Epizod zatorowości płucnej - Dr n. med. Aneta Klotzka

Dzień dobry, dziękuję bardzo zazaproszenie.Faktycznie temat jest bardzo istotny,ponieważ w dobie covida mamy nietylko pacjentów, którzy mają chorobęnowotworową, ale mamy także pacjentów, którzymają zatorowość płucną spowodowaną międzyinnymi covidem.Przykładowy pacjent.Pacjent lat siedemdziesiąt siedem, któryma duszność od około dwóch godzin.Tydzień temu stwierdzono u niegoobrzęk kończyny dolnej lewej.W wywiadzie u tego pacjentanadciśnienie tętnicze od około dwudziestu lat.Cukrzyca typu drugiego od dziewięciulat.Pacjent ma także przewlekłą niewydolnośćnerek.No i ma stwierdzony dwalata temu nowotwór jelita grubego, któryzostał zoperowany.Natomiast do tak zwanej czystościonkologicznej brakuje nam pięciu lat.Czyli pięć lat uznajemy, żepacjent jest wyleczony.Przy przyjęciu rytm zatokowy miarowysto pięć na minutę, ciśnienie stodwadzieścia pięć na siedemdziesiąt, saturacjadziewięćdziesiąt cztery, skala PEZI wyższa.Wykonaliśmy u pacjenta badania laboratoryjne,które sobie za chwileczkę omówimy, atakże echo serca, które pokazałoprzeciążenie prawej komory i wykonaliśmy angioKT tętnic płucnych, w którychstwierdziliśmy niestety również skrzepliny w tętnicachpłatowych i w tętnicach segmentowych.

Zacznijmy od badań laboratoryjnych.U pacjenta było podwyższone NTpro BNP.Norma jest do sto piętnaście,sto dwadzieścia pięć.U pacjenta dwa osiemset.Troponiny — enzymy uszkodzenia mięśniasercowego również podwyższone.D-dimery.D-dimery podwyższone mogą nam sugerować,że toczy się jakiś problem związanyz zakrzepicą, ale również pacjencionkologiczni mają a priori podwyższone D-dimery.Obniżony klirens kreatyniny trzydzieści pięć.U pacjenta wykonaliśmy badanie EKG.Zobaczcie Państwo, że w tymbadaniu EKG występuje najbardziej typowe dlazatorowości płucnej duży załamek Sw jedynce, Q w trójce iujemny załamek T również wtrójce.Cechą charakterystyczną zazwyczaj jest teżtachykardia zatokowa, a także coś, cosugeruje o przeciążeniu prawej komory,czyli blok RB.

U tego pacjenta w wywiadzietydzień temu wystąpił obrzęk kończyny dolnej.W związku z tym utego pacjenta wykonaliśmy ultrasonografię uciskową ijest to kończyn dolnych.I te cztery punkty, którerobimy są właściwie we wytycznych klasąpierwszą zaleceń do wykonania inasuwają nam albo prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowościpłucnej, albo jesteśmy pewni, żeprzyczyna tej duszności jest inna.U naszego pacjenta była stwierdzonaskrzeplina w tętnicy podkolanowej.Co w echo serca?W echo serca u tegopacjenta zobaczcie Państwo projekcja przymostkowa osidługiej, powiększona prawa komora, którasugeruje, że pacjent ma wysokie ciśnieniapo prawej stronie, a takżelewa komora uciśnięta przez prawą stronę.Kształt lewej komory w kształcielitery D.Także przegroda międzykomorowa uciśnięta przezpowiększoną prawą komorę.No i nie zdziwił nasobraz tomografii komputerowej, właściwie tuż poniżejkariny skrzepliny i w tętnicyprawej i w tętnicy lewej.

