Powracający pacjent: rady doświadczonych kolegów w nawracających zakażeniach dróg oddechowych i moczowych

Witam państwa po serii trzechwykładów.Mamy o czym rozmawiać.Zacznę może od tych pytań,które pojawiły się na czacie, jakonajbardziej, najbardziej aktualnych.Pacjent z nawracającymi zakażeniami układumoczowego, objawy dyuryczne.Ja czytam jak to jest,czasami to jest troszkę niegramatycznie.Poja-- zaczęły się pojawiać pooperacji korekcji płci z kobiety namężczyznę.Tak zrozumiałem te schematy.Czy traktować to, jako zakażeniezumu u mężczyzny, czyli zgodnie zwytycznymi i tym samym leczyćjako, jako, jako, jako zaka-zakażenie drógmoczowych?Czy to są na pewnozakażenia układu moczowego?Czy są potwierdzone?Myślę, że trzeba sobie zadaćpytanie- Czy to jest zakażenie układumoczowego?Czy to jest zapalenie cewki?Ymm, myślę tak, rozumiem,że korekcja była, przepraszam, że takpowiem, zadam- Z kobiety namężczyznę.No to jeżeli-- znaczy kierujemysię w tym przypadku anatomią dolnychdróg moczowych.Jeżeli anatomia jest, odpowiada anatomiimęskiej, leczymy zgodnie z rekomendacjami, jakdla mężczyzny.Wszystkie zakażenia układu moczowego udorosłych mężczyzn, tak mówią, zakażenia traktujemyjako zakażenia powikłane i-i-i-i kierujemysię zgodnie z rekomendacjami.

Natomiast tutaj trzeba też będzie.Jeżeli jest jedno zakażenie, tooczywiście leczymy.Natomiast-- antybiotykoterapią empiryczną.Natomiast jeżeli tych nawrotów itych zakażeń jest więcej, to trzebawrócić do osoby wykonującej zabieg.Czy nie doszło do jatrogennegozwężenia cewki, utrudnionego odpływu?I to jest bardzo, bardzoistotne, bo jeszcze tak powiem, niezależnieod kontekstu klinicznego jedno zakażeniekażdy może mieć.Jeżeli jest więcej powrót, ato, co można na pewno zrobićw POZ-cie, to badanie ultrasonograficznez oceną zalegania moczu.Jeżeli ten mocz zalega pomikcji, na tę pewno- Ile możezalegać?Bo to już tak całkiem-Bardzo dobre pytanie.

Do dziesięciu procent.Fizjologiczne zaleganie moczu po mikcjito jest do dziesięciu procent.To ja od razu powiem,jaka powinna być.Tego nie było na wykładziei tak szybko mówiłem.Dużo chciałem przekazać Państwu informacji.Jaka powinna być zależna objętośćpęcherza moczowego, bo też na tozwracamy uwagę.Jest taki stary wzór Coffatrzydzieści razy wiek plus trzydzieści.To nie znaczy, że stuletnimężczyzna ma trzy litry- Do czterystumililitrów, oczywiście.Natomiast u dzieci trzydzieści razywiek plus trzydzieści, z tego dziesięćprocent to może być zaleganie,więc tutaj trzeba, jeżeli jest topo zabiegu operacyjnym, trzeba odpowiedziećsobie na pytanie, czy nie doszłodo jatrogennego zwężenia.

Jeszcze są dwa pytania, więctym razem prosiłbym o bardziej treściwąodpowiedź.Czy dopuszczalne jest leczenie za-zakażeńukładu moczowego u mężczyzn nitrofurantoiną, furazydyną?Rekomendacje dla dorosłych niewskazują na to, że to jestlek pierwszego wyboru.Natomiast jeżeli-- jak najbardziej możnadopuścić, bo flora jest, można towybrać.U mężczyzn też dominuje Escherichiacoli i też większość Escherichii coliizolowanych u mężczyzn też będziewrażliwa.Jest to dobry wybór.I teraz kolejne pytanie.

Nasi, nasi, nasi widzowie skupilisię na wykładzie pana docenta, mianowiciesiedem, czternaście dni.No to w końcu ile?Na jakiej podstawie podejrzewamy- Tojest fantastyczne pytanie, dlatego, że niewiadomo ile.Amerykanie mówią siedem, czternaście.My mówimy w PTNFD siedem,dziesięć wybranych-- raczej większość zakażeń siedem,dziesięć.Tak naprawdę nie wiadomo.Nie ma danych mówiących, żena przykład leczenie siedmiodniowe jest mniejskuteczne niż leczenie dziesięciodniowe.W klinice prowadzimy takie badania.Mamy kolejną zdiagnozowaną lukę wiedzy,którą wypełniamy, że tak powiem, naszątwórczością.Ja zawsze mówię pięć dni,bo mamy pięć palców, siedem dni,bo jest siedem dni tygodnia,tak?Mniej więcej tak czasami tojest.

