Stany nagłe w POZ

Witam państwa serdecznie.Ponieważ na co dzień pracujęna oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej, zestanami nagłymi mam do czynieniana co dzień i będę starałasię z państwem podzielić tym,co wiem na ten temat.

Wiem, że z własnego doświadczenia,że czasem dzieci trafiają do nasprosto z przychodni.Wiemy, że rodzice bywają tacy,którzy reagują nadmiernie, ale też tacy,którzy reagują niedostatecznie i nierazjuż widziałam dziecko we wstrząsie septycznymbądź z ciężką kwasicą ketonową,nieprzytomne, które rodzice pierwotnie przynieśli doporadni.

Nie znalazłam żadnych polskich danych,jak często to się zdarza, aletu jest praca, w którejw-wśród czterdziestu transportów dzieci w ciągutrzech lat, około jeden procentstanowiły transporty prosto z poradni.Najczęściej wśród tych transportów przeważałydzieci z dusznością i drgawkami.

Wszyscy wiemy, że ciężko choredziecko w POZ-cie jest to raczejzjawisko rzadkie.Niestety, podobnie jak trudno jestzauważyć ósemkę wśród tych dziewiątek, taksamo trudnym zadaniem może byćwychwycenie tego właśnie ciężko chorego dzieckawśród dzieci, które przyjdą doPaństwa do poradni.

Dlatego, jeżeli już Państwo macietakiego, takie nieszczęście, że to właśniebędzie Państwa pacjent, przede wszystkimpowinniście starać się to rozpoznać.To czasem jest trudne, takjak powiedziałam.Będę starała się mówić otak zwanych czerwonych flagach, które powinnyto państwu ułatwić.

Chciałabym zwrócić też uwagę, żejeżeli dziecko jest naprawdę ciężko chore,to, to może być takimoment, kiedy państwo musicie odejść odswojego standardowego sposobu postępowania.Kiedy chylę przed Państwa czoła,musicie działać samodzielnie, podejmować samodzielne decyzjei tak naprawdę jesteście zdanina siebie, ale w takim momenciemoże być konieczne zawołanie kolegiczy koleżanki z sąsiedniego gabinetu pielęgniarki,a nawet recepcjonistki, której ręcemogą się przydać po to, żebyprzynieść potrzebny sprzęt.

Oczywiście w wielu takich sytuacjachprzede wszystkim należy zacząć od tego,żeby wezwać pogotowie, sprawdzić sprzęti o tym jeszcze będę mówiłapóźniej, że najlepiej zrobić tozawczasu, upewnić się, co państwo w

ogóle, czym dysponujecie w swojejporadni.Natomiast dokumentacja oczywiście jest tuważna, natomiast jest to coś, comożna zrobić już po fakcie.Przede wszystkim zajmujemy się dzieckiem.Jeżeli to się nigdy wamnie zdarzyło, tym bardziej statystyka wskazuje,że w końcu kiedyś sięwydarzy.

Pomocne mogą być różne aplikacjena telefon.Proponuję — tu są jakieśdwie przykładowe, ale jest ich bardzowiele i najlepiej się zapoznaćz taką, która będzie Państwu odpowiadałanajlepiej.Ponieważ w trudnej sytuacji możeciePaństwo tam wstukać wiek i wagędziecka i bardzo wiele podpowiedziuzyskacie: dawki leków, sposoby rozcieńczania, różneschematy, które Wam bardzo uproszcząpostępowanie w pewnych sytuacjach.

Niemniej oczywiście trudno liczyć wyłączniena telefon.Warto sobie podstawowe schematy postępowaniaw trudnych sytuacjach typu resuscytacja, anafilaksja,duszność skraniowa, astma czy sepsaumieścić w widocznym miejscu, tak, żegdyby się to zdarzyło, żebyściePaństwo mieli do czego na szybkosię odwołać.Szczególnie że tak jak wszyscywiemy, nie pracujecie z tym państwona co dzień, tylko raczejjest to sytuacja wyjątkowa.Wywieście sobie schematy rozpuszczania leków.Takie bardzo proste pytanie, czywiecie Państwo jak podać adrenalinę wróżnych sytuacjach klinicznych?