Co zatem u tego pacjentadalej?U tego pacjenta dalej naoddziale jeszcze właściwie w ramach SORupowinniśmy ocenić, jakie pacjent maprawdopodobieństwo tego, że jest to zatorowośćpłucna, a z drugiej stronyjakiego rzędu zatorowość płucna to jest.Jeżeli byłby to pacjent niestabilny,to jest pacjent bardzo wysokiego ryzyka.Nasz pacjent nie był pacjentemniestabilnym.Pacjent niestabilny to jest pacjent,który jest po zatrzymaniu krążenia alboma niskie ciśnienie skurczowe poniżejdziewięćdziesięciu na lekach, albo miał spadekciśnienia o czterdzieści milimetrów słupartęci w ciągu ostatnich, utrzymywało sięto przez piętnaście minut, więcna całe szczęście nasz pacjent nie

jest tym pacjentem.Natomiast nasz pacjent jest pacjentem,który jest pacjentem pośredniego, wysokiego ryzyka,ponieważ w skali PEZI zobaczciePaństwo, że ze względu na to,że ma siedemdziesiąt siedem lat,ma nowotwór jelita grubego, co prawdadwa lata temu leczony, alejest też mężczyzną, ta skala niestetyjest skalą bardzo wysokiego ryzykatrzydziestodniowego ryzyka zgonu u tego pacjenta.

Co nasz pacjent jeszcze ma?Nasz pacjent ma, nie maniestabilności hemodynamicznej, ale ma dysfunkcję prawejkomory.Dysfunkcja, która, którą państwu pokazałamw postaci zaburzeń kurczliwości prawej, powiększeniaprawej komory, ucisku na lewąkomorę, ma także podwyższone enzymy troponiny,ale także NT pro BNP.To wszystko skłania nas dorozpoznania zatorowości pośredniego, wysokiego ryzyka.

Co musimy wziąć pod uwagę,jeżeli chodzi o leczenie tego pacjenta?Wiemy już, że musimy temupacjentowi zaproponować leki przeciwkrzepliwe, ale cowziąć pod uwagę?No pacjent ma klirens kreatyninytrzydzieści pięć, przebył nowotwór jelita grubegodwa lata temu leczony.Jest osobą starszą, także mazespół kruchości i musimy wziąć poduwagę także ryzyko krwawienia utego pacjenta.Oczywiście na samym końcu myślę,że również istotne jest wybór pacjenta.Nie każdy pacjent chce siękłuć heparynami przez następne kilka miesięcy,a czasami lat.

Jeżeli mamy takiego pacjenta wramach SORu bądź u Państwa wramach podstawowej opieki zdrowotnej imamy podejrzenie, to już nawet przedskierowaniem pacjenta do izby przyjęćtaki pacjent powinien być leczony biorącpod uwagę, że ryzyko, żejest to zatorowość płucna jest takduże, że pacjent powinien miećjuż w ramach diagnostyki włączone lekiprzeciwkrzepliwe i w zależności odtego, na jaką formę terapii sięzdecydujemy albo jest to heparynadrobnocząsteczkowa, która ma przewagę nad starąheparyną we wlewie, albo wybieramyktóryś z NOAK-ów, a mamy dowyboru apixaban, dabigatran, a takżeriwaroksaban i one są preferowane nadstarymi VK. Jeżeli bierzemy pod uwagęnaszego pacjenta, powinniśmy wziąć również poduwagę jego wywiad choroby nowotworowej.

Zobaczcie państwo, że chorobanowotworowa jest najbardziej kluczowa, jeżeli chodzio wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych wprzeciągu pierwszych roku, dwóch lat odmomentu rozpoznania.Dzieje się tak dlatego, ponieważpacjenci wówczas są narażeni na największąliczbę, chi-- operacji chirurgicznych,leczenia chemioterapii, radioterapii.To są pacjenci, którzy sąwtedy mało mobilni, mają wymioty, biegunkęi bez względu na to,jaki rodzaj nowotworu mamy, czyli ten,który jest bardziej trąkbogenny, czyliżołądek, trzustka, ale też te mniejtrombogenne one skłaniają do powikłańzakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza na początku tego leczenia.

Badań w onkologii dotyczących lekówprzeciwkrzepliwych na przestrzeni ostatnich lat mamysporo.Mamy też badania z NOAK-amibądź jak to nazywają chirurdzy naczyniowiczy onkolodzy DOAK-ami, bo jużnie takie nowe.Zobaczcie Państwo, że te badania,które na przestrzeni ostatnich lat siępojawiły, to są badania, któreporównywały NOAK-i z heparyną drobnocząsteczkową, jakąjest dalteparyna, czyli zarówno edoksaban,riwaroksaban, apiksaban.To były badania, które porównywanoz dalteparyną i zacznijmy od pierwszego

