Miejsce dapagliflozyny w obowiązujących wytycznych

Dzień dobry państwu. Ja nazywam się Filip Szymański i mam wielki zaszczyt i przyjemność zaprezentować Państwu troszeczkę nowości. Troszeczkę podzielę się z Państwem doświadczeniem własnym dotyczącym stosowania myślę, że rewelacji ostatnich miesięcy, ostatnich lat, to znaczy miejsca inhibitorów SGLT-2 w codziennej praktyce. Chciałbym powiedzieć miejsca inhibitorów SGLT-2, a tak naprawdę powinienem powiedzieć miejsca dapagliflozyny, która spośród wszystkich inhibitorów SGLT-2 wyróżnia się, wyróżnia się największą ilością wskazań, znakomitym evidence based medicine. A także zastanowimy się, czy wśród inhibitorów SGLT-2 powinniśmy mówić o efekcie klasy. Ja na samym początku też chciałem Państwu bardzo serdecznie podziękować za wszystkie pytania, które Państwo nadesłaliście. Część, na, tych pytań odpowiem w trakcie mojej prezentacji, a te, które zostaną, które nie uwzględniliśmy na slajdach, y, porozmawiamy. Ja przedstawię mój punkt widzenia zaraz po tym krótkim, wykładzie.

Szanowni Państwo, to nie jest tylko moje zdanie, że to jest rewelacja, która należy się naszym polskim pacjentom, która jest czymś, co możemy porównać do wprowadzenia na rynek statyn. Pan profesor Eugene Braunwald, który jest twórcą nowoczesnej kardiologii, nowoczesnych badań dotyczących powikłań metabolicznych, leczenia pacjenta metabolicznego, stwierdził, że są to statyny dwudziestego pierwszego wieku. I miał rację. Miał rację, ponieważ każde kolejne badanie pokazuje, że są to leki, które przedłużają życie, które zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, które działają plejotropowo, których częstość stosowania, ale także myślę, że wskazania tylko w kolejnych latach będzie się poszerzała.

W kolejnych latach, które nie będą łatwe dla nas, dla lekarzy praktyków, ponieważ jak Państwo popatrzycie na sylwetkę pacjenta, polskiego pacjenta, to jest to pacjent coraz częściej metaboliczny, z nadwagą, z otyłością, z cukrzycą. Pacjent, u którego mogę rozpoznać niewydolność serca nie tylko tą z-ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory, ale również tą z zachowaną bądź łagodnie obniżoną. Będzie to pacjent, któremu bardzo często towarzyszy przewlekła choroba nerek. To prawie pięć milionów polskich pacjentów, a nie zawsze my już u naszego pacjenta mamy przewlekłą chorobę nerek zidentyfikowaną. My nie tylko powinniśmy identyfikować, ale leczyć, leczyć takimi lekami, które wydłużą życie tego pacjenta, które wydłużą ten okres do dializoterapii.

Jeżeli Państwo popatrzycie na te czynniki ryzyka, z którymi mamy problem i mieć będziemy, to jest nadciśnienie, dyslipidemia, cukrzyca, otyłość, nadwaga i przewlekła choroba nerek. Z tych czynników behawioralnych Państwo widzicie nikotynizm, to jest trzydzieści procent dorosłej polskiej populacji, najnowsze dane takie procenty pokazują, nadmierne spożycie alkoholu przez polskiego pacjenta, a także niska aktywność fizyczna. A więc jeżeli państwo sobie zsumujecie, to ten pacjent metaboliczny, pacjent z przewlekłą chorobą nerek, z niewydolnością serca niezależnie od frakcji wyrzutowej, to będzie pacjent, z którym coraz częściej będę się spotykał. Z perspektywy dapagliflozyny, z perspektywy Forxigi, a więc preparatu oryginalnego, który został przebadany w tych badaniach, o których dzisiaj będziemy rozmawiać, mamy trzy duże wskazania. Wskazanie cukrzyca typu drugiego, pierwsze wskazanie, wskazanie niewydolność serca i wskazanie przewlekła choroba nerek. Jeżeli Państwo popatrzycie na dokładne zapisy, widać je na tym slajdzie.

A więc mamy pacjenta zcukrzycą typu drugiego jako leczenie wspomagające,dietę i ćwiczenia fizyczne wmonoterapii, gdy stosowanie metforminy nie jestwłaściwe ze względu na brakjej tolerancji bądź skojarzeniu, skojarzeniu zinnymi lekami w leczeniu cukrzycytypu drugiego.

