Panel dyskusyjny 1

[muzyka intro] Proszę państwa, w takim raziemyślę, że po tej seriiwykładów przejdziemy do pytań, bo zawsze,nie ma głupich pytań.Są czasami tylko głupie odpowiedzi,ale mamy nadzieję, że postaramy razemz panią doktor Czaplicką odpowiedziećsię Państ-- odpowiedzieć Państwu rozsądnie.

Pierwsze pytanie: jak przygotować pacjentaz łysieniem, rozumiem, że łysieniem plackowatym,do wizyty dermatologicznej?Czy macie Państwo przynosić zdjęcia,czy mówić, mówić o dynamice, czy,mówić o wcześniejszym leczeniu?Oczywiście tak.Jeżeli chodzi o zdjęcia niema potrzeby, dlatego że my widzimypacjenta tu i teraz ina tej podstawie, jak państwo donas przychodzą, oceniamy, jaki jeststopień nasilenia zmian.Generalnie, na pewno dobrze,jeżeli państwo zaopatrzą pacjenta w informacje,jakie było wcześniejsze leczenie.Nawet jakby przyniósł taką dokumentacjęzawsze jest to dla nas korzystne,zwłaszcza jeżeli był leczony ogólniecyklosporyną.Wtedy mamy już praktycznie zaliczonyetap ewentualnie przygotowania pacjenta do programulekowego w przypadku, nasi-większegonasilenia zmian.O objawach towarzyszących.No generalnie przy przebiegu łysieniaplackowatego nie ma żadnych objawów subiektywnych,poza tym, że pacjenci mająnajczęściej depresję, stres, zaburzenia lękowe, zaburzeniasnu.Ale ja myślę, że otym wszystkim pacjent powie dermatologowi.W związku z czym skracając,reasumując, tak naprawdę tylko od państwato, co potrzebujemy, to żebyściepaństwo nam powiedzieli, jaki był przebiegtego łysienia, od jak dawnaten pacjent łysieje.Rozumiem, że to będzie wdokumentacji i jakie było wcześniejsze leczenie.

Kolejne pytanie również widzę, żejest do mnie.Czy stres jest rzeczywiście czynnikiemwyzwalającym łysienie plackowate i czy, czyczęściej błędnie przypisujemy mu zbytdużą rolę?Proszę państwa, jest ogromnym, dlategoże jeżeli popatrzymy na najczęściej występującepierwsze objawy łysienia plackowatego udzieci, to najczęściej jest tak: pójściedo szkoły, zmiana szkoły, zmianaśrodowiska.To u dzieci, a uosób dorosłych po prostu problemy wpracy, problemy rodzinne.W związku z czym tenstres jest takim bardzo dużym, takimtriggerem, który zapala nam całyten problem immunologiczny.

Kolejne pytanie: czy każde ogniskowyłysienia wymaga pilnej konsultacji dermatologicznej?Czy są sytuacje, w którychpacjenta można bezpiecznie obserwować?Tutaj proszę państwa, ja bymodpowiedziała dwutorowo.Przede wszystkim łysienie plackowate oczywiścienie jest-- nie wymaga pilnej konsultacji,dlatego że nie jest tozespół Stevensa-Johnsona czy inny problem, gdziepraktycznie nieudzielenie szybkiej porady czyhospitalizacji mogłoby się wiązać ze zgonem.Natomiast proszę być czujnym, dlategoże oczywiście jeżeli jest to małeognisko, państwo zaczynacie pierwsze leczenie,bo jesteście tym pierwszym jak gdybykontaktem.Natomiast jeżeli widzicie, że po

kilku miesiącach leczenia nie ma zupełnieodrostu, a powiększają się zmiany,bo jeszcze jak nie ma odrostu,a ogn-ognisko jest stabilne, tojeszcze możecie państwo starać się kontynuowaćto leczenie.Natomiast jeżeli mamy cały czaspostępujące zmiany skórne i widać wyraźnie,że nie ma, jakgdyby odpowiedzi na leczenie, to napewno należy takiego pacjenta przekierowaćdo dermatologa.

Czy u dzieci podchodzą państwodo leczenia bardziej zachowawczo, czy wręczprzeciwnie, szybciej eskalują terapię zewzględu na wpływ choroby na psychikę?

