Łuszczyca jako choroba ogólnoustrojowa. Nowoczesne leczenie łuszczycy plackowatej – co lekarz POZ powinien wiedzieć o lekach miejscowych i leczeniu biologicznym.

Witam państwa jeszcze raz.Postaram się tak w sposóbbardzo krótki, w pigułce powiedzieć państwuna temat właściwie to leczeniałuszczycy, dlatego, że na temat łuszczycymożna mówić po prostu godzinami.Natomiast powiem króciutko na tematleczenia i to, co mamy, toco możemy i to, cojest teraz najbardziej nowoczesne.

Proszę państwa, łuszczyca jest tochoroba przewlekła, nawracająca, zapalna.Dotyczy więcej od jednego dotrzech procent populacji.Natomiast nawet się mówi otym, że może dotyczyć ponad pięciuprocent, częściej u rasy białej.Natomiast jeżeli jest u rasyczarnej, to przebiega znowu o większymnasileniu.Tak namę może wystąpić wkażdym wieku, od noworodka do późnejstarości.Natomiast tak mniej więcej uosiemdziesięciu procent zmiany występują pomiędzy dwudziestyma czterdziestym rokiem życia.Natomiast tak zwana łuszczyca takiegookresu późnego to jest po sześćdziesiątymroku życia.Jeżeli chodzi o przyczynę, tojest tak namę miks czynników genetycznych,podłoża immunologicznego i czynników środowiskowych.

Jeżeli chodzi o postacie łuszczycy.Taka najczęstsza postać łuszczycy tojest łuszczyca plackowata.Ponadto mamy jeszcze oczywiście łuszczycępaznokci, mamy łuszczycę krostkową, mamy równieżłuszczycowe zapalenie stawów.Jeżeli chodzi o łuszczycowe zapaleniestawów, tak namę to jest jednostka,która jest ściśle związana złuszczycą i jest to pewna manifestacjachoroby łuszczycowej, o której myślę,że powie w szczegółach pani profesorKwiatkowska.

Proszę państwa, w przebiegu łuszczycyistnieje zwiększone ryzyko współwystępowania wielu chorób,w tym głównie chorób układusercowo-naczyniowego.Tutaj znamy, mamy nadciśnienie tętnicze.Ponadto mamy możemy mieć przewlekłąchorobę nerek, możemy mieć otyłość, możemymieć nieswoiste zapalenia jelit, możemymieć cukrzycę, możemy mieć niealkoholowe stłuszczeniewątroby, możemy mieć depresję ilęk.W związku z czym okazujesię, że tak naprawdę różne narządyz powodu toczącego się ogólno-ustrojowegostanu zapalnego mogą być wciągnięte wten proces zapalny.I te spektrum chorób współistniejącychjest bardzo, bardzo szerokie.

Proszę państwa, zgodnie z konsensusemeuropejskim i wytycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznegomamy jak gdyby podział łuszczycyna łuszczycę łagodną.Jeżeli PASI BSA DLQY jestmniejsze równe dziesięciu i łuszczycę umiarkowanądo ciężkiej PASI i/lub BSAi DLQY jest powyżej dziesięciu.Znów państwo powiedzą te wskaźniki,ale niestety my jako dermatolodzy iteż reumatolodzy poruszamy się wzakresie wielu wskaźników.I tak do oceny nasileniazmian poza wskaźnikiem BSA, który mówio powierzchni zajęcia skóry PASI,który mówi powierzchnia plus nasilenie zmianskórnych DLQY, czyli ta jakośćżycia w przebiegu chorób dermatologicznych.Mamy również szereg innych wskaźników,które oceniają nam zajęcie skóry owłosionejgłowy, zajęcie dłoni i stóp,zajęcie paznokci i zajęcie okolic anogenitalnych.Proszę państwa, zgodnie z rekomendacjami,jeżeli mamy łuszczycę łagodną, to zreguły tutaj mamy PASI poniżejdziesięciu, BSA poniżej dziesięciu i DLQYponiżej dziesięciu.Wtedy jest wskazane leczenie miejscowe.I tak proszę państwa, naprawdęmniej więcej siedemdziesiąt, osiemdziesiąt procent pacjentówma zmiany skórne, które mająniewielkie nasilenie i wymagają w zasadziejedynie stosowania leków miejscowych.

