Leki przeciwhistaminowe: praktyczne aspekty opieki nad pacjentem

[muzyka intro] Jak państwu obiecałem, przedstawię praktyczneaspekty opieki nad pacjentem zwykorzystaniem leków określanych jako leki przeciwhistaminowe.Oczywiście określenie leki przeciwhistaminowe odnosisię do właśnie tego mediatora.

Histamina została poznana, za chwilękróciutko przypomnę historię tak naprawdę napoczątku poprzedniego stulecia.Wiemy w tej chwili, jakpowstaje poprzez dekarboksylację histydyny.Jest magazynowana głównie w dwóchrodzajach komórek: mastocytów i bazofilów, alemniejsze ilości występują również winnych komórkach i po uwolnieniu działaza pośrednictwem czterech typów receptorów.

Ale tym, co nas najbardziejinteresuje, to są receptory określane jakoH1.H1, bo pierwsze zostały poznanewłaśnie te receptory.I te receptory odgrywają kluczowąrolę w reakcjach alergicznych.

No histamina, tak jak wspomniałem,jest mediatorem stanu zapalnego, ale wszczególności jest mediatorem reakcji alergicznychi z tego powodu jej znaczeniew niektórych chorobach alergicznych jestnaprawdę bardzo istotne.

Co się dzieje po uwolnieniuhistaminy z mastocytów w przebiegu chorobyalergicznej?Dochodzi do rozszerzenia naczyń, zwiększeniaich przepuszczalności, dochodzi do skurczu mięśnigładkich i zwiększenia wydzielania.W związku z tym towłaśnie histamina odgrywa kluczową rolę wchorobach takich jak alergiczne nieżytynosa, gdzie odpowiada za-- ponad połowaobjawów jest indukowana właśnie przezdziałanie histaminy, w alergicznych zapaleniach spojóweki w pokrzywkach, zwłaszcza ostrych.

Odgrywa pewną rolę, ale jużnie aż tak kluczową w astmiei w atopowym zapaleniu skóryi w niektórych innych chorobach, wtym również w alergii pokarmowejmoże odgrywać pewną rolę, analogicznie wanafilaksji, mastocytozie, ale daleko mniejsząniż w tych dwóch grupach schorzeń,które przed chwilą wymieniłem.

W efekcie w tych pierwszychtrzech jednostkach chorobowych: alergiczne nieżyty nosa,alergiczne zapalenia sp-spojó-spojówek i pokrzywka,właśnie leki przeciwhistaminowe hamujące działanie histaminysą kluczowymi farmaceutykami stosowanymi wtych jednostkach chorobowych.W pozostałych jednostkach chorobowych bywająstosowane, ale na pewno nie sąto leki pierwszego wyboru, aleco najwyżej drugiego lub trzeciego.

Na przykładzie alergicznego nieżytu nosawidzimy, że po kontakcie z alergenemdochodzi do degranulacji mastocytów, którezawierają między innymi histaminę i szybkiegouwolnienia histaminy.Te efekty, o których wspomniałem:poszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności, drażnienie receptorów

odpowiada za objawy tak zwanehistaminergiczne.To klasycznie widać u pacjentówuczulonych na pyłki, pyłki, zwłaszcza pokilkudniowej przerwie związanej z naprzykład z deszczami, kiedy wychodzą nasłońce, na piękną pogodę izaczyna się świąd, kichanie, wyciek znosa, świąd spojówek.To są właśnie objawy wywołaneprzez histaminę.

Oczywiście ta wczesna faza reakcjialergicznej, którą tutaj tak skrótowo państwuprzypomniałem, jest tylko wstępem dotego, co będzie działo się dalej,bo potem nastąpi późna fazareakcji alergicznej, gdzie pojawi się międzyinnymi ze strony nosa blokadanosa, gdzie histamina też będzie odgrywaćpewną rolę, ale znacznie mniejsząniż naczynki komórkowe oraz inne mediatoryuwalniane wówczas z komórek zapalnych.

Tak jak wspomniałem, poznanie histaminyi próby jej hamowania zaczęły sięponad sto lat temu.Histaminę odkryto, jak państwo widząw roku tysiąc dziewięćset dziesiątym iw tysiąc dziewięćset trzydziestym siódmymzsyntetyzowano pierwszy produkt, który był antagonistąreceptorów histaminowych, hamował reakcje alergiczne,ale nie doczekał się wprowadzenia narynek.Ale już kilka lat późniejpojawiły się pierwsze zarejestrowane leki określane,zaliczane do grupy leków przeciwhistaminowych.Niestety były mało swoiste, małoswoiste dla receptora histaminowego.Wywoływały również działanie antycholinergiczne, działaniesedatywne związane z lipofilnością, przenikaniem docentralnego układu nerwowego.Również wiązały się z licznymiinterakcjami lekowymi.Z tego powodu poszukiwano nowszychproduktów.