Proszę państwa, generalnie jak państwowidzieli, mamy sztywne i jasne kryteriaprogramu lekowego, w związku zczym my, no my niestety ichsię musimy trzymać.W związku z czym, jeżelipacjent ma SALT minimum pięćdziesiąt, matrwające łysienie powyżej sześciu miesięcyi ma nieskuteczność dotychczas włączonego leczeniaogólnego, to oczywiście włączamy takiegopa-pacjenta do programu lekowego.U pa-- u dzieci jesttrochę większy problem niż u osóbdorosłych, ponieważ dorosły prędzej sobiewytłumaczy, że ma łysienie.Dorosły prędzej włoży perukę.Natomiast u dzieci no proszęsobie brać takie dziecko w peruce,które jest na WF-ie alboma basen, albo inne.W związku z czym nozawsze te dzieci są stygmatyzowane, troszkęwyśmiewane.W związku z czym nostaramy się dość szybko reagować, żebynie rozwijać tych wszystkich problemówpsychicznych u tego dziecka, bo tojest naprawdę, no, no takiduży później problem.

Kolejne pytanie myślę, że będziedo pani doktor Czaplickiej.Czy zastosowanie miejscowego leczenia przeciwgrzybiczegow przypadku podejrzenia grzybicy skóry głowyw warunkach POZ-u przed skierowaniemdo poradni dermatologicznej celem diagnostyki wlampie Wooda, Wooda i potwierdzeniarozpoznania nie będzie błędem?

No tutaj zdecydowanie wolelibyśmy, żebypacjent był od razu przekierowany donas, do poradni dermatologicznej.Ogólnie dla wszystkich grzybicy mamytakie zalecenie złoty standard przeprowadzania napoczątku badania mykologicznego i zdajemysobie sprawę jako dermatolodzy, że częstojest ciężko przekierować po prostusprawnie tego pacjenta.Ale tutaj, tak jak mówiłamna, na tym moim wykładzie, tosytuacja jest szczególna, tak?Dlatego że po pierwsze niewiemy, z jakim typem grzybicy mamydo czynienia, czy to wogóle jest grzybica.W związku z tym mamyinne schematy leczenia, czy pacjenta leczymyosiem tygodni czy szesnaście tygodni.Więc to, żeby pacjent niebył leczony przeciwgrzybiczo, żebyśmy mogli uzyskaćwiarygodny wynik badania mykologii jestbardzo ważną kwestią.Dlatego tutaj nie rekomendujemy leczeniana własną rękę, włączania samodzielnie preparatówprzeciwgrzybiczych, tylko kierujemy od razudo nas, do dermatologa.

I proszę państwa, kolejne pytanie:jaki steryd miejscowy będzie właściwy udzieci do pierwszego roku życiana okolice twarzy na nasilone zmianyAZS?Jak długo można je wówczasstosować?

Proszę państwa, no tutaj jestto troszkę oczywiście kontrowersyjne.Tak jak państwu powiedziałam, mywłaściwie prawie nie mamy sterydów zarejestrowanychdo pierwszego roku życia.Natomiast tak jak też powiedziałam,my się aż tak bardzo nieboimy tych sterydów.Myślę, że aklometazon, który jest

zarejestrowany od pierwszego roku życia, czyw ogóle coś w okolicypierwszego roku życia, no nie będzieproblemu, jeżeli my damy nakrótko, na kilka dni, natomiast późniejraczej przechodzimy na inhibitory kalcyneuryny.

Natomiast proszę pamiętać, że jeżelimamy duże nasilenie zmian na twarzy,mamy duże nasilenie zmian, zmianna skórze gładkiej, to na pewnowarto pomyśleć, takiego pacjenta nieprzekierować do programu lekowego AZS-u, czyliB sto dwadzieścia cztery.Dlatego że-Jeżeli jest mocno nasiloneAZS, to praktycznie proszę pamiętać, żeto jest początek startu różnychinnych chorób atopowych, o czym pewniebędą mówili nasi koledzy alergolodzy.Dlatego, że pierwszy jest AZS,za chwilę okazuje się, że pacjentma astmę oskrzelową, za chwilępokazują się polipy nosa, katar siennyi tak dalej, i takdalej.

W związku z czym proszęzawsze zwrócić uwagę, że te AZSo wczesnym początku one gorzejrokują, a mamy program lekowy.Od szóstego miesiąca życia jestzarejestrowany dupilumab i praktycznie jedynym wymogiemjest brak skuteczności leczenia miejscowego,w tym leczenia sterydoterapią.