Tę żurawinę w końcu stosować?Też bardzo dobre pytanie.Metaanaliza dziesięciu badań pokazała, żeżurawinę stosować.Ale ja też powiem jeszczejedną rzecz, żeby nie było, żejestem takim fanem furazydyny.Tam porównywano, pokazano, że żurawinarównie skuteczna do względem trimetoprimu sulfametoksazolu,ale z kolei ten trimetoprimsulfametoksazol to nie jest takie idealne.

To jest dobry lek, warsenale go mamy, ale też niespodziewajmy się cudów.I jeszcze jak stosować raczejpreparat apteczny, dlatego, że jedzenie.Trzeba by zjeść kilka dobrychkilogramów żurawiny.Poza tym nie ma wystandaryzowanego,jeżeli dajemy preparat- Nie chodzi orzem żurawinowy.Dziękuję bardzo za wyjaśnienie.

Teraz jeszcze jedna, jedna wątpliwośćpowstała.Jeśli liczymy te powracające zakażeniaukładu moczowego, chodzi nam o życiedziecka czy jeden rok dziecka?Hah!Też świetne pytanie.Bardzo dobre pytanie.Na wszelki wypadek z górkąlepiej potraktować, jako życie dziecka.Życie dziecka.No i dobrze.Rozumiem, że u stu latkówto już nie obowiązuje.Dobrze i teraz przejdźmy.

Mamy, mamy temat krztuśca.Widzę, że diagnostyka tej chorobywzbudziła duże Państwa zainteresowania.Pytanie jaka klasa przeciwciałprzeciwko krztuścowi będzie najbardziej wartościowym badaniemIgG, IgA czy IgM?Tak jakby trzeba było wybierać.No widzę, że ekonomia wPOZ-cie jest istotnym elementem tak?Niestety w POZ-cie nie mamyw ogóle diagnostyki krztuśca i tutajmuszę wbić kij w mrowisko.Bardzo byśmy chcieli, ale żadnegobadania refundowanego dla pacjentów nie ma.Ja nawet zastanawiałam się, czyto na przykład, jak w przypadkuodry, tak?Kiedy mamy podejrzenie, to przeciwciałapobiera sanepid, więc jeżeli zgłaszamy tak,jeżeli zgłaszamy podejrzenie, czy takichbadań nie należałoby odesłać do powiatowejstacji.Ale też dzwoniłam i teżniestety to badanie, powiatowa stacja niejest w stanie tego wykonać,więc pacjent badanie musi wykonać nawłasny koszt.Dlatego dobrze by było, żebyto badanie było faktycznie wykonane prawidłowo,czyli w określonym czasie określonebadanie, tak?Może, może, może, może przerwętrochę tą wypowiedź, bo jeszcze panidocent Podsiadły będzie mówić naten temat, a my tu niezmienimy finansowania POZ-tu, więc myślę-Ale nie ma tego, więc musimywiedzieć, że to jest badanie,które tylko i wyłącznie pacjent możewykonać sobie za własne pieniądze.

Czyli co by mógł zrobić?Pani doktor, zwracam się dopani doktor Van Keryt.Są IgG w pierwszym rzuciepowyżej setki?No już nie dajmy sięzwariować.Kaszle powyżej setki IgG. I jeszczetutaj jest niezwykła rola tego IGA,o czym właśnie będzie docentPodsiadły mówiła.W związku z tym IGGteż bierzemy pod uwagę.Ale IGM-ów rzeczywiście nie robimy.

Czyli już jedno wiemy.IGM nie robimy, IGG- IGGi IGA one razem służą dooceny.Ba-bardzo dziękuję.