W przypadku niewydolności serca lekjest wskazany do stosowania u osóbdorosłych w leczeniu objawowej przewlekłejniewydolności serca, objawowej przewlekłej niewydolności serca.To wskazanie, szanowni Państwo, jestdla dapagliflozyny.Ja będę na to zwracałuwagę, bo nie wszystkie flozyny takiewskazanie i tak zapisane wskazane-wskazaniemają.I trzecie wskazanie, szanowni państwo,to przewlekła choroba nerek.Lek jest wskazany do stosowaniau osób dorosłych w leczeniu przewlekłejniewydolności serca.Na to wszystko, szeregpytań, które płynęły od państwa.Pytań, które dotyczyły refundacji.Wskazanie to jedno, miejsce wytycznychto drugie, a refundacja to trzecie.I zaczynając od pierwszego wskazania,zielonego wskazania, a więc cukrzyca typudrugiego, to wskazanie chcielibyśmy, żebyw kolejnych miesiącach ewaluowało, było jeszczelepsze, żeby odpowiadało miejscu wwytycznych, czyli tak naprawdę temu miejscuon top flozyny, dapagliflozyna sąmożna powiedzieć najważniejszymi lekami w tejchwili obok GLP-1 dla mojegochorego z cukrzycą.

Natomiast wskazanie refundacyjne zapisane jestnastępująco, państwo zobaczcie, cukrzyca typu drugiegou pacjentów leczonych co najmniejdwoma lekami hipoglikemizującymi z hemoglobiną glikowanąwiększą bądź równą siedem ipół procenta oraz bardzo wysokim ryzykiemsercowo-naczyniowym rozumianym jako i tujest ważne, proszę państwa, to, cojest zaznaczone na czerwono, czylisłowo lub mamy potwierdzoną chorobę sercanacz-- sercowo-naczyniową lub uszkodzenie innychnarządów obejmujące, -objawiające się poprzezbiałkomocz lub przerost mięśnia lewejkomory lub retinopatię. Lub trzeci punkt obecnośćtrzech lub więcej głównych czynnikówryzyka spośród wymienionych poniżej, czyli wiek,dyslipidemia, nadciśnienie, palenie, czylinikotynizm i otyłość.A więc te czynniki ryzyka,których częstość w populacji polskiej niestetypewnie będzie rosła.A więc państwo widzicie tegochorego z cukrzycą i z wielochorobowością.Pamiętajcie państwo o tym, żeduży odsetek tych chorych będzie miałoprzewlekłą niewydolność serca.Duży odsetek tych pacjentów tobędzie, będą pacjenci z przewlekłą chorobąnerek.Ale zaczynając od cukrzycy, jakpaństwo popatrzycie na najnowsze wytyczne czyto Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, czyPTD opublikowane kilka dni temu, państwopopatrzcie, że tak naprawdę dlachorego, który zawsze będzie chorym wysokiegobądź bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowegoflozyny, dapagliflozyna to podstawa.To podstawa, szanowni państwo, obokmetforminy, obok GLP-1.

Jeżeli państwo popatrzycie dokładnie natakiego chorego, który jest nieleczony ima miażdżycową chorobę sercowo-naczyniową, niewydolnośćserca, przewlekłą chorobą nerek, bardzo wysokieryzyko sercowo-naczyniowe, ten chory musizacząć terapię.Państwo musicie u niego zacząćterapię od inhibitora SGLT-2.Jeżeli jest leczony metforminą, mydodajemy inhibitor SGLT-2, ale cały szeregpacjentów jest jeszcze leczonych starymi,niebezpiecznymi lekami, czyli pochodnymi sulfonylomocznika.Są to leki, które dająhipoglikemię, a wtórnie do hipoglikemii pamiętajciepaństwo, jest wiele działań niepożądanych,chociażby zaburzenia rytmu.Pamiętajcie państwo, że te starepochodne sulfonylomocznika to leki, które zwiększająmasę ciała, w przeciwieństwie doinhibitorów SGLT-2, w przeciwieństwie do dapagliflozyny.A więc nie tylko czasna nowoczesną inicjację, ale również czasna modyfikację, modyfikację, odstawienie starocii włączanie szanowni państwo, nowych leków,które wydłużają życie naszych pacjentów.

