AZS - jak przygotować pacjenta do leczenia w programie lekowym krok po kroku?

Interleukina trzynasta odgrywa kluczowąrolę w atopowym zapaleniu skóry,czyli AZS.

Interleukina trzynasta to cytokina biorącaudział w licznych procesach patofizjologicznych, któreleżą u podstaw klinicznych objawówAZS.Interleukina trzynasta ulega nadekspresji wskórze pacjentów z AZS, a jejstężenie wykazuje korelację z nasileniemi przewlekłością choroby.Interleukina trzynasta wykazuje bezpośredni wpływna zaburzenia bariery skórnej, stan zapalnyi świąd.

Interleukina trzynasta stanowi cel terapeutycznyw przypadku pacjentów z AZS.Sygnalizacja interleukiny trzynastej odbywa sięza pośrednictwem kompleksu receptorowego, który obejmujereceptor interleukiny trzynastej R alfajeden i interleukiny czwartej R alfa.Interleukina trzynasta wiąże się zpodjednostką receptora interleukiny trzynastej R alfajeden, po czym następuje rekrutacjareceptora interleukiny cztery R alfa.Przekaźnictwo wewnątrzkomórkowe następuje poprzez aktywacjęszlaku sygnałowego JAK-STAT.

Epglis to selektywnie ukierunkowane przeciwciałomonoklonalne z wysokim powinowactwem wobec interleukinytrzynastej, powodujące jej neutralizację.Epglis wiąże się z wysokimpowinowactwem do interleukiny trzynastej i wybiórczohamuje przekazywanie sygnałów interleukiny trzynastejprzez heterodimer receptora alfa interleukiny czwartejR alfa i receptora alfajeden interleukiny trzynastej R alfa, hamującdalsze działanie interleukiny trzynastej iblokując dalsze przekazywanie sygnału przez interleukinętrzynastą z dużą siłą działania.Epglis nie zapobiega wiązaniu interleukinytrzynastej z receptorem R alfa dwalub z receptorem wabikowym, copozwala na internalizację interleukiny trzynastej wkomórce.

Interleukina trzynasta to główna cytokinabiorąca udział w patofizjologii AZS, alek Epglis jest selektywnie ukierunkowanyna działanie wobec interleukiny trzynastej.Epglis — poznaj możliwości celowanegoleczenia AZS.

Proszę państwa, pan profesorOwczarek mówił, państwu na tematjak włączyć pacjenta do leczeniaz łuszczycą.Ja chciałam powiedzieć państwu natemat tego, jak włączyć pacjenta zatopowym zapaleniem skóry, oczywiście doprogramu lekowego.

Proszę państwa, generalnie jeżeli popatrzymy,to na świecie żyje dwieście, trzydzieścimilionów ludzi z atopowym zapaleniemskóry, z czego w Polsce liczbatakich pacjentów jest około ośmiusettysięcy.Oczywiście to nie są wszyscypacjenci z bardzo ciężkim, atopowym zapaleniemskóry, ale duża grupa ztych pacjentów, około dwudziestu procent tosą właśnie pacjenci, którzy powinni,a wręcz muszą mieć leczenie ogólnoustrojowei najczęściej jest to leczenielekami albo biologicznymi, albo lekami zgrupy inhibitorów JAK.

Jeżeli chodzi o zapalenie skóry,o przewlekłym, nawrotowym przebiegu ztowarzyszącym świądem, to właśnie jestatopowe zapalenie skóry.I tutaj należy podkreślić, żeten świąd jest takim wyróżnikiem, dlatego,że nie ma praktycznie atopowegozapalenia skóry bez świądu.Natomiast to, co możemy obserwowaćw takich cechach klinicznych, to oczywiściebędzie wyprysk albo ostry, albopodostry, albo przewlekły.Zależy to oczywiście od tego,jak długo trwa proces, jaką malokalizację i jakiego wieku dotyczy.