Teraz co mówią o potencjalnymzakażeniu?Tutaj jeszcze widzę temat drążąnasi słuchacze.To znaczy tak, tak, takjeszcze ten krztusiec.Jeszcze raz w takim raziejakie są objawy zakażenia?Nie, nie, jak interpretować wynik?Bo zlecimy ten, zlecimy tebadania i mamy kłopot, bo terazjuż pacjent wróci z wynikiem.Tak.Dlatego uważam, że w momencie,kiedy mamy pacjenta, u którego podejrzewamykrztusiec, to najlepiej fajnie bybyło wyłapać go, kiedy możemy zrobićPCR, skierować go na wykonanietego PCR.Jest to badanie droższe, alewłaśnie badanie serologiczne jest tak trudnew interpretacji, że nie uwszystkich pacjentów wykonamy te badania zuwagi na historię szczepień.Wykonać możemy, tylko czy tojest- To znaczy według tego, coproszę państwa, cały problem jestw tym, że te badania niesą tak dokładnie, jak tosię mówi, ujednolicone, tak?One są standaryzowane, stąd możebyć, może być problem z interpretacją,ale generalnie, przynajmniej ja, jate stare zasady pamiętam jak jestIGG powyżej setki, nieważne czyszczepiony, czy choroba, bo nikt sięprzed krztuścem nie uchronił, przecieżto jest niemożliwe.No to jest plus kaszel,to jest, to można uznać, żeto jest krztusiec.Jeżeli jest między czterdzieści asto, to jeśli IGA jest powyżejdwunastu jednostek, też przyjmujemy, żeto jest krztusiec.No musimy sobie też życieupraszczać.Proszę państwa, dość tego krztuśca.Tylko na koniec powiem, żetak, każdy powinien być y szczepionyco pięć, dziesięć lat.Mniej więcej, tak?Zgadza się, a aktualnie myślę,że co pięć lat warto byłobywszystkim przypomnieć.A pracownicy służby zdrowia raczejco pięć.I to jest ogólna regułachorób.Jeżeli choroba nie daje namtrwałej odporności, to i szczepienie trudno,żeby dawało.Proszę o tym po prostu,po prostu pamiętać.

Y pytanie do pana, panadoktora Ropiejko wydzielina ropna w cudzysłowie.Czy można to dokładnie zdefiniować?Czy co można?Wydzielinę ropną zdefiniować.Y no wydzielinę ropną musimyusunąć, tak?Ale co?Jak ją zdefiniować?No może przeczytam panu doktorowi.No musimy usunąć ją znosa.Autor pytania cytuje Szczeklika.W Szczekliku jest informacja, żekolor wyd-- kolor wydzieliny nie świadczyo infekcji i wręcz niepowinien sugerować zakażenia bakteryjnego — podkreślono.Natomiast standardowo wydzielina, którą mamyprzy infekcji wirusowej bądź alergii to

jest wodnista.Może ona przybrać trochę gęstsząformę, ale nie będzie żółta aninie będzie zielona.Jeżeli wydzielina jest podbarwiona —takie mamy zalecenia naszego eposu 2020,a odróżniamy to tym, żejedna jest po prostu żółto-zielona ipacjent Państwu to powie, obytylko nie przynosił w chusteczce pokazywaćalbo buteleczce.Natomiast oddzielamy ją od tej,która jest przezroczysta albo biała.Jeżeli jest podbarwiona, sugeruje towydzielinę ropną.Ja przyznam, że tutaj sammam duże opory przed zgo-- przedwyra-- że tak powiem, zgodzeniemsię z tą opinią, ponieważ mnieteż pamiętam uczono, że naciekgranulocytów może być k-kolorowy, więc jestto jakby naturalny etap uzdrowieniazakażenia wirusowego.Panie profesorze i dlatego wspominałem,że nie interesuje nas ta rannapo nocy.Jeżeli Państwo będziecie mieli pacjentaz super drożnym nosem i będziecieprzemywać ten nos w ciągudnia kilka razy solą fizjologiczną, tojeżeli ona wydostanie się zzatok i będzie żółto-zielona jeszcze możedo tego w dziwnym zapachu,to wtedy mamy pewność, że tojest ropna.Okej.Natomiast nie interesuje nas taranna, czyli mówimy o tej, którajest w ciągu dnia.Jak wypłukaliśmy nos, umililiśmy- Widzę,że sprawa nie jest taka prosta,jakby się wydawało.Nie jest.