A postać twarzowa jest najgorzejjak gdyby leczącą się postacią.W związku z czym nawetjeżeli państwo dacie stery, to napewno będzie tak, że daciego na krótko pięć, siedem dni,później postaracie się już potym zniwelowaniu ostrego stanu przejść nainhibitor kalcineuryny.Proszę go zawsze trzymać wlodówce przed podaniem i za chwilęznów będzie nawrót.

W związku z czym raczejzdecydowanie rekomendujemy przesłanie takiego pacjenta dodermatologa, bo tak jak powiedziałamod szóstego miesiąca życia my tychpacjentów przejmujemy i od pediatrów,i od lekarzy rodzinnych, i odalergologów.I naprawdę świetnie idą cipacjenci na leczeniu z bardzo dobrątolerancją.Jest to lek biologiczny, którynaprawdę no jest lekiem bezpiecznym.

Jakie znaczenie ma lokalizacja zmian?Linia włosów, potylica, skronie, ciemię,okolica zauшна.Rozumiem, że chodzi o lokalizacjęw przebiegu atopowego zapalenia skóry.To są niestety lokalizacje, talinia włosów, potylica, skronie to sąlokalizacje, które gorzej odpowiadają naleczenie i to już jest p-potwierdzone.Zdecydowanie później nawet jeżeli pacjentomwłączymy te inhibitory kalcineury-- i wyłączymy,przepraszam ridlecytinib, to ci pacjenciz tej grupy później odpowiadają.A nawet są prace, gdzieokoło trzydziestu, nawet czterdziestu procent pacjentóww ogóle nie ma długoodpowiedzi.

I kolejne pytanie nawracające zmianyostatnio kilka lat temu, wcześniej wdzieciństwie o charakterze złuszczania naskórze dłoni.Dobrze odgraniczone, mocno swędzące.Pacjentka podaje występowanie takich zmianpo dłuższym kontakcie z wodą, aktualniejest w ciąży.Czy wystarczy w takim wypadkuzalecenie dokładnego osuszenia dłoni po myciurąk i terapia nawilżająca?Może Ania chcesz odpowiedzieć?Bo ja tak mówię długo.

Jeśli chodzi o ten opis,no to dla mnie wskazuje toto na wyprysk, prawdopodobnie zpodrażnienia.Dłuższy kontakt z wodą.Oczywiście.Tak, ale no w naszejdermatologii mamy dużo jednostek.Do różnicowania przychodzi mi, jeśli

zmiany byłyby też obrzękowe może byćto pokrzywka wodna równie dobrze.Mogą być też wypryski- Wypryskkontaktowy.Wyprysk kontaktowy jak najbardziej.Więc no tak diagnostyka dermatologicznapowinna być dłuższa.

Pytanie, czy wystarczy w takimwypadku zalecenie dokładnego osuszania?No to pytanie, z czymmamy do czynienia i jak bardzojest ta jednostka, ta tedolegliwości są u pacjentki nasilone, tak?Bo jeśli są to delikatnezmiany, no to być może wystarczyodpowiednia emolientoterapia.Jeśli jest to wyprysk zpodrażnienia, to unikanie jakby stymulatora zmian,tak?Czyli zakładanie rękawiczek do, dokontaktu z wodą.Jeśli z kolei mamy wy-wypryskalergiczny, no to tam pewnie jużbędzie konieczne włączenie miejscowej sterydoterapii.Także to wszystko zależy teżod nasilenia tych zmian skórnych.

I oczywiście kolejny mit kobietyw ciąży a sterydy, prawda?Tak, zdecydowanie.No gdzie proszę państwa, mysię zawsze śmiejemy, żeby kobiecie wciąży zaszkodziły sterydy, to musiałabychyba trzy miesiące leżeć w wanniez tych sterydów.W związku z czym, proszępaństwa, to są właśnie te mity.Natomiast zawsze lepiej jest włączyćnawet troszkę mocniejszy steryd na kilkadni, żeby ulżyć tej pacjentce.Ewentualnie oczywiście, tak jak mówiłapani doktor Czawlitka, można takiej pacjentcerównież zrobić diagnostykę, prawda?Jaka jest przyczyna?No bo być może noczy to jest wyprysk, czy tojest to pokrzywka wodna.

Proszę państwa, kolejne pytanie jakietrzy komunikaty powinien usłyszeć pacjent zchorobą skóry owłosionej głowy, żebyzwiększyć adherencję do leczenia miejscowego?No tak, z tą, ztą adherencją, z tym compliance unaszych pacjentów z chorobami skóryowłosionej głowy to jest często dużyproblem.Myślę, że najbardziej widoczny wprzypadku pacjentów z łuszczycą.

