Panel dyskusyjny – cz. 1

Proszę państwa, to w takimrazie postaramy się przejść dodyskusji.Mam tutaj ze sobą mójzespół.Myślę, że pierwsze pytanie będzie,skierowane do pani doktor KlaudiiDopydalskiej.Pytanie jest, z jakimi jeszczechorobami powinniśmy różnicować atopowe zapalenie skóry?Wspom-- wspominała pani doktor ołojotokowym zapaleniu skóry, ale jakie jeszczejedne jednostki?Było to na slajdzie, ale-Jeśli pani doktor mogłaby powtórzyć.

To bardzo zależy też odwieku pacjenta, od tego, jak, jakzmiany skórne wy-wyglądają.W okresie niemowlęcym na pewnobardzo ważne jest różnicowanie właśnie złojotokowym zapaleniem skóry, ale teżwarto zaznaczyć, że te choroby wogóle mogą się nakładać iu jednego pacjenta możemy obserwować zarównoatopowe zapalenie skóry, jak iłojotokowe zapalenie skóry i wówczas jużwtedy jest troszeczkę, diagnoza, możnapowiedzieć bardziej, bardziej skomplikowana, szczególnie jeślido tego nakładają się namwłaśnie zmiany w okolicy pieluszkowej, gdzietu także musimy brać poduwagę na przykład takie jednostki chorobowejak histocytoza.

Jeśli chodzi znowu o pacjentów,bardziej w wieku czydziecięcym nastolatków, czy, czy pacjentóww wieku dorosłym, na pewno tutajkonieczna jest także diagnostyka różnicowapomiędzy, tak zwanym kontaktowym zapaleniemskóry.Czasami, mimo tego, że morfologiazmian jest bardzo podobna, to poprostu pacjenci nie spełniają kryteriów,o których wcześniej sobie mówiliśmy hanifinai raj, prawda?Czyli będą to pacjenci, którzybędą mieć głównie zmiany skórne nasilającesię albo pod wpływem kontaktuz alergenem, tak jak w przypadkualergicznego kontaktowego zapalenia skóry albow przypadku, kontaktowego zapalenia skóryz podrażnienia, będą to zmianywystępujące na skutek drażnienia daną substancjączy, czy danym, danym,można powiedzieć, związkiem chemicznym powodującym podrażnienieu danego, u danego pacjenta.U pacjentów, dorosłych napewno tutaj w przypadku szczególnie bardzonasilonych zmian skórnych, w przypadkuzmian na przykład erytrodermicznych, tutaj zawsze

u takiego pacjenta, szczególnie jeślimamy przykład pacjenta, u którego występująnowe zmiany skórne albo, albonawet u takiego, u którego obserwujemyprzewlekłe atopowe zapalenie skóry, zawszemusimy wykluczyć również, chłoniaka skóry,czyli zespół Cezariego, który wprzypadku erytrodermii obraz kliniczny bardzo przypominawłaśnie erytrodermię w przebiegu atopowegozapalenia skóry.

To drugie pytanie również chybado doktor Dopytalskiej skierujmy, czy łupieżbiały w przebiegu AZS jestprzemijający?Tak, jest przemijający.Tak, zdecydowanie tak.Oczywiście zawsze rodzice bardzo denerwują,że dziecko będzie miało białe plamyi może ma bielac.Tak, nie, jest zdecydowanie przemijający.Troszeczkę trzeba dać czasu, bomusi wrócić pigment.Pamiętajmy o tym, że stanzapalny ham-hamuje nam melaninę i wtym miejscu dlatego mamy odbarwienie.Więc żeby wrócił prawidłowy kolorskóry, potrzeba po prostu, żeby tamelanina się wysyciła, żeby przeszedłna przykład cykl naskórkowy czy nawetczasami dwa, żeby po prostuta melanina się rozłożyła równomiernie wobrębie tych plam hipopigmentacyjnych ijak najbardziej zmiany są odwracalne.

