Łuszczyca - jak przygotować pacjenta do leczenia w programie lekowym krok po kroku

Interleukina-13 odgrywa kluczową rolę watopowym zapaleniu skóry, czyli AZS.Interleukina-13 to cytokina biorąca udziałw licznych procesach patofizjologicznych, które leżąu podstaw klinicznych objawów AZS.Interleukina-13 ulega nadekspresji w skórzepacjentów z AZS, a jej stężeniewykazuje korelację z nasileniem iprzewlekłością choroby.Interleukina-13 wykazuje bezpośredni wpływ nazaburzenia bariery skórnej, stan zapalny iświąd.Interleukina-13 stanowi cel terapeutyczny wprzypadku pacjentów z AZS.

Sygnalizacja interleukiny-13 odbywa się zapośrednictwem kompleksu receptorowego, który obejmuje receptorinterleukiny-13 R alfa 1 iinterleukiny-4 R alfa.Interleukina-13 wiąże się z podjednostkąreceptora interleukiny-13 R alfa 1, poczym następuje rekrutacja receptora interleukiny-4R alfa.Przekaźnictwo wewnątrzkomórkowe następuje poprzez aktywacjęszlaku sygnałowego JAK-STAT.

Epglis to selektywnie ukierunkowane przeciwciałomonoklonalne z wysokim powinowactwem wobec interleukiny-13,powodujące jej neutralizację.Epglis wiąże się z wysokimpowinowactwem do interleukiny-13 i wybiórczo hamujeprzekazywanie sygnałów interleukiny-13 przez heterodimerreceptora alfa interleukiny-4 R alfa ireceptora alfa jeden interleukiny-13 Ralfa, hamując dalsze działanie interleukiny-13 iblokując dalsze przekazywanie sygnału przezinterleukinę-13 z dużą siłą działania.Epglis nie zapobiega wiązaniu interleukiny-13z receptorem R alfa 2 lubz receptorem wabikowym, co pozwalana internalizację interleukiny-13 w komórce.

Interleukina-13 to główna cytokina biorącaudział w patofizjologii AZS, a lekEpglis jest selektywnie ukierunkowany nadziałanie wobec interleukiny-13.Epglis — poznaj możliwości celowanegoleczenia AZS.Dzień dobry.

W dniu dzisiejszym chciałem Państwuopowiedzieć o tym, jak przygotować pacjentado leczenia w programie lekowym'Krok po kroku'.Będę mówił o pacjencie złuszczycą plackowatą.

Na początek parę słów ołuszczycy, dlatego, że warto wiedzieć, żejest to choroba, która charakteryzujesię właśnie dość takimi widocznymi dlanaszych pacjentów zmianami skórnymi.Ma ona szczególnie stygmatyzujący wpływna ich życie i destrukcyjny wpływna jakość życia.Stąd też leczenie w tymaspekcie na pewno powinno być skutecznei efektywne, jeżeli mówimy otych pacjentach, którzy potrzebują właśnie naszegowsparcia.

Na początek, w tej pierwszejczęści zajmę się tym, co państwopowinni wiedzieć na temat łuszczycy.

Przede wszystkim dlatego, że częstopatrząc na te zmiany skórne, mówimyo, o widocznych zmianach, którecharakteryzują się właśnie takim rumieniem ipowstającą na nich łuską.Natomiast i tak, i takokazuje się, że częstość rozpoznań bywabardzo opóźniona.Stąd też jak rozpoznać łuszczycę?

Przede wszystkim ustala się jąna podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego.Zwykle zmiany są obecne wtypowych miejscach, natomiast w przypadkach wątpliwychmożemy opierać się na badaniuhistopatologicznym.

Warto pamiętać, że łuszczyca tonie jest choroba skóry, że jestto choroba ogólnoustrojowa i ztego powodu nasi pacjenci wymagają intensywnegoi efektywnego leczenia od samegopoczątku powstania tej choroby.

Wyodrębnia się dwie główne odmianyłuszczyicy, czyli łuszczycę zwyczajną i łuszczycękrostkową.Najczęstszą odmianą występującą w populacjijest tzw.Łuszczyca plackowata, charakteryzująca się właśnietakimi typowymi objawami, jak Państwo możeciezobaczyć na tym przeźroczu.

