Jak zadbać o komfort pacjentów z infekcją górnych dróg oddechowych?

Witam serdecznie wszystkich uczestników webinaru,którzy są dzisiaj z nami.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarką i pracuję w zespoleRemedium.W studio jest dzisiaj zemną pan profesor Artur Niedzielski.Witam serdecznie pana Profesora.Witam Pani Redaktor.Pan Profesor jest specjalistą otolaryngologiidziecięcej, audiologii i foniatrii oraz kierownikiemKliniki Otolaryngologii Dziecięcej CMKP.Myślę, że doświadczenie kliniczne PanaProfesora, ale też taki background naukowyna pewno będą mocnym punktemdzisiejszego spotkania.Natomiast o czym jest dzisiejszespotkanie?Dzisiaj będziemy przede wszystkim mówićo infekcjach górnych dróg oddechowych, otym, jak zapobiegać powikłaniom, wjaki sposób zapewnić komfort pacjentowi, jakw ogóle różnicować infekcje bakteryjnąod wirusowej i w jaki sposóbradzić sobie z tym wszystkimprzede wszystkim w warunkach POZ.W takim razie myślę, żemożemy zacząć już webinar.Ja tylko dodam, że wtrakcie webinaru również można zadawać pytania.Te pytania będą wszystkie wyjaśnionedzisiaj.Jeżeli nie, no to wtedyna pewno te pytania będą potemjeszcze przez nas zgłębione ina odpowiedź możemy liczyć albo wtrakcie, albo po webinarze.A tymczasem zapraszam wszystkich dośledzenia naszego wykładu.

Dziękuję bardzo, bardzo serdecznie dziękujęw ogóle za zaproszenie.Jest mi niezmiernie miło, żemogę część swojego doświadczenia przekazać Państwu- pani redaktor, młodej lekarce.Być może to pomoże Panii naszym kolegom z POZ-ów wdalszej pracy zawodowej.Wchodzimy teraz w system-- system...Wchodzimy właściwie teraz w okres,okres infekcyjny.Jesień jest to okres, kiedymamy największą aktywację wirusów, a onejak wiemy to jest 80%infekcji górnych dróg oddechowych.Pozwoliłem sobie przygotować dosłownie kilkaslajdów dotyczących infekcji górnych dróg oddechowych,które są bliskie memu sercu.Jakie mamy najczęstsze choroby górnychdróg oddechowych?Do najczęstszych chorób górnych drógoddechowych jak wiemy, mamy zapalenie błonyśluzowej nosa, alergiczny nieżyt nosa,zapalenia zatok czy też zapalenie gardła.Jeżeli chodzi o zapalenia błonyśluzowej nosa, występują klinicznie cechy zakażeńgórnych dróg oddechowych pod postaciąostrego kataru z kichaniem, łzawieniem, świądem,które są reakcjami obronnymi nazaistniałą patologię.Leczenie nieżytów nosa to główniepodawanie leków ogólnodostępnych obkurczających błonę śluzowąnosa, leków przeciwbólowych, leków przeciwgorączkowych,antyhistaminowych, preparatów wapnia.I to praktycznie byłoby tyle.Podawanie antybiotyków przy przeziębieniach czyteż zapaleniach błony śluzowej nosa niestanowi jakiejkolwiek, jakiegokolwiek uzasadnienia, możeprowadzić tylko do oporności bakterii.Natomiast alergiczny nieżyt nosa powodujestałą lub okresową jego niedrożność, którasprzyja powstawaniu stanów zapalnych wgórnych, jak i dolnych drogach oddechowych.Alergiczny nieżyt nosa jest zapaleniembłony śluzowej wywołanym antygenem.Może obejmować błonę śluzową zatokprzynosowych.Alergiczny nieżyt nosa jest klasyfikowanyjako zaburzenie przewlekłe lub okresowe.Przewlekłe, gdy symptomy choroby występująprzez cały rok, prowadzi do astmyw 15,2%.Natomiast okresowe w wyniku okresowegokontaktu z danym alergenem lub wedługstopnia nasilenia objawów możemy podzielić

takie nieżyty nosa na łagodne, umiarkowaneczy też ciężkie.Głównym objawem alergicznego nieżytu nosajest obrzęk błony śluzowej nosa prowadzącydo jego blokady.Znajomość budowy bocznej ściany nosawyjaśnia patomechanizm związany z alergicznym nieżytemnosa.Obserwujemy tam obrzęk zarówno błony,jak i małżowin nosowych.Przewlekły nieżyt nosa jest wPolsce najczęstszą postacią chorób alergicznych górnychdróg oddechowych.Alergeny, które najczęściej wywołują reakcjeto roztocza kurzu domowego czy teżzwierząt domowych.Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstsząchorobą alergiczną dotyczącą aż 10 do25% populacji.W leczeniu kluczowa jest prawidłowadiagnoza.W rozpoznaniu istotną rolę spełniadobrze zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe.Zresztą jak dobrze Państwo wiecie,na studiach jesteśmy uczeni, że dobrzepostawiona diagnoza to w 80%przypadków dobrze zebrany wywiad.

Natomiast zapalenie zatok przynosowych oznaczazwykle stan zapalny błony śluzowej wyścielającejściany tych zatok.Objawy zapalenia zatok są charakterystycznedla poszczególnych zatok, zwłaszcza objawy miejscowe.Objawy ogólne natomiast, szczególnie wzapaleniach ostrych, są wspólne dla wszystkichzatok.Są to: gorączka, zmęczenie, rozbicie,niechęć do wysiłków.Zapalenia gardła u niemowląt imałych dzieci objawia się jako ostrynieżyt jamy nosowo-gardłowej z rzadkąsurowiczą wydzieliną i niewielką gorączką, leczz tendencją do rozszerzania sięna ucho środkowe.Generalnie określa się, że umałych dzieci i niemowląt jest tojedna wielka jama.Tendencja do rozszerzania się naucho środkowe jest bardzo niebezpieczna imoże prowadzić do zapalenia wyrostkasutkowatego, czyli mastoiditis, a dalej równieżna opony mózgowe. U starszych dziecii dorosłych choroba ta ma ostrzejszyprzebieg, charakteryzuje się przekrwieniem iobrzękiem błony śluzowej gardła i migdałkówz wysiękiem ropnym.Objawom tym często towarzyszy gorączka.Jakie są czynniki etiologiczne zapaleńgardła?