I jak państwo widzą, podkoniec lat siedemdziesiątych pojawiły się takieprodukty, które niestety w trakciedalszej obserwacji wy-- okazało się, żewywoływały liczne działania niepożądane izostały z rynku wycofane.Mam na myśli terfenadynę iastemizol, ale pojawiły się kolejne produkty,które obecnie zaliczane są dotak zwanych leków przeciwhistaminowych drugiej generacji.

Te leki przeciwhistaminowe wywierają znaczniemniej działań niepożądanych dzięki większej selektywności,o której wspomniałem wcześniej.Mają też dłuższy czas działania,czyli w większości przypadków możemy jepodawać raz na dobę.Rzadziej wywołują interakcje lekowe inie wywołują tachofilakcji, która cechowała niektóreleki zaliczane do pierwszej generacjileków przeciwhistaminowych.

Niektóre z leków drugiej generacjisą tak naprawdę metabolitami już wcześniejpoznanych leków drugiej generacji, stądniekiedy pojawia się określenie, że sąto leki trzeciej generacji, alegeneralnie większość, ekspertów uważa, żejest to pewne nadużycie.

Tak więc mamy leki drugiejgeneracji, które tak naprawdę w większościzdecydowanej sytuacji, prawie we wszystkichsytuacjach powinny wyprzeć całkowicie leki pierwszejgeneracji.Dlaczego?Mają podobną skuteczność, ale działająszybciej, działają dłużej, nie mają takiegodziałania uspokajającego, aczkolwiek cechuje jepewna indywidualna odpowiedź, do czego jeszczewrócimy później, mówiąc o stosowaniutych lekówY tak naprawdę [westchnięcie] leki

przeciwhistaminowe są, jak się określa,odwrotnymi agonistami receptora histaminowego.Bo w warunkach fizjologicznych mamydo czynienia z-- w równowagę zpostacią pobudzoną i aktywną receptorahistaminowego.W sytuacji pojawienia się histaminydochodzi do stymulacji receptora H1, copowoduje określone zjawiska biochemiczne wkomórce i w następstwie te efekty,o których mówiłem: efekt naczyniowy,drażnienie receptorów, skurcz mięśni gładkich, stymulacjawydzie-wydzielania.

Leki przeciwhistaminowe natomiast przyłączają siędo receptora H1, nie prowadząc dojego aktywacji.Oznacza to, że jeśli jużhistamina połączyła się z receptorem, lekprzeciwhistaminowy nie zadziała, ale jegoobecność w środowisku komórkowym wtedy, kiedydojdzie do uwolnienia histaminy, spowoduje,że histamina nie spowoduje stymulacji tegoreceptora albo spowoduje znacznie słabszą,niż gdyby tego leku nie było.

Stąd przede wszystkim podstawowe działanieleków tej generacji to jest selektywnyantagonizm obwodowych receptorów histaminowych.Mówi się jeszcze o efekcietak zwanym przeciwalergicznym, o działaniu przeciwzapalnym.Owszem, wykazano to, ale przedewszystkim w badaniach in vitro.W warunkach klinicznych jedynie pojedynczesłabo zostały udokumentowane tego typu efekty.

Leki przeciwhistaminowe najczęściej są podawaneogólnoustrojowo i podstawową oczywiście drogą podawaniajest droga doustna.W niektórych sytuacjach, dodajmy wsytuacjach nagłych, w lecznictwie zamkniętym, ewentualniew SOR-ze mogą być stosowanedożylnie lub domięśniowo, ale są toleki pierwszej generacji.

Leki przeciwhistaminowe mogą być teżpodawane miejscowo, donosowo, do spojówkowo lubna powierzchnię skóry.Tutaj zwracam uwagę, że pojawiasię silne działanie miejscowe, czyli dużaskuteczność, większa niż przy podawaniudrogą doustną.Ale równocześnie mamy pewne problemytechniczne z takim podawaniem, zwłaszcza upacjentów nieletnich.Tu mamy porównanie.Szybszy początek działania, rzadziej objawyogólne, wyższa skuteczność leków miejscowych.No natomiast z tą łatwościąpodawania różnie to bywa.Nie wszyscy pacjenci to tolerują.Plus pojawia się problem wprzypadku niedrożności nosa.W tym momencie nie jesteśmyw stanie podać rzeczywiście donosowo izwykle wymagają dawkowania dwukrotnego wciągu doby.

