Stany nagłe w alergologii – postępowanie w POZ

[muzyka intro] Szano-szanowni Państwo, bardzo mimiło spotkać się z państwemmówiąc o stanach naglących w alergologii.Ponieważ temat jest rozległyi, chciałem państwu pokrótce wtakim ekspresowym tempie przedstawić kilkaważnych tematów.Pozwolicie państwo, że przejdę do,od razu do ciągu dalszego.

Konfliktu interesów nie zgłaszam, natomiastpojawią się tam pewne narwy-- nazwyfirmowe, ale one mają wyłączniecharakter, informacyjny.

Będę mówił o anafilaksji, astmiei wrodzonym obrzęko, obrzęku naczynioruchowym.Dlaczego te tematy wybrałem?Po pierwsze w anafilaksji ważnejest, żeby, całą, ym, ca-całerozpoznanie i postępowanie wdrożyć odpowiednioszybka, więc ta złota godzina pierwsza--pie-pierwsze piętnaście minut jest tutajbardzo decydujące.W astmie z kolei mamyaktualizację standardów, ym, postępowania, iwarto jest być na bieżąco.Natomiast jeżeli chodzi o,wrodzony obrzęk naczynioruchowy, to tutaj zewzględu na tą odrębność mechanizmówchciałem przypomnieć o tym niezbyt częstym,ale jednak istotnym, aleistotnym, problemie.

Zacznijmy od, może od anafilaksji.Oczywiście anafilaksja to jest ciężka,szybko rozwijająca się, potencjalnie zagrażająca życiu,uogólniona i ugo-- o-ogólnoustrojowa reakcjanadwrażliwości.Występuje ona zwyk-zwykle w ciągu,kilku, kilku minut po ekspozycji,ale ten czynnik może byćrównież, wywołujący reakcję nieco później.Czasami, rzadko, w około pięciuprocentach przypadków ma charakter dwufazowa, więcdruga faza reakcji występuje posześciu, ośmiu godzinach.Ta ciężka, anafilaksjaprzebiegająca z hipotensją, występuje mniejwięcej w dziewię-- w dziesięciuprocentach, procentach przypadków.

U dzieci najczęściej są topokarmy, jady owadów jak państwo widzicie,mniej więcej u dorosłych iu dzieci równie często.Natomiast na leki reakcje anafilaktyczneu dzieci występują stosunkowo rzadko, wprzeciwieństwie do, do osób,dorosłych.

Co charakterystyczne jest dla,do anafilaksji to to, że włączasię przynajmniej ten drugi układ,gdzie obserwujemy, narastające zmiany.Najczęściej oczywiście, pierwszym tymukładem jest skóra.Jak państwo widzicie tutaj odsetekwystępowania.Natomiast często jest to układ,oddechowy lub, układ krążenia,więc spadek ciśnienia, obrzęki krtani,skurcz oskrzeli, układ pokarmowy, wymioty,biegunka tutaj występuje nieco,nieco rzadziej.

Z czym różnicujemy?Oczywiście tutaj, będę mówiłjeszcze o wrodzonym obrzęku naczynioruchowym iastmie, więc teraz chwilę, tona chwilę pominę.Natomiast wydaje się, że,omdlenia, reakcja wazowagalna czy też ciężkareakcja lękowa jest tutaj możeprzesadną, pozycją, wyodrębnioną natej liście.Niemniej jeżeli pomyślimy sobie o,użądlenie przez jady owadów, tutajte omdlenia i właśnie teciężkie reakcje lękowe wcale tak rzadkosię nie, nie zdarzają ito na pewno musimy wziąć poduwagę przy różnicowaniu.

Czym się różni wstrząs anafilaktycznyod tego prostego, omdlenia?Oczywiście tutaj mamy przede wszystkimzaczerwienienie powłok, pokrzywkę, obrzęk skóryświąt uogólniony, ale teżwystępuje czasami obturacja oskrzeli, tachykardia.I to przede wszystkim różniod, od o-omdlenia, gdzie dominuje bladośćpowiek, ym, i tych spadkówciśnienia zwykle też nie obserwujemy.Jeżeli chodzi o pos-postępowanie, no

to oczywiście powinniśmy tutaj według schematu,który jest myślę powszechnie znany,usunąć ten czynnik, który jest odpowiedzialnyza wystąpienie wstrząsu a-anafilaktycznego, monitorować,stan pacjenta, to jest niezwykleważne i wezwać, ym, tutajpomoc, kwalifikowaną, żebyśmy mieli czasna dalsze prowadzenie, zabiegów,które są tutaj, ym, istotne.