badania.Badania SELECT-D.Badanie bardzo ważne, ponieważ badanieto zmieniło wytyczne.W badaniu tym porównywano zastosowanieheparyny drobnocząsteczkowej, jaką jest dalteparyna zriwaroksabanem u pacjentów, którzy mielinowotwór.Bez względu na to, jakito był nowotwór.Randomizacja w tym badaniu byłajeden do jeden.Riwaroksaban był w dawce typowej,później była redukcja dawki versus dalteparyna.I zobaczmy, jak wyglądał pierwszorzędowypunkt końcowy.Pierwszorzędowym punktem końcowym u tychpacjentów był nawrót zakrzepicy.Zobaczcie Państwo, że na riwaroksabanienawrót cztery procent versus dalteparyna jedenaścieprocent, więc już wiemy, żeten lek jest dużo bardziej skuteczny,jeżeli chodzi o nawrót powikłańzakrzepowo-zatorowych u pacjentów onkologicznych.A co z krwawieniami?Bo to jest druga szalatego leczenia.Duże krwawienia cztery versus sześćprocent.Dalteparyna versus riwaroksaban to byłonieistotne, jeżeli chodzi o statyst-y- ostatystykę.W związku z tym dużekrwawienia, porównywalna liczba.Natomiast jeżeli mówimy o krwawieniach,które były nieduże, ale istotne, toistotnie więcej krwawień wystąpiło wprzypadku riwaroksabanu.I byli to pacjenci, którzymieli nowotwory przewodu pokarmowego, głównie teniezoperowane, wystające do światła przewodupokarmowego nowotwory.To skutkowało wytycznymi, o którychza chwilę sobie powiemy.

Siostrzanym badaniem jest badanie Caravaggio.Badanie, które również było badaniemdedykowanym pacjentom onkologicznym.Dużo większa populacja pacjentów apiksabanversus dalteparyna.Bo kl-wykluczono tutaj guzy ośrodkowegoukładu nerwowego, przerzuty do ośrodkowego układunerwowego, a także białaczki.Apiksaban w dawce typowej versusdalteparyna i zobaczmy, jak wyglądały punktykońcowe.Dodam jeszcze, że obie populacje,zarówno apiksaban, jak i dalteparyna tobyli pacjenci, którzy byli jednakoreprezentowani, jeżeli chodzi o nowotwory jelitagrubego, a także o nowotworytrzustki, dróg żółciowych, a także nowotworyprzewodu pokarmowego, górnego odcinka przewodupokarmowego.Czyli coś, co w przypadkuriwaroksabanu okazało się zwiększonym ryzykiem krwawienia.Jeżeli mówimy o nawrocie zakrzepicy,zobaczcie Państwo, że ponownie istotnie więcej,-ymm istotnie mniej nawrotu zakrzepicybyła na apiksabanie, istotnie więcej nadalteparynie z niezwiększonym ryzykiem krwawienia,jeżeli chodzi o oba leki, czyliapiksaban versus dalteparyna — tasama liczba krwawień.To przełożyło się na wytyczne.

Pierwsze wytyczne, które uwzględniły NOAK,wówczas na podstawie badania SELECT-D.Tym NOAK-iem był riwaroksaban, niebył wówczas, nie były wówczas dostępnedane z badania Caravaggio iuwzględniły heparynę na równi z właśnieriwaroksabanem i niedostępnym u nasedoksabanem u pacjentów, którzy są pacjentaminowotworowymi.Ale z racji tego, żetych krwawień na riwaroksabanie było więcej,z wykluczeniem pacjentów, którzymieli nowotwory przewodu pokarmowego.Mamy również polskie wytyczne, wktórych uwzględniliśmy już apiksaban na równiz riwaroksabanem, bo już mieliśmydane z badania Caravaggio zarówno wleczeniu początkowym, zakrzepicy, jakrównież w leczeniu przewlekłym u tychpacjentów.