Tutaj postanowiłem się pokazać Państwu.Pamiętamy, że w resuscytacji jedynymirekomendowanymi drogi-- drogami podania adrenaliny jestdroga dożylna bądź droga doszpikowa,która jest ekwiwalentem drogi dożylnej iadrenalina podana tą drogą będziedziałała równie dobrze.Jeżeli podajemy w ten sposóbadrenalinę, bierzemy ampułkę miligram w mililitrze,dodajemy dziewięć mililitrów soli, dziękiczemu w jednym mililitrze mamy stomikrogramów adrenaliny, co przy dawkowaniudziesięć mikrogramów na kilogram jest dawkądla dziesięciokilogramowego dziecka.Czyli jeden mililitr to dawkadla dziecka o masie dziesięciu kilogramów,podawana co trzy pięć minut,tak jak w wytycznych resuscytacji.

W anafilaksji adrenalinę będziemy podawalinie dożylnie i nie doszpikowo, tylkodomięśniowo.I to jest właśnie tadroga, którą wtedy trzeba podawać lek.Najlepiej, żebyście państwo mieli stosownepipety ze stosownymi dawkami.Natomiast przypuszczam, że może byćtak, że Państwo tego nie macie.W związku z tym zwykłaadrenalina, nierozpuszczona, podawana z insulinówki będziedziałała równie doskonale.Warto pamiętać, że poniżej szóstegoroku życia podajemy zero piętnaście miligrama,między szóstym a dwunastym rokiemżycia zero trzy miligrama i powyżejdwunastego roku życia, podobnie jaku dorosłych pół miligrama.

Kolejną sytuacją, w której będziemypodawali adrenalinę również potencjalnie w POZ-cie,to jest w sytuacji dusznościkrtaniowej, kiedy adrenalinę podajemy wziewnie.I tutaj podajemy najczęściej jedendo dwóch miligramów adrenaliny w pięciumililitrach soli, ale maksymalnie pięćmiligramów, czyli takiej pięć mililitrów czystejadrenaliny prosto z ampułki.Nigdy nie przekraczamy pół miligramana kilogram.

Proszę państwa, taką chyba jednąz głównych rzeczy, którą warto zapamiętać,jak się państwo zajmujecie dziećmi,to to, że niestety dzieci umierająstojąc.To oznacza, że bardzo częstonie widzimy, że dziecko jest bardzociężko chore tak długo, dopókijego stan się nie zdekompensuje.Dzieci bardzo długo kompensują swojebardzo ciężkie stany.

To, o czym musimy wzwiązku z tym przede wszystkim pamiętać,to że jeżeli u dzieckadochodzi do zatrzymania krążenia, to wznakomitej większości przypadków jest towtórne do niedotlenienia.Państwo często pamiętacie, że jestto z przyczyn oddechowych, ale jachciałabym przypomnieć, że taką przyczynąniedotlenienia komórek i tkanek jest wstrząs.Każdy wstrząs, niezależnie od etiologiiwstrząsu.W związku z tym pamiętajmy,że jeżeli zaczynamy resuscytować dziecko, najpierwpowinniśmy wykonać pięć oddechów ratowniczych

i tu maska, worek Ambu ikontynuujemy w systemie piętnaście do

dwóch. Niestety, tak jak powiedziałam, nie jestto takie proste zawsze, żebyrozpoznać to łatwo i szybko.

Wraz z doświadczeniem będziecie Państworozwijali swój trzeci zmysł, nos medycznyi to na pewno bardzopomaga.

Natomiast na początku, zanim zyskamyto doświadczenie, jesteśmy niedoświadczeni.W związku z tym musimyposzukiwać czerwonych flag i pamiętać, żenie zawsze prawidłowe parametry, względnieprawidłowe parametry życiowe oznaczają, że naszpacjent jest w dobrym stanie.

To, co jeszcze pomaga pozaczerwonymi flagami, to stratyfikacja ryzyka.Czyli na pewno powinniście Państwobyć bardziej podejrzliwi wobec byłych wcześniaków,pacjentów obciążonych chorobami przewlekłymi, dzieciz zespołami genetycznymi, z upośledzoną odpornością.A także im młodszy jestPaństwa pacjent, tym większa szansa nato, że jego choroba będzieprzebiegała w sposób nienajlepszy.

Ale pamiętajcie, że nawet najzdrowszedziecko może umrzeć w ciągu kilkugodzin, jeżeli akurat tak sięnie, nie pechowo zdarzyło.