Co jest tym najistotniejszym,elementem?Oczywiście podanie adrenaliny.I tutaj, ym, w tejchwili dysponujemy jedno-jednorazowymi wstrzyka-- w-,wstrzykiwaczami.Pamiętamy, że dawki u dziecipomiędzy piętnaście a trzydzieści kilogramów tojest dawka zero piętnaście miligramo-miligramów.U dzieci powyżej trzydziestu kilogramówjest to ten sam autowstrzykiwacz, któryjest, ym, u dorosłych, awięc zero trzy, miligrama.

Pozycja pacjentów oczywiście w zależnościod wieku, klasycznie tak jak wyglądato na, na przezroczu.Natomiast oczywiście oprócz adrenaliny powinniśmypamiętać o ewentualnie równy-równoczesnym prowadzeniu stenoterapii.To jest, jest niezwykleistotne.Chciałbym również pamiętać o tym,że, tutaj, czasami powie--potrzebne jest prowadzenie płynów ipłyny, tutaj, je-- teżpowin-- pacjent przy, w przypadkuhipotensji powinien być zaopatrzony w płyny,jeżeli konieczna oczywiście resuscytacja ito nie podlega ż-żadnej, żadnej,kwestii.

Natomiast oczywiście czasami po-powstająpytania o leki drugiego rzutu.Tutaj, tymi lekami, wzależności od prezentacji mogą być lekirozkurczające oskrzela, a więc,leki rozku-- takie jak salbutamol czy,bromek ipratropium, leki antyhistaminowe,a glikokortykosteroidy to jest jakgdyby zabezpieczenie sobie, czasuna przyszłość.A więc to jest takiegranie, przewidując pewne, pewne perspektywy.

Natomiast jeżeli cała sytuacja powiedziesię w sposób, właściwy, topowinniśmy pamiętać, że mimo wszystkoten pacjent powinien trafić na obserwacjędo szpitala.Te dwadzieścia cztery godziny pacjentw szpitalu powinien spędzić w, wramach, obserwacji, mając pod,pod względem również tą, dwufazowośćodpowiedzi, która teoretycznie jest, jestmożliwa.A przy wypisie do domu,pamiętajmy o tym, żeby pacjentbył zaopatrzony w adrenalinę iodpowiednie skierowanie do alergologa celem dalszegopostępowania.

W przypadku, preparatów,które posiadamy adrenalina w autowstrzykiwaczu mamyteraz dwa preparaty Epipen iYext.Pamiętamy, że powinniśmy wypisywać przynajmniejdwa preparaty.U dzieci możliwe jest,w Stanach Zjednoczonych, utych powyżej sie-siedmiu kilogramów stosowanierównież adrenaliny zero jeden.To jest taka adrenalina, która,tutaj, którą państwo tutajwidzicie-mówiący podajnik, który mówikrok po kroku, co trzeba robić,jak postępować, ażeby właściwiepodać, adrenalinę, u pacjenta.To, co jest bardzo, bardzoistotne, to to, żeby tutaj,nie, robić tego wniewłaściwy sposób i podawać, przytrzymując tenautowstrzykiwacz przez, przez,kilka sekund, ażeby można było,było, to, ten preparat,żeby ten preparat się po prostuodpowiednio wchłonął.Astma.

Drugi stan naglący, zaostrzenia, najczęściejzakażenia wirusowe, ale oczywiście ekspozycja naalergeny tutaj jest bardzo częsta.To, co jest niezwykle ważne,to to, żeby pa-- każdy pacjent,który choruje na astmę, posiadałpisemny plan leczenia, a więc tenplan leczenia z stałego leczenia,jak również leczenia na przypadek zaostrzenia,i ewentualnie te, ina pewno termin, kolejnej wizyty.W tym planie leczenia zaostrzeńpowinniśmy wskazać miejsce, gdzie pomoc fachowapacjentowi zostanie w razie czegoudzielona.

Przygotowując strategię postępowania powinniśmy uważaćna to, z kim mamy doczynienia, a więc ustalić, jakito jest pacjent.Bo jeżeli to jest pacjent,u którego mamy zwiększone ryzyko zgonu,a więc to są cipacjenci, którzy wcześniej mieli intubację, bylihospitalizowani, byli leczeni czy sąleczeni doustna-- doustnymi glikokortykosteroidami albo nieprzestrzegają leczenia, nadużywają krótkodziałających beta-2mimetyków.To jest ta grupa pacjentów,gdzie powinniśmy być bardzo ostrożni iraczej, kierować ich dotych ośrodków, które od razu udzielą,pomocy w, tychstanach zagrożenia życia.