Jak długo leczyć poinfekcyjny nieżytnosa donowymi glikokortykosteroidami, jeżeli objawy przedłużająsię powyżej dziesięciu dni?Przede wszystkim to leczymy dlatego,że jest ryzyko przejścia w fazębakteryjną bądź też przejścia wprzewlekłe zapalenie zatok.Przewlekłe zapalenie zatok definiujemy jakoobjawy utrzymujące się powyżej trzech miesięcy,czyli leczymy do ustąpienia objawówi jeszcze zwykle tydzień-dwa.Najczęściej wystarczy jedno małe opakowanieleku na dwa tygodnie.Mówię najczęściej, jeżeli pacjent madodatkowo reakcję alergiczną, no to wtedymusimy do momentu ustąpienia objawówi jeszcze najlepiej tydzień.

Panie doktorze, ja widzę, żemy tu mamy kilka punktów, żetak powiem, stycznych, ponieważ słuchaczesą bardzo dokładni i zwrócili uwagę,że ja mówiąc o cechachchorób wirusowych, wspomniałem, że chrypka tojest typowa dla wirusów, bow infekcjach dróg oddechowych tak jest.Ale proszę zwrócić uwagę, żechodzi mi o populację pacjentów zostrym zakażeniem dróg oddechowych.Natomiast pan doktor, jak zrozumiałem,bo przyznam, że mi to umknęło,wskazał, że chrypka może byćobjawem zakażenia bakteryjnego.Czy to jest jakieś nieporozumienie?Jeśli dobrze pamiętam, to chrypkispecjalnie nie eksponowałem.Słyszycie państwo, nie eksponowałem.Natomiast, natomiast jeżeli tam jesttylko taki problem, że w momencie,kiedy mamy podgłośnione zapalenie krtani,to mamy super czysty głos, amamy obrzęk podgłośniowo i todaje nam kaszel.Natomiast sama chrypka jest naprawdęobjawem, który jak trwa dłużej niżdwa tygodnie, to dajcie państwoszansę laryngologom, niech zajrzą, obejrzą krtań,bo to może być tysiącróżnych groźnych wirusów.Ale miejmy nadzieję, że jeślito jest banalna infekcja dróg oddechowych,to w dwa tygodnie powinnominąć, prawda?I chrypka powinna, miejmy nadzieję,ustąpić.

Jak dawkujemy azytromycynę u domowników?

Wracam do pani doktor VanKeryt.Rozumiem, że chodzi o profilaktykębądź leczenie krztuśca?Bardziej profilaktykę poekspozycyjną.Profilaktyka jest tak samo dawkowanajak leczenie.Uff!Tak łatwiej się będzie nauczyć.Czyli tak samo.Dokładnie.Pięć dni.Pięć dni w przypadku azytromycyny.Dawki standardowe, czyli nic, nieinaczej.Profilaktyka jest pewnym rodzajem tutajleczenia, bo już- Właśnie państwo majątutaj niedosyt, bo piszą, coproponujecie Państwo jako profilaktykę?Nie zostało to pokazane.Ależ jak najbardziej pokazywałam, alebyć może za krótko.Za krótko.Że jest dokładnie takie samoleczenie, jak i profilaktyka.Profilaktyka krztuśca jest dokładnie takasama jak leczenie.Łatwo zapamiętać też pięć dni,też te same leki, czyli klarytyba,azytromycyna, ewentualnie biseptol.Biseptol stosujemy?Rzadko chyba?Nie, nie stosujemy.Przede wszystkim czternastodniowa terapia tutajjest zbyt uciążliwa.Po drugie, nie mamy takiejpotrzeby, bo nie mamy w Polscenotowanych przypadków pałeczek krztuśca opornychna makrolidy.

I kolejne pytanie połączenie krztuścaze szczepieniami.Jeżeli jeden z członków rodzinyma podejrzenie krztuśca, to co zeszczepionką?Konkretnie kolejną dawką szczepienia przeciwkokrztuścowi w przypadku dziecka. Jeżeli mamy dzieckow domu, w którym jestosoba z podejrzeniem bądź z potwierdzeniemkrztuśca, no to rozumiem, żetak jak powiedziałam również ta-- dzieckoteż podlega profilaktyce poekspozycyjnej.A czy to przeszkadza wszczepieniu?To może konkretnie.Nie przeszkadza.Nie przeszkadza.Ponieważ przyjmowanie antybiotyku nie jestprzeciwwskazaniem do zaszczepienia.Ja rozumiem te obawy, alegeneralnie pamiętajmy, że skontaktowanie czy okreswylęgania, który z definicji jestbezobjawowy, no nie może być przeciwwskazaniemdo szczepień, bo byśmy zwariowali.Podobnie jak na przykład osawietrzna, prawda?My jako lekarze to byśmychyba w ogóle nigdy nie moglibybyć zaszczepieni, bo jesteśmy zawszepo kontakcie albo z chorym, tak?Osoby skontaktowane z ospą wietrznąmogą się zaszczepić, a nawet musząprzeciwko ospie wietrznej, prawda?Więc to są podobne rzeczy.Jeżeli skontaktowałam się z krztuścem,mogę się zaszczepić.