Kiedy w związku z tymlek doustny przeciwhistaminowy jest dobrym wyborem?Tak jak wspomniałem, głównie stosujemyw alergicznych nieżytach nosa, w alergicznychzapaleniach spojówek.Wskazania dermatologiczne pozwolę państwu pominąć.Tak więc przede wszystkim łagodniejszepostacie alergicznych nieżytów nosa lub wsytuacji, kiedy donosowe glikokortykosteroidy, któresą lekiem pierwszego wyboru w cięższychnieżytach, zwłaszcza w nieżytach całorocznychalbo określanych jako przewlekłe.W tym momencie lek przeciwhistaminowydoustny jest uzupełnieniem podawanego równocześnie donosowegoleku z grupy glikokortykosteroidów.Kolejna sytuacja, kiedy jest dobrymwyborem, to kiedy mamy równocześnie objawy

nie tylko ze strony błonyśluzowej nosa, ale również ze stronyspojówek i skóry.W tym momencie działając systemowo,będą hamować również te.

Wspomniałem o problemach z podawaniemdonosowym w sytuacji, kiedy przewody nosowesą zablokowane.Tak więc wtedy oczywiście jestwskazanie na podawanie systemowe, brak współpracyalbo zdarzające się działania niepożądaneprzy leczeniu donosowymi glikokortykosteroidami.Są też pacjenci, którzy woląprzyjąć lek doustny.No a od strony patofizjologiimożemy powiedzieć, że dominacja objawów histaminozależnych,o których mówiłem wcześniej, sąrzeczywiście takim uzasadnieniem, podobnie jak potrzebaszybkiej kontroli objawów.

Ogólne przeciwwskazania dotyczące tych lekówto oczywiście nadwrażliwość na dany lekoraz karmienie piersią.

Mamy dowody, tu nie będęwchodził w szczegóły, to państwo doskonaleznacie, że jest bardzo wielepublikacji potwierdzających skuteczność leków przeciwhistaminowych walergicznych nieżytach nosa.Tu jest najnowsza metaanaliza zroku dwa tysiące dwudziestego trzeciego.Osiemnaście badań dobrej jakości, ponaddziewięć tysięcy badań.Wszystkie leki przeciwhistaminowe drugiej generacji,a mamy ich osiem, do podawaniadoustnego wykazały lepszą skuteczność aniżeliplacebo.

Tutaj macie państwo wymienione teleki i jeśli już uwierzymy, amamy na to twarde dowody,że są to leki skuteczne, przejdźmydo ewentualnych działań niepożądanych.Mają państwo tu zestawione wkolejności alfabetycznej wszystkie osiem leków drugiejgeneracji dostępnych do podawania doustnego.Proszę zwrócić uwagę, że bardzoczęsto występują tylko takie działania niepożądanejak ból głowy lub zmęczeniei to w przypadku tylko dwóchleków przeciwhistaminowych.Inne występują często, co znaczy,że u kilku procent.I mamy tutaj takie objawyjak ból głowy, senność, zmęczenie, ewentualniezawroty głowy, suchość w ust-wustach, ewentualnie nudności lub nerwowość.Tak więc nie są tow żadnym przypadku groźne działania niepożądane.Owszem, podkreślam generalnie bardzo dobratolerancja.

Najmniej sedatywne: feksofenadyna i bilastyna.Z kolei odwracając ten aspekt,o który, którego obawialiśmy się jużw przypadkach leków pierwszej generacji,większe ryzyko senności zwykle obz-obserwuje siępo cetyryzynie i lewocetyryzynie.Porównując cały czas grupę ośmiuleków zaliczanych do drugiej generacji.Tu mamy badania, które dotyczyłybl-zajmowania receptorów typu H1 w centralnymukładzie nerwowym, gdzie widzimy, żeleki tak zwanej drugiej generacji sągeneralnie w zdecydowanej większości lekaminiesedatywnymi albo tylko nieznacznie sedatywnymi.