Tutaj, jeżeli chodzi o takieczynniki, które warunkują, warunkują tą skutecznośćleków miejscowych.Często jest tak, że pacjentprzychodzi i mówi, ale ten lekzupełnie nie działa na pytanie,a jak często pan go stosuje?No jak wyszedłem z wizyty,to stosowałem przez tydzień, ale późniejtrochę mi się poprawiło, więcodstawiłem.No niestety, ale to przestrzeganiezaleceń jest praktycznie najistotniejsze, jeżeli chodzio leczenie miejscowe.Oczywiście poza doborem leku ipoza takim doborem leku, który pacjentakceptuje.Proszę państwa, takim głównym terminemwłaśnie tego długoterminowego leczenia miejscowego, którewpływa na jego skuteczność ina to, jak postrzega pacjent, sąte zalecenia terapeutyczne.Proszę zobaczyć, co oczekują pacjenci.Tutaj praktycznie trzydzieści dwa procentpacjentów oczekuje, że po pierwszym tygodniujuż mi się praktycznie poprawi,czyli nie będą mieli zmian skórnychalbo będą mieli bardzo małe.Natomiast dwadzieścia pięć procent oczekuje,że to będzie w ciągu dwóchtygodni, a mniej więcej dziesięćprocent będzie trzeci lub czwarty tydzień.Oczywiście w przypadku leczenia miejscowegojeden czy dwa tygodnie jest topraktycznie nierealne.Jeżeli chodzi o leczenie miejscowe,ono jest rekomendowane, tak jak powiedziałamw leczeniu łuszczycy o nasileniułagodnym, ale również jako leczenie uzupełniającepodczas fototerapii, podczas leczenia ogólnego,również w leczeniu zmian resztkowych pofototerapii i po leczeniu ogólnym.I tutaj zgodnie z rekomendacjami

grupy ekspertów PTD z roku 2020w terapii miejscowej zmian łuszczycowychu osób dorosłych takim lekiem przedewszystkim rekomendowanym w leczeniu, wleczeniu miejscowym jest połączenie kalcypotriolu zbetametazonem.Uważa się, że jest tonajskuteczniejsza opcja leczenia miejscowego.Oczywiście poza tym preparatem mamyjeszcze szereg innych preparatów.W przypadku dużej łuski napewno musimy zastosować preparaty keratolityczne, takiejak kwas salicylowy czy mosznik,które zdejmą nam łuskę.Często stosowane, stosowana u dziecicygnolina, u osób dorosłych dziegcie, pochodnewitaminy D3, glikokortyksterydy w przypadkudużego stanu zapalnego, retinoidy, inhibitory kalcyneuryny.Tutaj jest to terapia offlabel, dlatego, że te preparaty niemają rejestracji, ale często używamyich zwłaszcza w okolicach, które mająskórę taką bardzo delikatną, czyliokolice anogenitalne czy pachy, czy twarz.Również preparaty złożone, do którychwłaśnie należy między innymi kalci potrosz betametazonem, jak również szereginnych połączeń, najczęściej betametazonu z kwasemsalicylowym bądź innych preparatów glikokortykosteroidowychz kwasem salicylowym.

Proszę Państwa, taki pacjent, októrym nie można już powiedzieć, żema łuszczycę łagodną, to napewno już jest łuszczyca ciężka.Natomiast jeżeli mamy pacjenta, któryma łuszczycę od umiarkowaną do ciężkiej,to tutaj generalnie wskazane jestbądź leczenie pufaterapią, bądź acytretyna, metotreksa,cyklosporyna bądź terapia lekami biologicznymi.Proszę państwa, oczywiście łuszczyca możemieć różne lokalizacje i też możemieć różne nasilenie.Mają państwo te łuszczycę skóryowłosionej głowy, gdzie praktycznie mamy zajętąokolicę potyliczną, bardzo charakterystyczną dlapacjentów, którzy w przyszłości rozwijają łuszczycowezapalenie stawów, tak jak paznokcie.Może być łuszczyca, która jestłuszczycą czepcową, czyli zajmuje całą skóręowłosioną głowy, a może byćpod postacią takich drobnych, drobnych zmiannaciekowych na skórze owłosionej głowy.Jak leczymy?