Takie typowe miejsca, które zajmujełuszczyca to przede wszystkim okolica łokcia,okolica kolan, ale także okolicaskóry owłosionej głowy, okolica pępka, okolicaanogenitalna.Są też zmiany dotyczące paznokci.

Czyli jeżeli zobaczymy kiedyś pacjenta,który w pierwszym zmianach może miećzmiany w okolicy łokci, zmianyna skórze owłosionej głowy, zmiany napaznokciach obejmujące zarówno dłonie, jaki stopy.Często zmiany skórne obejmujące równieżdłonie, zmiany na narządach płciowych, różniewystępujące również w fałdach skórnychw postaci łuszczycy odwróconej.Powinniśmy myśleć o pacjencie, któryma łuszczycę.

Warto też pamiętać, że zmianyna paznokciach są różnego rodzaju isą to zmiany charakterystyczne dlałuszczycy, związane zarówno z uszkodzeniem macierzy,jak i z zajęciem łożyska.Natomiast mnogość tych objawów świadczyo tym, że też bym chciałPaństwu część z nich przedstawić.

Między innymi obraz naparstka bardzocharakterystyczny dla pacjenta z łuszczycą występujeu prawie siedemdziesięciu procent chorych,czyli tak zwane głębokie zagłębienia wpłytce paznokciowej, pogrubienie płytki paznokciowej,poprzeczne wgłębienia, tak zwane linie boawystępujące u naszych chorych, podłużnebruzdowanie, onychoreksji, rogowacenie podpaznokciowe, taka hiperkeratozajak Państwo możecie zobaczyć, linijnewybroczyny, takie czerwone lub czarne, podpaznokcioweoddzielanie się łożyska od płytkipaznokciowej, czyli onycholiza. Oraz plamy olejowe, czyliokrągłe takie żółtawe ogniska, któreuchodzą za jeden z najbardziej charakterystycznychobjawów łuszczycy.

Warto też zaznaczyć, że wprzebiegu łuszczycy biorą, biorą udział różnecytokiny, wśród nich te, które

są celami terapeutycznymi dla leków stosowanychw programie lekowym i międzyinnymi jest to TNF.Jest to interleukina siedemnasta iinterleukina dwadzieścia, dwudziesta trzecia.

Dlaczego mówimy o łuszczycy jakochorobie ogólnoustrojowej?Między innymi dlatego, że wiążesię ona z występowaniem częstszym różnychchorób niż w populacji.I są to choroby zarównozwiązane z takim wspólnym szlakiem patogenetycznym,choroby wynikające z nadekspresji cytokinowej,czyli niekontrolowanego stanu zapalnego u tychchorych, ale także problemy związanemiędzy innymi ze stosowaniem leków orazze stylem życia, który częstoodbija się tak naprawdę na życiunaszych chorych.

Warto też zaznaczyć, że wśródtych chorób, które często współistnieją złuszczycą i wiążą się zjednym szlakiem patogenetycznym, to są międzyinnymi łuszczycowe zapalenie stawów inieswoiste zapalenia jelit.To właśnie są te elementy,na które powinniśmy zwracać uwagę upacjentów, między innymi w wywiadziedotyczącym dolegliwości bólowych stawów przy okresowychkontrolach naszych pacjentów.

Drugą grupą chorych są chorobywynikające z tak zwanej nadekspresji cytokinowej,czyli zmarszu łuszczycowego.Co to oznacza?Przede wszystkim to, że niekontrolowanachoroba jest w stanie wywoływać upacjentów różnego rodzaju schorzenia, m. in.Większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, większeryzyko chorób metabolicznych.Między innymi dlatego, że wkrążeniu mamy nadekspresję różnego rodzaju cytokinprozapalnych, które są w stanieuszkadzać narządy i tkanki.I z tego powodu taogólna forma leczenia łuszczycy powinna byćpreferowana dla większej liczby chorych.