A co nam mówią ostatniewytyczne?Mamy ostatnie wytyczne dedykowane pacjentomonkologicznym, a właściwie kardioonkologicznym, które zostałyopublikowane teraz w Barcelonie.I zobaczcie Państwo, że takiegopacjenta to jest pacjent, którego możeciespotkać z zakrzepicą kończyn dolnych,który niekoniecznie nawet trafi do szpitala.Powinniście u niego oszacować ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych.Czyli jeżeli jest to nowotwórbardziej trombogenny trzustka, żołądek to sąnowotwory, które bardziej skłaniają dotego, że ta zakrzepica może nawrócić.Jeżeli pacjent przyjmuje leki, któremogą być lekami bardziej nasilającymi trombogennośćpamiętajmy o tym, że nawetprozaiczne leczenie lekami antyestrogenowymi może upacjentek z nowotworem piersi powodowaćzwiększone ryzyko zakrzepicy.Leki, które poprawiają czynnikimorfotyczne krwi, transfuzje krwi, cewniki centralne,które porty, które pacjenci mają,to wszystko skłania się do zwiększonegoryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.Na drugiej szali ocena ryzykapowikłań krwotocznych. Czy pacjent ma małopłytkowość?Czy jest to pacjent, któryma nowotwór zlokalizowany właśnie w przewodziepokarmowym albo urogenitalny.Jeżeli ma inne czynniki ryzyka,jeżeli chodzi o krwawienie z przewodupokarmowego, to również powinniśmy touwzględnić.Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.Jeżeli pacjent doświadczył w ostatnimczasie krwawienia, z poważnym krwawieniembądź przetaczaniem krwi, a takżezaawansowana dysfunkcja nerek.To są rzeczy, które powinniśmywziąć pod uwagę wybierając NOAK.Interakacje lekowe nie mniej ważnesą dostępne tabele, które myślę, żenikt z nas na pamięćnie umie.Który z leków jest bardziejbądź mniej wydalany przez cytochrom.Ale możemy zawsze zerknąć, czynie nasilimy działania leków przeciwkrzepliwych właśnieprzy interakcji lekowej z innymlekiem.

No i na samym-samym końcu,ale równie ważne preferencje pacjenta.Jeżeli screeningujemy pacjenta według tegoalgorytmu, to później powinniśmy uwzględnić właśnieryzyko krwawienia.Jeżeli ten pacjent jest pacjentembardzo dużego ryzyka krwawienia, czyli przebyłw ostatnim czasie poważne krwawienie,które wymagało przetoczenia krwi albo marozwijające się zmiany w ośrodkowymukładzie nerwowym, w tym też przerzuty,jeżeli ma liczbę płytek poniżejdwudziestu pięciu albo ma poziom hemoglobinyw ostatnim czasie spadł powyżejdwóch gram na decylitr.To są rzeczy, które skłaniajądo faktu zaprzestania i niewłączania antykoagulacji,nawet biorąc pod uwagę ryzykonawrotu zakrzepicy.Jeżeli natomiast jest to pacjent,który może mieć zastosowane leki przeciwkrzepliwe,to tutaj sprawdzamy, czy tenpacjent nie jest czasami pacjentem, którypowinien mieć preferowaną formę terapiipod postacią heparyny drobnocząsteczkowej.O heparynie drobnocząsteczkowej myślimy, jeżelipacjent ma właśnie guzy zlokalizowane wprzewodzie pokarmowym, natomiast to sąwłaściwie tylko pacjenci do czasu operacji,ponieważ ci, którzy są jużpo operacji mają zmiany w jelitachusunięte nie mają egzofitycznych, endofitycznychzmian, które wystają do, do przewodupokarmowego takiemu pacjentowi możemy NOAKrównież zaproponować.

Jeżeli mają ciężką dysfunkcję nerek.To wynika z HPL-u produktów.Jeżeli interakcje lekowe nam nato nie pozwalają, no i liczbapłytek poniżej pięćdziesięciu.Czyli ci wszyscy, którzy,mają te parametry spełniają, tym pacjentomproponujemy heparynę drobnocząsteczkową, pozostałym możemyzaproponować NOAK.

Czyli mamy jedną sytuację związanąz tym, że pacjent jest onkologiczny,ale pacjent nasz ma równieżsiedemdziesiąt siedem lat, więc jest potencjalniepacjentem, który ma zespół kruchościi zespołem kruchości sytuacja wygląda tak.To wszystko są miękkie skale,ale jeżeli jest to pacjent, któryjest w stanie dookoła siebiezadbać o siebie, jeżeli mentalnie będziewiedział, jak ma przyjmować leki,jeżeli nie prowadzi fotelowego trybu życia,to jest pacjent, któremu NOAKjak najbardziej możemy zaproponować.Wszyscy pozostali pacjenci ze względuna compliance nie będą z namiwspółpracować.To są pacjenci, którzy mogąnie odnieść korzyści, jeżeli mówimy oNOAK-ach.