W przypadku niewielkiego nasilenia zmianłuszczycowych to również połączenie kalci potrioluz betametazonem.Glikokortyksterydy zewnętrznie o średniej dużejsile działania mogą być w monoterapii,mogą być w połączeniach zlekami keratolicznymi.Leki keratolityczne w przypadku dużejłuski oczywiście dziegcie czy szampony, czytazarotyn w żelu.Natomiast jeżeli mamy nasilenie duże,to oczywiście tutaj leczenie miejscowe niewystarczy.I co to znaczy nasilenieduże w przypadku zajęcia skóry owłosionejgłowy, jeżeli jest to definicja,że jeżeli mamy zajęte ponad trzydzieściprocent powierzchni skóry owłosionej głowybądź PGA wynosi trzy lub PASIdla skóry owłosionej głowy wynosicztery, to tutaj praktycznie mamy prawozastosować leczenie ogólne.Takim najbardziej, najlepiej i najskuteczniejszymleczeniem jest terapia biologiczna.

Proszę państwa, łuszczyca twarzy.Tutaj mamy różne manifestacje.Może być łuszczyca linii owłosienia.To jest najczęściej płynnie schodzącałuszczyca skóry owłosionej głowy na skóręgładką czoła i potylicy.Może być tak zwane sebopsoriazis, które bardzo często imituje różnegorodzaju zmiany wypryskowe i możebyć tak zwana łuszczyca prawdziwa twarzy,czyli rozsiane zmiany na całejtwarzy.I tutaj również, jeżeli jestniewielkie nasilenie.Tutaj stosujemy z reguły miejscoweinhibitory kalcyneuryny zewnętrznie, glikokortykosteroidy o małeji średniej sile działania, natomiastw przypadku dużego nasilenia zmian oczywiścieleczenie ogólne.Proszę państwa, łuszczyca twarzy odosobniona,bez zajęcia całej skóry zdarza siębardzo rzadko, w związku zczym tutaj z reguły jak mamyzajętą skórę, skórę twarzy tostosujemy leczenie ogólne, dlatego, że stosujemyleczenie ogólne na całą skórę.Tutaj, tak jak powiedziałam, jeżelijest to. Duże nasilenie to leczenie ogólne.

Łuszczyca dłoni i stóp, bardzoczęsto skorelowana z łuszczycą paznokci.I tutaj praktycznie w związkuz tym, że jest to schorzenie,które bardzo utrudnia normalne funkcjonowanie,czasami ci pacjenci są wręcz inwalidami,nie mogą wykonywać precyzyjnych ruchów,nie mogą zapiąć guzika.W związku z czym uważasię, że ta lokalizacja łuszczycy upoważnianas do rozpoznania łuszczycy umiarkowanejdo ciężkiej, w związku z czymtutaj przy bardzo niewielkim nasileniustosujemy leczenie miejscowe, natomiast generalnie najczęściejstosujemy leczenie ogólne.Jeżeli chodzi o leczenie miejscowetutaj leki keratolityczne nawet stosujemy jepod tak zwaną okluzję, czylipod folię silne glikokortykosterydy w połączeniuz lekami keratolitycznymi, również stosujemydziegcie w połączeniu z glikokortykosteroidami.Natomiast inną terapią jest leczeniemiejscowe PUA czy fototerapia UVB 311w połączeniu z leczeniem zewnętrznym.Oczywiście, tak jak powiedziałam, zewzględu na to, że większa częśćtego typu lokalizacji jest raczejo nasileniu ciężkim, w związku zczym tutaj leczenie ogólne.

Łuszczyca okolic genitalnych, trudna dorozpoznania.Klaudia mówiła o zmianach różnegorodzaju grzybiczych w tych okolicach.Praktycznie, jeżeli popatrzymy na tąłuszczycę to łuszczyca w ogóle możenie mieć łuski.Silnie ograniczony rumień, silne swędzenie.Jeszcze u osób starszych okoliceokluzyjna, w związku z czym bardzoczęsto rozpoznawane jako zmiany grzybicze.W związku z czym jakleczymy?Tutaj najczęściej stosujemy zewnętrzne glikokortykosteroidyo małej i średniej sile działania.Bardzo często łączymy z lekiemprzeciwgrzybiczym, czasami z antybiotykiem, również inhibitorykalcyneuryny.Natomiast inne preparaty stosujemy rzadko.Z reguły na takie okolicetowarzyszą skórze owłosionej głowy i paznokci,w związku z czym najczęściejte okolice leczą się przy okazjileczenia innych okolic ogólnie.Ogólnie, tak jak w pozostałych,tutaj mamy do dyspozycji metotreksat, cyklosporyna,acytretyna.Leki biologiczne.Nie stosujemy, proszę Państwa, tutajnaświetlań na tą okolicę ani fototerapii,ani fotochemioterapii.Natomiast ze względu na tentaki bardzo duży wpływ na jakośćżycia, zwłaszcza na to życieintymne, seksualne pacjentów, w związku zczym ta lokalizacja również zaliczanajest do takich lokalizacji o nasileniuciężkim.