Tutaj, jeżeli państwo spojrzą nawiek, to mniej więcej od dziesięciudo dwudziestu procent to sądzieci, natomiast dwa do pięciu procentosób to są dorośli.Tak naprawdę początek atopowego zapaleniaskóry najczęściej ma właśnie miejsce wtakim wczesnym dzieciństwie, natomiast dziejesię to zwykle powyżej trzeciego miesiącażycia.Jeżeli mamy atopowe zapalenie skóryu noworodka albo podejrzewamy, to raczejjest to łojotokowe zapalenie skóry,gdyż tak jak powiedziałam, te trzymiesiące to jest taka granicaczasowa.Mniej więcej u czterdziestu doosiemdziesięciu procent pacjentów te zmiany ustępująprzed piątym rokiem życia, natomiastdo dziewięćdziesięciu procent przed piętnastym rokiemżycia.Oczywiście, proszę pamiętać, to nieznaczy, że choroba całkowicie ustąpiła, dlategoże u tych osób zawszeten defekt bariery skórno-naskórkowej będzie sięutrzymywał.Może nie-- mogą nie miećobjawów chorobowych, natomiast ta skóra będziezawsze bardziej podatna i bardziejwrażliwa.Oczywiście mamy również pacjenci-- pacjentówdorosłych, u których bądź atopowe zapalenieskóry przechodzi z wieku dziecięcego,młodzieńczego po wiek dorosły, ale mamytakże dużą grupę pacjentów, uktórych tak naprawdę choroba pojawia siędynowo.I tutaj zawsze jest takiepytanie, czy na pewno jest toatopowe zapalenie dynowo, czy naprzykład jest to chłoniak.I tutaj zawsze te pułapkidiagnostyczne niestety w tym wypadku istnieją.

Jeżeli popatrzymy na złożoność procesów,skąd bierze się atopowe zapalenie skóry,to tam jest taki miksczynników genetyczno-środowiskowo-immunologicznych z nakładającym się defektem

bariery naskórkowej, głównie tutaj chodzio mutacje w genie filagryn.

Proszę państwa, jeżeli popatrzymy nafenotyp atopowego zapalenia skóry, to taknaprawdę mamy cztery wyodrębnione.Jest to fenotyp niemowlęcy dodrugiego roku życia, dziecięcy do dwunastegoroku życia i fenotyp młodzieńczy,młodzieńczo- dorosły właściwie powyżej dwunastego rokużycia.I właśnie ten fenotyp wiekupodeszłego.Mówi się, że to jestsześćdziesiąty, pięćdziesiąty rok życia.

Oczywiście ten obraz kliniczny jestzależny od tego, w jakim wiekujest pacjent, jaka jest aktywnośćchoroby.Ponieważ, jak państwo widzą natym grafie, ta lokalizacja zmian skórnychjest inna u niemowląt, innau młodzieży, inna u osób dorosłych.

Tak najczęściej, jeżeli chodzi oniemowlęta, one mają praktycznie zmiany podpostacią ostrego wyprysku, sączące grudki,takie lakierowane policzki, o czym sięmówi, patrząc na twarz takiegodziecka.Czoło, kark, szyja, płatki uszui wyprostne powierzchnie kończyn.

No, państwo jesteście przyzwyczajeni, żezawsze mówi się doły podkolanowo-łokciowe.Tak, oczywiście, ale to troszkęu dzieci starszych od drugi--Do dwunastegoroku życia faktycznie te zmianylokalizują się w dołach podkolanowych, wdołach łokciowych, grzbietach rąk istóp, na twarzy również, ale jużteż, jak gdyby charakter wypryskusię zmienia, bo tu mamy zreguły nadmierną suchość, taki bardziejwyprys przewlekły.Wyprys może być taki podostry,natomiast już raczej nie mamy takiegostricte ostrego.

Wiek młodzieńczy, wiek dorosły powyżejdwunastego roku życia, widzimy wyraźnie, żete zmiany zaczynają wędrować bardziejw kierunku dłoni i stóp.Mają już taką stałą lokalizacjędołu łokciowej, podkolanowej, jak również mogąbyć na twarzy, na szyi,na górnej powierzchni klatki piersiowej.

Natomiast po sześćdziesiątym roku życiato, co powiedziałam tutaj, ta czujnośći absolutnie nowotworowa powinna byćzachowana.

Mamy również ciężkie postacie atopowegozapalenia skóry i wtedy mówimy opostaci erytrodermicznej.

Proszę państwa, tak naprawdę pacjentz atopowym zapaleniem skóry to niejest pacjent tylko z atopowymzapaleniem skóry, dlatego że w większościnaszych chorób dermatologicznych towarzyszy wielechorób współistniejących, które tak naprawdę mogąprzebiegać równie ciężko jak atopowezapalenie skóry.