To ważne dla nas, dlalekarzy praktyków, ale ten aspekt poprawyjakości życia jest też bardzoważny dla naszego pacjenta i tapoprawa jakości życia jest tuprzykład, szanowni państwo, jeżeli mój pacjentz cukrzycą typu drugiego przyjmujedapagliflozynę, on ma poprawę funkcji seksualnych,co jest bardzo ważne dlanaszego pacjenta.A jeżeli już państwo uniego stosujecie bądź on sobie samkupuje dostępny bez recepty inhibitorfosfodiesterazy piątej to dapagliflozyna jako lekdziałający plejotropowo tylko poprawi tenefekt, z czego pewnie pacjent będziezadowolony - poprawa jakości życianaszego chorego.

Kolejne wskazanie to przewlekła niewydolnośćserca.Tutaj zwracam uwagę, że dapagliflozynajako jedyna możemy powiedzieć, ma zapisanąprzewlekłą niewydolnością serca niezależnie odfrakcji wyrzutowej.Popatrzcie Państwo jak wygląda tenzapis.Przewlekła niewydolność serca u dorosłegopacjenta z frakcją wyrzutową mniejszą równąpięćdziesiąt procent utrzymującymi się objawamichoroby w klasie NYHA dwa docztery.Pomimo zastosowania terapii opartej nainhibitorze lub przypadku nietolerancji sartanie bądźarni i lekach z grupybeta adrenolityków oraz, jeżeli są kutemu wskazania, antagoniście aldosteronu.Tu mówimy o pacjencie zfrakcją wyrzutową mniejszą równą czterdzieści procentlub proszę zobaczyć, pomimo zastosowaniaterapii opartej na leku blokującym układRAA i lekach z grupybeta adrenolityków oraz jeżeli jest kutemu wskazanie diuretyku pętlowym.Tu mówimy o pacjencie złagodnie obniżoną, mówimy o frakcji wyrzutowejpomiędzy czterdzieści jeden, a pięćdziesiątprocent.Czyli widzicie państwo, że dodająctak było w protokole tych znakomitychbadań, takich jak badanie DAPA-HFczy badanie Deliver, do których wrócę,dapagliflozyny zawsze w dawce jednejdziesięciu miligramów.Ja wydłużam życie, zmniejszam ryzykośmiertelności sercowo-naczyniowej czy śmiertelności z przyczynogólnych mojego pacjenta i tozostało update'owane w najnowszym dokumencie EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego.

Czyli z jednej strony mamywytyczne, które pokazują nam, że tecztery grupy leków, czyli lekiblokujące układ RAA, beta adrenolityki, antagoniścialdosteronu i właśnie dapagliflozyna topodstawa, to pierwsza klasa zaleceń.Brak tego leku u naszegopacjenta jest błędem w sztuce.I tutaj zwracam uwagę nacodzienną praktykę.Jest bardzo duży odsetek jeszczechorych, którzy nie doda-- którym państwonie dodali dapagliflozyny.Oni przyjmują dwa bądź trzyleki, o których mowa też wpierwszej klasie zaleceń.Ale teraz mówimy o koniecznościstosowania czterech grup, w tym właśniedapagliflozyny.Na to wszystko nakłada sięleczenie objawowe.Tu mówimy o diuretyku pętlowymnaszego pacjenta.Ja tylko przypomnę, że wwytycznych szanowni państwo są dwie flozyny.Nie ma kanagliflozyny, to należypamiętać.Nie ma kanagliflozyny w wytycznychniewydolności serca jest dapagliflozyna i empagliflozyna.Czy one są sobie równew tej podgrupie chorych?

No na to odpowiada poczęści ta metaanaliza, która pokazuje zjednej strony, że dodanie inhibitoraSGLT-2 przekłada się na mniejsze ryzykośmiertelności i śmiertelności sercowo-naczyniowej.Ale jak państwo się wczytacie,dzięki czemu ten wynik jest istotnystatystycznie?Dzięki któremu badaniu?No to widzimy badania DAPAHF z dapagliflozyną, czyli dapagliflozyna, eem,przeku-- stosowanie, dodanie dapagliflozyny przekładasię na redukcję ryzyka śmiertelności iśmiertelności sercowo-naczyniowej.Kolejny dowód, że chyba efektuklasy nie ma między tymi dwomaflozynami to najnowsze badanie. Badanie znakomicieopublikowane, badanie w populacji pacjentów zcukrzycą typu drugiego, które porównujepacjentów na dwóch flozynach na dapagliflozyniei empagliflozynie.I zobaczcie Państwo porównuje podwzględem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków.My wiemy, że flozynypoprzez swój plejotropowy mechanizm działania międzyinnymi działanie redukujące proces zapalny,redukcja ryzyka włóknienia, w tym włóknieniamięśnia sercowego mogą przekładać sięna zmniejszenie ryzyka wystąpienia tej groźnejdla życia arytmii migotanie przedsionków.I proszę zobaczyć, jeżeli japorównam te dwie wygrywa dapagliflozyna.Pacjenci na dapagliflozynie w stosunkudo empagliflozyny mieli istotnie mniejsze statystycznieryzyko wystąpienia migotania przedsionków, którejak Państwo wiecie jest główną przyczynąudaru mózgu naszych pacjentów.Pytacie Państwo też, czy etiologianiewydolności serca ma znaczenie?Tu znowu odpowiadam nie, niema znaczenia zarówno w etiologii niedokrwiennej,jak i tej nie niedokrwiennej,szanowni Państwo, dapagliflozyna równa się istotnastatystycznie redukcja ryzyka mojego pacjenta.