Proszę państwa, łuszczyca paznokci, najróżniejszewzory mogą być zmiany o charakterzetakich dziurek na paznokciach, możebyć rogowacenie, może być plama olejowa,mogą być tzw.Wylewy krwawe, może być onycholiza— całkowite spełzanie płytki paznokciowej.Tutaj można różne obrazy zaobserwowaćw zależności od tego, gdzie toczysię proces chorobowy, czy ontoczy się w macierzy, czy ontoczy się w łożysku.Tutaj, proszę państwa, również jeżelichodzi o leczenie miejscowe.Tutaj najczęściej stosujemy połączenie kalcyproteroluz betametazonem.Możemy stosować silne kortykosterydy wpołączeniu z lekami keratolitycznymi, zwłaszcza przydużym rogowaceniu.Możemy stosować pochodne witaminy A.Mogą to być również opatrunkiokluzyjne.Natomiast w przypadku większego nasileniazdecydowanie wskazane jest leczenie biologiczne.

Proszę państwa, co to znaczywiększe nasilenie?Większe nasilenie to z reguły,jeżeli mamy przede wszystkim zajęte mniejwięcej ponad pięćdziesiąt, czyli jeżelimamy obecność onycholizy z podpaznokciową hiperkeratoząlub dystrofię, to obejmuje powyżejpięćdziesięciu procent powierzchni płytki w obrębietrzech płytek paznokciowych, ale proszęspojrzeć palców rąk lub NABSI.Czyli ten wskaźnik mówiący ozajęciu płytek paznokciowych jest minimum dwadzieścia.Wtedy jak najbardziej rozważamy celowośćleczenia ogólnego i tutaj zdecydowanie terapiabiologiczna jest najlepszą formą leczenia.Proszę państwa, jeżeli mamy łuszczycęo nasileniu od umiarkowanym, od umiarkowanegodo ciężkiego tutaj PASI BSApowyżej dziesięciu, DLY powyżej dziesięciu.Pierwszy wybór z reguły jestwskazana fototerapia lub fotochemioterapia.Natomiast w przypadku nieskuteczności stosujemyoczywiście leczenie ogólne.

Jeżeli chodzi o fototerapię, toco mamy?Mamy UVB o szerokim spektrum.Mamy UVB wąskie spektrum trzystajedenaście, najczęściej stosowane u dzieci, ukobiet w ciąży.Mamy UVA szerokie spektrum imamy PUA terapię, która tak jakmówiłam przy AZS-ie, jest zarezerwowanadla pacjentów powyżej dwunastego roku życia.Jest to terapia światłem UVAplus psoraleny doustnie.Proszę państwa, tutaj ta terapiajest skuteczna.Natomiast niestety tak jak większośćtych terapii światłem, ona po iluśtam naświetlaniach, które wykonujemy zreguły przez pewien okres mamy poprawę,natomiast po tym okresie zreguły już mamy nawrót zmian.Jak często naświetlamy?Z reguły siedzimy trzy, czteryrazy w tygodniu.Oczywiście po ustąpieniu objawów klinicznychmożna jeszcze stosować taką terapię podtrzymującąz zastosowaniem tych dawek naprzykład dwa razy w tygodniu przezmiesiąc, później raz w tygodniu,przez kolejny miesiąc.Później można leczenie zakończyć jeżelijuż nie mamy w ogóle objawów,objawów łuszczycy.Natomiast no niestety, ale potym leczeniu ono nigdy nie jesttak skuteczne, by to byłojedyne.