Proszę państwa i tutaj pytanie,co oznacza długotrwałe stosowanie steroidów?Jak długo możemy stosować sterydymiejscowo, a jak długo ogólnoustrojowe?Proszę państwa, generalnie my jakodermatolodzy z jednej strony kochamy sterydy,a z drugiej strony ichnienawidzimy.Wynika to z tego, żejeżeli mamy ostry stan zapalny, topraktycznie danie sterydów nam bardzopomaga.Tylko zawsze jest pytanie, codalej?Staramy się z reguły dawaćsterydy jeżeli chodzi o sterydy miejscowew stanach ostrych mniej więcejsiedem, dziesięć dni.Oczywiście to zależy od lokalizacji,dlatego, że jak państwo doskonale wiedzą,mamy różne grupy sterydów, zależnieod tego, jaka to jest kwalifikacja.W kwalifikacji amerykańskiej mamy od,od grupy pierwszej do, do siódmej,w kwalifikacji europejskiej mamy odpierwszej do czwartej i w zależnościod tego, jaka jest mocsterydu, jaka jest rejestracja w charakterystyceproduktu leczniczego, to taki sterydwybieramy dla dorosłego i dla dziecka.Plus wybieramy jaka to okolica,dlatego, że bardziej bezkarnie możemy stosowaćmaści sterydowe na dłonie istopy niż w okolicy szyi.W związku z czym pytanie,na pytanie możemy odpowiedzieć, że wokolicach wrażliwych jak najkrócej, czylito nawet trzy do pięciu dni.Natomiast w okolicach typu dłonieczasami stosujemy nawet kilka tygodni.Tak jak zresztą powiedziałam wprezentacji, czasami możemy stosować nawet u

osób dorosłych do dwóch nawetmiesięcy, jeżeli są to stopy, naprawdęnic tutaj się nie stanie,aczkolwiek staramy się po, jak gdybyopanowaniu tej fazy ostrej odrazu przejść jak gdyby do leczenia,do leczenia inhibitorami kalcyneuryny.Natomiast proszę państwa, jeżeli chodzio sterydy ogólnoustrojowe, to my najczęściejpodajemy w szpitalu dosyć dużedawki przez krótki okres, to jestpięć siedem dni, natomiast później,przedłużamy terapię w zależności odtego, jaka to jest jednostkachorobowa.No czasami to jest tygodnie,czasami to jest miesiące i wiedząpaństwo doskonale, że jest częśćjednostek chorobowych, gdzie pacjenci praktycznie latamidostają sterydy.My oczywiście staramy się unikaćtych sterydów, stąd właśnie kwalifikujemy zarównona przykład w atopowym zapaleniuskóry u takich pacjentów ciężkich kwalifikujemywłaśnie do programu lekowego, żebyuniknąć różnego rodzaju terapii, które wydająnam się no niezbyt skuteczne,a również obciążające pacjentów.

Tutaj pytanie, jak wyjaśnić zpacjentami stosowanie emolientów?Czy są?Kiedy je stosować?Czego się wystrzegać?I to może doktor Dopytalskanam powie o emolientach .Przede wszystkim trzeba na pewnopacjenta bardzo zachęcać, jeśli chodzi onakładanie emolientów, bo jest totak, jak państwo widzieli tutaj wprezentacji pani profesor, podstawowy aspektw ogóle leczenia atopowego zapalenia skóry.Bez tego tak naprawdę leki,które stosujemy, hamują nam głównie stanzapalny, prawda?Hamują nam interleukiny, hamują tencykl taki można powiedzieć, alergiczny, immunologicznyw atopowym zapaleniu skóry, alemniej wpływają na defekt bariery hydrolipidowejskórka.Więc tutaj musimy pacjentowi powiedzieć,że jest to, jakby można powiedzieć,dla niego podstawa terapii, żejakby, jeśli ma atopowe zapalenie skóry,to po prostu musi wiedzieć,że to jest tak naprawdę...Bez tego nie osiągnie sięsukcesu nawet najlepszymi lekami, ponieważ, no,trzeba uzupełniać ten defekt, który,który ten pacjent ma po prostudefekt bariery hydrolipidowej skórka.Więc to jest podstawa, żebydobrze edukować tego pacjenta, że tonie jest jakiś tam dodatek,można powiedzieć kremik, który ma stosowaćsię gdzieś tam dodatkowo, tylkoto jest, to jest podstawa iczęsto na przykład szczególnie upacjentów z populacji pediatrycznej często sięobserwuje, że tak naprawdę odpowiedniowłączona emoliento-terapia już tak naprawdę opanowujete zmiany skórne, więc też