Oczywiście, schemat postępowania powinienzawierać przede wszystkim zwiększenie, dawkii ocenę reakcji na zwiększeniedawki na leki.Jeżeli pacjenci mają indywidualne,pikfiometry lub spirometry, to tutaj wartosię opierać, na tym,na tych wskazaniach i pacjenci podejmujądecyzję w zależności od tego,jak-- czy intensyfikować leczenie w zależnościod tego, jakie są,wskazania.

Natomiast ten schemat, który tutajpokazuję, my powinniśmy jako lekarzebrać pod uwagę dlatego, żenie każdy pacjent jest leczony wedługtego sa-samego sposobu.Dlatego, że w tej chwilimamy, tą terapię MART, którabardziej, jest nakierowana naosoby w-- które mają dwanaścieplus, lat, a więcmłodzież i dorosłych.Natomiast pamiętajmy o dzieciach.Dzieci często mają po-podawaneglikokortykosteroidy jako to wy-wyłączne leczenie.I tutaj powinniśmy, pamiętać,że ta dawka w strategii powinnabyć odpowiednio, odpowiednio zwęczo-- zwiększona.

Jak pacjent sam powinien sięleczyć w domu, to w tymplanie postępowania powinno się znajdowaćprzede wszystkim krótkodziałające beta-2 mimetyki podawanezazwyczaj z PMDI przez komoręinhalacyjną, dwie dawki salbutamolu, a więcdwieście mikrogramów powtarzane dwukrotnie comniej więcej dwadzieścia, minut.Jeżeli chodzi o glikokortykosteroidy, tutajnie ma pełnej zgodności, ale oczywiście,w zależności od tego,co państwo ustalą z pacjentem, takaterapia jest, jest możliwa.

Kiedy pomoc medyczna?Oczywiście wtedy, kiedy rodzice sązaniepokojeni.A co ich powinno zaniepokoić,to te objawy, które państwo tutaj,widzicie.Niewystarczająca poprawa po lekach wziewnych,czas, zwiększają-- zmniejszający się pomiędzypodawaniem beta-2 mimetyków, no idzieci poniżej dwunastego miesiąca życia, którewymagają kolejnej dawki krótkodziałających beta,beta-2 mimetyków.

Co robić w gabinecie?Przede wszystkim ocenić ciężkość zaostrzenia,zainicjować leczenie i później, w zależnościod odpowiedzi na leczenie, dalejpostępować, intensyfikując lub, lub też deeskalażować,leczenie.

To, na co chciałem zwrócićuwagę, to na pewno uproszczenie wocenie ciężkości napadu astmy wedługnajnowszych wskazań, za-zaleceń, które się ukazałydosłownie na początku tego, tegomiesiąca.Chciałbym, żebyście państwo pamiętali, żetakie trudniejsze elementy jak ocena tętnatutaj wypadły.Te-- o-one są naprawdę proste.Jeżeli, natomiast przynajmniej jednaz tych cech zaznaczonych na czerwonowystępuje, powinniśmy, ocenić ciężkośćnapadu jako ciężki lub zagra-- wprostzagrażający życiu i wtedy tenpacjent powinien zmierzać raczej w kierunku,kierunku szpitala.

To, co jest też,w tej chwili mocno, podkreślane,to użyteczność pewnych obiektywnych wskaźników.Część z nich takiemają, są dostępne w aplikacjachtelefonicznych, a więc taki wskaźnik,który jest mocno tutaj popierany przez,GINĘ, ostatnio.On jest łatwy do,do, do, do przeprowadzenia.Scoring, który otrzymujemy, klasyfikujenas, pacjentów i łatwo jest,postępować dalej, dalej z pacjentem.Natomiast kiedy pacjent na

pewno wymaga, skierowania do szpitala?No to oczywiście wtedy, kiedyjego stan jest ciężki, ma sinice,niezdolność do, jedzenia czypicia z powodu duszności, częstość oddechówpowyżej czterdziestu na minutę,saturację poniżej dziewięćdziesięciu dwóch procent,i, przy osłuchiwaniu niesłychać szmerów, oskrze-- szmerów,nad, klatką piersiowązarówno prawidłowych, jak i patologicznych.To jest bardzo, bardzo ważne.I brak odpowiedzi na leczenierozkurczowe.