Myślę, że taka podstawowa, tenpodstawowy komunikat, że jakby mamy kilkametod leczenia, tak?Jakby ta pierwsza wybrana metodato nie jest jakby ostatnia.I różne mamy formulacje.Jeśli pacjentowi nie odpowiada formulacjapiany, możemy zastosować formulację żelu imożemy jakby te terapie zmieniać,tak?Dokładne ustalenie celu leczenia dla,dla każdej jednostki chorobowej.Bo dla przykładu zmiany wzakresie skóry owłosionej głowy u pacjentówz HS my nigdy nie,nie osiągniemy tam całkow-całkowitego jakby zmniejszeniazmian skórnych, tak?Jakby możemy zmniejszyć sączenie, alete zmiany nadal będą.Więc przede wszystkim podsumowując cele,jakie mamy tutaj leczenia danej jednostkichorobowej, tak?Ewentualne opcje terapeutyczne.No i duże pouczenie myślęo cierpliwości, bo takiej cierpliwości częstote nasze choroby wymagają.

I proszę państwa, kolejne pytanieczy jednostka opuszki palca rzeczywiście działaw codziennej praktyce?Czy warto użyć prostszych instrukcjidla pacjentów?Ja powiem, że my zawszesię śmiejemy z tej jednostki palca.Natomiast wiadomo, że no niktz pacjentów aż tak bardzo nie

będzie stosował tej jednostki palca.Ale to jest takie napoczątek, dlatego że pacjenci często robiąw ten sposób, że pierwszewyciskają mniej więcej patrzą, ile tegojest tak objętościowo, a późniejjuż kolejne wyciskania robią sobie poprostu na dłoń.Ale generalnie no jest tojakaś informacja o tym, ile trzebabrać tego preparatu.Bo mamy takie dwie zreguły skrajności albo dają go zadużo, albo dają go zamało.W związku z czym nogdzieś to pierwsze takie pokazanie ipowiedzenie niech pan spróbuje izobaczy, jak wygląda ta jedna jednostka.Ma pan taką instrukcję, iletych jednostek, czterdzieści jednostek na całeciało no to oczywiście jużjest taka dosyć duża kupka.Natomiast generalnie w praktyce nigdynikt tego aż tak bardzo nieprzestrzega.Robimy to intuicyjnie.

Proszę powiedzieć pacjentowi, że onnie smarował strasznie grubo.Ten krem nie musi byćwidoczny na skórze.On ma dobrze się wchłonąć,czyli musi być dobrze rozsmarowany. Tutaj kolejnepytanie, jak wytłumaczyć różnicęmiędzy siłą działania sterydu a bezpieczeństwemjego stosowania?No oczywiście siła działania sterydui czym jest silniejszy steryd?On głębiej penetruje i mawiększe, większe wszystkie te działania, któresą związane również z tymdziałaniem immuno, prawda, takim gennymimmunomodulującym.No, w związku z czymsłabsze sterydy, no mniejszy mająten taki efekt jak gdybyimmunologiczny.

Natomiast, jeszcze do tegowszystkiego to, co mówiłam, to toobkurczanie naczyń, prawda?Tutaj również jest to bardzoistotne, bo też troszkę na tejpodstawie zweryfikowano te sterydy.Jeżeli mamy ciągłe obkurczenie na-naczyń,no to mamy atrofię skóry niestetyz czasem.W związku z czym, takjak pokazywałam, to jest takie jednoz powikań.Ale proszę państwa, żeby tosię stało, to naprawdę trzeba bardzodługo te sterydy używać.A zwłaszcza też są takielokalizacje niekorzystne do używania sterydów długo,na przykład podudzia, dlatego żeniestety, ale właśnie robią się tewynaczynienia częściej, w związku zczym pacjenci mają później tą hemosyderynę,takie ciemne, brzydkie plamy.W związku z czym, notutaj ta lokalizacja zmian ma bardzoistotne znaczenie.

I faktycznie kolejne pytanie: jakielokalizacje zmian skórnych wymagają największej ostrożnościprzy doborze siły działania?No oczywiście powieki, twarz, szyja,pachy, pachwiny, okolice anogenitalne to sąokolice bardzo delikatne i tutajraczej staramy się nie używać silnychi bardzo silnych sterydów.Raczej staramy się używać łagodniejsze.Aczkolwiek czasami jest tak, żejak jest bardzo duże nasilenie naprzykład wyp-wyprysku takiego uogólnionego, noto czasami pacjenci już, już niemają siły gdzieś tam na,na szyi zastosują ten silniejszy sterydi też z reguły nicsię nie dzieje.