może być to na przykład-W takisposób kierować rozmowę, że czasami,na przykład w grupie właśnie niemowlątczy w grupie, w grupiemałych dzieci tłumaczymy pacjentowi, że jakbysam emolient też może tutajbardzo, bardzo wiele zdziałać i szczególnieteraz, jakby w obecnie trwającejczęsto steroidofobii wśród, wśród rodziców.To może też być takiaspekt zachęcający, że oni nie będąmusieli stosować tak często tychsterydów w zaostrzeniach, bo same emolientyjuż bardzo wystarczą.

Jeśli chodzi o to, jakstosować - ważne, żeby emolienty szybkonakładać po kąpieli.Najlep-najlepiej sprawdza się też aplikacja,oczywiście kilka, kilka razy dziennie.I też warto, żeby zwrócićuwagę na to pacjentom, też wczym, że tak powiem albosiebie kąpią, albo dzieci kąpią.Bo też bardzo ważne jeststosowanie syntetów, czyli można powiedzieć takiejformy emolientów także do kąpielinajczęściej.Dobrze jest też, żeby jeślipacjent już się decyduje właśnie nataki zakup, to też, żebystosował często z jednej można powiedziećfirmy, bo wtedy też teone się te produkty się uzupełniają.Więc warto zawsze o tedwa aspekty zadbać o produkty dokąpieli i o produkty właśniena bazie emolientów.Pamiętajmy też, żeby to byłydermokosmetyki z apteki, nie jakieś niesprawdzoneprodukty z drogerii, bo czasamione też zawierają na przykład czy,czy substanczie zapachowe, które upacjentów z atopowym zapaleniem skóry są,też mogą działać drażniąco.

To kolejne pytanie to możepoproszę pana doktora Ciechanowicza, który naco dzień zajmuje się leczeniembiologicznym.Czy przeciwciała monoklonalne można przepisaćz poziomu lekarza POZ?No niestety w chwili obecnejdostępność programu lekowego i głównie pacjencibędą korzystać z programów lekowych,są dostępne tylko w niektórych ośrodkach,które mają kontrakt i mogąprowadzić takie leczenie.Specjalista powinien zdecydować o tym,kierując się i wytycznymi dotyczącymi samegoleku i charakterystyki produktu leczniczego,ale również programem, czy może włączyćodpowiednie leczenie.W przypadku pacjentów, którzy zdecydowalibysię na zakup leku samodzielnie, komercyjnie.Myślę, że jeżeli mieliby wskazanie,ale też jako dermatolog musiałbym poprostu taki lek włączyć utego pacjenta, no to gdzieś byłabymożliwa pisanie po prostu recepty.Ale to zdarza się bardzorzadko, no bo pacjenci, którzy lecząsię biologicznie zazwyczaj najczęściej sąpod kontrolą dermatologa.A pacjenci leczący się biologicznie,no nasi pacjenci wszyscy korzystają zprogramów lekowych.