Stąd pojawia się bardzo praktycznepytanie: czy można prowadzić auto lubobsługiwać maszyny wymagające koncentracji uwagi?Preferowane są feksofenadyna lub bilastyna,które stosowane w typowych dawkach zwyklenie pogarszają czasu reakcji anisprawności psychomotorycznejDopuszczalne u wielu kierowców, alez pewną ostrożnością loratadyna lubdesloratadyna, ponieważ u części osób mogąpowodować senność, zwłaszcza przy rozpoczynaniuterapii, zwiększaniu dawki w po-w połączeniuz alkoholem albo innymi środkami,środkami sedatywnymi albo przy niewyspaniu.Co to oznacza?To znaczy, że te le--te leki powinny być wypróbowane utych osób w sytuacji, kiedynie będą prowadzić, aby tylko zaobserwowałyswoją uważność, czujność po zażyciutego typu leków.I większe ryzyko upośledzenia poprawności

prowadzenia dotyczy lewocetyryzyny i cetyryzyny, któreu części pacjentów mogą wywoływaćzauważalną senność mimo klasyfikacji jako drugageneracja.No i absolutnie niezalecane kierowcomleki pierwszej generacji.

Tu mamy pewną zgodność.Tak jak wspomniałem, w sytuacjipotrzeby zastosowania takich leków u osoby,która wymaga pełnej koncentracji, czujnościwarto sprawdzić reakcję indywidualną przyjmując lekw dniu bez prowadzenia, unikaćalkoholu, no i dodatkowo sprawdzić, coznajduje się w ulotce.

Odwracając działania niepożądane, bo mówiłemteraz o tych częstych, które [śmiech]tak naprawdę nie są groźne,ale musimy pamiętać o tym, żepotencjalne groźne, aczkolwiek bardzo rzadkielub rzadkie działania niepożądane zdarzają się.I widzą państwo tutaj, żeone mogą dotyczyć rzadziej niż jednegopacjenta na tysiąc.Rzadziej niż jednego pacjenta natysiąc.Widzą państwo tutaj wymieniane tacharytmie,ciężkie reakcje nadwrażliwości, zaburzenia rytmu.Inne występują jeszcze rzadziej alboz-- były opisywane tylko w przypadkachpojedynczych.

Uwagi praktyczne.Te działania potencjalnie groźne występujągłównie przy przedawkowaniu, hipokaliemii, chorobach serca,wątroby, nerek lub padaczce alboprzy interakcjach.Tutaj zwracam uwagę na lekigrupy leków takie jak antybiotyki zgrupy makrolidów, azole przeciwgrzybicze czyleki kardiologiczne wydłużające QT.Interakcje z lekami, zlekami omówiłem natomiast teraz z pokarmami.

Proszę państwa, mam kilka, taknaprawdę dwie duże grupy produktów, któremogą wchodzić w interakcje.Alkohol może nasilać działanie sedatywneniektórych leków przeciwhistaminowych.Macie państwo wymienione: cetyryzyna, desloratadyna,lewocetyryzyna.Natomiast soki grejpfrutowe mogą zmniejszaćbiodostępność przede wszystkim bilastyny oraz feksofenadyny.Czyli gdyby to próbować podsumować,czy można podawać wraz z posiłkiem?Można powiedzieć, że większość lekówprzeciwhistaminowych tak.Natomiast wrażliwa jest bilastyna, którątrzeba przyjmować albo na czczo, alboco najmniej godzinę przed posiłkiemlub dwie po posiłku.Ponieważ tutaj wyraźnie pokarmy isoki owocowe zmniejszają wchłanianie i skuteczność.W przypadku feksofenadyny można jąprzyjmować z pokarmami, ale najlepiej popijaćwodą, a na pewno niepopijać sokami, które mogą zmniejszyć wcha-wchłanianie.

O alkoholu już wspomniałem, alejeszcze raz podkreślę nie ma lekuprzeciwhistaminowego, w przypadku którego moglibyśmydać gwarancję, że na pewno niewchodzi w interakcje z alkoholem.Najmniejsze ryzyko dotyczy feksofenadyny ibilastyny.Natomiast najbezpieczniej unikać alkoholu podczasterapii lekami z tej grupy, azwłaszcza nie łączyć z większąilością alkoholu, nie prowadzić auta po--w takim połączeniu, nie łączyćteż z innymi lekami sedatywnymi.