Proszę uważać na bezwzględne przeciwwskazaniado PUA terapii, w ogóle dofototerapii.Przede wszystkim fotodermatozy, fotonadwrażliwość, nowotworyzłośliwe skóry, ciąża i laktacja pozaUVB 311, który jest jestdopuszczalny.Tutaj mówimy o PUA.Natomiast przeciwwskazaniem względnym są oczywiścieleki fotouczulające, fototoksyczne.Tutaj oczywiście mówimy o niektórychantybiotykach, głównie grupa tetracyklin.Tutaj mówimy również o niektórychziołach.Na przykład dziurawiec jest takimmocno światłouczulającym.

Proszę uważać na pacjentów, którzysą w trakcie terapii cyklosporyną czyinhibitorami kalcyneuryny.Miejscowo to jest jak gdybyprzeciwwskazane, ponieważ mogą być różnego rodzajuzespoły pod postacią fotodermatoz.Zespół znamion atypowych jest takimwykluczeniem.Nowotwory skóry w przeszłości równieżnie rekomendujemy takiego leczenia.

Jeżeli chodzi o leczenie ogólnemamy cyklosporynę, metotreksat, acytretynę.Cyklosporyna podawana bądź doustnie, bądźw postaci parenteralnej.Poprawę obserwuje się zazwyczaj poczterech, sześciu tygodniach.Tutaj istotne, że ten lekmoże być stosowany u kobiet wciąży.Nie może być stosowany ukobiet karmiących piersią, natomiast u kobietw ciąży czasami jest topierwsza taka terapia, którą, którą włączamypacjentkom, no bo generalnie innychleków ogólnych przy ciężkiej czy umiarkowanejłuszczycy włączyć nie możemy izazwyczaj nie rekomendujemy leczenia dłużej niżtrzy do sześciu miesięcy.Oczywiście mamy przeciwwskazania bezwzględne, takiejak nadwrażliwość na cyklosporynę czy ciężkieuszkodzenie wątroby, czy infekcje ciężkie,czy nieuregulowane ciśnienie tętnicze, czy nowotworyzłośliwe.Czy jednoczesne stosowanie terapii PUA.Natomiast mamy również szereg przeciwwskazańwzględnych, które w zależności od tego. Jak-jakiemamy przeciwwskazania, tak dobieramy terapię.Monitoring przed leczeniem obowiązkowo.Przynajmniej dwukrotne pobranie stężenia kreatyninyGFR, morfologia z rozmazem, ASPAT, ALAT,elektrolity, CRP, stężenie glukozy, badaniaogólne moczy i później te badaniaw zależności od stanu pacjentapobieramy bądź raz na miesiąc, bądźraz na 3 miesiące, najczęściejraz na 3 miesiące, później razna 12 miesięcy.

Metotreksat jest to lek, któryw przypadku dermatologii, trochę inne sądawki w reumatologii.O tym pewnie powie państwuKwiatkowska.Dla większości pacjentów my rekomendujemydawkę między piętnaście a dwadzieścia miligramówna tydzień.Może być forma doustna, możebyć forma, forma podskórna.Wydaje się zdecydowanie, że wtej formie podskórnej ta skuteczność tejsamej dawki podanej w formie,formie podskórnej jest większa niż wformie doustnej i przede wszystkimma większy profil bezpieczeństwa.Poprawa mniej więcej po sześciuczy, od siedmiu do trzynastu tygodni,w związku z czym tupacjent musi się ustroić w cierpliwość.Absolutnie ten lek jest przeciwwskazanydla kobiet w ciąży i dlamężczyzn, którzy planują prokreację, wzwiązku z czym przez cały okresleczenia i do sześciu miesięcy— takie są rekomendacje towarzystw.Nie jest to-- jakby pozakończeniu leczenia dopiero można jak gdybyzachodzić w ciążę bądź prokreować,jeżeli chodzi o mężczyzn.Tutaj również mamy szereg badań,które, które wykonujemy mniej więcej podobnebadania jak przy cyklosporynie.Jeżeli chodzi o przeciwwskazania toprzede wszystkim poważne zakażenia, ciężkie uszkodzeniawątroby, aktywne wirusowe zapalenia wątrobytypu, typu B czy typu C.Różnego rodzaju niedobory odporności ioczywiście przede wszystkim ciąża oraz karmieniepiersią.Proszę państwa, monitoring tak jakpowiedziałam przed leczeniem przede wszystkim wątroba,czyli próby wątrobowe, morfologia, stężeniekreatyniny, CRP, test ciążowy i badaniawirusologiczne.Natomiast jeżeli chodzi o kontrolęw zależności od stanu pacjenta raz--mniej więcej kontrolujemy raz natrzy miesiące.