To, co państwu na wstępiepowiedziałem 80-90% są to infekcje wirusowew początkowym etapie i tutajdobre zadziałanie przez nas objawowe możezamknąć nam ten stan zapalny.20-30% są to bakteryjne zakażenia,z czego Streptococcus pyogenes grupy Astanowi aż 90%.Antybiotyki stosowane są w około75% przypadków.Zakażenia układu oddechowego należą donajtrudniejszych w diagnozowaniu i leczeniu grupinfekcji z powodu wielorakich czynnikówetiologicznych, różnorodnych materiałów i metod diagnostycznych.Różnicowanie między ośrodkami, różnych wzorówleczenia no i oporności na antybiotyki.Zakażenia układu oddechowego.Zapamiętajmy to.To jest najważniejsze.Wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty.Taka jest kolejność, taka jestliczba tych patogenów, czynników powodujących powstanietego stanu zapalnego.Zakażenia układu oddechowego to, oczym wspominam jeszcze raz, najczęściej wywołaneprzez wirusy.Antybiotykoterapia jest nieskuteczna.Nie możemy ulegać presji pacjentów,którzy wychodząc z gabinetu mówią nakorytarzu, co niejednokrotnie słyszymy: Coto za lekarz?Nawet antybiotyku nie dał.Nie.Najpierw zastosujmy według rekomendacji leczenieobjawowe, które może zamknąć proces zapalny.Leczenie zakażeń powinno się opieraćna znajomości właściwego leku, jego skutecznościw oparciu o randomizowane badania,ale też o doświadczenie lekarza.

My wiemy, mamy pewne doświadczenie,mamy pewną grupę pacjentów, której udałonam się pomóc, więc wiemy,co można podać w danym momencie.Nasza-nasze doświadczenie jest tutaj ważne,jak również wiedza, którą uzyskujemy czytającksiążki czy uczestnicząc w tegotypu spotkaniach.Ważnym elementem w podejmowaniu decyzjio wyborze leku jest ocena ciężkościchoroby i jej lokalizacji.Od tych parametrów zależy dawkadobowa leku, czas i sposób podawania.Wrażliwość na antybiotyki jest zmiennaw czasie.Narasta oporność grup antybiotyków namnie przybywa, a patogenów jak najbardziej.Zróżnicowana jest między ośrodkami.Im więcej stosujemy antybiotyków, tymszybciej wzrasta nam oporność.Odsetek opornych szczepów jest wielki,a wielooporność drobnoustrojów cały czas jestspotykana na naszej drodze.Dziękuję Państwu.

Dziękuję bardzo, panie profesorze.Myślę, że to był bardzodobry wykład i też taki wstępdo dyskusji.Taki był mój cel.Chciałbym, żebyśmy wywołali dyskusję, żebyśmyporozmawiali o tym, jak my leczymy,jak chcielibyśmy leczyć.To jest nasz chleb.Dokładnie.Myślę, że to jest coś,z czym spotykamy się zarówno wżyciu zawodowym, jak i prywatnym.I pytanie właśnie, jeżeli antybiotyki,to jeżeli nie antybiotyki, to cow takim razie?Bo myślę, że pacjenci przedewszystkim to nawet nie jest to,że oni chcą być leczeniantybiotyka.Tylko pacjent po prostu chcepoczuć się dobrze.A wiadomo, że zakażenia górnychdróg oddechowych, jakkolwiek w większości przypadkówsię samoograniczają i nie dająpowikłań, nie są groźne.To są po prostu bardzouciążliwe.Tak z tego, co obserwuję.No i też wiele osóbnie reaguje tak dobrze na leczenieobjawowe.

Ja stykam się często ztakimi przypadkami osób, które na przykładpo już kilku dniach, naprzykład siedmiu dniach powinny wrócić dopracy, rozpocząć normalną aktywność.W międzyczasie już mijają tedni stosowanie na przykład ksylometazoliny, którąteż nie powinno się stosowaćdłużej niż, niż te 10 dni,a mimo to borykają sięz problemami na przykład zatkanego nosa.I pytanie na przykład, cow takim przypadku?Czy steryd donosowy na przykładbyłby tutaj dobrą odpowiedzią?No tutaj pani redaktor poruszyłakilka, kilka ważnych punktów.Pierwszy to jest mamy różnegrupy pacjentów, niektórzy pacjenci właśnie tosą maniacy, mówiąc w cudzysłowiu,jeśli chodzi o stosowanie antybiotyków.Inną grupą pacjentów są ci,którzy się chwalą, są dumni, żeantybiotyk brało dziecko, czy teżoni raz, dwa razy, trzy razyw życiu.A kolejna kwestia stosowanie tychleków objawowych.

Jasne, ksylometazolin jest świetnym starympreparatem, który skutecznym przede wszystkim, aleskutecznym w niektórych infekcjach, wniektórych patogenach.On pięknie obkurcza nam błonęśluzową.Czy on jest stosowany wżelu, czy też w kroplach?To jest też różne doświadczenieniektórych z nas.Ja na przykład uważam, żeksylometazolin stosowany przez kilka dni wleczeniu objawowym, ale w postaciżelu jest lepszy, bo on siędłużej osadza na rzęskach, dłużejpenetruje, dłużej powoduje to obkurczenie błonyśluzowej.Często warto też do tegoksylometazolinu dodać oczywiście preparaty, preparaty przeciwzapalne,bo chcemy zgasić tą infekcję.Jeżeli mamy za-- jeżeli mamyprzytkany nos, mamy dużą obturację, mamyobrzęk błony śluzowej, no tosiłą rzeczy oddychamy przez usta.Wtedy warto wspomóc sobie stosowaniem,

wspomóc siebie stosowaniem preparatów nawilżających błonęśluzową gardła.Bo zaczyna nam, zaczynamy miećduży dyskomfort.Zaczynamy mieć sucho w gardle.Drapie, szczypie.Tak się nie da żyć.A kwestia sterydu donosowego. Tak, steryddonosowy jest dobry.Jest to lek rekomendowany.Jest dopuszczony od, od drugiegoroku życia, jeżeli chodzi o UnięEuropejską, z tego, co pamiętam,w Stanach Zjednoczonych jest nawet dopuszczonymomentazon od pierwszego roku życia.Lek doskonały jest też dostępnyw aptekach, jak wiemy, w mniejszymopakowaniu sześćdziesięciodawkowym bez recepty, czyliogólnie dostępny.Tylko też pamiętajmy o tychsterydach, że sterydy są świetnie działające,ale też mają jak każdypreparat jakieś negatywne działania.One na przykład mocno wysuszająbłonę śluzową, przez to często dochodzido krwawień z nosa, zbłony śluzowej nosa, z pola Little'a,z splotu Kiesselbacha.Także tutaj akurat poza tymdziałaniem doskonałym, które ułatwia nam funkcjonowanie.No bo nie ukrywajmy, tonie tylko dotyczy mężczyzn, że jeżelimamy zatkany nos, to jakbyśmyumierali.Ale to dotyczy nas wszystkich,że długi nieżyt nosa, długo trwający,męczy nas.Wówczas należy też stosować leki,które będą zabezpieczały tą błonę śluzową,czyli natłuszczacze, nawilżacze.To jest też pierwszy etapleczenia.Jeżeli mamy obnażone naczynia, wtym splot Kiesselbacha, musimy to zabezpieczyć.