Jeśli chodzi o interakcje lekowe.Tu wspomniałem już wcześniej oantagonizmie z an-- lekami z grupymakrolidów oraz azoli przeciwgrzybiczych, ponieważtutaj mogą wpływać na metabolizm tychleków, które podlegają into-- in-inznaczącemu metabolizmowi wątrobowym.Natomiast farmakodynamiczny antagonizm dotyczy, takjak już wspomniałem wcześniej, przyjmowania lekówuspokajających z tymi zwłaszcza lekamiprzeciwhistaminowymi, które wykazują pewne działanie sedatywne.Ponadto warto zwrócić uwagę, żepreparaty glinu i magnezu podawane doustniemogą zaburzać wchłanianie feksofenadyny, coniestety może prowadzić do uzyskania mniejszychstężeń.

Czyli interakcje o największym znaczeniu:wydłużenie odstępu QT i arytmie, szczególnieebastyna i rupatadyna, nasilenie sedacjigłównie cetyryzyna i lewocetyryzyna, spadek suto-skutecznościwspomniałem feksofenadyna i sok grejpfrutowylub leki zobojętniające.Praktycznie: zachować odstęp przy-pomiędzy przyjmowanymitakimi, preparatami, o których wspomniałemwcześniej, preparatami magnezu lub glinu.Sprawdzać koniecznie interakcje przy terapiimakrolidami i azolami przeciwgrzybicznymi.Natomiast u pacjentów kardiologicznych prze-preferowaćleki o niskim potencjale proarytmicznym, czyliprzede wszystkim feksofenadyna lub bilastyna.

O potencjalnym wpływie chorób wątrobypośrednio wspominałem.Zwróćmy uwagę na leki najmniejzależne od wątroby, bo one stanowiąwiększość pięć na osiem lekówprzeciwhistaminowych.Bilastyna, cetyryzyna, lewocetyryzyna, desloratadyna, feksofenadynazero albo minimalny metabolizm wątrobowy.Zależne od metabolizmu wątrobowego sąrupatadyna, ebastyna, która jest prolekiem iloratadyna, która również jest plore-prolekiem,który dopiero w wątrobie jest przeznacza--przekształcany w postać czynną.

Inne sytuacje praktyczne.Ciąża lub karmienie piersią kategoriaB.Co to oznacza?Że oznacza to mówiąc obrazowolepiej nie podawać.Natomiast jeśli musimy, sięgnijmy polarate-- loratadynę lub cetyryzynę, które dodajmynajdłużej są na rynku spośródwymienionych leków.Dzięki temu najwięcej mamy danycho bezpieczeństwie.W przypadku innych preparatów mamyznacznie mniej danych dotyczących bezpieczeństwa.Natomiast tak czy inaczej wciąży lub karmieniu piersią preferowane lekimiejscowe, a zawsze, jeśli rozważamyzastosowanie, zawsze musimy uwzględnić korzyści, ryzykooraz nasilenie objawów.

W zaburzeniach rytmu szczególna ostrożnośćebastyna, rupatadyna.W przypadku niewydolności nerek musimyunikać leków, które są wydalane drogąnerkową, czyli w szczególności cetyryzynai lewocetyryzyna. Jeśli chodzi o rejestrację lekówprzeciwhistaminowych, szczególnie istotną dla pediatrów.Jak widzimy najniższą rejestrację madesloratadyna.Dla dostępna jest dla dzieci,które skończyły dwanaście miesięcy.Cztery kolejne leki cetyryzyna, lewocetyryzyna,loratadyna i rupatadyna powyżej drugiego rokui wreszcie bilastyna z feksofenadynądostępne są dla pacjentów powyżej sześciulat, a ebastina dla pacjentówpowyżej dwunastu lat.Tutaj warto zwrócić uwagę, żesą to najniższe rejestracje wybranych preparatówdostępnych na rynku.Warto tutaj zwrócić uwagę, żeniektóre z nich mogą mieć wyższągranicę rejestracji.Po drugie, zwracam uwagę, żeu dzieci, zwłaszcza poniżej szóstego rokużycia, konieczne jest stosowanie lekuw postaci kropel lub syru- lubsy- lub syropu.Natomiast w wieku sześć-dwanaście najlepiejwybrać tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej.Tu jeszcze jedna uwaga.Postacie dostępne, postacie płynne lekówprzeciwhistaminowych działają szybciej aniżeli postacie dostępnew tabletkach.