W poprzednim wykładzie Państwo widzieliścieschemat trójkąta oceny ogólnej.

Ja bardzo lubię taki schematOUN abc, bo to pewnie Państwukojarzy się ze studiów zBLSem, prawda?Ocenialiśmy, czy pacjent jest przytomny,a następnie pędziliśmy abc.I to jest bardzo dobryschemat, który umożliwia nam zebranie wszystkichistotnych informacji o pacjentcie wmożliwie najkrótszym czasie, nie pomijając nicistotnego.A o to chodzi wtakiej szybkiej ocenie pacjenta w stanieciężkim.

I oczywiście tutaj ta ocenaośrodkowego układu nerwowego nie oznacza badaniaskali Glasgow, bo to zajmujeczas, tylko taki szybki rzut oka.Czy pacjent jest przytomny, czyteż pacjent jest nieprzytomny albo mazaburzenia stanu świadomości.

Patrzymy na jego drogi oddechowe,czy są drożne, czy niestety sąniedrożne albo zagrożone i jeżelitak jest, to zaczynamy działać jużna tym etapie.Czyli staramy się doprowadzić dotego, żeby były drożne.

Oceniamy jego oddech i oceniamykrążenie pacjenta, pamiętając o tym właśnie,co będzie nam mówiło ozaburzeniach przepływu obwodowego, czyli powrocie włośniczkowym,tętnie, uciepleniu, ciśnieniu tętniczym, jeślimożemy je zmierzyć.

I pamiętajmy, że niestety corazwięcej jest dzieci niebiałych, a takiedla nas są trudniejsze dooceny.

W stanie zagrożenia najlepiej, żebyśmydziałali równolegle i stąd też tazespołowość jest istotna.Bo jakby my mamy tylkoniestety dwie ręce i jedną głowę.A dobrze by było, żebyśmypodłączyli monitorowanie jednoczasowo badali pacjenta, próbowalimyśleć, co jest przyczyną tegowszystkiego, bo być może wtedy udanam się ją rozpocząć leczyć.

Wiem, że Państwo macie wPAZ-cie czasem na pewno glukometr, testy,szybkie testy CRP.Czasem macie być może równieżbardziej zaawansowane urządzenia, którymi możecie zrobićpodstawowe badania, które bardzo pomagają,ale w większości przypadków nasze postępowaniejest po prostu objawowe.Czyli najczęściej to będą proste,proste manewry typu podanie tlenu itym podobne.

Informacja od rodziców oczywiście jestważna.W tym ważne jest to,czy dziecko ma lepsze i gorszemomenty, np.Wtedy, kiedy obniży mu sięgorączkę.Oczywiście musimy zwracać uwagę, czyto się trzyma kupy, to conasz rodzic mówi.Oczywiście ważne jest kim jestnasz rodzic.Państwo tu macie przewagę naddoktorem szpitalnym, bo często znacie terodziny i w związku ztym wiecie, czy możecie tym rodzicomufać, czy nie do końca.Ale oczywiście też, jeżeli dzieckojest w ciężkim stanie, przede wszystkimpowinniście skupić się na dziecku.

No i tutaj, proszę państwa,taki kawałek prosto z mediów, którybardzo często wiecie, że terazjest bardzo wiele takich informacji, którepowodują, że pacjent kliknie, znaczynie pacjent, tylko czytelnik kliknie.I to jest jedna ztakich opowieści o tym, jak niemowlętrafiło do lekarza gorączkujące, lekarzzlecił leki przeciwgorączkowe, a następnie dzieckozginęło.I oczywiście zachodzi podejrzenie, żezawinił lekarz.No bo któż inny, jaknie lekarz mógłby być winien, prawda?

No więc proszę państwa.Co zrobić, żeby się wjakiś sposób zabezpieczyć przed takimi sytuacjami,bo to niestety się możezdarzyć.A jedyne, co nas chroni,to staranne wykonywanie swojej pracy.

Więc po pierwsze, żeby niemieć kłopotów po takiej sytuacji, któraniestety każdemu z nas, jeślimamy pecha, może się zdarzyć ito wcale nie musi byćnasza wina, ale musimy to udowodnićpoprzez to, że zbadamy pacjentai opiszemy to badanie.Proponuję, żebyście państwo mimo trudnościz czasem ja wiem, że tojest trudno znaleźć ten czas,ale obejrzeli dziecko na golasa dlatego,że wtedy widzicie jak onowygląda, jak ono oddycha, jaki makolor skóry.Zauważycie jedną wybroczynę, która sięwłaśnie zrobiła.Zajrzyjcie również do pampersa.Nie podnoście tylko koszulki, bowtedy bardzo wiele rzeczy może Wamumknąć.