Tutaj pytanie pewnie do doktorCzaplickiej.Różnicowanie grzybicy z innymi zmianami,na przykład łupieżem Gilberta.No, różnicowanie grzybicy to rozumiem,że różnicowanie grzybicy skóry gładkiej.Tak, jak najbardziej można różnicowaćz łupieżem Gilberta.Podstawowe takie inne jednostki,które mi przychodzą na myśl, tooczywiście też zmiany wypryskowe,zieleniak obrączkowaty, tak?Tutaj też będziemy mieć taki,

koncentryczny, układ.Czy też oczywiście łuszczyca,łuszczyca skóry gładkiej.No w zakresie skóryowłosionej głowy tutaj, tak jak wspomniałampodczas wykładu, to, wprzypadku grzybicy drobnozarodnikowej często te ogniskanaprawdę wyglądają podobnie do łysieniaplackowatego.No mogą też być zmianywypryskowe w zakresie skóry głowy, naprzykład spowodowane, farbami czyteż jakimiś, środkami, które sąstosowane przez pacjentów.A z kolei paznokcie,to myślę, że przede wszystkimtutaj sztandarowo w różnicowaniu,zmiany łuszczycowe i zmiany w przebieguliszaja płaskiego.

I proszę państwa, już powolizbliżając się do końca, jak częstozmiany po sterydach są mylonez zaostrzeniem samej choroby?Oczywiście trudno powiedzieć, że sąmylone, natomiast no na pewno napoczątku, jeżeli pacjent zaczyna stosowaćsterydy i zmiany się trochę zaostrzają,no to może w-czasami przypierwszej konsultacji na to nie zwrócimyuwagi, zwłaszcza jeżeli pacjent niepowie.Natomiast najczęściej pacjenci mówią: Pozastosowaniu tego, co pani doktor miprzepisała, no to mam zaostrzenietych zmian.Proszę pamiętać, że również istniejeuczulenie na sterydy i to możewłaśnie być w tym wypadku.Ale też proszę pamiętać, żemamy testy kontaktowe, które zakładamy iktó-- w których jesteśmy wstanie stwierdzić, czy dany pacjent jestuczulony na sterydy, czy nie.I to jest rzadko, tosię zdarza naprawdę rzadko, ale jednakmamy taką możliwość.

I już ostatnie pytanie,to do Anny.[śmiech] Gdyby można było obalićjeden mit dotyczący pielęgnacji skóry owłosionejgłowy, to który według ciebiepojawia się najczęściej?Zobaczymy, czy mamy tu zbornemyślenie.

To myślę, że przedewszystkim m-mit, że włosy myjemy tylkotrzy razy, w tygodniu,który postuluje w internecie i pojawiasię na wielu forach.Włosy myjemy tak często, jakjest potrzeba i tak rzadko, jakjest potrzeba.Czyli jeśli, włosy namsię przetłuszczają albo codziennie chodzimy natrening, to mycie ich razdziennie naprawdę nie jest problemem.Jeśli mamy suche włosy, skóranam się nie przetłuszcza, to temycie trzy razy w tygodniuteż jest dobrą opcją.Jak państwo widzą, młodsi myjąz reguły częściej, a starsi myjąrzadziej.

Jedna tylko uwaga: jeżeli państwomyją codziennie skórę owłosioną głowę, najlepiejużywać sa-szamponów do codziennego mycia.Tak.Dlatego że część szamponów nobardzo silnie jak gdyby ściąga, prawda,ten, ten, ten, ten, tenłój można powiedzieć z włosa.Natomiast niestety, ale powoduje toteż stymulowanie skóry owłosionej do takiegołojotoku.W związku z czym przyczęstym myciu jak najbardziej nie maproblemu.Ale szampony do, codziennegomycia, mycia skóry owłosionej głowy.

No i co?Myślę, że jesteśmy w czasie,więc bardzo dziękujemy za tą sesję.Jeżeli jakieś będą pytania, tooczywiście mamy nadzieję, że za półroku się znowu spotkamy iznów państwo nam prześlą jakieś pytania,które będą dla państwa interesujące.Bardzo dziękujemy- Dziękujemy bardzo.Na ten moment.