I tutaj, jeżeli popatrzymy naatopowe zapalenie skóry, to proszę spojrzeću dzieci astma około trzydzieściprocent dzieci, nieżyt nosa trzydzieści pięćprocent, alergia pokarmowa oczywiście dotyczydzieci młodszych to jest prawie dotrzydziestu siedmiu procent, egzema czterdzieścipięć procent, ale również mamy chorobytypu otyłość, stany lękowe, depresja.Czasami są tak duże zmiany,że dzieci mają zaburzenia rozwojowe, naprzykład zaburzenia mowy, nawracające infekcje,o których mówił tu dzisiaj pandoktor Ciechanowicz.

Proszę państwa, tak naprawdę jeżelipopatrzymy na atopowe zapalenie skóry, torozpoznanie stawiamy klinicznie.Nic praktycznie od roku 1980się nie zmieniło.Dalej nieśmiertelne kryteria rozpoznania Hanifinai Rajki, czyli trzy większe kryteria,czyli świąd, przewlekły i nawrotowyprzebieg choroby, dodatni wywiad atopowy możebyć u pacjenta bądź wrodzinie i typowa lokalizacja zmian skórnych.

Jeżeli stwierdzamy trzy spośród czterechcech podstawowych i trzy spośród dwudziestutrzech mniejszych, cech mniejszych, takichjak suchość skóry, rybia łuska, dodatniewyniki testów punktowych, wczesny wiekwystąpienia, nawracające nadkażenia, zaćma, tak zwanyobjaw Deyne' a Morgana, któryPaństwu pokazałam na zdjęciu — nietolerancjawełny.Tu nie ubierajmy dzieci wwełniane ubranka, zaostrzenie po stresie czyrumień twarzy, czy łupież białyto są wszystko cechy, które mówiąo tym, że prawdopodobnie pacjentma atopowe zapalenie skóry i mająctrzy cechy mniejsze z dwudziestutrzech i mając trzy cechy mniejszez czterech głównych mamy praktycznierozpoznanie AZS-u.

Leczenie atopowego zapalenia skóry najnowsze

rekomendacje to jest maj 2025.Jak Państwo widzą, podstawa tojest emolientowanie, unikanie czynników takich uczulającychi edukacja.Natomiast w przypadkach bardziej zaawansowanychzmian tutaj już mówimy o terapiachmiejscowych bądź terapiach ogólnych.

Troszkę inaczej to wygląda udzieci.Tutaj w nowych rekomendacjach niemamy glikokortykosteroidów systemowych, one są nierekomendowane,ale niestety, żeby przygotować młodzieżdo programu, to takie leki używamy.

Proszę państwa, leczenie miejscowe, czylito głównie Państwa domena.No przede wszystkim oczywiście powiedzenierodzicom, że mają unikać czynników zaostrzającychroztocza, kurzu domowego, sierści zwierząt,pleśni, unikać czynników drażniących, wysuszających prawda,wszelkiego rodzaju suche pomieszczenia, skrajnetemperatury, tarcie, kolorowe ubranka — toabsolutnie dla takich dzieci sięnie nadaje.

Jeżeli chodzi o emolientoterapię tojest w ogóle to jest bazawszelkiej terapii, zarówno atopowego zapaleniaskóry o nasieniu łagodnym, umiarkowanym czyciężkim.Tutaj praktycznie muszą być tosubstancje, które są substancjami nie tylkookluzyjnymi, nawilżającymi, ale również uszczelniającymibarierę naskórkową.Mamy w tej chwili takiehasło emolienty albo emolienty plus, czylicoś, co jest bogate wróżnego rodzaju substancje.To są flawonoidy, to sąsapoiny, to są lizaty bakteryjne, aleto są również humektanty iceramidy.I tak naprawdę my mówimyo prawidłowym emolientowaniu, że emolientujemy siędwa, trzy razy dziennie iw przypadku dzieci to powinno byćminimum dwieście gramów na tydzień.Natomiast w przypadku osób dorosłychprzynajmniej pięćset gramów, czyli jedno opakowanietakiego dużego technicznego pojemnika.

Jeżeli chodzi o kąpiel, tutajzdecydowanie ma być krótka, woda chłodnai od razu po kąpielizaczynamy emolientowanie.Czyli leciutko sucha skóra, alejeszcze taka nie do końca wysuszona,ciepła, rozgrzana.Bardzo dobrze wchłaniają się emolienty.