Ja myślę, że to pytaniepewnie dotyczyło głównie pewnie osób odszóstego miesiąca życia do szóstegoroku życia, prawda?Bo tutaj trochę nie mamymożliwości, jeżeli chodzi o program lekowy.Ale proszę państwa, znowu mamyinną możliwość, dlatego że jako dermatolodzy,jako klinicyści, no z ośrodkatakiego, no można powiedzieć, jednego zwiodących, jeżeli chodzi o leczeniebiologiczne, na pewno mamy możliwość przepisanialeków w ramach RDTLu czytak zwanego ratunkowego dostępu do technologiilekowych.Tutaj, prawda, jeżeli, jeżeli dziecko

spełnia kryteria lekowe czy spełnia kryteria,no praktycznie nie reaguje nadotychczasowe leczenie, które jest prawidłowo prowadzone,to wtedy na pewno możemyi mamy takie przypadki dzieci, które,które prowadzimy w ramach ratunkowegodostępu do technologii lekowych.Mamy nadzieję, że ten programlekowy niedługo wejdzie od szóstego miesiącażycia i problem z RDTL-em,który jest tak naprawdę dużym problemem,głównie dla nas administracyjnym sięskończy, ale my też mamy takiemożliwości, w związku z tymteż mówimy rodzicom, że proszę sięnie załamywać, jeżeli faktycznie inneterapie nie pomagają, to zawsze takamożliwość istnieje.

Tutaj też takie pytanie myślę,że bardzo sensowne.W jaki sposób zlecić fototerapięw POZ-cie?Tutaj nie wiem, ja mogęodpowiedzieć proszę państwa, generalnie jak gdybypaństwo mają trochę problemu zezleceniem, dlatego, że to jest procedura,która jest w ramach poradnidermatologicznej.Natomiast jeżeli państwo możecie oczywiścienapisać, że nieskuteczność dotychczasowego leczenia iprzecież państwo, czym dziecko byłoleczone, przesyłacie do nas, do poradnidermatologicznej.I oczywiście możecie państwo napisaćsugestie na przykład, że sugerujecie państwotam fototerapię.Oczywiście my weryfikujemy takie skierowaniai z reguły do państwa, żetak powiem, prośby.Oczywiście, jeżeli pacjent faktycznie wymagatakiego leczenia, to w zależności odtego, jaki jest wiek, jakienasilenie zmian skórnych to bądź decydujemyo fototerapii.Natomiast proszę pamiętać, że sąbardzo ciężkie skóry, bardzo ostre, jesttaki ostry wysiękowy przebieg, tona pewno taka fototerapia czy fotochemioterapiaraczej nie jest wskazana, dlatego,że musimy najpierw opanować ten ostrystan zapalny.

Tutaj jeszcze jedno pytanie czykażde dziecko z AZS-em kierować dodermatologa?Może Klaudia?Generalnie tak.Jeśli obraz zmian skórnych jestbardzo typowy, jeśli wiemy, że pacjentspełnia te kryteria Hanifina-Leyki ijesteśmy tego pewni.Pacjent ładnie reaguje na właśnieemolientoterapię okresowe, na przykład miejscowe glikokortykosteroidyczy inhibitory kalcyneuryny i ładniena tą terapię reaguje.Oczywiście nie trzeba wtedy takiegopacjenta kierować od razu do dermatologa,można mu jak najbardziej czypostawić rozpoznanie, czy go leczyć wramach, w ramach POZ.Jeśli natomiast jednak widzimy, żepacjent nie do końca reaguje nawłaśnie miejscowe glikokortykosteroidy, które jednak

mimo wszystko są pierwszym rzutem leczenia,że gdzieś pojawiają się pewnewątpliwości diagnostyczne czy zmiany są bardzonasilone, prawda?Wówczas na pewno warto jestrozważyć, czy tutaj pacjenta jednak nieprzekierować, żeby chociaż był podopieką, żeby tutaj ewentualnie pogłębić tądiagnostykę.Czyli jeśli obraz, jeśli tojest standardowy, można powiedzieć pacjent, zmianysą o małym nasileniu.Pacjent ewidentnie spełnia te kryteria.Myślę, że ta opieka nadpacjentem spokojnie może być prowadzona wramach właśnie też lekarza pierwszegokontaktu.