Acytryna jest to w ogólelek pierwszego wyboru w łuszczycy krostkoweji uogólnionej.Jest to lek, który równieżstosujemy w przebiegu łuszczycy plackowatej, zwłaszczaprzy takich dużo nawarstwionych łuskach,dużym nacieku.Może być podawany z PUVAterapią.Wtedy mówimy o Repuvie.Jest to lek, który jestabsolutnie przeciwwskazany u kobiet, które planująciążę i w ogóle wciąży.To jest absolutnie przeciwwskazane ito są, to są leki, któremniej więcej dawkujemy od dziesięciudo dwudziestu pięciu miligramów na dobę.Proszę państwa, przeciwwskazania — to,co już mówiłam ciąża, karmienie piersią,ale również stosowanie tetracyklin uzależnionaw ogóle zeżycie od alkoholu, poważneuszkodzenie wątroby, nerek albo trzustki.Jeżeli chodzi o monitoring przedleczeniem to mamy ASPAT, ALAT, GGTP,cholesterol, trójglicerydy, morfologia, stężenie kreatyniny,test ciążowy i mniej więcej kontrolaraz na miesiąc, raz natrzy miesiące w zależności od stanupacjenta.Tutaj mniej więcej zebrane.Jak wygląda rekomendacja leczenia?Proszę spojrzeć, gdzie zarówno acytryna,jak i metotreksat.W przypadku dobrej odpowiedzi pacjentamogą być stosowane długotrwale.Proszę państwa, to co jestnajnowsze, to to, czym my sięchwalimy jako dermatolodzy.

Czym chwalą się reumatolodzy, gastrolodzy. To jest program lekowy. Mamy program lekowy do leczenia łuszczycy plackowatej i do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów. Ale generalnie my skupiamy się na swojej działce, czyli głównie na leczeniu skóry. I tutaj, proszę państwa, co mamy? Mamy inhibitory TNF alfa, mamy inhibitor interleukiny dwunastej i dwudziestej trzeciej. Mamy inhibitory interleukiny siedemnastej, mamy inhibitor interleukiny dwudziestej trzeciej.

Tutaj, jeżeli chodzi o kwalifikacje, przede wszystkim musi być kryterium nasilenia zmian skórnych. Czyli tutaj musi być łuszczyca umiarkowana i ciężka, czyli PASI powyżej dziesięciu, DLQ lub żywien powyżej dziesięciu i BSA powyżej dziesięciu. Praktycznie mamy jedenaście leków. Mamy adalimumab infliksinib etanercept, cetrolizumab pegol to są inhibitory TNF alfa. Mamy inhibitor interleukiny dwunastej dwudziestej trzeciej, czyli ustekinumab. Mamy trzy inhibitory interleukiny siedemnastej iksekizumab sekukinumab i bimekizumab i mamy dwa-trzy inhibitory interleukiny dwudziestej trzeciej, czyli lizankizumab, guselkumab i tildrekizumab. Również te same leki możemy używać w przypadku stwierdzenia dużego zajęcia okolic szczególnych. Jako okolice szczególne uważamy skórę, owłosionę głowy, twarz, ręce i stopy, okolice anogenitalne i paznokcie.

Oczywiście u dzieci troszeczkę te leki są inne. Może nie tyle inne, tylko nie wszystkie są dopuszczone w przypadku dzieci cztery lata i powyżej mamy adalimumab. W przypadku dzieci powyżej sześciu lat mamy adalimumab plus dodatkowo etanercept, ustekinumab, iksekizumab i sekukinumab. Jeżeli chodzi o to, kto jeszcze jest jest kwalifikowany. Tak jak powiedziałam wiekowo już wiemy. Natomiast pacjent musi mieć łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej i pacjent musi mieć odpowiednio ocenione, jak gdyby ocenione wskaźniki jeżeli chodzi o łuszczycę okolic szczególnych.