Drugą rzeczą, którą bardzo Państwazachęcam to to, żeby dokumentować parametrymierzalne.Czyli zapiszcie jakie pacjent miałtętno, jak szybko oddychał, najlepiej jakiemiał ciśnienie i wtedy jakbymacie konkretne parametry i to, żejakby mówicie wtedy kiedy widziałempacjenta, pacjent wyglądał tak i tak,miał takie parametry, nic niewskazywało na to, że kilka godzinumrze.

Niestety nikt z Państwa niejest prorokiem.W związku z tym niejesteście Państwo przewidzieć wszystkiego co sięzdarzy dzieckiem za cztery godziny,bo czasami jest to bardzo wiele.

I jeszcze taka rzecz dlaczegowarto monitorować pacjenta, podłączać monitorowanie?Nie sądzę, że jest ktośwśród nas, kto jest w staniesam ocenić klinicznie, czy pacjentatętno to jest dwieście czy dwieścietrzydzieści.A otóż klinicznie jest toważna informacja, bo powyżej dwustu dwudziestumożemy mieć przekonanie, że jestto często skurcz pierwotnie sercowy, którywymaga innego postępowania niż tachykardiareaktywna, która jest wynikiem gorączki, odwodnienia,bólu, czegoś, co możemy leczyć

przyczynowo. Również trzeba pamiętać, że bradykardia umałych dzieci jest alarmem, ponieważbardzo często prowadzi ona bezpośrednio prowadzido spadku rzutu serca.Często jest związana z niedotlenieniem,więc jeśli widzimy dziecko z bradykardią,natychmiast powinniśmy upewnić się, żeono jest prawidłowo utlenowane.

I teraz mamy taką sytuację.Pozwoliłam ją sobie podzielić natrzy słupki, czyli taką sytuację, wktórej natychmiast powinniśmy odesłać dzieckodo szpitala.

I to są sytuacje, kiedydziecko ma ciało obce w drogachoddechowych bądź w przewodzie pokarmowym,w szczególności jeżeli jest to bateria,bo ona może się rozlaći spowodować duże kłopoty.Ostre zapalenie nagłośni choroba, októrej powinniśmy zapomnieć i prawie zapomnieliśmydzięki szczepieniom na Haemophilusa, alewiemy, że jest wiele osób, którenie szczepią dzieci, wielu migrantówlub antyszczepionkowców, więc przypominam, że bardzoszybki przebieg kliniczny, ciężki standziecka, gorączka, stridor plus ślinienie tosą takie najbardziej typowe objawyzapalenia nagłośni.Natychmiast takie dziecko należy wysyłaćkaretką koniecznie do szpitala.Duszność w zapaleniu płuc, płynw jamie opłucnej, odma, tamponada, osierdzia,zaburzenia rytmu serca, wstrząs kardiogenny,noworodek we wstrząsie, ale tak naprawdękażdy noworodek z gorączką, zdusznością, z kaszlem.Każde takie dziecko powinno trafićdo szpitala.

W niektórych sytuacjach możemy najpierwpodjąć pewne działanie i tu wkwasicy ketonowej możemy podać pacjentowipłyn, w drgawkach możemy starać siępodać pacjentowi relset, wytłumić drgawki,o duszności krtaniowej jeszcze zaraz powiem,w astmie, w odwodnieniu, wewstrząsie, w odwodnieniu, we wstrząsie septycznymi we wstrząsie hipowolemicznym, jeżelibyśmy dali radę zacząć pacjenta nawadniaćpłynem izotonicznym bez glukozy byłobyfantastycznie.

No i oczywiście są teżtakie sytuacje, w których w POZ-ciebyć może możemy sami sobieporadzić z sytuacją.Standardowy przebieg anafilaksji być możenie wymaga koniecznie, żeby dziecko odwiedziłoszpital, jeśli może pozostać wPOZ-cie przez jakiś czas celem obserwacji.Drgawki w padaczce zdiagnozowanej, jeżeliustąpią, dziecko później może iść dodomu.Tak samo umiarkowana duszność czyzatkana rurka, tracheostomia, którą Państwo udrożnicie,niekoniecznie wymaga przekazania do szpitala.