Wrapy, tutaj różne są opinieekspertów, natomiast faktycznie, jeżeli dziecko jestbardzo takie drapiące się, rozdrapujące,to można pomyśleć o wrapach, czylidwie warstwy tkaniny, prawda?Mamy bądź steryd z emolientem,bądź, bądź sam steryd na początku,bądź nawet czasami sam emolient,żeby plus mokra część wewnętrzna, nato sucha część zewnętrzna ipraktycznie, no tego typu efekt chłodzący,przeciwświądowy i przeciwzapalny możemy osiągnąć.

Natomiast jeżeli chodzi o leczeniemiejscowe, przebieg łagodny, atopowego zapalenia skóry,glikokortykosteroidy miejscowe o małej lubśredniej sile działania zależy oczywiście odwieku pacjenta, od lokalizacji zmian.Krótkotrwale preparaty inhibitorów kalcyneuryny —zawsze one są następstwem dopiero poglikokortykosteroidach.Nie nakładamy inhibitorów kalcyneuryny naostre zmiany sączące, ponieważ bardzo mocnoszczypią i swędzą.Jeżeli mamy przebieg umiarkowany lubumiarkowany, lub umiarkowany z zaostrzeniami, tooczywiście krótkotrwale stosujemy glikokortykosteroidy.Mogą to być glikokortykosteroidy stosowane

ciągle, a później naprzemiennie lub wsystemie weekendowym, natomiast po nimjest kontynuacja inhibitorami kalcyneuryny.

Natomiast to, co jest istotnei co się podkreśla w terapiiatopowego zapalenia skóry, to oczywiścieterapia proaktywna.

Czyli mamy preparaty pimekrolimus, pimekrolimusjest jeden raz dziennie lub trzy,cztery razy w tygodniu dotrzech miesięcy.Natomiast takrolimus jest dwa razyw tygodniu, najlepiej na poniedziałek, czwartek,żeby był trzydniowy odstęp mniejwięcej do dwunastu miesięcy.Proszę pamiętać, że pimekrolimus jestod trzeciego miesiąca zarejestrowany, takrolimus ostężeniu zero zero trzy oddrugiego roku, natomiast zero jeden odszesnastego roku życia.

Proszę państwa i tak naprawdęmy często mówimy ciężkie, łagodne, umiarkowanei jak my to określamy?

No, mamy kilka takich wskaźników,właśnie taki ocena stopnia ciężkości atopowegozapalenia skóry i oczywiście tychwskaźników jest ponad dwadzieścia.Natomiast taki wskaźnik, który używamynajczęściej, to wynika z tego, żejesteśmy zobligowani do używania tegowskaźnika, by pacjenta zakwalifikować do programulekowego, w związku z czymi zalecamy. I wskaźnik jakości życia zchorobą dermatologiczną, czyli DLQ-I.

Proszę Państwa, ten wskaźnik EASIto jest taki dosyć prosty wskaźnik,ponieważ on uwzględnia nie tylkorozległość i nasilenie zmian skórnych, alerównież on jakby pokazuje nam,jakie jest nasilenie rumienia, nacieków, przeczosów,lichenizacji w skali od zerado trzech.Mamy cztery lokalizacje i wkażdej z tych lokalizacji mamy skalę.I oczywiście jest to cośpodobnego do, do PASI.Jeżeli ktoś z Państwa będziebardziej zainteresowany, zaraz pokażę, gdzie możnaściągnąć taką aplikację do liczenia,do właśnie skali macie Państwo naAndroida i na iOS.Bardzo prosta skala, która nietylko po prostu klika się punktem,czy to jest łagodne, czyto jest średnie, czy to jestciężkie.Wybiera się stopień zajęcia powierzchnijednego z tych czterech obszarów ina końcu wychodzi nam pięknepodsumowanie.

Tak samo, jeżeli chodzi oDLQ-I tutaj również możemy wykorzystać właśnieto Calquleo maksymalny wynik, czylibardzo mocno obniżona jakość życia tojest trzydzieści.

I proszę Państwa, przechodząc dokoncepcji leczenia AZS-u o nasileniu ciężkim.

Tak naprawdę jeszcze do niedawna,jeszcze jak ja zaczynałam dermatologię, wzasadzie było tylko klasyczne leczenieogólnoustrojowe, właściwie jeden lek cyklosporyna zarejestrowanyod szesnastego roku życia.Natomiast jeżeli Państwo popatrzą jeszczedwa leki używane metotreksat i azatioprynageneralnie we wskazaniach pozarejestracyjnych.