Jeżeli popatrzymy na zmiany, któretowarzyszą łuszczycy w postaci chorób dodatkowychu naszych pacjentów, pamiętajmy, żeczęść z nich, takich jak łuszczycowezapalenie stawów, występuje nawet utrzydziestu procent chorych, szczególnie chorujących umiarkowaniei ciężko.Natomiast warto zwrócić uwagę naczas, w którym chorują nasi pacjenci.Między innymi dlatego, że niekontrolowanyproces leczenia powoduje, że u częścichorych na początku rozwija sięłuszczyca, a po tym okresie, jeżelijest ona leczona bądź niedostatecznieleczona, bądź u części osób predysponowanychmoże rozwijać się dodatkowa chorobawspółistniejąca.Tak jak w tym Państwoprzypadku widzicie między innymi łuszczycowe zapaleniestawów.Już po czterech latach niekontrolowanegoprocesu zapalnego u pacjenta chorującego nałuszczycę umiarkowaną i ciężką możemyobserwować jedną z chorób współistniejących.Może być to łuszczycowe zapaleniestawów, ale mogą być to równieżchoroby innego rodzaju, jak zespółmetaboliczny, choroby układu sercowo-naczyniowego czy chorobastłuszczeniowa wątroby.

Tylko u małej grupy chorychnajpierw rozwijają się choroby współistniejące, takiejak łuszczycowe zapalenie stawów, adopiero po pewnym czasie dołącza sięłuszczyca plackowata w postaci zajęciaskóry.

Warto też pamiętać, że częstolecząc naszych pacjentów nie zwracamy uwagęna takie czynniki predysponujące, dlatego,że zanim dojdzie do objawów danejchoroby współistniejącej między innymi wprzypadku łuszczycowego zapalenia stawów, obrzęku, dolegliwościbólowych i charakterystycznych zmian dlapostaci obwodowej czy postaci osiowej, częściejrozwija się tak zwany subklinicznystan zapalny i nasi pacjenci jużpomimo braku fizycznych objawów chorująna postać zapalenia stawów.Stąd też wdrożenie leczenia ogólnegowydaje się kluczowe dla zatrzymania tegoprocesu i zablokowanie możliwości rozwojuchorób współistniejących w tej grupie chorych.

W takiej praktyce klinicznej powinniśmyzwracać uwagę na pewne czynniki predysponujące,między innymi lokalizację zmian, którapredysponuje do rozwoju chorób współistniejących, naprzykład łuszczycowego zapalenia stawów.I tak: skóra owłosiona głowy,paznokcie czy łuszczyca odwrócona w postacizajęcia między innymi bruzdy pomiędzypośladkami.Są to te okolice, któreistotnie zwiększają ryzyko rozwoju łuszczycowego zapaleniastawów w tej grupie pacjentów.

Tak zwane charakterystyczne objawy: palcekiełbaskowate u pacjentów chorujących świadczy otym, że rozwinęła się aktywnapostać takiego zapalenia.Pamiętajmy, że u części pacjentówobjawy w pierwszej fazie mogą sięcofać i występować raz nakilka miesięcy, ale zawsze powinniśmy zadawaćpytania dotyczące właśnie takiego możliwościwystąpienia.

Warto też pamiętać, że dorozpoznania potrzebne są różnego rodzaju kryteria.Do postaci obwodowej najczęściej stosujesię kryteria CASPAR i między innymiwśród tych kryteriów jest łuszczycau pacjenta lub w rodzinie występująca,charakterystyczne zmiany paznokciowe, ujemny czynnikreumatoidalny, obecność palców kiełbaskowatych czy charakterystycznezmiany radiologiczne.Stwierdzenie trzech przynajmniej pięciu punktówpredysponuje nas do, upoważnia nas dorozwoju łuszczycowego zapalenia stawów.

W przypadku postaci osiowej stosujesię odmienne kryteria i w tychprzypadkach ból pleców przed czterdziestympiątym rokiem życia, trwający więcej lubrówne niż trzy miesiące, ustępującepo takim porannym rozruchu i charakterystycznecechy spondyloartropatii oraz obecność charakterystycznychzmian w badaniach obrazowych powinny wskazywaćna obecność postaci osiowej zapaleniastawów w tej grupie chorych.