Czy w takim razie zkolei leki obkurczające naczynia, takie jakna przykład pseudoefedryna, ale wtabletkach, też byłyby zalecane w takimprzypadku?I jak długo można tostosować?Bo to są często takiepreparaty złożone- Pacjenci zresztą sami sobieto biorą, bo to jestdostępne bez recepty.Dokładnie.Jak długo można się leczyćwłaśnie taką mieszanką?Paracetamol plus pseudoefedryna, zanim tosię stanie podejrzane i należałoby jednakskonsultować ze specjalistą.Często nasi pacjenci oczekują nawizytę do specjalisty około lekarza rodzinnegoczy też lekarza pediatry, czy,czy internisty około tygodnia czasu.Ja uważam, że taki pięciodniowyokres stosowania leków objawowych jest wystarczający,jeśli chodzi o preparaty pseudoefedryny.Tutaj trzeba być mocno ostrożnym,bo ona różnie na niektórych pacjentówdziała.Wiem to z doświadczenia, żeniektórzy bardzo źle reagują.Nie powinno się na pewnopojazdów prowadzić po pseudoefedrynie.Jeżeli ktoś nie próbował lekuwcześniej tego.Jeżeli nie ma jakichś objawówośrodkowych.

Dobrze, jest jeszcze jedna rzecz,która przychodzi mi do głowy, mianowiciepłukanie nosa.Zdecydowane tak.Czy są jakieś zastrzeżenia?Bo ja spotkałam się zopinią.Nie wiem na ile jestto ugruntowane, że u dzieci zkolei może takie płukanie nosa,zwłaszcza dość agresywne, wykonywane przez osobę,która może nie za bardzowie, jak w jaki sposób torobić, że może prowadzić właśniewręcz do rozprzestrzeniania się zakażenia naucho środkowe?Znaczy, dużo jest prawdy wtym, co pani doktor słyszała.Irygacja.W Stanach Zjednoczonych uważa się,że to jest pierwszy w ogóleetap leczenia infekcji zatokowej lubzatokopodobnej.W Polsce od pewnego czasustosuje się tą irygację z różnymskutkiem.Oczywiście, jeśli chodzi o dorosłych,to zarówno w okresie ostrej infekcji,czy też w okresie pooperacyjnymwarto stosować tą irygację.I to są takie sązalecenia.U dzieci?U dzieci jest różnie.Dlaczego powiedziałem, że jest wtym dużo prawdy?

Poprzez nieprawidłowe ustawienie butelki możnawtłoczyć roztwór soli do ucha środkowegopoprzez trąbkę słuchową i wten sposób spowodować zapalenie ucha środkowego.Ba!Znam nawet przypadki, kiedy przyzbyt duże ciśnienie, jak rodzic pomagałw irygacji, spowodowało perforację błonybębenkowej.Dlatego tutaj trzeba mocno, mocnouważać.Ale jak najbardziej, ta sólbutelka pod ciśnieniem odpowiednio zastosowana piękniewypłukuje nam jamę nosa, ewakuującnam patogeny.To jest taka metoda, którajest też w stanie jakoś wogóle dostać się do, dozatok, bo to jest coś, nadczym zawsze się zastanawiałam, czy-Czyli generalnie zatoki też są wjakiś sposób wtedy objęte tym.Jak najbardziej.Po operacjach funkcjonalnej, endoskopowej chirurgiizatok, kiedy troszeczkę poszerzamy ujście naturalne,usuwamy wyrostek haczykowaty, to właśniew okresie pooperacyjnym idealnie wypłukujemy tąbutelką resztki te, które pozostałyczy też skrzepów, czy też zachowujemyhigienę, ale to też trzebarobić umiejętnie, bo jeżeli mamy otwartewszystkie zatoki, mamy udrożniony tenkompleks ujściowo przewodowy, no to mamywszystko otwarte i szerokie, alejak najbardziej.

Pojawiły się pytania od naszychwidzów.Jakie leki są najskuteczniejsze wopanowaniu bólu gardła?Często spotykam się z niewystarczającąskutecznością miejscowych NLPZ-tów i innych lekówdo ssania, a nawet paracetamoludoustnie.No i tutaj co jestskuteczne?To jest skuteczne, co działana danego pacjenta.Także musimy, musimy próbować.Generalnie pamiętajmy o tym, żemusimy pacjenta zabezpieczyć przeciwbólowo.Często też musimy pacjenta zabezpieczyćprzeciwzapalnie.-Uważa się-- nawet jest szkołataka, że stosowanie do płukania gardłaszałwii i rumianku — jedenlek działa przeciwzapalnie, drugi ściągająco jestbardzo skutecznym lekiem i dla--na niektórych pacjentów to działa.Ja akurat uwielbiam nawilżać błonęśluzową.Ja stosuję właśnie preparat przyoczywiście leczeniu przeciwzapalnym preparat taki jakcoritolin.On się pięknie układa, piękniepokrywa błonę śluzową, jest prosty wużyciu i jest skuteczny.Mhm.Tu akurat ja jestem jednąz tych osób, które bardzo cierpią,jak choruję na zapalenie gardła.I z kolei w przypadkukiedy, kiedy jest rzeczywiście zapalenie gardła,to bardzo pomaga mi osobiściepreparat do ssania ze środkiem znieczulającym.Wydaje mi się, że zdajesię, że tam jest lidokaina wtych tabletach, prawda?Więc myślę, że to teżmogłoby pomóc w takich przypadkach, kiedypo prostu nawilżanie i nawilżaniei ściąga-- działanie ściągające preparatów ziołowychnie jest wystarczające.Owszem, są tacy pacjenci znaszej grupy zawodowej, którzy lidokainę wsprayu stosują w domu wwarunkach domowych nawet.Także to jest kwestia naszejautopsji, kwestia naszego doświadczenia.