Teraz mamy sytuację dalej, jeśli

chodzi o objawy alarmowe.Zaburzenia stanu świadomości czy utrataświadomości zawsze jest to sytuacja, wktórej musimy pamiętać, że siłąrzeczy wpędza pacjenta w kategorię zagrożonychdróg oddechowych, co nie oznacza,że musimy coś z tym robić,ale musimy mieć to nauwadze, musimy pacjenta monitorować.Tacy pacjenci oczywiście muszą trafićdo szpitala.

Tu to A, B, C,D, E, F, G, H, Imoże oznaczać różne rzeczy.W tym przypadku pamiętajmy, żenajczęstszą przyczyną utraty przytomności u dzieckawcześniej zdrowego są zaburzenia stężeniaglukozy.Don't ever forget glucose.Jeżeli pacjent ma hipoglikemię, najprawdopodobniejma kwasicę ketonową i przede wszystkimpowinien dostać na dzień dobrypłyn izotoniczny bez glukozy.Nic więcej takiemu pacjentowi nienależy robić, nie podawać insuliny, niepodawać sody.Po prostu podać mu płyn.Jeżeli pacjent ma hipoglikemię imamy taką możliwość, pacjent ma glukagon,możemy podać glukagon domięśniowo.Jeśli pacjent nie ma glukagonu,możemy starać się podać pacjentowi dziesięcioprocentowąglukozę.Jeżeli uda nam się założyćmu wenflon.

Toksykologia no to już jest,to już jest kwestia wysłania pacjentado szpitala.

Jeżeli pacjent ma drgawki, zanimpodamy benzodiazepinę, jeżeli mamy możliwość, aniektóre przychodnie mają oznaczeń, podstawowychoznaczeń, to przypominam, że hipoglikemia ihiponatremia mogą być bardzo częstymiprzyczynami drgawek, które będą nie reagowałydobrze na podanie leków przeciwdrgawkowych,a właśnie będą reagowały dobrze nawyrównanie zaburzeń, więc do tegow tej sytuacji zachęcam.

To, dlaczego warto zajrzeć wpieluchę to też to, że czasamiproblem pacjenta właśnie tam sięukrywa.Więc koniecznie znowu badajcie Państwodziecko w całości.

Duszność niespecyficzny objaw czasem świadczyo zaburzeniach oddechowych, czasem świadczy ozaburzeniach krążeniowych, czasem świadczy ozaburzeniach metabolicznych.I pamiętajcie Państwo, że niestetyskompensowana duszność czasem szybko przechodzi wstan, kiedy dziecko się dekompensuje.I jeszcze raz przypominam, żeniedotlenienie może prowadzić do wstrząsu udziecka.

Co mamy robić, jeśli jużtakie dziecko do nas trafi?Przede wszystkim pamiętajcie, że jeżelidziecko będzie niespokojne, jeśli je denerwujemy,to tylko nam utrudni tosytuację.Więc starajmy się nie oddzielaćdziecka od rodzica, pozwolić na to,żeby było w pozycji, którąinstynktownie przyjmie.Każdy z nas wie, wjakiej pozycji czuje się najlepiej iw tej sytuacji też powinniśmymu na to pozwolić.Minimalizujemy czynności medyczne do niezbędnychi oczywiście, mimo tego, że niepokójzwiększa zapotrzebowanie na tlen, tonie należy w takiej sytuacji podawaćleków uspokajających.

W przypadku ciężkiej duszności wzywamyoczywiście najpierw karetkę.Podajemy pacjentowi tlen.Najskuteczniejszą metodą podawania tlenu jestpodawanie go przez maskę z rezerwuaremz wysokim przepływem, tak żebysię ten worek nadał.To jest zwykle dziesięć nawetdo piętnastu litrów na minutę.Jeżeli potrzeba czegoś więcej, tomoże być to.Jeżeli widzimy, że pacjent jestciężko niewydolny oddechowo, może wymagać maski,wentylacji, maską i workiem samoresprężalnym.Tak jest.Czyli czymś takim właśnie jaktutaj na slajdzie.