A badania pokazują, proszę zobaczyć,mamy badania tutaj dla przykładu zapiksabanem, że pacjenci, którzy akuratbadania w przypadku migotania przedsionków, aledotyczące właśnie NOAK-ów, pacjenci, którzybyli narażeni na upadki, a przyjmowaliNOAK-i, nie doświadczyli zwiększonego ryzykakrwawienia w obszarach krytycznych, typu naprzykład ośrodkowy układ nerwowy.Tak samo pacjenci, którzy bylipacjentami w wieku starszym z zespołemkruchości, a mieli migotanie przedsionków.Zobaczcie Państwo jakie mieli benefityzarówno apixaban versus warfaryna, tak samodabigatran versus warfaryna, jak równieżrymaroksaban versus warfaryna.To wszystko było zmniejszone ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych przy mniejszym ryzyku powikłańkrwotocznych.

Bo pamiętajmy, że żeby uznaćza skuteczne leczenie starymi lekami, pacjentmusi być co najmniej siedemdziesiątprocent czasu na leczeniu z INR-empowyżej dwóch.Pacjenci zazwyczaj mają rzadko oznaczaneINR-y.W najlepszym wypadku są toco trzy, co cztery tygodnie, więctrudno uznać, ile ten, tenpacjent jest czasu na adekwatnej terapiiprzeciwkrzepliwej.

Jaki zatem lek powinniśmy wybrać,biorąc pod uwagę, że preferujemy NOAK-i?Rwaroksaban na samym początku, jeżeliprzyjmujemy pacjenta z zatorowością płucną bądźzakrzepicą piętnaście miligram dwa razydziennie przez dwadzieścia jeden dni.Później dawka jest jeden razdziennie dwudziestka i bezterminowo bądź musimyzadecydować, czy lek odstawiamy.Apiksaban krótszy czas dawki nasycającejprzez siedem dni dziesięć miligram dwarazy jedna.Później dawkę redukujemy i tojest pięć miligram dwa razy jednatabletka.Później musimy zadecydować, czy dawkęredukujemy, czy lek odstawiamy.Z dabigatranem jest troszkę innasytuacja w ramach leczenia szpitalnego, ponieważtaki pacjent przez pięć dnimusi pozostawać na leczeniu heparyną domomentu włączenia właśnie dabigatranu.Natomiast biorąc pod uwagę tetrzy NOAK-i dabigatran jest jedynym lekiem,który w onkologii nie mażadnych badań, więc już wiemy, żeu naszego pacjenta ten lekna pewno wykluczamy.Jeżeli mamy pacjenta z rozpoznaną

zatorowością płucną, to jeżeli ten pacjentjuż trafia do państwa, musimywziąć pod uwagę ryzyko nawrotu powikłańzakrzepowo-zatorowych.Czyli bierzemy pod uwagę tegopacjenta, u którego potencjalnie odstawimy albotego, któremu przedłużymy leczenie, bądźbyć może będzie to pacjent doleczenia bezterminowego.Niskie ryzyko powikłań nawrotu poniżej3% rocznie to są pacjenci, którzydoświadczyli zakrzepicy bądź zatorowości płucnejw przebiegu silnych, odwracalnych czynników ryzyka,czyli mieli tak duży substrat,na którym możemy - winić zato, że ta zakrzepica, zatorowośćpłucna wystąpiła. Operacje z anestezją powyżej trzydziestuminut, hospitalizacja z długim unieruchomieniem,złożona antykoncepcja, połóg, ciąża, zakrzepica żyłpodudzi — to są stany,które skłaniają do tego, że będzieciemogli Państwo w ramach podstawowejopieki lek odstawić.Umiarkowane ryzyko — tutaj jużte parametry są wyższe.Do ośmiu procent pacjentów będziemiało nawrót i to są odwracalneczynniki ryzyka, ale tak mówiąckolokwialnie miękkie czynniki ryzyka, czyli naprzykład podróż, w tym teżdługi lot.