Tutaj właśnie pojawiają się kolejnepytania o to, jakie preparaty będąnajlepsze do nawilżenia błony śluzowejnosa i zatok, bo my wspomnieliśmytak do tej pory opłukankach, szałwia plus rumianek.Niektórzy stosują również inhalacje prostez soli fizjologicznej, która też dobrzedziała nam na błonę śluzowągardła.Także o tym też należypamiętać.Kiedyś spotkałem się z badaniamiz Izraela, gdzie twierdzono, że najlepszymśrodkiem zarówno na kaszel, jaki na właśnie suchość błony śluzowej

nosa są preparaty oparte namiodzie.Także tutaj naprawdę mamy szerokiwachlarz i musimy, trzeba wszystkiego spróbowaćpraktycznie, o ile można, żebywyrobić sobie jakiekolwiek zdanie na tentemat.Jeżeli nam nie pomaga danypreparat, no to wówczas musimy skupićsię na innym.Dokładnie.Tylko z miodem chyba teżjest ta zasada, że trzeba pamiętać,żeby nie rozpuszczać go.Na przykład, jeżeli pijemy, tonie w takiej temperaturze, żeby sięzdenaturowały wszystkie te białka- Tak,tak, to jest naturalne- No wtych badaniach, o których wspomniałem,to akurat rekomendowana była łyżeczka mioduz wyciśniętą cytryną i topodobno ma świetne działanie.Też okrywa po infekcjach wirusowychte zniszczone rzęski tak, że szybciejdochodzi do ich regeneracji.

A to ciekawe, bo zawszemyślałam, że miód to tylko wtakiej formie rozpuszczonej na zasadzie,że zamiast pić zwykłą wodę, tododać coś do niej, żebyona jednak oklejała jakoś drogi oddechowei te nabłonki zniszczone.Ale że w skoncentrowanej formieto nigdy nie słyszałam.Takie właśnie, takie właśnie badaniawpadły mi do ręki i czytałemje.Zresztą ja w warunkach domowych,lecząc własne dzieci, często stosowałem tegotypu metodę i było skutecznie.No bo ostatecznie chyba teżchodzi o to, żeby po prostucoś było i pokrywało tenabłonki.I ja na przykład spotkałamsię też z taką opinią naforum osób pracujących głosem, żefoniaterzy zalecają też na przykład poprostu kisiel w takiej formienie deserowej, tylko właśnie- Bardziej rozwodnionejjako substancja, która powinna dośćdobrze pokryć, no bo jest tampo prostu skrobia.Tak, owszem, jak najbardziej.Wiem, że jest to teżstosowane przez niektórych wokalistów i osóbpracujących głosem także, także rozwodnionykisiel, skrobia bardzo dobre, tylko nozastanawiam się od razu.Oczywiście, jeżeli mamy doświadczonego człowieka,który pracuje głosem, no to możemymu zalecić kisiel, ale jeżelibędziemy mieli pacjenta w cudzysłowiu zulicy i powiem proszę pana,proszę pani, proszę zjeść kisiel, tomoże wywołać- Tak, to niebrzmi profesjonalnie, prawda?Także to są, to sątakie śmieszne sytuacje.

Ja mam jeszcze pytanie odnośnie,bo wspominaliśmy o nebulizacjach- Czy tutajsól fizjologiczna, czy ta trzyprocentowateż jeszcze wchodzi w grę, boto znowu jest taki kontrowersyjnytemat, czy ta trzyprocentowa podrażnia, czynie podrażnia?No zdania uczonych są podzielone.Czy bardziej podrażnia, czy mniejpodrażnia?Generalnie wszystko zależy od tego,jak, jak stosujemy tą nebulizację.Jeżeli oczywiście ten nebulizator będzieza blisko i będzie za częstostosowany tę nebulizację, no tobędzie powodowała kaszel, prawda?I, i negatywne-- będzie negatywnyodbiór z dolnych dróg oddechowych.Także tutaj nasze doświadczenie.Ja akurat trzyprocentowej nie stosuję,ale to też nebulizacje no częściejjednak dotyczą tej mniejszej populacjiniż populacji osób dorosłych, chociaż niektórzyrodzice przy okazji infekcji dziecino też uważają, że jest topewnego rodzaju higiena.W sensie, że rodzice teżstosują prewencyjnie po prostu?Tak, tak, tak.Znaczy ogólnie mówi się, żezimą jesteśmy w pomieszczeniach, w którychwilgotność powietrza spada, więc możenawet mieć to jakiś sens, jakw ramach prewencji.Mhm. No tak, mamy sezon grzewczy.

Teraz też przez to wszystkiepyłki unoszą nam się.Mamy dyskomfort.Alergii też nabywamy z wiekiem.My się z częścią alergii,alergenów rodzimy tych, które na nasdziałają, ale część nabywamy takżeteż, jeżeli mamy bardziej wilgotne środowisko.No jest nam lepiej.Poza tym, no nie ukrywajmy,jeżeli mamy wilgotno w sypialni, mylepiej śpimy, my lepiej wypoczywamy.Jest to lepsze dla nas.Zdecydowanie.A też mam wrażenie, żew dorosłym życiu jest też tak,że trochę dłużej wychodzi sięz tej infekcji i ten kaszelpoinfekcyjny, nie wiem, czy jestto, na ile jest to domenaosób dorosłych, na ile dzieci,bo nie wiem, co na przykładjakieś badania naukowe mówią naten temat.Natomiast spotykam się bardzo częstoz osobami, które w okresie zimowymprzewlekle kaszlą, bo wyjdą zjednej infekcji i kaszlą po tejinfekcji, a za kolejny miesiącjest kolejna infekcja i znowu tenkaszel się przewleka.I wtedy też te drogioddechowe bardzo mocno reagują na jakiekolwiekczynniki drażniące.