Proszę państwa, kryteria kwalifikacji, żeby pacjent mógł poza jak gdyby wskaźnikami nasilenia zmian, to również jeszcze pacjent musi spełnić, spełnić tak zwane kryterium lekowe, czyli musi mieć co najmniej dwie różne klasyczne metody ogólne, zastosowane zgodnie z aktualnie obowiązującymi rekomendacjami. Są takie cztery metody. Mamy PUVA terapię, mamy metotreksat, cyklosporynę, acytretynę w przypadku osób dorosłych, natomiast w przypadku pacjentów od czwartego do osiemnastego roku życia praktycznie wystarczy nieskuteczność leczenia miejscowego lub ogólnego, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami.

Czyli tutaj bądź glikokortykosteroidy, bądźinhibitory kalcyneuryn.Od razu uczulam, że jeżeliPaństwo chcecie skierować do nas pacjenta,pacjent musi mieć udokumentowane leczenie,czyli każde leki wpisujemy i pacjentprzychodzi z kserokopią.

Jeżeli chodzi o okolice szczególne,tutaj praktycznie możemy kwalifikować pacjenta itutaj pacjent może nie spełnićczęści kryteriów opisanych w programie.Jakie to kryteria?To jest właśniekryterium PASI czy BSA.Bo jeżeli pacjent ma zajętetylko i wyłącznie paznokcie, to pacjentbędzie miał PASI i BSAzero.W związku z czym jakgdyby nie spełni tego kryterium nasileniazmian skórnych, natomiast musi spełnićkryterium lekowe.Przy kwalifikacji to, co właśniepowiedziałam, to kryterium lekowe jest koniecznei tutaj te leki, októrych powiedziałam, to są właśnie metotreksat,cyklosporyna, acytretyna i PUVA terapia.To są te leki, którewchodzą do programu.

Jeżeli chodzi o kobiety wciąży czy karmiące piersią, to równieżmamy lek.Praktycznie, jeżeli pacjentka mówi nam,że planuje zajście w ciążę inie zamierza czekać długiego okresu,wtedy praktycznie są przeciwwskazane zarówno metotreksat,cyklosporyna, jak i metotreksat, acytretynai PUVA terapia.Możemy takiej pacjentce jak najbardziejwłączyć cyklosporynę.Ona jest dopuszczona dla kobietw ciąży, natomiast nie wolno podawaćcyklosporyny dla karmiących piersią, wzwiązku z czym często po cyklosporynie,jeżeli kobieta jest w ciąży,włączamy cetrolizumab pegol, który jest dopuszczony,jest bezpiecznym lekiem.Na to są dwa badaniaCRIBL i CRIBE, które potwierdzają bezpieczeństwotego leku zarówno u kobietw ciąży, jak i karmiących piersią.Jeżeli kobieta karmi piersią praktycznieod razu, jeżeli spełnia warunki nasileniazmian skórnych, może być kwalifikowanado programu lekowego.Przeciwwskazania oczywiście wynikają z HPL-uleków.

Jeżeli chodzi o kwalifikacje tutajrównież, tak jak w AZS-ie musimywykonać szereg badań.To są badania podstawowe.Natomiast tutaj również jest obowiązkowyrentgen i EKG w zależności odwieku z opisem dla osóbpowyżej osiemnastego roku życia.Natomiast może, może być tak,że zrezygnujemy na przykład jeżeli chodzio EKG u dzieci międzyszóstym a osiemnastym rokiem życia.Proszę państwa, jeżeli chodzi oodpowiedź, to oczywiście przy każdym lekuta odpowiedź może być troszkęw innym terminie.Z reguły patrzymy na to,jak pacjent odpowiada na leki poczterech miesiącach plus minus trzydzieścidni.