W obrzęku krtani jest todość typowe objawy kliniczne.Stridor, duszność raczej wdechowa.Wówczas najskuteczniejszą metodą, jeśli jestto ciężka duszność, będzie podanie adrenaliny.Glikokortykosteroidy też zadziałają, ale nietak szybko.Natomiast trzeba je podać poto, żeby wydłużyć działanie adrenaliny.I dlatego bardzo Państwa zachęcamdo tego, żebyście nie bali siępodaży wziewnej adrenaliny.Nic takiemu dziecku nie możesię stać, a że tak powiempomóc.Bardzo często jest to metoda,która wystarczy, żeby bardzo poprawić stanpacjenta.

W przypadku astmy Państwo doskonalewiecie, jak ją leczyć.Ja chciałabym tylko podkreślić, żew ciężkim napadzie w ciągu pierwszejgodziny możemy salbutamol podawać along, czyli możemy kończyć jedną nebulizacjęi zaczynać natychmiast następną.Oczywiście dodatkowe leki tutaj teżsą istotne. I kolejna kwestia, żebyśmy nieforsowali podawania, znaczy niestarali się to zrobić taką metodą,która będzie najmniej denerwowała dziecko.

Tu chodzi o ten spokóji pewnie mama, która trzyma dzieckona kolanach i trzyma maseczkędziecku przy twarzy, będzie to właśnienajlepszą metodą.

Jeżeli chodzi o badanie krążenia,to tutaj poszukujemy w tym badaniucech wstrząsu nieprawidłowego przepływu.Warto pamiętać o tych prawidłowychparametrach i moim zdaniem najprostszą metodąpamiętania jest to, że noworodkaśrednie ciśnienie tętnicze powinno wynosić mniejwięcej tyle, co jego wiekpłodowy, czyli czterdzieści tygodni, średnie ciśnienieczterdzieści.Niemowlę powinno mieć minimalne ciśnienieskurczowe w granicach siedemdziesięciu, natomiast dzieckomiędzy pierwszym a dziesiątym rokiemżycia to jest dziesięć plus dwarazy wiek.Zauważamy, że w przypadku dziesięciolatkówte minimalne ciśnienie skurczowe to będziedziewięćdziesiąt i to będzie tominimalne ciśnienie skurczowe dla każdego.

Oczywiście zdrowy rozsądek jest konieczny.Czyli jeżeli pacjent jest wdobrej kondycji, to się za bardzonie przejmujemy, jeśli jego ciśnieniema odrobinę mniej.

Hipotensja jest późnym objawem wstrząsui to jest bardzo, bardzo ważnestwierdzenie.Proszę państwa, państwa pacjent możebyć we wstrząsie, mimo tego, żema prawidłowe teoretycznie, czyli, alew każdym razie nie niskie ciśnienietętnicze.

Jak w takim razie rozpoznaćwstrząs?Otóż wstrząs trzeba rozpoznać napodstawie objawów zaburzeń przepływu.A te zaburzenia to przedewszystkim zaburzenia stanu świadomości.Ale w medycynie, jak wkinie bywa tak, że pacjent mimotego, że jest we wstrząsie,to nie ma zaburzeń stanu świadomości.Tachypnoe, Tachykardia: niedostateczne czy nadmiernenapięcie naczyń, zimne dystalne części kończyn,zaburzenia diurezy, nieprawidłowa amplituda skurczoworozkurczowa, czyli za duża albo zamała.To wszystko to, co nambędzie mówiło o tym właśnie wprzypadku objawów hipo-hipoperfuzji.

Dziecko, jeżeli dziecko wygląda wten sposób, ma bardzo niską amplitudęskurczowo rozkurczową, poszukujemy przyczyny ipamiętamy, że czasami właśnie jest odwrotnie.Czyli dziecko jest różowe, czerwone,rozkurczone, ma bardzo dużą amplitudę skurczoworozkurczową, dobrze wyczuwalne tętno itaki pacjent też może być wewstrząsie.Więc jeżeli on ma zaburzeniaświadomości, diurezy, gorączkę, nieprawidłowe tętno czyoddechy, to pamiętajcie o tym,że to też może być wstrząs.

Jak macie wątpliwości, wyślijcie tegopacjenta do szpitala.