No tak, no przede wszystkim,no nie zapominajmy w aktualnej sytuacjikażdy z nas goni jaknajszybciej do pracy.Każdy z nas zaczyna, zaczyna,zaczyna pracę, lepiej się poczuje,wraca do pracy.Nie, nie wyleczy tej choroby,też nie doleczy się.I często dochodzi do tego,że mamy błędne koło i wychodzimyz infekcji, przechodzimy na kolejnąinfekcję.Także tutaj musimy, musimy otym, musimy o tym cały czasmyśleć.Co więcej, powinniśmy wiedzieć otakich infekcjach?Generalnie należy wrócić do schematutakiego, że wracamy do pracy, kiedyjesteśmy zdrowi, kiedy my będziemymieli obniżoną odporność jeszcze, czy tobędzie leczenie antybiotykowe, czy tobędzie przeciwwirusowe leczenie, czy też objawowe,no to w tym momenciemożemy być pewni, że to, żewrócimy do tej choroby szybko,a każde kolejne nadgarstienie to będziegorzej, prawda?I dlatego, i dlatego my,dorośli gorzej, gorze-- wychodzimy z tychinfekcji.Generalnie też druga sprawa.No dzieci się zawsze szybciejleczy i dzieci się szybciej leczą.U dzieci, jeżeli mamy infekcjeczasem wystarczą dwa dni dobrego stosowanialeczenia i my widzimy odrazu poprawę.Niejednokrotnie podanie dwóch dawek preparatuibuprofenu przy stanie zapalnym już spowodujeto, że to dziecko inaczejpatrzy, inaczej funkcjonuje, zaczyna-- nawet widzimytaki efekt teatralny.Tu mamy moment, moment, kiedydziecko jest po dziecku od razuwidać chorobę, jest zgaszone, jestprzytłumione, jest apatyczne.Dobre leczenie, krótkie, szybkie jestpo prostu naprawdę efekt szybki idobry.Zupełnie inna dynamika.Tak.Mamy pytanie odnośnie erdosteiny.Czy ma sens stosowanie jejw zakażeniu górnych dróg oddechowych?Czy etiologia wirusowa versus bakteryjnama jakiekolwiek znaczenie dla skuteczności tejsubstancji?Jakiej substancji?Erdosteiny.Erdosteiny.Jest to substancja wspomagająca.Także ja generalnie w niektórychprzypadkach zalecam zarówno w infekcjach wirusowychi bakteryjnych.Po jakim czasie można ponowniewznowić stosowanie ksylometazolin?

To jest trudne pytanie.Trzeba widzieć, jak wygląda tabłona śluzowa.Jeżeli błona śluzowa jest niezmieniona,jest niezniszczona, można byłoby po tygodniuczasu już spokojnie wrócić znowudo ksylometazolinu.Tylko proszę pamiętać o jednym,że możemy się naprawdę zbyt przyzwyczaićdo ksylometazolinu, a odstawienie tegotypu leku już jest naprawdę ciężkie.

Czy w takim razie panProfesor zaleca w ogóle na przykładw gabinecie POZ zaglądanie donosa, bo to jest coś, cona studiach lekarskich robi siębyć może jeden, dwa razy wtrakcie bloku z otolaryngologii?Przykro mi to słyszeć.Generalnie, jeżeli już wszyscy oglądamyuszy, dlaczego nie możemy wszyscy obejrzećprzedsionka nosa?Właściwie jest to zupełnie logiczne,prawda?Prawda.Przedsionek nosa żeby obejrzeć, toniejednokrotnie wystarczy podnieść słupek i zobaczymyprzedsionek i będziemy widzieli jakwyglądają te-- jak wygląda błona śluzowa.To jest uważam, że naturalne.Też przecież wszyscy zaglądamy dogardła, prawda?A zestaw taki typowo laryngologicznyto mamy wziernik nosowy, szpatułkę iwziernik uszny.Dokładnie.Także nie zabieracie państwo wtedychleba nam laryngologom.Damy sobie jakoś radę.To tylko tak naprawdę, żebyzweryfikować swoje własne leczenie na poziomiejeszcze lekarza POZ.Dokładnie, ale to też uważam,że jest to bardzo fajne dlalekarza POZ.Jeżeli zobaczy sobie wygląd tejbłony śluzowej nosa podnosząc skórę słupka,bo będzie też wiedział, zktórego miejsca krwawi, z którego potencjalniemoże krwawić.I też no to jestfajne, że mam lekarza rodzinnego, który,który wyczuł odpowiedni moment, dałmi odpowiednie leczenie i uratował mnieprzed tym, że znowu mogłemzakrwawić, mogłam zakrwawić.Jak to było rok temu,dwa lata temu podczas innej infekcji.Dokładnie. Pytanie kolejne.

Uporczywy kaszel poinfekcyjny, jak sobiez nim radzić objawowo?No to jest, to jestteż ciężkie.No mamy dużo preparatów, które,które stosujemy na kaszel, prawda?Dużo syropów.Też to, co wspomniałem natemat tych badań z Izraela dotyczącychstosowania miodu z cytryną.Mamy różnego rodzaju...No też pytanie, skąd jestten kaszel, prawda?Czy to jest wydzielina zalegającaw dolnych drogach oddechowych?Czy to jest podrażnienie rzęsek?Tutaj należy odpowiednio wdrożyć diagnostykę,osłuchać pacjenta, zrobić podstawy badania.Kolejne pytanie, a może kaszeljest spowodowany przez refluks i tosię nam dwie rzeczy nałożyłyjedna z drugą, bo często teżmamy tego typu sytuacje.Czy kaszel jest z podrażnieniai na przykład patrzymy do nosawłaśnie, a pacjent ma krzywąprzegrodę, oddycha jamą ustną, ustami.Śluzówki jamy ustnej się wysuszająi mamy kolejny problem.Także tutaj no jest to,jest to naprawdę ciężkie do- ciężkiedo zdiagnozowania i ciężkie teżdo wdrożenia jakiegoś schematu.A zakładając, że jednak niema już tej wydzieliny, że pacjentnie produkuje wydzieliny, tylko tojest rzeczywiście taki suchy kaszel- Noto podejrzewam, że jest topodrażnienie rzęsek, które naprawdę ustępuje dosyćdługo.No właśnie i czy cośtakiego da się leczyć w ogóle?W zasadzie uważa się, żedochodzi do samoograniczenia i to, comożemy podać, to podać tylko

preparaty, które złagodzą.Oliwa z oliwek to sąpreparaty, które będą łagodziły nam tenegatywne dolegliwości.Bo jest to też uciążliwe.Ale druga sprawa jest teżtaka, że takie powtarzające się, naprawdęintensywne napady kaszlu mogą teżprowadzić do urazów krtani na zasadzieurazów ciśnieniowych, prawda?Więc w celu zapobiegania też-To jest już rzadkie, ale, ale,ale jak najbardziej może dotego typu rzeczy dochodzić.Ale czy właśnie taka chrypkajuż bardziej przewlekła lub przewlekająca siępo infekcji, to, to niejest też coś, co właśnie możewynikać z tych napadów kaszlu?Czy jest to raczej nadalta wydzielina?