Są badania, które pokazują, żepacjenci, którzy w ciągu lotu samolotemsiedzieli w okolicach przejścia, bylizobligowani do ciągłego podnoszenia się iwstawania.Mają mniejsze ryzyko zakrzepicy niżci, którzy całą drogę przebyli przyoknie.Zatorowość płucna jest też umiarkowanymryzykiem i będziemy rozważać przedłużenie czasu,a być może bezterminowe branie.No i wysokie ryzyko —tutaj nie mamy żadnych wątpliwości.To jest pacjent z aktywnymnowotworem.Ten aktywny nowotwór to jestzawsze pojęcie względne.Mamy problem z określeniem, jak,jak, jak długo mamy pacjenta traktować,że jest aktywny nowotworowo.Biorąc pod uwagę, że pacjentów,którzy są kwalifikowani do przeszczepu serca,traktujemy jako pacjenta potencjalnie nadalnowotworowego, jeżeli miał epizod nowotworu wprzeszłości, przez pierwsze pięć lat.No i oczywiście zespół antyfosfolipidowy.To jest bezsprzecznie wskazanie dodługoterminowej terapii lekami przeciwkrzepliwy.

Czyli, jeżeli mamy pacjenta, którymiał jeden poważny duży czynnik ryzyka,czyli na przykład był unieruchomionyz powodu dużej operacji, to utakiego pacjenta z racji tegoprzejściowego, odwracalnego czynnika możemy po trzechmiesiącach terapię lekiem przeciwkrzepliwym odstawić.Jeżeli natomiast jest to pacjent,który doświadczył jednego bądź więcej epizodówi jest to związane ztym bardziej miękkim czynnikiem ryzyka, bądźbył to pacjent, który doświadczyłzatorowości płucnej.Tutaj raczej terapia powyżej trzechmiesięcy, powyżej trzech miesięcy, a właściwieteż należy rozważyć terapię przewlekłą

u pacjentów, u których nie zidentyfikowaliśmyżadnego czynnika ryzyka.Czyli tak właściwie nie dokońca wiemy, z jakiego powodu tazakrzepica wystąpiła.Jeżeli zespół antyfosfolipidowy to oczywiściebezterminowo, zwłaszcza jeżeli to są homozygoty.Jeżeli był to słaby czynnikryzyka, czyli na przykład ten poniżejczterech godzin lot samolotem torównież bezterminowo.Jak długo leszczyć i kiedyredukować dawkę?Ponieważ leczymy pełną dawką sześćmiesięcy.Po sześciu miesiącach możemy utego pacjenta rozważyć redukcję dawki.W przypadku dwóch leków apiksabanudwa i pół, dwa razy dziennie,riwaroksabanu dziesięć miligram raz dziennie.To dotyczy pacjentów nienowotworowych.Jeżeli chodzi o pacjentów nowotworowych,to na razie toczą się badania,które nam podpowiedzą, czy możemyu tych pacjentów tą dawkę zredukować.Oczywiście, jeżeli jest to pacjent,który jest pacjentem nowotworowym, mamy dlaniego osobne, inne wytyczne, którepodkreślają, że poza okres sześciu miesięcybądź bezterminowo w przypadku nowotwory-nowotworu,który jest nadal leczony, przerzutowy bądźmamy te pięć lat, niemamy tych pięciu lat czystości onkologicznej.

Co zatem powinniście Państwo wramach podstawowej opieki zdrowotnej, na cozwrócić uwagę, jak do Wastrafi ten pacjent?Nawrót zakrzepicy u pacjenta wtrakcie leczenia jest wskazaniem do bezterminowegobrania leków przeciwkrzepliwych.Jeżeli pacjent ma nadciśnienie płucne,zakrzepowo- zatorowe w wyniku właśnie zakrzepicy.U takiego pacjenta również dokońca życia będą przyjmowane leki przeciwkrzepliwe.Jeżeli pacjent ma silną formętrombofilii, czyli niedobór antytrombiny, homozygotę wczynniku Leiden to również bezterminowopowinien pobierać leki.Jeżeli pacjent ma czynną chorobęnowotworową, również mówi się, że doczasu wyleczenia choroby nowotworowej.