A więc podsumowując pamiętajmy, żenasz pacjent z niewydolnością serca zezredukowaną frakcją wyrzutową musi przyjmowaćte cztery grupy leków plus diuretykipętlowe z flozyną, z dapagliflozynąjest najłatwiej.Włączam w dawce dziesięć miligramówi kontynuuję.

Jeżeli dołączam inhibitor beta adrenolitykczy antagonistę aldosteronu, jak Państwo widzicie,rozpoczynam od dawki i dążędo dawki docelowej tej, która jestmaksymalnie, toler-- maksymalnie tolerowana umojego pacjenta.Druga część wskazania, druga częśćrefundacji.Drugie kole-- tak naprawdę rozszerzenie,które nastąpiło po badaniu DAPA-HF, jestdzięki szanowni Państwo, znakomitemu badaniu,badaniu Deliver.

Tu mówimy o pacjentach zniewydolnością serca z frakcją wyrzutową czterdzieścijeden procent i więcej.Tu też mówimy o pacjentach,którzy byli w tej pierwszej podgrupie,czyli mieli frakcje dwadzieścia, dwadzieściapięć, trzydzieści.Państwo dodaliście dapagliflozymę i sąjako grupa zielona.Proszę zobaczyć, czyli ci, uktórych poprawiła się frakcja, u którychjest frakcja powyżej czterdziestu ito są pacjenci, u których koniecznienależy kontynuować terapię dapagliflozyny.Ale wracając do pacjenta złagodnie obniżoną frakcją wyrzutową.

Pacjent z niewydolnością serca, któryma badanie echokardiograficzne, ma wykonane NTproBNP,ma dzięki podstawieniu tych danychdo skal, skala HFA pef bądźH2AF pef tych wykładników plusdanych z wywiadu, co Państwo dokładniewidzicie na tym slajdzie, marozpoznaną niewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową, a następnie musi miećwłączoną terapię, terapię zgodną z najnowszymiwytycznymi.I znowu szanowni Państwo, dwienajważniejsze grupy dla tych pacjentów togrupa inhibitorów SGLT2, dapagliflozyna,diuretyki plus leczenie współchorobowości tego mojegopacjenta w zależności od fenotyputego chorego.I to znowu, jak Państwopopatrzycie, przełoży się na redukcję ryzyka.

Dlatego jedna z analiz pokazywanana poprzednim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegozsumowała te dwie grupy.Proszę zobaczyć badanie DAPA-HF ibadanie Deliver.Pan profesor pokazując te wynikiotrzymał brawa.To znaczy, lekarze cieszylisię, że niezależnie od frakcji wyrzutowejdodanie dapagliflozyny przełoży się, jakPaństwo widzicie, na redukcję all-cause deathśmiertelności z przyczyn ogólnych ikardwaskular death, czyli śmiertelności sercowo-naczyniowej.

I zostaje nam trzecia taknaprawdę grupa naszych pacjentów, czyli pacjenci,których w Polsce jest takjak powiedziałem prawie pięć milionów, czteryi pół miliona do pięciumilionów naszych chorych, czyli pacjenci zprzewlekłą niewydolnością nerek, zprzewlekłą chorobą nerek.I tutaj, jeżeli państwo popatrzyciena wskazanie refundacyjne, jest to zapisanetak jedyna flozyna refundowana wtej podgrupie, czyli tylko dapagliflozyna mato zapisane wskazanie ijest ono następujące.Przewlekła choroba nerek u dorosłegopacjenta z EGFR-em.Niezależnie jak Państwo go wyliczycie,poniżej sześćdziesięciu ml na minutę albominurium lub białkomoczem, który jestleczony terapią opartą na inhibitorze enzymukonwertującego bądź sartanie nie krócejniż cztery tygodnie lub z przeciwwskazaniemdo tych terapii.Tych przeciwwskazań jest bardzo mało.Państwo wiecie, że tak naprawdęobustronne zwężenie tętnic nerkowych, chociażby utakiego chorego może stanowić przeciwwskazanie.Pamiętajmy, że w grupie lekówktóre blokują układ RAA teżefektu klasy nie ma.Patrzymy dokładnie, chociażby przykład telmisartanu,który jest wydalany w mniej niżjednym procencie przez nerki.A więc my powinniśmy indywidualniedobrać ten lek dla naszego pacjenta.