Raczej jest to bardziej kwestiazejściowego stanu zapalnego, ale no teżmamy różnych pacjentów, którzy pracująw różnych miejscach, też mają różnenałogi, także ta krtań teżmoże być narażona na dym tytoniowy,który po infekcji jeszcze bardziejpobudzi.No też, o czym panidoktor wspomniała przewlekająca chrypka.Jeżeli mamy przewlekającą chrypkę, noto już mamy pierwsze wskazania dotego, żeby zrobić badanie dyrektoskopii,czyli to celowane badanie krtani, żebysprawdzić, czy nic nowotworowego siętam nie dzieje.No właśnie, bo to teżtaki moment, w którym trzeba byćdość ostrożnym, prawda?Oczywiście.Także no niestety, w naszejpracy, w naszym życiu mamy sytuacjetakie, gdzie nie jesteśmy wstanie przewidzieć wszystkiego, a niejednokrotnie nakładająnam się niektóre infekcje, niektórestany zapalne.Też niejednokrotnie pacjenci nam niedo końca tłumaczą i mówią, conaprawdę było, na co bylileczeni.

Czy stara dobra kodeina będziedobrym lekiem?Jak stara i dobra, tobędzie dobrym lekiem.Pomaga.Wywołuje czasem dziwne spojrzenia waptece.Tak, ale my wracamy terazdo starych leków.Przecież my wracamy do starychgeneracji też antybiotyków, także kodeina nosam pamiętam, że kilka lattemu stosowałem u siebie i byłskutek jak najbardziej dobry.My często zapominamy o tychpodstawowych starych preparatach, które, które naktórych, o których uczono nasna studiach, prawda?Na farmakologii.A generalnie skupiamy się wtym pędzie na wszystkich nowinkach.Czytamy, co stosuje się wNiemczech- Jakie leki się stosuje wIzraelu.Właśnie.Jeździmy na konferencje po całymświecie, żeby się dowiedzieć jakichś nowinek,które można byłoby wprowadzić.

No ale też jest kwestiata, o której wspomniałem w prezentacji,że dużo zależy też odterenu, na którym funkcjonujemy.No, jest też taka-- jednebadania były bardzo ciekawe, dotyczące infekcjigórnych dróg oddechowych, mianowicie wedługtych badań wyjazd o 30 kilometrówpoza miejsce zamieszkania ma doskonaływpływ na górne drogi oddechowe.Dlaczego?Zmiana klimatu.Inne nawilżenie.Przez 30 kilometrów od Warszawyteż mamy inne miejscowości, a podobnoto też ma pozytywny wpływ.Także to nie tylko morze.To nie tylko, to nietylko las, aczkolwiek we wrześniu podobnonajlepiej wyjechać nad Bałtyk, żebyzabezpieczyć się na cały okres jesienno-zimowy.To takie też mało medycznewskazówki, ale działają jak najbardziej.

Pytanie.Spray z wodą morską izohipertonicznądo nawilżania obkurczania błony śluzowej nosa.Tak czy nie?Dorosły czy dziecko?To jest pierwsze pytanie.Raczej bym stosował do udorosłego niż u dziecka. Czy irygacja możebyć skutecznie stosowana podczas każdegoetapu nieżytu nosa, także w momencienajwiększej jego niedrożności.Mimo wszystko powinniśmy wtedy zlecaćroztwór hipertoniczny bez obaw, że niedrożnośćmoże spowodować jakiś zastój płynuw zatokach.

To jest trudne pytanie, botu mamy-- ja od razu myślęo anomalii, które, anomaliach, któremogą być zarówno w budowie nosa,bocznej ściany nosa, przegrody nosa,jak i ujścia naturalnych zatok.I o tym myślę odrazu, bo można byłoby naprawdę zrobićkrzywdę pacjentowi.Nawet stosując irygację możemy poprzez,poprzez nieumiejętne i zbyt dużym ciśnieniemzastosowanie butelki irygacyjnej spowodować powstanieobrzęku powiek, prawda?Poprzez struktury sitowia.Czy, czy, czy w tymostrym, ostrym stanie zapalnym nie, alena początku i na końcujak najbardziej tak.Jeżeli mamy gęstą wydzielinę, nieuda nam się jej ewakuować.Musimy wtedy oczyszczać nos regularnie.Tyle ile jest tej wydzieliny,tyle trzeba oczyszczać.Najpierw rozrzedzić, a później ewakuować.

Tak samo u dzieci należyrozrzedzić wydzielinę i zastosować odsysanie przypomocy różnego rodzaju preparatów czyteż narzędzi różnych.Bo to też na przykładja kiedyś myliłam gdzieś te pojęciai wydawało mi się, żeirygacja nosa będzie jakoś powodowała, żeta wydzielina będzie rzadsza, żeona się jakoś rozpuści.W ogóle to w tensposób nie zadziałało i akurat tutajnebulizacje o wiele bardziej pomagająw takim moim osobistym doświadczeniu.To trzeba wiedzieć, w którymsię jest momencie, w którym momenciechoroby i trzeba przewidzieć teżpewne przebieg choroby, jego dynamikę.Być może już dynamika tejchoroby jest na wygaszaniu, być możedopiero rozwijamy się także tumamy naprawdę sztukę medyczną.Dopasowania różnych metod, sposobów leczeniasobie.Tak, dopasowanie metod do pacjenta,do stanu, do budowy.

Tutaj pytanie, w jaki sposóbzaglądać do nosa otoskopem?Czego tam szukać tutaj?Otoskop jest też dobrym narzędziem.Gdzie można spojrzeć do nosa?

Pamiętajcie Państwo, że jak doskonalepamiętamy z anatomii mamy przedsionek nosa,który jest pokryty skórą.I generalnie jeżeli zobaczymy przedsioneknosa jesteśmy praktycznie w domu, bozobaczymy jak wygląda na bocznejścianie, na bocznej ścianie, na przegrodzienosa, jak wygląda, jak wyglądabuła naśluzowa.Możemy zobaczyć dalej, również używającotoskopu, zobaczyć małżowiny nosowe też niejednokrotnie,co bardzo cenię u lekarzyrodzinnych, zauważyłem, że stosują otoskop, żebystwierdzić, czy, czy jest zalegająceciało obce, czy jego nie ma.