Jeżeli podejrzewacie wstrząs, przede wszystkimwezwijcie pomoc.Jeżeli da się, załóżcie dostępdożylny.A jeżeli się nie da?Ja bardzo zachęcam.Wiem, że dla Państwa tojest herezja, ale dostęp doszpikowy tojest dużo łatwiejsza rzecz niżzałożenie wenflonu.Przypuszczam, że nikt z Państwa,większość z Państwa nie umie założyćwenflonu, a przypuszczam, że gdybyktoś z Państwa spróbował założyć dostępdoszpikowy to by się toudało.Proponuję poczytać na ten tematwięcej.Zwykłą igłą, jeżeli nie maciePaństwo prawdziwych igieł doszpikowych, grubą igłątaką jeden i dwa różowąda się to w szpik pacjentowiwkręcić.

Nie mam czasu, żeby mówićo tym dłużej.Lecimy dalej.Jednym słowem.Jeżeli Państwo podejrzewacie wstrząs septyczny,to oczywiście resuscytacja płynowa dziesięć dodwudziestu mililitrów na kilogram, bolusdożylny podawany z ręki.Jeżeli Państwo podejrzewacie wstrząs anafilaktyczny,tak jak mówiliśmy adrenalina domięśniowo plusresuscytacja płynowa, tak jak wewstrząsie septycznym, czyli również te bolusydziesięć, dwadzieścia mililitrów na kilogram0,9, ewentualnie zero dziewięcio procentowego NaCl,co tam Państwo u siebiemacie.Jeśli pacjent jest odwodniony whipowolemii to oczywiście również resuscytacja płynowa.Natomiast jeżeli pacjent podejrzewacie, żejest wstrząsie kardiogennym sto dwanaście i

szpital, nic nie zrobicie wporadni.

Wypatrujcie tych czerwonych flag: zaburzeństanu świadomości, apatii, nieutulonego płaczu.Tych objawów, które nam otym mówią: drgawek, stękania, bezdechów, saturacji,nieprawidłowego oddychania.Za szybkiego, za wolnego, nieprawidłowegotętna.

Jeżeli tak się dzieje, wzywajciepomoc.Na początek kolegi i koleżankiz pokoju obok.Wzywajcie, wykręcajcie sto dwanaście.

Miejcie na uwadze urazy nieprzypadkowe.To się zdarza w każdejwarstwie społecznej i czasami nie jestłatwo się zorientować.Nie mam czasu mówić otym więcej, ale o tym zawszewarto powiedzieć.

Tutaj dziecko, które z częstoskurczem,które dostało adenozynę dożylnie w poradni,miało -- czy to byłoprawidłowe postępowanie?Tak, to było prawidłowe postępowanie,jeśli chodzi o lekarstwo.Czy zrobiłabym to w poradni?Nie.Proszę państwa, adenozyna potrafi zatrzymaćkrążenie.Lepiej nie ryzykować.Lepiej wysłać takie dziecko doszpitala, nie podając mu adenozyny.

No i tutaj wstrząs anafilaktyczny,to państwo wiecie, że adrenalina wtych trzech dawkach, które mieliśmyzapamiętać.

Tu jest zabiegi resuscytacyjne udzieci, czyli to, co warto przeczytać.Tam jest, jest nie tylkoo resuscytacji, proszę państwa, tam jesto różnych stanach nagłych.Zajrzyjcie tam, bardzo proszę.

No i podsumowując.Państwa zadaniem w POZ-cie jestrozpoznać stan zagrożenia życia, co jakpowiedziałam nie jest łatwe, alena pewno się uda.Jeżeli Państwo będziecie o tympamiętać, że to się może zdarzyći że chociaż rzadko, tosię faktycznie zdarza i w związkuz tym warto, i tosą państwa zadania do domu, sprawdzićwcześniej, jaki macie wszędz igdzie się znajduje.Zrobić tak, żeby się znajdowałw wiadomym miejscu, łatwym do ściągnięciana szybko wszystko naraz, żebyto sobie zgromadzić w jakimś miejscui po prostu przemyśleć, wjaki sposób Państwo będziecie zd-- działać,jeśli to się wydarzy.

No i poczytać trochę wytycznych,bo też, tak jak prawo Murphy'egomówi im będziecie lepiej przygotowani,tym szansa na to, że tosię jednak wydarzy się redukuje.

Bardzo Państwu dziękuję serdecznie ibardzo chętnie odpowiem na Państwa pytania.