Mówimy o wskazaniu, mówimy orefundacji.Popatrzmy na wytyczne naszych kolegównefrologów.Wytyczne KDIGO i ostatnie update'y,które pokazują, proszę zobaczyć, dzięki chociażbybadaniu dapa-CKD, że dapagliflozyna wtej grupie chorych to standard, tostandard obok metforminy, leku blokującegoukład RAA, statyn obok modyfikacji stylużycia.O tym należy zawsze mówiću naszego pacjenta.A więc mamy. Ogrom naszych pacjentów.Trzy duże grupy.Ja jeszcze raz przypomnę cukrzycatypu drugiego, przewlekła niewydolność serca plusszanowni państwo, przewlekła choroba nerek,u których to pacjentów dapagliflozyna musibyć standardem.Musi być standardem, jeżeli chcemy,żeby ci pacjenci dłużej żyli, dłużejżyli bez incydentu.Jeżeli chcemy, żeby ci pacjenciżyli w lepszej jakości życia.Z perspektywy tego wstępu państwowidzicie, że ten evidence based medicinejest naprawdę silny, naprawdę mocny.Stąd te update'y, które obserwujemyzarówno wytycznych europejskich, amerykańskich, kanadyjskich, WielkiejBrytanii.Ten postęp, który dokonał siędzięki dapagliflozynie, dzięki inhibitorem SGLT-2, jestpostępem ogromnym, który przełoży sięna istotną redukcję ryzyka naszych polskichpacjentów.Warunek jest jeden, że Państwodołączycie dapagliflozynę do terapii naszych pacjentów,pacjentów z przewlekłą chorobą nerek,z przewlekłą niewydolnością serca bądź cukrzycątypu drugiego.

Teraz czas Szanowni Państwo, nate wszystkie pytania.Ja tak jak powiedziałem, częśćodpowiedzi już udzieliłem na te najczęściejwystępujące pytania, korzystając też zpotwierdzenia opartego na ABM-ie na,i widzieliście to Państwo natych slajdach.Natomiast część jest krótkich pytań,myślę, że dla Państwa istotnych iważnych, ale które wymagają taknaprawdę ustosunkowania się.Ja jeszcze raz Państwu powiemopieram je na danych, opieram jena tym, co Ministerstwo Zdrowianam rekomenduje, odpowiada na nasze pytaniaoraz na codziennej praktyce.Zaczynając Szanowni Państwo, pierwszepytanie czy w przypadku braku wskazańdo zastosowania diuretyku u pacjentaz frakcją wyrzutową czterdzieści jeden, pięćdziesiątprocent jest konieczna adnotacja takiegofaktu w dokumentacji?Czy w przypadku braku przeciwwskazańdo danego leku, jeżeli nie mawskazań, to ja tego lekunie stosuję.Państwo wiecie, że jest tolek, który głównie w przypadku niewydolnościserca będzie lekiem, który mapoprawić jakość życia.Natomiast najważniejsze, żeby u tegopacjenta zastosować leki blokujące układ RAA,żeby zastosować inhibitory SGLT-2, żebyleczyć dobrze współchorobowość.A jeżeli to byłby pacjentz niewydolnością serca ze zredukowaną frakcjąwyrzutową mniejszą lub czterdzieści procent,to wszystkie te cztery grupy, któresą na tym samym poziomie,to jest pierwsza klasa zaleceń.Pamiętajcie Państwo, czyli lek blokującyukład RAA, beta adrenolityk, antagonista aldosteronui właśnie dapagliflozyna jako przedstawicielinhibitora SGLT-2.