I tu jest takie kolejnepytanie.Myślę, że to jest takiepytanie, które często zadają lekarze POZ.Czy spełnienie warunku leczenia immunosupresyjneplus cyklosporyna w celu włączenia dupilumabuw ramach programu lekowego polegana jednoczesnym podawaniu na przykład azatioprynyi cyklosporyny.Czy chodzi o stosowanie azatiopryny,gdy nie pomaga włączenie cyklosporyny idopiero gdy powyższe leki nieprzyniosły skutku to kwalifikujemy dupilumabo.

Ta druga część, że takpowiem, zapytania jest również odpowiedzią, dlatego,że oczywiście, jeżeli chodzi oosoby dorosłe, tak jak mówiłam, topraktycznie najpierw mamy pierwszy lek,który jest lekiem immunosupresyjnym.My najczęściej dajemy glikokortykosteroidy idopiero po nich dajemy cyklosporynę idopiero jeżeli tutaj również niemamy prawidłowej odpowiedzi, adekwatnej odpowiedzi, włączamydupilumab.Natomiast oczywiście zamiast glikokortykosteroidów możebyć inne, inne leczenie w tympierwszym jak gdyby na tympierwszym etapie.Natomiast my uważamy, że jeżelichodzi o gliko-glikokortykosteroidy dawane na krótko,które z reguły dajemy wklinice, to, to jest jednak działanienajlepsze.Natomiast ta cyklosporyna nie jestkonieczna, tak jak powiedziałam w wiekumiędzy szóstym, szóstym a dwunastymrokiem życia, tak jak i międzydwunastym a osiemnastym.Tutaj jest do wyboru natomiastpowyżej osiemnastego ona jest. Obowiązkowa.

To ja proszę państwa, przyjakim stopniu zaostrzenia AZS-u skierować pacjentado dermatologa z POZ-tu?To myślę, że częściowo Klaudiaodpowiedziała.Może jeszcze Piotr skomentujesz.Tak jak powiedziała doktorNapytalska, to w zależności od tego,jak pacjent reaguje na leczeniewłączone w POZ-cie, nawet jeżeli jestto postać umiarkowana, no jużnie mówiąc o ciężkiej, no topacjent powinien zostać skierowany dodermatologa, żeby raz - poszerzyć diagnostykę

i dwa - włączyć byćmoże leczenie systemowe, które, no trudnojest też kontrolować czasem wwarunkach, warunkach POZ-tu.No a w konsekwencji, jeżelijest to ciężka postać, być możeleczenie biologiczne.Musimy też pamiętać o tym,że w atopowym zapaleniu skóry dużąrolę odgrywa nie tylko samezmiany skórne, ale jakość życia pacjentaw każdej chorobie, ale watopowym zapaleniu skóry szczególnie, bo sąto dzieci i nawet zmiany,które mogą nam się wydawać łagodneczy umiarkowane, dla pacjenta stanowiąbarierę przed normalnym życiem.A jak dla pacjenta, toi dla całych rodzin.Więc tutaj musimy ocenić, czydany pacjent, nawet jak ma mniejnasilone zmiany skórne, czy mimowszystko nie powinniśmy spróbować skierować godo dermatologa i spróbować jakiegośinnego leczenia.

To jeszcze takie pytanie możena koniec to może skieruję jedo Klaudii.Takie pytanie, czy atopowe zapalenieskóry w wieku dorosłego to zawszeatopowe zapalenie skóry i czyczegoś lekarze POZ-tu powinni się bać?Myślę, że nie tylko lekarzePOZ-tu, ale my też się boimy.Jakbyś powiedziała, z czym mamyproblem?Tak, zdecydowanie.No tutaj, jeśli rzeczywiście mamyszczególnie właśnie tak, jak dziś teżmówiliśmy w prezentacji, przykłady pacjentówna przykład z erytrodermią.Tutaj no na pewno musimysię bać chłoniaka skóry, czyli zespołuSezary'ego, więc wówczas takiego pacjentana pewno-- u takiego pacjenta trzebawykonać biopsję skóry, nawet częstopotrójną, można tak powiedzieć, z trzechróżnych lokalizacji, żeby tutaj-- czychociaż z dwóch, żeby zbadać, czyewentualnie tutaj pacjent na przykładwłaśnie nie ma chłoniaka skóry.To jest takie na pewnonajgroźniejsze, jeśli chodzi o diagnostykę różnicową.Jednostka chorobowa z właśnie atopowymzapaleniem skóry.