A to zupełnie o tymnie myślimy, bo jak się mado czynienia z dorosłymi, tow ogóle gdzieś ta myśl.Ale należy, należy spojrzeć nato.Rodzice zaglądają sami niejednokrotnie donosa świecąc telefonem lub innymi narzędziamii często na przykład przychodządo nas na ostry dyżur lubna lub do poradni mówią,że mają dziecko, ma ciało obcenosa, bo widzą takie białecoś, a to małżowiny nosowe.Ale zdarzyło mi się kilkarazy takie takie zdarzenia dotyczące właśniezalegającego ciała obcego.I tutaj chwała dla kilkulekarzy rodzinnych, gdzie dziecko w jednym--w pierwszym przypadku dziecko dosyćdługo trzymało w nosie fragment materacapo leżakowaniu w przedszkolu iwyciekała ropna wydzielina.Wszyscy myśleli, że ma zapaleniezatok, no bo czego nie widzimy?No to dotyczy zatok, adzielny doktor rodzinny zauważył, że jestto po prostu fragment jakiegościała obcego.Skierował.Usunęliśmy.Była to już pokryta wydzielinąropną gąbka.W innym przypadku wiosennym takzwana bazia w nosie.Także to tego typu rzeczyto, to jest, to jest urządzenieprzydatne i polecane.

My, akurat laryngolodzy, rzadko używamyotoskopów.Jesteśmy raczej przyzwyczajeni do tego,że stosujemy lampy czołowe typu klar.Ewentualnie używamy, jeżeli mamy możliwość,bo nie każdy taką możliwość ma.Używamy czy twardej krótkiej optykido oglądania uszu, którą też możnazastosować do oglądania nosa, czyteż używamy giętkiej optyki do oglądaniazarówno nosogardła, jak i możemyniżej zejść i w fiberoskopii obejrzećkrtań.

Teraz jest bardzo fajne pytanie.Sama się zastanawiałam nad tymw tym roku.Jak odróżnić kaszel poinfekcyjny odkrztuśca?Generalnie uważamy, że jesteśmy szczepieniprzeciwko krztuścowi.Ja krztusiec widziałem, Bogu dziękidwa razy w życiu.Raz w Wielkiej Brytanii iraz pacjent, który stamtąd przyjechał, bow Wielkiej Brytanii nie ma,nie ma generalnie szczepień przeciwko krztuścowi.No pierwsza podstawowa rzecz tozrobić test. Mamy pytanie czy są jakieśnadzieje na zwiększenie dostępności iobniżenie kosztów testów PCR na krztusiec,bo w tym roku teżwłaśnie sytuacja epidemiologiczna trochę się zmieniła.Jest trochę więcej krztuśca, tak.Zaczyna to trochę zmieniać teżnaszą diagnostykę różnicową, bo jeżeli mamyjakiś trend, zaczynamy szukać rzeczywiście.

Dokładnie.Na tą pierwszą część pytanianie jestem w stanie odpowiedzieć, nobo ani nie jest tozależne ode mnie w jakikolwiek sposób.Nie jestem też w żadnymstopniu spokrewniony z byłym ministrem zdrowia.To tylko zbieżność nazwisk.Także wiedzy na ten tematnie mam, ale no liczymy nato, że rządzą nami mądrzyludzie, którzy będą wiedzieli, jak, jaknam pomóc.Też tutaj uważam, że naciskina Ministerstwo Zdrowia ze strony różnychstowarzyszeń, towarzystw to też jestistotna rzecz.Pamiętam, jak były naciski naszczepienia i tutaj była konsultant krajowads.Pediatrii, profesor Jackowska wywalczyła naprawdębardzo dużo.

Ja się z kolei zastanawiam,bo jeżeli krztusiec jest, załóżmy, żew tym przypadku byłby tokrztusiec jest rozpoznawany już na etapienapadowego kaszlu, no bo różnicujemy,czy to kaszel poinfekcyjny, czy krztusiec,to de facto co wtakim wypadku to by zmieniło?No bo i tak wtedyjuż się nie włącza antybiotykoterapii, atylko pozostaje leczenie objawowe znowukaszlu, który znowu ma różną efektywność.To bardziej do danych epidemiologicznychz kolei.Tak, zdecydowanie.No też myślę, że pozatymi wspomnianymi pacjentami z Wysp Brytyjskich,no mamy też, z tego,co pamiętam za wschodnią granicą teżnie ma szczepień, także-- amigracja tych pacjentów jest dosyć duża.No i też szczepienia nakrztusiec nie są odnawiane w naszymkraju, bo dopóki są szczepieniaobowiązkowe u dzieci, to wszyscy jak,jak w wojsku.Ale nie prawie wszyscy, nobo mamy różne grupy, ale, alegeneralnie dużo pacjentów się szczepi,bardzo dużo.No i chwała im zato.

Odnośnie refluksu pojawiającego się kaszlemlub chrypką.Czy tutaj kierować w pierwszejkolejności do laryngologa czy gastroenterologa?Można samemu spróbować inhibitorami pompyprotonowej spróbować leczyć.No pamiętajmy, że z naszychobjawów laryngologicznych to jest tak zwanylaryngitis posterior, czyli musimy zbadaćkrtań, zobaczyć, czy jest ten objaw.No ale on może wskazywaćna refluks, ale nie musi.Na pewno badanie, badanie pHmetrii czy też badanie impedancji namrozwiąże już ten temat.Tylko z kolei do tychbadań akurat trzeba mieć odstawione teleki.Więc to pytanie, jak poradzićsobie właśnie...Bo to chyba też pytanie,na ile mamy silne podejrzenie ina ile jest dostępność wogóle specjalistów i na ile pacjentjest skłonny właśnie na takiespróbować poleczyć, czy, czy od razuchce iść do specjalisty, bopacjenci też mają różne preferencje wtej chwili.Tak, myślę, że tutaj teżwarto porozmawiać z pacjentem.Można pacjentowi powiedzieć proszę pana,podejrzewam u pana taką i takąjednostkę chorobową.Mogę panu dać skierowanie odrazu do poradni gastrologicznej, ale możemyspróbować i zobaczymy, czy to,co podejrzewamy jest prawdziwe.Można też-- ja nie wiem,jakie są kolejki do gastrologów.Jeżeli chodzi o kolejki naNarodowy Fundusz Zdrowia, także tu też,jeżeli jest to rok oczekiwania,no to dajmy na miesiąc leczeniei skierowanie równocześnie, prawda?Żeby tego pacjenta w jakikolwieksposób zabezpieczyć.

Tutaj mamy jeden komentarz.Odczytam może cały.À propos kaszlu.U mnie osobiście ciągnął sięblisko cztery tygodnie po infekcji wogóle nie malał.Był dość uporczywy, suchy, wnocy także.Finalnie poszłam do lekarki rodzinnej.Ściszenie pod prawą łopatką wbadaniu i podejrzenie atypowego zapalenia płuc.Dostałam klary trometrynę i taknaprawdę dopiero po niej kaszel ustał.Także warto też o tympamiętać.Zgadzam się.Dokładnie analogiczną sytuację sam miałem.Miałem atypowe zapalenie płuc, długoutrzymujący się kaszel.Do tego stopnia byłem przerażonytą sytuacją, że zrobiłem oczywiście pulmonologmnie osłuchał i zalecił mitomografię komputerową klatki piersiowej, także płuc.Także, także jak najbardziej takasytuacja dotknęła również mnie i teżskończyło się na klary trometynie.