Kolejne pytanie dotyczące niewydolności serca.Jak lekarze mają rozumieć zapis,gdzie w pierwszej części refundacji sąwymienione wszystkie podstawowe leki przyleczeniu niewydolności serca i jest wskazaniedo antagonista aldosteronu przy frakcjimniejszej równej czterdzieści, a w drugiejczęści również wszystkie podstawowe lekiwymieniane i diuretyki z frakcją czterdzieścijeden pięćdziesiąt.Jeśli, lekarz będzie miałpacjenta z frakcją wyrzutową na przykładczterdzieści pięć procent, czyli przechodzimydo tej, do tego drugiego wskazaniaszanowni państwo, ale będzie miałantagonista aldosteronu, to już nie możemu, nie można mu włączyćforxigi na refundację?No nie widzę takiego szanownipaństwo przeciwwskazania, ponieważ jak Państwo popatrzyciesobie na ten drugi zapisrefundacyjny, on jest napisany wprost.Mimo stosowania terapii opartej naleku blokującym układ RAA i lekachz grupy beta adrenolityków orazjeżeli jest wskazane leczenie diuretykiem pętlowym.Tutaj o antagonistach aldosteronu jakbynie mamy nic powiedziane, więc Państworozbijacie pamiętajcie tą niewydolność serca.Jeszcze raz przypomnę, że jedyniew przypadku dapagliflozyny, która ma najszerszewskazanie w niewydolności serca.

Kolejne pytanie czy pacjent ześwieżo rozpoznaną niewydolnością serca przysługuje refundacjana forxiga?Jest to pacjent na dapagliflozymę,NYHA dwa do cztery, czyli jestto pacjent objawowy, ale niebył wcześniej leczony inhibitorem, sartanem, ARNibeta adrenolitykiem ani diuretykiem łamanena antagonistę aldosteronu.Zgodnie z zapisem refundacyjnym zobaczciePaństwo u tego pacjenta, no niebędzie można zastosować leku zze wskazania niewydolności serca narefundację, ponieważ u tego chorego,no nie mamy podstawy, czyli lekublokującego układ RAA i betaadrenolityków jako te, które na pewnomuszą być włączone.

Dlaczego wytyczne refundacyjne kłócą sięz wytycznymi niewydolności serca?Myślę, że na to pytanienie będę w stanie Państwu odpowiedzieć,ale ja specjalnie je uwzględniłem.Państwo wiecie, że zapisy refundacyjnenie nadążają za zmieniającym się evidencebased medicine, tak znakomicie zmieniającymsię dla flozym.Ale myślę, że to jestnie tylko problem niewydolności serca.Tak naprawdę czy to jestonkologia, kardiologia, pulmonologia — zapisy refundacyjnenie nadążają za tym, cosię dzieje w Evidence based Medicine.

Kolejny aspekt to pytanie częstopowtarzające się, czy pacjent w poniedziałekprzyjęty na oddział tylko zjednym lekiem potrzebnym do refundacji, możepo podaniu kolejnego leku spełniającegokryteria refundacyjne, dajmy na to wewtorek albo nawet w dniuprzyjęcia, przy wypisie za parę dniotrzymać forxigę?Jako lek refundowany wregule nie jest jasno określone kryteriumczasowe, nie ma takiego kryteriaczasowego.A więc jeżeli pacjent miałwłączone nawet te dzień, kilka dniwcześniej, to jak najbardziej możemydapagliflozymę refundowaną choremu wypisać.

Idąc dalej, szanowni Państwo, czypacjent, który miał około dwa latatemu włączoną forxigę na stoprocent, gdzie frakcja wyrzutowa lewej komorybyła czterdzieści pięć procent, możeotrzymać w tej chwili refundację?Chodzi o to, że wchwili włączania leku forxiga nie mieliśmyjeszcze refundacji w pełnym spektrum.Faktycznie tak było, mniej więcejdwa lata temu zakończyło się badanie

Deliver, które wpłynęło, szanowni państwo,na zmianę zapisu rejestracyjnego na wskazanie,a co za tym idziena, zapisy refundacyjne.Teraz Szanowni Państwo, jak najbardziejchory spełnia, więc możecie Państwo stosowaćforxigę na refundację.

Kolejny aspekt to pytanie dotyczącepacjenta z przeciwwskazaniem do stosowania betablokerów, beta adrenolityków.Czy musi mieć koniecznie włączonybeta adrenolityk w minimalnej choćby dawce,aby uzyskać refundację?Czy można to pominąć iopisać w historii choroby?Jak najbardziej tak.No, patrząc chociażby na wskazanietam pacjenta z astmą, z POChP,który nie toleruje żadnego zbeta adrenolityków, pacjenta, który ma niskiheart rate, któremu włączenie nawetmałej dawki powoduje spadek, istotny spadekczęstości akcji serca.A więc nie będziemy mogliu tego chorego dołączyć beta adrenolityka,a wiemy, że ten pacjentma wskazanie do włączenia flozyny, jaknajbardziej tą flozynę możemy uchorego włączyć.