Kolejne leki to oczywiście inhibitoryJAK, czyli barcytimib, upadacytynib, abrocytynib tosą leki, które blokują liczneścieżki sygnałowe, co oczywiście wiąże sięz szeregiem różnego rodzaju działańniepożądanych.

Tak naprawdę taka pierwsza terapiacelowana to był dupilumab, który hamujezarówno szlak sygnałowy interleukiny czwartej,jak i interleukiny trzynastej.

I wreszcie terapia absolutnie takaselektywna z inhibicją interleukiny trzynastej, gdziemamy dwa leki tralokinumab ilebrykizumab, który jest już tutaj wybitnietakim selektywnym lekiem.

Proszę Państwa, jeżeli popatrzymy nate terapie, to wcale nie jestdwadzieścia lat temu, to jestzupełnie, to się działo na naszychoczach.Proszę zobaczyć dwutysięczny siedemnasty tobył dupilumab, dwudziesty to był barcytimab,barcytimib, rok dwudziesty pierwszy tobyły trzy leki tralo, upa iabro i ostatni najnowszy leklebrykizumab dopuszczony od dwunastego roku życia.

To był rok dwa tysiącedwadzieścia trzy.Proszę państwa, tak naprawdę, jeżelipopatrzymy na leki biologiczne, które sąleki biologiczne, które mamy wprogramie lekowym, to okazuje się, żew Polsce naprawdę mamy bardzoprzyzwoicie.Jeszcze niedawno, z dwa tygodnietemu byłam na spotkaniu osób, któreleczą atopowe zapalenie skóry wEuropie Centralnej i Wschodniej, okazało się,że w sumie tak naprawdęmy mamy do dyspozycji największy oręż,ponieważ mamy wszystkie leki, któresą w rekomendacjach.

I tak dupilumab to jestlek, który możemy stosować od szóstegomiesiąca życia dla dzieci ociężkim przebiegu atopowego zapalenia skóry, natomiastjuż od dwunastego roku życiato jest o nasileniu umiarkowanym dociężkiego.Czyli mamy zarówno młodzież, jaki dorosłych.To, co na pewno nascieszy w tym leku, to wielorakośćwskazań.Proszę zobaczyć świeżowiączka guzkowa, októrej dzisiaj mówiłam.Pokrzywka spontaniczna, najnowsza rejestracja dosłowniesprzed kilku dni.Poza tym jeszcze mamy astmę,czyli to, co idzie razem wtym szlaku zapalenia typu drugiego:przewlekłe zapalenie błon śluzowych nosa zpolipami, eozynofilowe zapalenie przełyku, czyteż POChP, o którym dzisiaj byłamowa.

Tralokinumab — tutaj mamy lek,który jest antagonistą interleukiny trzynastej oddwunastego roku życia zarejestrowany ilebrykizumab to najnowsze nasze dziecko wprogramie lekowym również rejestracja oddwunastego roku życia.

I proszę Państwa, cała grupainhibitorów JAK, które również mają szeregróżnych rejestracji nie tylko wprzebiegu atopowego zapalenia skóry, tak jakupadacytynib od dwunastego roku życia,ale również ci pacjenci, którzy mająreumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapaleniestawów, ZZSK czy to radiologiczne, czynieradiologiczne, ale również IBD, jaki olbrzymio komórkowe zapalenie tętnic mogąbyć leczeni tym lekiem.

Baricytinib — tu znowu rejestracjapoza że tak powiem, atopowym zapaleniemskóry, tylko proszę spojrzeć taknawet dla pacjentów od drugiego rokużycia.Natomiast w programie lekowym odosiemnastego roku życia, ale również to,co wykorzystaliśmy, ponieważ po covidziezostało sporo tych leków, wykorzystywaliśmy teleki u pacjentów z ciężkąpostacią łysienia plackowatego tylko u osóbdorosłych.I abrocytynib zarejestrowany od dwunastegoroku życia.