Tutaj to leczenie rozkurczowe wnaszym, po-- rozumieniu to jużjest to zidenty-- zintensyfikowane, awięc to leczenie, które my wgabinecie podamy.Tutaj częstość, częstość podawania salbutamolujest dużo, dużo większa.

No i jeżeli,oceniamy, że w domu, rodzicepo prostu z opieką nadtakim pacjentem sobie nie poradzą.Pamiętajmy również o tym, żeodpowiedź na krótkodziałające beta-2 mimetyki jestnajlepszym wskaźnikiem, tego, cosię z pacjentem będzie dalej działo.A więc jeżeli pacjent słaboodpowiada na leczenie, jednak skierowanie doszpitala jest tutaj, konieczne.

I w trakcie leczenia,powinniśmy pamiętać, że nie przerywamy podażytlenu, krótkodziałających beta-2 mimetyków izastosowanie, również w czasie transportutych, tych interwencji jest,konieczne, bo do szpitala czasamimoże być kawałek, kawałekdrogi.

Jakie leki?Oczywiście przede wszystkim krótkodziałającebeta-2 mimetiki.Poczwórna dawka salbutamolu w osobnychpodaniach przez MDI i komorępowietrzną.Ewentualnie może być tonebulizacja co dwadzieścia minut do trzechpowtórzeń.Jeżeli jest w ponownejocenie jest słaba odpowiedź, to tutajjuż powinniśmy myśleć oo szpitalu.Systemowe glikokortykosteroidy zawsze wtedy, kiedymamy ciężki napad w różnej postaci.Bromek ipratropium to już jestopcja dodatkowa, podobnie jak siarczan magnezudożylnie.Podkreślam dożylnie.To jest również ta opcja,z której możemy skorzystać, aleopierajmy się przede wszystkim natych dwóch pierwszych interwencjach.

Jeżeli ocenimy stan pacjenta wza-- jako łagodny, umiarkowany lub teżciężki, tutaj prowadzimy odpowiednie postępowanie.A więc tak jak wcześniejpowiedziałem, w przypadku tego zaostrzeniaumiarkowanego poczwórna dawka salbutamolu przezkomorę inhalacyjną lub też dwa ipół miligrama w nebulizacji.Ewentualnie można dodać bromekipratropium i oczywiście rozpocząć leczenie doustnymiglikokortykosteroidami.Jeżeli to jest ciężkilub zagrażający życiu napad, tutaj pamiętajmyo tym, że jest czasamitaka sytuacja, że mamy anafilaksję zobjawami astmy i wtedy oczywiściemożna dołączyć do tego podanie, podanieadrenaliny, a pacjent powinien byćjuż kierowany do, do szpitala.

Jeżeli oceniamy pacjenta ijego odpowiedź na leczenie w ciągupierwszej godziny, pamiętajmy o tym,że powinniśmy korzystać z tychparametrów wyjściowych, ażeby ocenić tąodpowiedź.Jeżeli nie ma poprawy lubteż ta, ta opra-- czyjest pogorszenie, ten pacjent powinienna pewno trafić do szpitala.Jeżeli mamy poprawę, to tutajpowinniśmy poczekać i zastanowić sięnad tym, czy ten pacjentnie nadaje się do wypisania dodomu.Po dwóch godzinach kolejny razoceniamy wtedy, kiedy już przez dwiegodziny nie podawano salbutamolu.Jeżeli jest dobra saturacja, awarunki domowe są odpowiednie, tenpacjent może być przygotowany dowypisu.

Co w domu powinienpaczeń-pacjent otrzymywać interwencyjnie wtedy, kiedy potrzebuje.Nie na stałe.Nie rozpisujmy tego na stałe.Salbutamolu dwie dawki przez, przezkomorę inhalacyjną.Natomiast powinien być uprzedzony, żejeżeli nie ma poprawy, to powinnobyć-- powinien być skierowany znowudo, do szpitala.Wziewne glikokortykosteroidy oczywiście wpodwyższonej dawce na stałe.Doustne glikokortykosteroidy, które zostały wcześniejrozpoczęte kontynuować przez trzy do pięciudni.No i wizyta kontrolna pojednej do trzech dób.I na zakończenie wrodzony obrzęk

naczynioruchowy.Dlaczego chciałem o tym powiedzieć?Dlatego, że czasami mamy pacjentówz obrzękami, które nie, nieswędzą, nie obserwujemy poprz-pokrzywki, abolą naszych pacjentów.

