy na razie poczekać.Podobnie jak przydałyby nam sięlepsze metody diagnostyczne, diagnostyki, diagnostyki wszystkichpacjentów, których podejrzewamy o krztuśiec.

Dodajmy, że polskie firmy teżsą zaangażowane w prace nad nowymiszczepionkami.Tak więc myślę, że możemyz optymizmem patrzeć w przyszłość.A póki co róbmy to,co do nas należy.Leczmy, diagnozujmy i promujmy szczepieniaprzeciwko chorobom układu oddechowego.Ja państwu bardzo dziękuję zawysłuchanie tego wykładu.