Proszę Państwa, program lekowy, prawda?Co zrobić, jak pacjenta zakwalifikować,czyli przede wszystkim wiek — juższeść miesięcy w górę możemypacjenta kwalifikować.Ocena nasilenia choroby, już Państwomając tą aplikację będziecie umieli pacjentazakwalifikować, pomyśleć o tym, żesię nadaje do kwalifikacji, czyli musimieć EASI powyżej dwudziestu.Natomiast to, co jest najważniejsze,to jest dotychczasowe leczenie.Ono musi być nieskuteczne, Musząbyć działania niepożądane lub przeciwwskazania dostosowania poszczególnych terapii, ale wzależności od grupy wiekowej.Tak jak w łuszczycy mieliśmyprosto, bo do osiemnastego roku życiatylko leczenie miejscowe.Natomiast powyżej osiemnastego roku życiamamy trzy leki ogólne, prawda idwa muszą być.Natomiast tutaj to wygląda troszeczkęinaczej.To jest troszkę większa dowolność,natomiast może nie dotyczy to osóbdorosłych i do tego przykwalifikacji badania diagnostyczne, czyli laboratoryjne, obrazowe,no i oczywiście brak przeciwwskazańdo terapii.

Natomiast podkreślam wszystkie badania diagnostycznei laboratoryjne obrazowe my wykonamy nadermatologii.Tu nie ma problemu, żebyściepaństwo wykonywali u siebie.Zbiorczo proszę spojrzeć dupilumab szósty

miesiąc.Tutaj mamy cztery leki, prawda,powyżej dwunastego roku życia plus dupilumab,czyli pięć i powyżej osiemnastegomamy sześć leków.

I skala EASI, o którejmówiłam.No wystarczy, że do programupacjent ma albo aż ma EASIdwadzieścia, dlatego, że tak naprawdęrejestracja leków, o których mówiłam jestod EASI szesnaście, dlatego, żeto są leki zarejestrowane od umiarkow--dla umiarkowanej do ciężkiej postaci.Natomiast tutaj ustawodawca nam pozwalakwalifikować pacjentów dopiero z EASI dwadzieściai oczywiście musimy ocenić skalęjakości życia.Ona może nie jest niezbędnado kwalifikacji tu i teraz, natomiastona stanowi później podstawę napunkcie monitorującym do oceny efektywności leczenia.

Oczywiście mamy kilka takich skal.Mamy skalę dla osób dorosłychDLQ-I, mamy dla dzieci i mamydla niemowląt od szóstego miesiącażycia.

I proszę Państwa, dotychczasowe leczenieto tak naprawdę to jest ogromnarola lekarzy rodzinnych, bo częstojest tak, że my mamy pacjenta,pacjent jest przez państwa leczony,ale niestety w dokumentacji jest natyle mało wpisów albo natyle mało są ubogie, że niemożemy na tej podstawie pacjentawłączyć.W związku z czym takaogólna prośba od nas dermatologów, którzyleczą biologicznie, leczą pacjentów wprogramach, żebyście Państwo opisywali, że pacjentnie ma odpowiedzi adekwatnej nadaną terapię, ma działania niepożądane, żebyto wszystko znalazło się wliteraturze.

I proszę spojrzeć, co mymusimy zrobić, żeby taki mały pacjentbył zakwalifikowany między szóstym miesiącemżycia a szóstym rokiem życia?Praktycznie leczenie miejscowe i teterapie nieskuteczne bądź przeciwwskazania, co oczywiścierzadko się zdarza i takiegopacjenta możemy kwalifikować na dupilumab.

Natomiast inaczej wygląda sytuacja, jeżelipacjent ma od sześciu lat dodwunastego roku życia tutaj pozaleczeniem miejscowym jeszcze mamy do wyborudwie terapie: bądź fototerapię UVB311— przypominam, że jest zarejestrowana odpraktycznie trzeciego roku życia lubleczenie systemowe, najczęściej wykorzystujemy tutaj leczenieglikokortykosteroidami, co właśnie powiedziałam, żez tym odstępstwem od rekomendacji iw przypadku tych pacjentów sześć-dwanaściemożemy pacjentów przy EASI dwadzieścia włączyćdo dupilumabu.

Kolejni pacjenci dwunasty-osiemnasty rok życia— tutaj już mamy troszkę innądrabinę.Tu mamy leczenie miejscowe, mamyfototerapię lub leczenie systemowe, gdzie najczęściejstosujemy glikokortykosteroidy i musi byćimmunosupresja, jeżeli te poprzednie terapie byłynieskuteczne.I tutaj najczęściej wykorzystujemy cyklosporynę,czasami bardzo rzadko metotreksat, EASI powyżejdwudziestu, pacjent między dwunastym aosiemnastym rokiem życia pięć leków dostępnych.