Jeśli chodzi o inne, możnapowiedzieć groźne jednostki, tutaj myślę, żetutaj warto też-- u dzieciten wywiad na pewno zawsze wprzypadku bardziej pierwszorazowych pacjentów pogłębić,czy przypadkiem nie ma tutaj zespołówgenetycznych, prawda?Bo tutaj wiadomo, że taopieka nad pacjentem wtedy jest troszeczkęinna, czy zespołów na przykładtypu zespół hiper IGE, czy naprzykład w niektórych przypadkach tojuż bardziej, jeśli jest ta okolicana przykład pieluszkowa zajęta, tona przykład właśnie wykluczenie histocytozy.To są takie, można powiedzieć,bardziej, bardziej groźne choroby, bardziej groźnerozpoznania.No i myślę, że tutajten nasz nieszczęsny, może mniej groźny,ale na pewno czasami uporczywyświerzb, prawda?Bo to jest taki- Onjest tak, tak częsty.Tak, tak i czasami teżbywa mylący, bo niekiedy niestety leczeniew przypadku świerzbu bywa trudnei też jakby te wszystkie zasadyhigieny i tak dalej teżbywają trudne.Więc jakby też może niebardziej groźna choroba, ale taka, którana pewno czasem bywa uporczywa.

To też na pewno totrzeba gdzieś tam mieć z tyługłowy.Ponieważ już czas nas goni,ale ostatnie pytanie może do Piotrakróciutko.Czy jest coś istotnego wkwestii działań niepożądanych interakcji w wymienionychlekach biologicznych?Na co lekarze POZ-tu muszązwrócić uwagę?Czyli jest pacjent na leczeniubiologicznym i jednocześnie leczy się ulekarza POZ-tu.Czy na coś uważasz, żepowinni Państwo zwrócić uwagę szczególnie?To jest bardzo ważne pytanie.Tak, jeżeli chodzi o naprzykład dupilumab, czyli lek biologiczny, którystosujemy w atopowym zapaleniu skóry.Ci pacjenci mają o wielewiększe ryzyko zapalenia spojówek, chociażby, którenie wyklucza z leczenia, alekiedy nawraca i kiedy jest naprawdęuporczywe, to raz - lekarzPOZ-tu powinien odpowiednio zareagować i włączyćodpowiednie leczenie bądź skierować pacjentapo prostu do okulisty.Często ci pacjenci, którzy sąleczeni dermatologicznie, oczywiście my zwracamy imuwagę, że powinni stosować profilaktykę,stosować krople do oczu, ale tutajjakby kontrola lekarza pierwszego kontaktujest istotna, żeby pacjent stosował siędo takiego leczenia.Częściej również mogą występować utych pacjentów infekcje i dobrze jestzwracać uwagę szczególną w okresiewiększych ryzyka infekcji, również jeśli chodzio szczepienia.

Natomiast JAK-inhibitory, tutaj takim działaniemniepożądanym, w sumie groźnym, ponieważ możedojść do rozsianej opryszczki, właśniejest opryszczka.No i tutaj leczenie profilaktycznepacjentów, które często my wdrażamy, noale lekarz rodzinny też powinienzwracać na to uwagę i reagować,kiedy u pacjenta leczącego sięJAK-inhibitorami pojawiłoby się, pojawiłaby się opryszczka,bo ona może u pacjentówz atopowym zapaleniem skóry przebiegać bardzoagresywnie.Również takie inne jednostki chorobowejak trądzik.I tutaj też lekarze pierwszegokontaktu mogą oczywiście wiedząc, że pacjentstosuje JAK-inhibitory, też odpowiednio reagowaću takich pacjentów.