Z tego też powodu wszyscypacjenci z łuszczycą przynajmniej raz wroku powinni zostać ocenieni wcelu wykluczenia łuszczycowego zapalenia stawów, apacjenci z aktywnym łuszczycowym zapaleniemstawów wymagają aktywnego leczenia ogólnego.

Drugim problemem występującym w tejgrupie pacjentów są problemy związane zotyłością i zespołem metabolicznym.Jest to grupa, która równieżjest predysponowana do rozwoju tego rodzajuschorzenia.Warto pamiętać, że zespół metabolicznypogarsza przebieg choroby w sposób odwrotny,jak również powoduje mniejszą odpowiedźna stosowane w przypadku tej choroby

leki. Problemy, które spotykamy u naszychchorych to nie tylko te, którezwiązane są z zespołem metabolicznym.To także problemy w układziesercowo-naczyniowym, to także stłuszczenie wątroby.Również częściej obserwuje się innegorodzaju problemy jak cukrzycę, nieswoiste zapaleniejelit.

Stąd też obraz pacjentów, któryczęsto do nas trafia, wymagający intensywnego,ciężkiego leczenia w programie lekowym.To są pacjenci nie tylkoi wyłącznie z łuszczycą, ale teżz rozwiniętym zespołem metabolicznym, zchorobami współistniejącymi.Te problemy, które obserwujemy unaszych chorych, tak naprawdę dotyczą dużejgrupy ciężko chorujących i leczącychsię w programie pacjentów.

Warto też zaznaczyć, że pacjentchorujący na łuszczycę to bardzo heterogennagrupa chorych.Przede wszystkim różni się onapostacią, typem łuszczycy, ale może różnićsię również jej nasileniem.Są pacjenci chorujący lekko, mającytylko pojedyncze zmiany, są pacjenci chorującyumiarkowanie, ale są pacjenci chorującyciężko, często z zajęciem całej skóry.Ci pacjenci różnią się międzysobą przede wszystkim odpowiedzią na leki,ale również przebiegiem łuszczycy.Wykazano, że wśród tej grupychorych, chorujących najciężej, czyli gdzie zmianyskórne pokrywają więcej niż dziesięćprocent powierzchni ciała, najczęściej rozwijają sięchoroby współistniejące i jest tota grupa chorych, która powinna byćleczona ogólnoustrojowo.

Zatem jak leczyć łuszczycę wnaszym kraju, wykorzystując najnowsze technologie, któredaje, które są dostępne wramach programu lekowego?

Przede wszystkim nadal w leczeniumamy trzy moduły, które możemy zastosowaćw tej grupie chorych.Jest to między innymi leczeniemiejscowe, jest to leczenie ogólne, konwencjonalne,czyli lekami modyfikującymi przebieg chorobyi innowacyjne leczenie biologiczne dostępne wramach programu lekowego.

Warto pamiętać, że zalecenia dotycząceleczenia, leczenia są ściśle usystematyzowane iłuszczyca zwykła o łagodnym nasileniumoże być leczona tylko lekami miejscowymi,a w pewnych sytuacjach celowymmoże być dołączenie fototerapii.Tą łuszczycę rozpoznaje się kiedy?Wtedy, kiedy wskaźniki oceny stosowanew trakcie wizyty dermatologicznej mają więcejniż, więcej niż dziesięć procent.

W przypadku łuszczycy o nasileniuumiarkowanym do ciężkim leczenie miejscowe możebyć tylko leczeniem wspomagającym, natomiastpacjent podtrzymywać powinien otrzymywać leczenie ogólnebądź fototerapię.Natomiast znaczenie leczenia miejscowego wtych przypadkach jest zdecydowanie mniejsze.

Są diagramy diagnostyczne dotyczące możliwościwdrożenia danej terapii.One są zawarte w rekomendacjachdiagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, ale nasileniełuszczycy ma tutaj kluczowe znaczeniedo podjęcia decyzji terapeutycznej.

Proszę zwrócić uwagę, że dziesięćdłoni u danego pacjenta różnicuje tegochorego na chorego chorującego nałuszczycę ciężką i umiarkowaną oraz pacjenta,który choruje na łuszczycę lekkąo przebiegu łagodnym.