I proszę Państwa, osoba dorosłatutaj zmienia się w stosunku dopoprzedniego.To, że pacjent musi byćleczony cyklosporyną, chyba że ma wtrakcie leczenia działania niepożądane czyterapie nieskuteczne.Najczęściej jest pytanie dobrze, alejak długo w takim razie mabyć leczone?Uważa się, że takie skuteczne,że praktycznie odpowiedź na leczenie powinnabyć przynajmniej po tych trzechmiesiącach, w związku z czym jakpacjent jest leczony dwa ipół, trzy miesiące, nie ma żadnejodpowiedzi, to możemy uznać, żepacjent nie ma adekwatnej odpowiedzi naleczenie.

Proszę państwa, takie ułatwienie dlapaństwa, takie podsumowanie wszystkich terapii, któresą wymagane w przypadku kwalifikacjido programu lekowego. Proszę państwa, teraz tak

naprawdę my mówimy o personalizacjiterapii, mając tyle leków, co mamy,proszę zobaczyć, mamy różne fenotypy,mamy różne endotypy, mamy również różnesubtypy, w związku z czymteż mamy zupełnie inne kierunki leczeniatych dwóch postaci atopowego zapaleniaskóry.

Mamy oś interleukiny czwartej itrzynastej, mamy oś JAK-STAT.I tutaj właśnie ten fenotyp,subtyp, morfologia, nasilenie zmian, wiek —te wszystkie cechy dodane dosiebie powodują to, że mamy różnemożliwości leczenia.

Natomiast w chwili obecnej uważam,że tak naprawdę mamy dwa subtypyatopowego zapalenia skóry.

Z zewnątrzpochodny, który jest częstszy— osiemdziesiąt procent pacjentów, wysoki poziomIgE będziecie Państwo mieli, mutacjaw genie filagryny mniej więcej utrzydziestu procent pacjentów, wysoki poziomTEWL-u i historia rodzinna AZS-u.

I zupełnie inny typ —wewnątrzpochodny.Dwadzieścia procent pacjentów z prawidłowympoziomem IgE, z niewielką mutacją wgenie filagryny, z prawidłowym poziomemTEWL-u i tak naprawdę z częstąnadwrażliwością na metale.

I okazuje się, że właśniete dwa subtypy — zewnątrz- iwewnątrzpochodne — one w jakiśsposób sugerują nam, jaką terapię wybraćdla pacjenta.

Ten typ zewnątrzpochodny wydaje się— oczywiście tu jest wiele różnychuwarunkowań — ale że ontroszkę lepiej odpowiada na leczenie biologiczne,natomiast wewnątrzpochodny troszkę jest-- powinienbyć częściej kwalifikowany do inhibitorów JAK.

I takie pytanie ogólne: jakieleki, jakiemu pacjentowi?

Leki biologiczne — to napewno mało ich pacjenci i osobystarsze, to są leki takieuważane za bardziej bezpieczne.Na pewno dla pacjentów zchorobami z kręgu atopii, o którychmówiłam, czyli przede wszystkim astma,właśnie te polipy.Na pewno, jeżeli pacjent mabardzo duży trądzik czy w ogóletaką skłonność do trądziku, toraczej leczenie biologiczne niż inhibitory JAK,jak również w chwili obecnejuważa się, że choroba onkologiczna jestchorobą przewlekłą, chorobą, którą mykontrolujemy, w związku z czym takichpacjentów, którzy mają chorobę przewlekłąonkologiczną, nie ma tytułu, żeby imnie po-- nie pomóc, naprzykład z atopowym zapaleniem skóry czyz łuszczycą, ale zdecydowanie wtedymyślimy o leczku biologicznym.Tak samo, jak u pacjentówz chorobą zakrzepowo-zatorową, chorobami sercowo-naczyniowymi, chorobamineurodegeneracyjnymi czy z nawracającą opryszczkąi półpałkotem.

Natomiast inhibitory JAK to bardzosilny świąd.To jest pacjent, który bardzoszybko w przypadku JAK-ów ma opanowanyświąd.To jest pacjent, który wymagabardzo szybkiego efektu terapeutycznego.

Uważało się jeszcze do niedawna,że lokalizacja atopowego zapalenia skóry wokolicy głowy i szyi —tutaj już się troszkę zmienia tenpogląd.