Pytania dotyczące przewlekłej choroby nerek.Czy specjalista medycyny rodzinnej możerozpoznać przewlekłą chorobę nerek i włączyćw swoim gabinecie forxigę natrzydzieści procent z powodu tego wskazania?Nie tyle czy może, szanownipaństwo, a trzeba powiedzieć, że musi.Jak ja powiedziałem państwu dwukrotnie,jak duży jest to odsetek pacjentów,to muszę państwu dodać jeszczejeden fakt, że większość z tychpacjentów to pacjenci, którzy niemają rozpoznanej przewlekłej choroby nerek.A więc my powinniśmy rozpoznawać,a macie Państwo takie możliwości wPOZ-cie, a następnie inicjować farmakoterapięzgodnie z najnowszą wiedzą.

Kolejne pytanie to pytanie dotycząceoznaczania białkomoczu, albuminurii w opisywanych warunkachrefundacyjnych zbiórka dobowa czy pojedyncze,czy pojedyncza.Które badanie łatwiej wykonać?Oczywiście łatwiej wykonać pojedyncze.Z jakiego okresu przed stosowaniemleku refundacyjnego muszą być badania?No pewnie, chcielibyśmy mieć jaknajświeższe, ale ten okres, szanowni państwo,nie jest nigdzie, jak państwowidzieliście w kryteriach refundacyjnych wskazany.

Idąc dalej, szanowni państwo, pytaniedotyczące kryterium hemoglobiny glikowanej większe równesiedem i pół w refundacjidapagliflozyny w cukrzycy typu drugiego, czyodnosi się do kiedykolwiek odnotowanego,czy ostatnio?No chcielibyśmy znowu, żebyśmy mielitą najświeższą hemoglobinę glikowaną przed wizytąu naszego pacjenta.Natomiast jak państwo no popatrzyciesobie na codzienną praktykę jeszcze, hemoglobinęglikowaną zbyt rzadko zlecamy.Pamiętajcie Państwo, że nowe wytyczneumożliwiają nam rozpoznanie w ogóle cukrzycydzięki temu parametrowi.Jeżeli pacjent miał dwa miesiącetemu, trzy miesiące temu, jak najbardziejmożecie Państwo z tego skorzystać.

Pacjent ma hemoglobinę glikowaną okołodziesięć procent, zwiększono dawkę metforminy, dodanoforxigę dziesięć miligramów.Po trzech miesiącach hemoglobina glikowanawciąż powyżej siedmiu i pół procent.Dodaje DPP cztery, tak to,co mam możliwość dzięki wejściu preparatówgenerycznych, czyli DPP cztery sitagliptyna,vildagliptyna.Czyli z jednej strony włączyłemdapagliflozymę, lek redukujący ryzyko, działający plejotropowo,a z drugiej strony patrzęna ten glukocentryzm, czyli dążę dotego, żeby zredukować wartość hemoglobinyglikowanej.Strategia jak najbardziej dobra.Natomiast pytanie jest, czy pacjentmoże mieć od tego czasu lekforxiga w refundacji?

I tu pewnie nie, nieudzielę Państwu jednoznacznej odpowiedzi za całeśrodowisko, bo każdy może tegochorego interpretować, no jak uważa.Natomiast zgodnie z moją, proszęzobaczyć, interpretacją pacjent wcześniej miał monoterapięmetforminą, dodano temu pacjentowi drugilek, czyli dodano dapagliflozymę.Myślę, że jest to nowocześnieleczony pacjent zgodnie z wytycznymi, czylido metforminy dodaje dapagliflozymę.Pacjent ma wysoką hemoglobinę glikowaną.Następnie pacjent dostaje DPP czteryi nadal ma hemoglobinę glikowaną powyżejsiedmiu i pół.Czyli zobaczcie Państwo, no włączonybył do jednego, dodaliśmy drugi, alew tej chwili jest natrzech lekach i nadal ma hemoglobinęglikowaną powyżej siedmiu i półprocent.Ja uważam, że takiemu pacjentowimogę wypisywać od tego momentu, czyliod momentu kontroli po dodaniuDPP cztery i jeżeli nadal sięutrzymuje siedem i pół, powyżejsiedmiu i pół, szanowni państwo, toforxiga może być lekiem refundowanym.