Warto też zaznaczyć, że wprzypadku łuszczycy o przebiegu łagodnym najczęściejstosowanymi terapiami są te terapiezawierające miejscowe glikokortykosteroidy bądź połączenia glikokortykosteroidówz pochodnymi witaminy D.

To, na co zwraca sięuwagę, to między innymi to, żesą to terapie dające najwięcejdowodów na efektywność takiej terapii izastosowanie jej zarówno w terapiiaktywnej, jak i w terapii proaktywnejdaje najlepsze rezultaty.

To, co istotne, w ramachrekomendacji światowej wykazano istotnie, że danepokazują, że skuteczność terapeutyczna lekówmiejscowych nie dotyczy pacjentów chorujących nanajcięższe postacie choroby.Najczęściej sprawdza się w przypadkułuszczycy łagodnej, a są to przypadki,gdzie pacjenci mają nie więcejniż pięć procent zajętej powierzchni ciała.

Czyli jeżeli mamy pacjenta, którychoruje, ma powierzchnię zmian skórnych dopięciu procent, czyli pięć dłoniswojego ciała, jest to pacjent, którymoże odnieść korzyść terapeutyczną zleczenia miejscowego.Jeżeli ma więcej, powinien byćleczony w formie ogólnej.

Warto też zaznaczyć, że wielez tych leków dostępnych miejscowo maróżne formulacje dostępne dla poszczególnychokolic ciała.Między innymi można wybierać dlaskóry gładkiej czy dla skóry owłosionejgłowy różne formulacje terapeutyczne, ale

to, co jest istotne, jeżeli mamypacjenta, który ma więcej niżpięć procent, jest to pacjent, którybędzie wymagał zarówno terapii skojarzonejw przypadku terapii miejscowej albo tylkoi wyłącznie leczenia ogólnego.

Ponieważ dane wskazują, że niesą to chorzy, którzy odniosą korzyśćtylko i wyłącznie z leczeniamiejscowego.

Z tego powodu, że najnowszecele terapeutyczne nakazują nam leczyć pacjentaw sposób efektywny, a toznaczy, że pacjent powinien osiągnąć całkowitą

remisję lub osiągnąć czystą bądźprawie czystą skórę w różnych wskaźnikachoceny, między innymi oceny subiektywnejwykonanej przez lekarza, ale także ocenęmiędzy innymi wskaźnikami PASI.

Pamiętajmy, że cele terapeutyczne uległyzmianie na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat.Na dzień dzisiejszy stosowanie terapii,która nie daje całkowitego, całkowitej remisjiu chorego, nie jest dobrymcelem terapeutycznym.Powinny aktywności nasze wykazać, żetakich chorych między innymi jak tenpowinniśmy dobierać tak terapię, żebyuzyskiwać tak naprawdę u takiego pacjentanajlepsze efekty terapeutyczne.

Warto też zaznaczyć, że prawidłowaterapia ogólna, zarówno przy pomocy lekówklasycznych, jak i leków innowacyjnychz programu lekowego, zapobiega rozwojowi choróbtowarzyszących, ale także poprawia taknaprawdę przebieg chorób towarzyszących pacjentowi, anadrzędnym celem takiego leczenia jestbezpieczeństwo pacjentów.

Aby pacjent mógł być leczonyw programie lekowym, musi wcześniej byćleczony dwoma z trzech dostępnychterapii klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby,między innymi metotreksatem, acytretyną czycyklosporyną.Warto pamiętać, że dawki tedostosowane są do rekomendacji terapeutycznych.

Natomiast dodatkowo chciałbym zaznaczyć, żefototerapia, znaczenie fototerapii w ostatnim czasiezdecydowanie spadło.Ze względu na to, żemówimy o łuszczycy jako chorobie ogólnoustrojowej,o problemach związanych z niekontrolowaniem ogólnoustrojowego stanu zapalnego, powinniśmy zwracaćsię w kierunku terapii, którebędą kontrolowały tak naprawdę ogólny stanzapalny.Natomiast terapie, fototerapię, szczególnie jeżelichodzi o wąskopasmową fototerapię, powinniśmy dedykowaćdla pacjentów o przebiegu łagodnymbądź umiarkowanym, niewymagających tak naprawdę leczeniaogólnego.