Na pewno natomiast u pacjentów,którzy mają nawracające zapalenie powierzchni oka,czyli częste zapalenie spojówek czyzapalenie rogówki, tutaj raczej bezpieczniejsza teżby była biologia.

Natomiast jeżeli chodzi o JAK-i,proszę spojrzeć — szereg chorób współwystępujących,takich jak RZS, ŁZS, IBD,właśnie olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic czy łysienieplackowate, czy w ogóle chorobydermatologiczne o podłożu immunologicznym, jak łysienieplackowate czy ropne zapalenie gruczołówapokrynowych.Tutaj JAK-i zdecydowanie byłyby bardziejwskazane.

Proszę państwa, często zadawane pytania.

AZS-a chłoniak u osoby dorosłej— jak ja mam to zróżnicować?No przede wszystkim proszę pamiętaćo tym, że jeżeli AZS zaczynasię w wieku dorosłym, beztakiej osobistej historii atopowej, w rodzinienikt nie ma atopii, zupełnienietypowy lub nowy obraz u pacjenta,który ma AZS, u pacjentastarszego, ale coś jest dziwnego —pacjent nie odpowiada w ogólena leczenie, nie ma poprawy poleczeniu bądź wręcz jest pogorszeniei duża limfadenopatia.Zawsze należy popatrzeć, czy pacjentwłaśnie nie rozwija chłoniaka i tutajzdecydowanie taki pacjent powinien byćskierowany na-- skierowany na dalszą diagnostykę.Oczywiście w ramach tej diagnostykimamy-- wykonujemy biopsje, mogą być licznebiopsje.Czasami to nawet pomimo kilkubiopsji jeszcze nie mamy rozpoznania, alecytometria przepływowa, badania molekularne ioczywiście obecność komórek A w przypadkuzespołu syndromu Sezariego, właśnie komórekSezariego we krwi obwodowej.

Proszę Państwa, AZS, a brakodpowiedzi albo niewystarczająca odpowiedź na terapię— co zrobić?Proszę Państwa, zapytać się izastanowić, czy na pewno to jestpacjent z atopowym zapaleniem skóry,dlatego że pacjent może być opornyna leczenie.Oczywiście tak, ale pytanie, czyon jest rzeczywiście oporny, czy onjest pozornie oporny, dlatego żejak on jest rzeczywiście oporny, toczy na pewno jest toatopowe zapalenie skóry?Należy pomyśleć o kameleonach, czylio chorobach, które udają atopowe zapalenieskóry.I tutaj oczywiście włączyć diagnostykę.Natomiast pozornie opornym— mieliśmy takiegopacjenta, który przestał przyjmować leki, ponieważdopóki miał chorobę i zmianyskórne, cała rodzina mu współczuła, mówiła:Boże, Tadziu, jaki ty jesteśbiedny, jak ty cierpisz.Natomiast jak zaczął przyjmować lek,to rodzina nagle w ogóle sięprzestała nim interesować, w związkuz czym pacjent postanowił przestać przyjmowaćlek.No i stąd ten compliance.

Natomiast pacjenci trudni do leczenia— no, na pewno populacja pediatryczna,no, populacja osób starszych, zpowodu wielochorobowości, na pewno właśnie teatopowe współchorobowości, jak również takzwany flip flow, czyli przechodzenie pomiędzyinterleukinami, na przykład u pacjentaz AZS-em czasami możemy wystymulować leczeniemłuszczycę.W związku z czym tutajta złożoność tych pacjentów jest bardzoduża.

Natomiast tu dla Państwa przygotowałamz Bolonii właśnie kameleony, czyli techoroby, które mogą udawać atopowezapalenie skóry, które są to oczywiścieproste choroby, typu łojotokowe zapalenieskóry czy kontaktowe zapalenie skóry, aleteż cała duża, szeroka grupachłoniaków.Myślę, że tutaj naprawdę sporojest tych chorób, o których powinniśmymyśleć, jeżeli coś w leczeniunam nie wychodzi.

Więc podsumowując, proszę państwa, decyzjepodejmujemy indywidualnie.Bierzemy pod uwagę wiek, chorobywspółistniejące, preferencje pacjenta — czy pacjentwoli tabletki, czy pacjent wolizastrzyki, biologia jest w zastrzykach, jakiesą w tabletkach, ale równieżprofil bezpieczeństwa leku dobrany do grupy.

Dziękuję państwu bardzo za uwagę.