I tutaj, jeżeli państwo spojrząna nasze leki, to proszę zobaczyćadalimumab to są po szesnastutygodniach, cetrolizumab po dwunastu, natomiast tigilizumabpo dwudziestu ośmiu tygodniach.To nie oznacza, że jeżelilek odpowiada później, to on jestgorszy, tylko on po prostu,jak gdyby troszeczkę inna jest tofarmako, farmakokinetyka leku, jak gdybyta prędkość odpowiedzi jest zupełnie innaw lekach, które są inhibitoramiTNF alfa, natomiast inna jest wpozostałych cząsteczkach.Proszę państwa, czas leczenia wprogramie to jest fantastyczne.To się zdarzyło bardzo niedawno.Nareszcie mamy możliwość, że tolekarz decyduje o tym, kiedy wyłączapacjenta z programu.Oczywiście pacjent, jeżeli ma działanianiepożądane możemy takiego pacjenta zawsze przestawićna inny lek, ponieważ mamyjedenaście leków, w związku z czymtutaj mamy dosyć dużo możliwości.Natomiast, no, jeżeli już pacjentamusimy wyłączyć w tym przypadku tylkowtedy, jeżeli nie uzyska odpowiedzi,ale wyłączamy go wtedy z jednegoleku i w ramach tegosamego programu włączamy go na innylek, oczywiście pod monitorowaniem zmianskórnych.

Proszę Państwa, dlaczego zacząć wcześnieleczyć łuszczycę?Dlaczego zacząć ją leczyć skutecznie?Dlatego, że u pacjenta złuszczycą i każdą chorobą przewlekłą dermatologicznąciężar choroby kumuluje się wokresie życia.Ta choroba wpływa bezwzględnie nacałą, całą jego historię przyszłą, nacałe jego CV.Dlatego, że w dzieciństwie jeststygmatyzowany.To rodzi różnego rodzaju zaburzeniaadaptacyjne u dzieci, problemy społeczne, problemykomunikacyjne.Potem tworzą się problemy zwyborem partnera, tworzą się problemy ztym, że pacjenci zamykają sięw domu, popadają często w alkoholizm,popadają często w różnego rodzajuinne uzależnienia, mają otyłość, w związkuz czym jest cały zespółchorób towarzyszących zespół metaboliczny, cukrzyca, reumatoidalnezapalenie stawów.To wszystko prowadzi do depresjii czasami niestety, ale u tychpacjentów częściej zdecydowanie mamy doczynienia z myślami samobójczymi, a nawetz próbami samobójczymi.I proszę zobaczyć jak wyglądaten taki reżym, jakby ta krzywa.Jak wygląda u pacjenta, któryno oczywiście jest zdrowy, ale jakwygląda u pacjenta chorowego, któryjest chorego, który jest prawidłowo leczony.Tutaj praktycznie istnieje ta pilnapotrzeba podjęcia w tym odpowiednim czasie,czyli jak najwcześniej interwencji, tejskutecznej interwencji, żeby właśnie uniknąć tegonie tylko długotrwałego cierpienia, alerównież tej izolacji społecznej, jak gdybytej, no dużej ilości dnizwolnienia, na którą, na którą taknam wszyscy później pracujemy.W związku z czym tojest bardzo istotne, żeby to, tojak gdyby włączenie choroby byłow odpowiednim miejscu, w odpowiednim czasie.I tylko jeszcze ostatnia uwagakończąc.

Proszę państwa, pojawiła się talista sześćdziesiąt pięć plus, czyli comoże przepisać lekarz POZ pacjentowidermatologicznemu.Tutaj pojawił się szereg lekówkalcipotriolu z betametazonem, tutaj, jeżeli chodziw ogóle o formę tegokalcipotriolu z betametazonem, to według wszystkichbadań najskuteczniejszą formą jest piana.Forma piany jest bardzo dobrzedostępna, ma najlepszą penetrację, w związkuz czym tutaj praktycznie mybardzo często używamy preparatów w pianie.Tutaj Państwo widzą preparat pianyInstilar, natomiast pozostałe preparaty davobet wżelu czy davobet w maściczy betakal to są preparaty właśniemaściowo-żelowe.Również jeżeli chodzi o cyklosporynę,praktycznie obie formy cyklosporyny są dostępnedla pacjentów sześćdziesiąt plus równieżpreparaty kortykosteroidowe w połączeniu z preparatamiz kwasem salicylowym również sądostępne dla pacjentów sześćdziesiąt plus, jakrównież państwo widzą, że niektórewybrane, wybrane sterydy takie jak lobetazolczy takie jak mometazon onerównież są dostępne, dostępne bez opłatdla pacjentów sześćdziesiąt pięć plusjak również metotreksat w różnych, żetak powiem, formach galenowych zarównow tabletkach, jak i w zastrzykach.Dziękuję bardzo za uwagę.