W terapiach innowacyjnych mamy czterygrupy leków, między innymi inhibitory TNF-u,inhibitor interleukiny dwunastej, dwudziestej trzeciej,inhibitory interleukiny siedemnastej i inhibitory interleukinydwudziestej trzeciej.W programie lekowym przekłada sięto na jedenaście dostępnych dla naszychchorych innowacyjnych leków mogących byćstosowane w terapii, jeżeli mówimy oterapii dorosłych chorych właśnie złuszczycą plackowatą.

Z drugiej strony pamiętajmy, żemożemy w programie lekowym leczyć równieżnajmłodszych od czwartego roku życiaadalimumabem i od szóstego roku życiaetanerceptem, ustekinumabem, ixekizumabem i secukinumabem.

Aby zakwalifikować się do programulekowego należy. Spełnić kryteria nasilenia łuszczycy, międzyinnymi określone wskaźnikami PASI, BSAoraz D-LQI.Ale pamiętajmy również, że mogąbyć tutaj kwalifikowani pacjenci, którzy niespełniają kryteriów nasilenia choroby określonychzajęciem powierzchni ciała czy PASI, asą to pacjenci, którzy mogąmieć zajęte miejsca, szczególnie stygmatyzujące, takiejak skóra owłosionej głowy, skóratwarzy, skóra okolic narządów płciowych, skórarąk, stóp lub skóra-- znaczylub paznokcie.

Żeby dostać się, byćzakwalifikowanym do takiego programu, należy wcześniejprzejść udokumentowane dwie terapie lekamiklasycznymi modyfikującymi przebieg choroby w przypadkunieskuteczności dwóch leków i spełnieniakryteriów zarówno nasilenia choroby, ale takżezajęcia miejsc szczególnych, można byćjako osoba dorosła kwalifikowana do takiegoprogramu.

Co istotne, nasi najmłodsi pacjenciponiżej osiemnastego roku życia mogą być

kwalifikowani do programu lekowego tylkoi wyłącznie po nieskuteczności leczenia miejscowego.To duża zmiana dająca właśnietym najmłodszym możliwość efektywnego i skutecznegoleczenia, szczególnie jeżeli chodzi ozahamowanie negatywnego wpływu łuszczycy poprzez właśnieogólnoustrojowość choroby na rozwój zarównochorób współistniejących, ale także na pogorszeniejakości, szczególnie istotne w tejgrupie najmłodszych pacjentów.

W Polsce zajmuje się tymokoło czterdziestu ośrodków.Pamiętajmy, że program dostępny jestod dwa tysiące dwunastego roku.Od dwa tysiące trzynastego rokuw programie leczeni są pierwsi pacjenci.Aktualnie leczy się ich prawiedziewięć tysięcy.Jest to duża grupa chorych.

Natomiast warto też zaznaczyć, żekażdy chory, który wymaga takiego leczenia,wymaga kontroli choroby za pomocąleków innowacyjnych, powinien być do takiegoleczenia przesyłany.

Z drugiej strony pamiętajmy, żełuszczyca to ogó-- choroba ogólnoustrojowa ipowi-- u części chorych pacjentówwymaga leczenia ogólnego.Powinniśmy też monitorować ich na,eem, z powodu możliwości współistnienia różnegohor-- rodzaju chorób, między innymiłuszczycowego zapalenia stawów, ale także choróbdodatkowych związanych z zaburzeniami metabolicznymi,między innymi chorób sercowo-naczyniowych czy stłuszczenianiealkoholowego wątroby.

W naszej klinice mamy poradnięleczenia umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy.Można do niej się zgłaszać.Tutaj państwo macie dane, więcteż takich chorych, którzy do programusię kwalifikują, przyjmujemy.

Także bardzo dziękuję.Mam nadzieję, że zainteresowałem Państwatym tematem.Wykazałem konieczność efektywnego leczenia tejgrupy chorych.Pamiętajmy, że w Polsce dostępnesą wszystkie możliwości terapeutyczne dla naszejgrupy pacjentów, ale przede wszystkimświadomość dotycząca konieczności leczenia, zwrócenia uwagęna ogólnoustrojowy charakter choroby sątutaj kluczowe.Bardzo dziękuję.