Tu, jak państwo zwrócili uwagę,mamy zero produktów w grupie niemowląt,o których mówił pan doktorDurlak.Czy tutaj mamy jakieś leki,które możemy zastosować?Tu zwracam uwagę, że dlatej grupy wiekowej zarejestrowane, ale taknaprawdę moglibyśmy powiedzieć w cudzysłowie,dzięki starym wymogom rejestracyjnym są tylkoi wyłącznie leki pierwszej degeneracji.Jest dostępny dimetynden, który bywastosowany u niemowląt powyżej pierwszego miesiącażycia.No i jest dostępny ketotifen,który jest określany też jako lekprzeciwalergiczny.Trzydzieści lat temu stosowaliśmy gopowszechnie w leczeniu astmy oskrzelowej, któryjest dostępny dla dzieci wwieku powyżej sześciu miesięcy.

Ale jeśli państwo sobie przypomną,o czym mówiliśmy w poprzedniej ses-ses-sesjialergologicznej, zwracaliśmy uwagę, że uniemowląt podłoże alergiczne dolegliwości jest naprawdębardzo rzadko spotykane.W związku z tym wskazaniado stosowania leków przeciwhistaminowych pierwszej generacjiw tej grupie są naprawdębardzo, bardzo ograniczone.

Tu, proszę państwa, podsumowanie różnychwłasności leków przeciwhistaminowych, o których mówiłem.Zwracam uwagę na początek działaniajako najszybciej wykazujące skuteczność kliniczną sąwymieniane cetyryzyna, lewocetyryzyna i rupatadyna.Czas półtrwania jest, moglibyśmy powiedzieć,dosyć zbliżony, aczkolwiek od siedmiu doponad dwudziestu czterech godzin, alepozwalający większość leków z tej grupypodawać raz na dobę.O możliwości prowadzenia pojazdów, interakcjachz pokarmowych i innych istotnych elementachwspominaliśmy wcześniej.

Dodam jeszcze, że leki przeciwhistaminowewchodzą w skład preparatów łączonych, czylioprócz leków przeciwhistaminowych zawarte sąróżne inne substancje, najczęściej sympatykomimetyki efedryna,pseudoefedryna.Dodam, że w Polsce mamytakie preparaty dostępne w postaci popierwsze tabletek.Po drugie zarejestrowane są dlachorych w wieku powyżej dwunastu lat,aczkolwiek były badane również niżej.Tu rzeczywiście wykazano, że takiepołączenie w przypadku infekcji górnych drógoddechowych, w przypadku tak zwanychprzeziębień, znamiennie zmniejszają nasilenie objawów.

Proszę państwa, podsumowując to, cochciałem państwu, jakie aspekty praktyczne przybliżyć.Po pierwsze zwrócić uwagę, żeleki przeciwhistaminowe odgrywają kluczową rolę wleczeniu alergicznych nieżytów nosa, alergicznegospoj-zapalenia spojówek i pokrzywek.Są skuteczne, rzadko wywołują działanianiepożądane i najszybciej objawy redukują.Jeśli potrzeba szybkiej poprawy lewocetyryzyna,cetyryzyna i rupatadyna.Zdecydowanie, tak jak już podkreślałemkilkakrotnie, należy preferować stosowanie leków drugiejgeneracji.

I tu zwrócić uwagę najlepiejte leki popijać wodą.Dotyczy to zwłaszcza bilastyny, feksofenadynyi rupatadyny, których nie należy popijaćsokami.Bilastyny nie należy przyjmować zposiłkami.We wszystkich lekach najlepiej nieprzesadzać ze spożywaniem alkoholu.A dla kierowców preferowane sąbilastyna lub feksofenadyna.

Bilastyny, ebastyny, loratadyny i rupatadynynie należy łączyć z lekami zgrup azoli lub makrolidów, aw chorobach wątroby należy ostrożnie podawaćleki, które mają komponent metabolizmuwątrobowego.Zresztą zwykle z udziałem tychsamych cytochromów jak wymienione wcześniej grupyleków, czyli ebastyna, loratadyna irupatadyna.Z kolei w niewydolności nerekostrożnie z cetyryzyną i lewocetyryzyną.

Jeśli będą państwo mieli wątpliwości,odsyłam Państwa do ChPL.ChPL wszystkich produktów farmaceutycznych zawierającychleki przeciwhistaminowe są dostępne na stronachinternetowych, przede wszystkim ministerstwa.I lepiej sprawdzić w ChPL-uniż w ulotce to po pierwszelub na jakiejś stronie owątpliwej, o wątpliwej wiarygodności.Dziękuję Państwu za uwagę.Jeśli nasunęły się Państwu jakieśpytania, jestem do dyspozycji.