Jeżeli chodzi o lokalizację, tosą zlokalizowane na stopach, dłoniach, twarzy,narządach płciowych, ale również czasamijest to stridor.Mamy również bóle brzucha.One zwykle nasta-narastają powolii samoistnie ucie-- ustępują w ciągudwóch do pięciu dni.

A więc w przeciwieństwie dotych alergicznych, które zwykle ustępująw ciągu dwudziestu czterech godzin,tutaj mamy tę różnicę.No i to, co jestnajważniejsze nie reagują na leki przeciwhistaminowe,sterydy ani na adrenalinę.

Tak jak powiedziałem, lokalizacja toprzede wszystkim skóra, śluzówki.Ale jeżeli chodzi równieżo przewód pokarmowy, to tutaj zdarzająsię bóle, bóle kolkowe,nudności, wymioty, wodnista biegunka.I inna lokalizacja to pęcz-pęcherzmoczowy, ale również objawy z osiódr--z ośrodkowego układu nerwowego.

Pacjenci czasami lubią sięchwalić to s-- na Facebooku swoimiportretami.To jest właśnie przykładpokazując, jak pięknie puchną.Jest taka strona internetowa Piękniepuchnę.Towarzystwa, które pomagapacjentom.

Pamiętajmy, że to jestwa-wa-- rzadka wrodzona choroba itutaj ona jest spowodowana niedoboremkomplementu inhibitora C1.Związany jest z, zezwiększoną produkcją brady-bradykininy.

To, co z punktu widzenialekarzy jest istotne, to to, żetutaj zabiegi stomatologiczne czyteż wszelkie zabiegi, które sąbodźcami mechanicznymi, mogą u tychpacjentów, u tych pacjentów indukować zmiany.Stres, emocje, hormony, infekcje, wysiłekfizyczny.

Pamiętajmy o tle rodzinnym.Mniej więcej pięćdziesiąt czypięćdziesiąt procent dzieci, jeżeli rodzice majątę chorobę, również z tegopowodu będzie cierpiało.W wywiadzie udaje się tostwierdzić u siedemdziesięciu pięciu procent pacjentów.Dwadzieścia pięć procent to sąpacjenci z mutacją de nową, awięc ten wywiad rodzinny jestniezwykle istotny.

Powiedziałem już o tym, żete w-te, te obrzęki majątendencję do samo-samoograniczania się, alezwykle dopiero po czterdziestu ośmiu godzinach,pięciu, pięciu dniach.I tutaj to, conas naprowadza, to również to, żenawracają obrzęki krtani.

Jakie leki?przede wszystkim uzupełniamy inhibitorC1, a więc to są tepreparaty jak Berinert i Ruconest,które są albo z osoczawyekstrahowanym czynnikiem, albo też rekombinowanym.Tutaj mamy również antagonistówreceptora B2 iewentualnie, jeżeli wszystko tonie jest dostępne w izbie przyjęć,tutaj powin-- czy też ww ośrodku, gdzie udzielamy pomocyświeże, mrożone osocze.

To, co jest bardzo,bardzo istotne i chciałbym to podkreślić,to przygotowanie odpowiednio pacjentów dozabiegów.I tutaj przed zabiegiem jedną,dwie godziny powinniśmy podać u tychpacjentów subst-substytut tego,czego w osoczu u tegopacjenta, u tego pacjenta broku-bra-brakuje.Natomiast również mogę powiedzieć,że ci pacjenci, którzy majączęste napady, w tej chwilimają do dyspozycji również program lekowybardzo skuteczny.Ludzkie przeciwciała monoklonalne, którepodaje się w programie lekowymco, co dwa tygodnie.I to jest leczeniebardzo, bardzo skuteczne.Mogę powiedzieć z doświadczenia kliniki,że mamy trzech takich pacjentów,u których faktycznie to zmieniłoobrza-obraz choroby.

I na zakończenie tylko ostatnislajd pokazujący różnice pomiędzy ob-- alergiąa, a obrzękiem naczynioruchowym.Pamiętajmy, że jeżeli nie swędzi,jeżeli nie ma pokrzywki, a jestbolesność i czas narastania jestdosyć powolny, a pacjent nie reagujena adrenalinę, glikokortykosteroidy czyteż antagonistów receptora H1, wtedypomyślmy o, o obrzęku,o obrzęku naczynioruchowym.Dziękuję bardzo państwu za uwagę.