A na samej wizycie coocenić?Na każdej wizycie, na którejpacjenta widzicie, weryfikujecie wskazania do antykoagulacji.Czyli w zależności od tego,jaki był czynnik ryzyka czy duży,czy, czy mały oceniaciepowikłania zakrzepowo- zatorowe i oceniacie, czyten pacjent ma wskazania doprzedłużonej antykoagulacji, a także do redukcjidawki z uwzględnieniem tych pacjentów,u których dawki nie powinniśmy właśnieredukować, o których wcześniej wspomniałam.Myślę, że istotną rzeczą jestnadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe, ponieważ my pacjentapuszczamy, licząc na to, żepacjent dostanie leki przeciwkrzepliwe i tewszystkie skrzepliny, które są wmałych tętnicach płucnych się rozpuszczą inie doświadczy pacjent zakrzepowo-zatorowego nadciśnieniapłucnego.Jeżeli natomiast pacjent trafia doWas, jest w trakcie leczenia inadal się męczy, należy pomyślećo tym, że mamy właśnie tąformę powikłania zatorowości płucnej.No i pozostaje na samkoniec pytanie, u kogo należy myślećw przebiegu po przebytej zakrzepicy,po przebytej zatorowości płucnej?O tym, czy pacjent czasaminie ma tego jako pierwszy objawchoroby nowotworowej.Myślę, że jeżeli jest topacjent młodszy, należy pomyśleć o trombofiliii już właściwie na oddziałachjako rutynę przyjęliśmy badanie trombofilii umłodszych osób.Natomiast u osób starszych napewno należy pomyśleć o chorobie nowotworowej.Co zatem otrzymał nasz pacjent?

Nasz pacjent miał do wyborudwa leki apiksaban w tej dawcepoczątkowej pięć miligram jak leżałna oddziale.Później został zwolniony do domupięć miligram dwa razy dziennie docelowobądź riwaroksaban piętnaście miligram przeztrzy tygodnie, a później nie mogliśmyzredukować dawki, ponieważ pacjent jestpacjentem nowotworowym, więc przyjmował dawkę-- mógłbyprzyjmować dawkę dwadzieścia miligram docelowo.

Dziękuję. Bardzo dziękujemy pani doktor zasuper wyjaśnienie tego, jak leczyć pacjentówprzeciwkrzepliwie pacjentów poza epizodzie zatorowościpłucnej, bądź też żylnych w ogóleżylnych choroby zakrzepowo-zatorowej.I trochę wywołałaś wilka zlasu z tym covidem.Bo mam pytanie.Jak długo leczyć przeciwkrzepliwie pacjentapo epizodzie zatorowości płucnej, która wystąpiławłaśnie w przebiegu ciężkiego zapaleniapłuc covid-19?

Nie ma na to badań.Trudno powiedzieć jak długo.Po wypisie ze szpitala covidowegopacjenci otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową, nawet jeżelinie mieli powikłań zakrzepowo-zatorowych, aD-dimery wszyscy mieli bardzo wysokie wówczas,otrzymywali na miesiąc.Myślę, że trzy miesiące tojest minimalny czas, a później ewaluacjawskazań do leczenia przewlekłego.Zazwyczaj zdarzało się, że cipacjenci, a mieliśmy ich całkiem sporo,zatorowości płucnej związanej z covidem.To byli jednak mimo wszystkopacjenci, którzy jakiś inny trigger mieli,oprócz tego, że mieli covida.Czyli albo były to kobietyna antykoncepcji, albo byli to mężczyźni,którzy mieli jakąś formę trombofilii.Także ewaluacja wskazań trzy miesiące.Myślę, że na pewno.Ale trzy miesiące, to jestoczywiście to minimum leczenia.

Mamy jeszcze jedno pytanie.Jak dawkować heparynę drobnocząsteczkową wżylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej gdy nie mamymożliwości podać dawki obliczonej dokładniena masę ciała?Należy zaokrąglić ją w dółczy w górę?Na przykład pacjent, który madostać enoksaparynę, a ma masę siedemdziesiątkilogramów.

No to jest bardzo ciekawepytanie.Myślę, że nie ma dobregowyjścia.Ja powiem jak robimy.Można przestawić pacjenta jak najbardziejna noak, biorąc pod uwagę, żepacjent ma siedemdziesiąt.Pamiętajmy o tym, że poniżejpięćdziesięciu, powyżej stu dwudziestu kilogramów pacjencinie ma badań, jeżeli chodzio noaki.Natomiast jeżeli chodzi o heparynę,salomonowym wyjściem byłoby zero sześć izero osiem.Jeżeli mielibyśmy mieć ten jedenmiligram na kilogram masy ciała, więcjeżeli jest to pacjent dużegoryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, dałabym dwa razyzero osiem, ale najpewniej przedstawiłbymna którymś z noaków.Dokładnie.Bardzo dziękujemy i to by--bo to są dwa pytania, któremieliśmy w zakresie tego tematu.