Pacjent z cukrzycą typu drugiegoi niewydolnością serca, hospitalizowany w grudniu,w momencie, gdy dapagliflozyna miałaprzerwę refundacyjną.Czyli wszyscy stosowaliśmy niezależnie odwskazania lek na sto procent wbardzo dobrej cenie, dzięki producentowi,szanowni państwo, za co myślę, żetrzeba podziękować, cieszymy się ztego powodu.Dapagliflozyna została zainicjowana w szpitalui wtedy wykupił pacjent sobie wcenie pięćdziesiąt cztery złote.To była ta cena przejściowa.Czyli mamy dwa wskazania cukrzycatypu drugiego i niewydolność serca.Nie znamy tak naprawdę szczegółówleczenia farmakoterapii tego pacjenta, ale znamy,proszę zobaczyć pytanie.Pytanie, czy mogę przedłużyć jużna refundację?Jeżeli kryterium bądź niewydolności serca,bądź cukrzycy typu drugiego, botych szczegółów tu nie mamy, jestzachowane, to Państwo te kryteriawidzicie?To jak najbardziej mogę dodaćtemu choremu dapagliflozymę jako lek refundowany.

Hemoglobina glikowana- poprawa po trzechmiesiącach leczenia refundowanego lekiem Forxiga.Czy pacjent traci uprawnienia dorefundacji?Zdecydowanie nie.To tak jakbyście Państwo mówili,stosuję rosuwastatynę z ezetimibem.Chory osiąga docelowe wartości LDLcholesterolu.Czy wypada ze wskazań refundacyjnych,czy w przypadku leków hipotensyjnych?No leczę, Szanowni Państwo, takjak mówiłem, specjalnie zwracałem uwagę napoprawę frakcji wyrzutowej lewej komory.Tak samo tutaj proszę zobaczyć.No leczycie państwo nowocześnie poto, żeby redukować ryzyko, ale teżredukować, dążyć do docelowych wartości,zalecanych wartości hemoglobiny glikowanej.Pacjent zażywa insulinę, metforminę idapagliflozymę — trzy leki na stoprocent.Ostatnio badania glikemii wynik powyżejsiedem i pół.Są dwa dodatkowe leki hipoglikemizującespełniające warunki dotychczasowe hemoglobina glikowana orazma obciążenia kardiologiczne, czyli albopotwierdzoną chorobę sercowo-naczyniową lub uszkodzenie innychnarządów, które objawia się białkomoczem,przerostem lewej komory lub retinopatią, lubma co najmniej trzy główneczynniki ryzyka.Jeżeli są te kryteria spełnione,są trzy leki, hemoglobina glikowana powyżejsiedmiu i pół procent, jauważam, że choremu należy się lekna refundację.Kontynuacja terapii z refundacją.Jeżeli pacjent otrzyma lek wszpitalu albo podczas wizyty u diabetologana trzydzieści procent, czy mogękontynuować jako lek refundowany?No bezwzględnie może Pan doktor,Pani doktor kontynuować.Optymalnie, żebyście Państwo mieli taknaprawdę czy informację, zaświadczenie, bądź kartęwypisową, czy to od diabetologa,kardiologa, czy internisty, że miał wskazania,włączono lek na refundację, aPaństwo taką terapię kontynuujecie.

I szanowni Państwo, ostatnie pytanieto czy pacjent z niewydolnością sercaz łagodnie obniżoną frakcją wyrzutowączterdzieści dwa procent spełnia pozostałe kryteriarefundacyjne i stosuje empagliflozymę nasto procent dotychczas.Może aktualnie otrzymać Forxigę narefundację z tytułu zmiany kryteriów refundacyjnychleku?Tak.Jeżeli Państwo stosujecie empagliflozymę tomusimy stosować ten lek na stoprocent, bo nie mamy tego.Natomiast w przypadku zmiany jednegoinhibitora SGLT2 na drugi, czyli empagliflozymyna dapagliflozymę, on spełnia kryteriumrefundacyjne i może być to lekstosowany jako lek refundowany.Szanowni Państwo, jeszcze raz serdeczniedziękuję organizatorom i Państwu.Organizatorom za zorganizowanie tego spotkania,które umożliwi wyjaśnienie tych wątpliwości, którePaństwo macie, a Państwu zatak dużo, tak dużą liczbę nadesłanychpytań.Myślę, że na większość odpowiedzieliśmy.Jeżeli Państwo będziecie jeszcze mielipytania, zapraszamy, żeby je przesyłać, zadawaćna czacie, a my zorganizujemykolejne spotkanie, żeby na te pytaniaodpowiedzieć.