Ale to też chyba trochęinaczej z kolei niż u dzieci,bo pediatrzy z kolei czasemmówią, że w ogóle te atypowezapalenie płuc to jest takzwany walking pneumonia, że to dzieckomogłoby tak naprawdę bez antybiotykusobie to zapalenie przejść i nieskraca to okresu chorowania itak naprawdę można by było tychantybiotyków nie podawać.Nie wiem, czy to sięróżni jakoś z kolei u dorosłych.Znaczy ciężko powiedzieć, bo tojest to, to wszystko zależy odtego, w jakim jesteśmy etapiechoroby, jak mamy zdeterminowanego pacjenta ijak mamy cierpiącego pacjenta.Tutaj właśnie mamy przykład osoby,która po prostu miała uporczywy kaszelprzez cztery tygodnie.

No to też trochę zmienia-Dokładnie, proszę sobie wyobrazić, że jestemlekarzem, przyjmuję pacjentów, nie mamgorączki, nie mam żadnych innych objawów,tylko kaszle.No to czy chciałaby panidoktor pójść do takiego lekarza?Ja bym się grubo zastanawiał.Skoro sam się nie możewyleczyć, to znaczy, że jest kiepski. Notak myślą pacjenci też.Jeżeli chodzi o tą populacjędziecięcą, to pediatrzy mają, owszem, majątakie takie rekomendacje, żeby czujnieobserwować takiego pacjenta, ale też wszyscyteraz w aktualnej sytuacji, gdziemamy bardzo roszczeniowe środowisko, jednak uważamyi znam takich lekarzy, którzyjednak wolą przyjąć takiego pacjenta nawetna jakiś czas, sprawdzić trzydni, dwa dni pobytu, sprawdzić wszystko,wszystkie parametry i z czystymsumieniem takiego pacjenta puścić do domu.Wytłumaczyć też rodzicowi, dlaczego jesttakie postępowanie, dlaczego trzeba dać takie,a nie inne leki.

I ostatnie już pytanie, czyprodukt na bazie oliwy z oliwek,taki jak oritolin może zmniejszyćsuchość gardła u pacjentów skarżących sięna kaszel, drapanie w gardle?Już o tym wspominaliśmy, chybatrochę.O oliwie z oliwek, ależe są takie preparaty.Ja myślałam, że chodzi otaką zwykłą oliwę z oliwek.A niektórzy ją też stosują.Pamiętajmy, że wracamy do natury,prawda?Także taki ja oritolin akuratznam, myślę, że już kilkanaście lati to jest, to jestjeden z moich ulubionych preparatów.Jest przede wszystkim jest niedrogii skuteczny.A to jest ważne, bopacjent zawsze pyta, pacjent chce byćwyleczony i chce, żeby byłotanio.To jest, to jest klasyka.Dlatego w mojej domowej apteczceten lek funkcjonuje i ja gostosuję.Nawet jak już Państwo słyszycie,dzisiaj już trochę mój głos siada,ale wiem, że w domuzastosuję oritolin i jutro będę mógłznowu prowadzić wykłady dla studentów.

Trzeba stosować w takim raziepo prostu to, co działa.To zależy od osoby.Zależy od, od tego co-W czym mamy doświadczenie, prawda?Także nie da się chybadać takiego jednego przepisu na to,co stosować, żeby było dobrze.Natomiast myślę, że warto siękierować tym, co pacjent sam teżzgłasza, bo pacjenci często samidość intuicyjnie są w stanie powiedzieć,co im pomaga.I naszą rolą też jestwychwycenie, na ile jest to jeszczewłaśnie taka infekcja, którą możnaleczyć objawowo, czy nie jest toczymś, co warto skierować doszpitala i myślę, że właśnie niema jednego schematu, ale dyskusjabyła zdecydowanie owocna.Też mi się tak wydaje.Także musimy słuchać naszych pacjentów,nie tylko osłuchiwać, ale ich teżsłuchać.

Też pacjenci często nam jasnoi wyraźnie mówią, a my ichnie słuchamy właśnie jaki lekjest skuteczny, jaki antybiotyk jest skuteczny,co brali, co pomagało, takżetutaj oczywiście nikt nie lubi jaksię mu narzuca.Ja też nie lubię jakpacjent przychodzi i mi narzuca proszęo to i to, toi to, ale ja słucham ichi to jest, to jestmyślę, że cenne.I myślę, że właśnie teżwarto wtedy dowiedzieć się, co jestdostępnego na rynku, bo myróżne rzeczy znamy z książek, apacjenci różnych rzeczy próbują nawłasną rękę, ale można się teżtrochę ciekawych rzeczy z tegodowiedzieć po prostu na temat tego,co jest dostępne.Dokładnie.No w Polsce też mamydużą dostępność tych leków bez recepty.Zauważmy, że w zachodniej, wkrajach zachodniej Europy jednak ta dostępnośćjest dużo mniejsza.Tak samo w Stanach Zjednoczonych.Ja pamiętam, jak kiedyś wWielkiej Brytanii zwykły paracetamol na receptękosztował jednego funta, a paracetamoldostępny bez recepty kosztował pięć razywięcej.Także być może trochę mamyza dużo tych leków.Dobrze i niedobrze.Prawda?

Panie profesorze, bardzo dziękuję zatę dyskusję, za wykład, za to,że pan profesor odpowiedział natyle różnych pytań.Pytania myślę, że też byłybardzo ciekawe.Nie wiem, czy pan profesorsię zgodzi.Tak, były fajne pytania.Widać, że osoby, które uczestniczyływ naszej dyskusji, no mają wiedzę,mają doświadczenie, ale też chcączegoś więcej.I o to właśnie chodzi.Więc dziękujemy też wszystkim naszymuczestnikom.Ten wykład, to spotkanie byłonagrywane będzie dostępne na platformie Remedium,więc można je odtwarzać, douczaćsię i w takim razie niepozostaje nic innego jak podziękowaćPaństwu za uwagę.Zapraszamy do uczestniczenia w kolejnychwebinarach, które są organizowane na Remediumi życzę Państwu miłego wieczoru.