Pani Iwono, jakiś komentarz takz POZ-tu?Z POZ-tu, myślę, że bardzodużo jest strachu przed szczepieniami wtrakcie rozwijającej się infekcji, alemyślę, że powinniśmy przestać się bać,tak?Bo tak jak pan profesorpowiedział, nigdy byśmy nikogo nie zaszczepili.Tak.Tak naprawdę dziecko chodzące dożłobka ciągle jest w kontakcie znaśladowcami.A czekające w naszej poczekalnito nie?No.Czekające w naszej poczekalni.Dlatego ja zawsze skracam tekontrole, tak?Czyli im mniej kontroli, tymmniej nadkażeń, tak?I no, tak naprawdę nigdybyśmy nie zaszczepili takiego kaszojada, któryjest żłobkowiczem czy przedszkolakiem.Musimy szczepić dzieci i tutajte jakby ta infekcjaw domu no, no niejest przeciwwskazaniem do szczepienia.Bardzo dziękuję.Widzę, że ta terapia, zwłaszczaw krztuścu, budzi dużo wątpliwości.Pytanie z-z-z od słuchaczy: czy

są różnice między dorosłymi i dziećmi,jeśli chodzi o leczenie krztuścai czy-- jaki jest sens odpoczątku objawów?Jak długo od początku objawówjest sens włączania antybiotyku?Jaka jest różnica w leczeniu?No, używamy tych samych preparatówantybiotykowych, tak?Bardziej chyba chodzi o wskazaniado leczenia.To by brzmiało wydaje misię.Wskazania są takie, jak teżwspominałam.Czyli jeżeli jesteśmy pacjentem, mamypacjenta w grupie ryzyka ciężkiego przebiegui tutaj mówimy o dzieciachw pierwszym roku życia, no tow ogóle bezwzględnie to sądzieci, które mają ryzyko ciężkiego przebiegu.Osoby z chorobami przewlekłymi, abiorąc pod uwagę najnowsze badania wPolsce dwie trzecie osób dorosłychma choroby przewlekłe, więc zakładam, żewiększość pacjentów, również dorosłych, jestw grupie ryzyka, bo choroby przewlekłezwiększają nam ryzyko ciężkiego przebiegu.W związku z tym tutajróżnic w leczeniu nie ma.

Jeżeli chodzi o leczenie poekspozycyjne,to tutaj rzeczywiście CDC wyszczególniło tągrupę małych dzieci oraz pacjentówz wysokim ryzykiem.Resztę-- nie wypowiedzieli się dokładniena ten temat, czy wszyscy zkontaktu.Jak są wątpliwości.Wątpliwości na korzyść leczenia.Aczkolwiek, tak jak napisałam, niema badań, które by nam pokazały,że profilaktyka zmniejszy ryzyko inie będzie.Ale zdrowy rozsądek.Mam nadzieję, jak gdzieś jeszczejest ktoś z Was- Ale tonie jest zdrowy rozsądek.Zdrowy rozsądek, a opinia tosą dwie różne rzeczy.Opinia oparta na zdrowym rozsądku.

Wykorzystam obecność pana doktoralaryngologa wśród nas.Co z przypadkiem pacjenta zbólem ucha?Pacjent wyraźnie bólowy, kiedy wbadaniu otoskopowym bez zmian, który takja czytam jak to jest?Przepraszam, jeśli, jeśli pytanie niedość jasne.Według relacji pacjenta NLPZ niepomagają.Szczepienie adacel na pewno niedawno.Szczepionkę tetanową-- czy można gozaszczepić?Bo są pytania.Nieustępujący kaszel słuchowy bez zmian,przeciwciała krztuścowe ujemne.Pacjent nalega na antybiotykoterapię.Co robić?Czyli mówiąc krótko boli pacjentaucho, a w otoskopie nic niewidać.NLPZ nie pomaga, a pacjentchce antybiotyk.I jeszcze kaszle.I jeszcze kaszle.No więc tak.Ból ucha to jest brakwyrównania ciśnienia między światem zewnętrznym ajamą ucha.Trochę jak przy nurkowaniu alboprzy lądowaniu samolotem.Jak jest za duże ciśnieniealbo za niskie, wtedy boli.To nie bakteria gryząca kośćboli, tylko po prostu ciśnienie.Więc należy odblokować trąbkę słuchową.I teraz nie musi byćod razu przy bólu zaczerwienienia, boto zaczerwienienie będzie świadczyło otym, że tam jest proces zapalny.Najpierw się blokuje trąbka, jakz atoką identycznie.Dopiero po pewnym czasie dochodzido procesu zapalnego.Jeżeli przez kilka dni będzieniedrożna trąbka słuchowa, robi się podciśnienie,tlen zużywa błona śluzowa, zasysabakterie z nosa i macie Państwonadkażenie bakteryjne i wtedy poczekaciekilka dni.Jak nie odblokujecie trąbki, będziejuż czerwona błona.Będziecie mieli wskazanie, ale jeszczenie do antybiotyku.Antybiotyk albo małe dziecko, obustronnezapalenie ucha, albo naprawdę takie ewidentnieropne.To jest w większości teżinfekcja wirusowa.Czyli alfamimetyk?Alfamimetyk i ewentualnie u dorosłegopseudoefedryna- Dlatego, że ona jedyna teżzapobiega barotraumie.Wyrówna ciśnienie.Wyrówna ciśnienie, tak.No tak na logikę.Bardzo dziękuję.NLPZ oczywiście dodatkowo, bo jakmamy infekcję wirusową, no żeby troszeczkętak to działanie...Czekamy, po prostu organizm musisobie sam poradzić, tylko my musimymu dać szansę, żeby tamweszło powietrze, wyszła wydzielina, bo jaknie, to będzie wydzielina, potemnam się odłoży, potem nam zgęstnieje.No i mamy błędne koło.Proszę państwa, co to znaczyspecjalista?No i wszystko jasne.Proszę państwa- Z górą, panieprofesorze.

Pytanie do pani doktor Vankeznowu: czy naprawdę każdy, kto kaszlepowyżej dwóch tygodni w nocy,powinien dostać makroli i jeszcze rozdaćgo domownikom?Czy musimy wysłuchać przynajmniej zapaleniaoskrzeli w badaniu?no, w krztuścu niema zapalenia oskrzeli, więc to jestinny mechanizm.No może tak.Po drugie, rzeczywiście- To gdzieten krztusiec siedzi?On siedzi.On gdzieś musi być wtej grupie.W grupie ludzi, którzy kaszląprzewlekle.Mamy też pacjentów z POChPczy pacjentów z niesłyszalne wydzieliny potylnej ścianie gardła.Więc to jest tak rzeczywiścietrudna decyzja.Dlatego w momencie, kiedy mamytak zwiększoną liczbę zakażeń, kiedy mamypacjentów, u których ten kaszelsię nasilił, bo jeżeli mamy kaszlącegoprzewlekle, to okej, on kaszle,ale w momencie, kiedy u niegosię zmienia charakter kaszlu, tenkaszel jest naprawdę innym kaszlem niżkaszel w chorobie przewlekłej.I pacjent to jest wstanie zdefiniować, że ten kaszel sięzmienił, jest bardziej nasilony ion nie jest tylko i wyłączniew nocy.On również jest w ciągudnia i prowadzi do odruchów wymiotnych,prowadzi do innych objawów, wzwiązku z tym najczęściej też domownicy,osoby z kontaktu kaszlą.Więc tu cały czas mówimyo wywiadzie, o tym, żeby zebraćdokładnie wywiad i o wywiadzieepidemiologicznym.Proszę państwa, podsumowując, to copani doktor mówiła: znaczenie epidemiologii.Teraz, w tym roku krztuścajest wyjątkowo dużo i być możena co dzień dwutygodniowy kaszelto nie jest krztusiec, ale wtym roku jest bardzo prawdopodobne,że to krztusiec jednak jest.Zwłaszcza, że u osoby, któranie była szczepiona, która miała kontaktz chorym na krztusiec ijeśli te typowe cechy kaszlu krztuścowego,w tym brak reakcji naleki przeciwkaszłowe.Proszę państwa, ta, ten, dużaliczba pytań dowodzi, że myśmy konstruującprogram, ja pisząc program, opierałemsię na pytaniach od państwa, odpaństwa zapotrzebowaniu.Także widzę, że krztusiec wpisałsię w to zapotrzebowanie.Rozumiem, że należy nam siędziesięć minut przerwy.Dziękuję bardzo.