Zawał serca - Dr hab. n. med. Krzysztof Ozierański

Szanowni Państwo, jeszcze raz bardzodziękuję za zaproszenie.Teraz chciałbym przedstawić przypadek pacjentawłaśnie po zawale serca, który wychodzize szpitala i trafia jużtak naprawdę akurat w tym przypadkuto już jest długi czaspo zawale serca, bo prezentuję przypadekpacjenta, który już miał zawałrok temu.Natomiast nie będę się zagłębiałw przypadek tego pacjenta i kolejnychkroków i historii, zjego leczeniem.Natomiast chciałbym przedstawić ten przypadekjako taki punkt wyjścia do tego,z czym będziemy się borykaći z czym borykamy się upacjentów właśnie po zawale serca.

Pacjent, który miał epizod, ostry,ostry zespół wieńcowy, zwykle później wciążjest pacjentem objawowym, czyli prawdopodobniebędzie wymagał jakiejś formy leczenia przeciwdławicowego.Ponadto widzimy, że ten pacjentbył leczony angioplastyką prawej tętnicy wieńcowejz implantacją dwóch stentów.I tutaj kolejna lampka namsię może zapalić, że być możew późniejszym terminie tutaj ztym związany problem też jakiś sięmoże u tego pacjenta pojawić.Pacjent z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym,z dyslipidemią, z cukrzycą typu drugiegojuż od dziesięciu lat.Pytanie, czy wszystkie te chorobysą adekwatnie kontrolowane, czy osiągane sąwartości terapeutyczne dla każdej ztych chorób?Choroba tętnic obwodowych jako czynnikryzyka sercowo-naczyniowego też bardzo silny.Pacjent, który ma czterdzieści paczko-lat palenia tytoniu w wywiadzie.Pytanie, czy już udało musię z tym nałogiem rzucić?

Tutaj też należy pacjentów przestrzegać,że niektórzy pacjenci, można powiedzieć, oszukująsami siebie trochę mówiąc, żezredukowali do jednego, trzech papierosów nadobę.Natomiast mamy metaanalizy tak naprawdęw tym temacie, że nawet jedenpapieros dziennie istotnie zwiększa ryzykopowikłań sercowo-naczyniowych.Więc to nie jest taknaprawdę żadne wyjście dla tego pacjenta.Powinniśmy-- powinien rzucić całkowicie palenietytoniu.Jak z masą ciała unaszego pacjenta?Nasz pacjent jest otyły, więcpowinniśmy tutaj zasugerować redukcję masy ciała.Pacjent raczej do tej porybył mało aktywny fizycznie, stosował dietępolską, nie taką, która jestzalecana w ramach prewencji sercowo-naczyniowej.Ponadto widzimy EKG tego pacjenta,

w którym widzimy bliznę po zawaleściany dolnej, cechy przerostu lewejkomory i to są kolejne czynnikiryzyka i elementy, które wprzyszłości mogą stanowić pewien problem.Na to chciałbym zwrócić Państwauwagę w tej prezentacji.I rozwiązując te wszystkie problemyponownie musimy tutaj wdrożyć element tegoteamu kardiologicznego, lekarza rodzinnego iwspółpracy z pacjentem bez, bez któregoto leczenie nie ma sensu.

U pacjenta po zawale sercamusimy ocenić ryzyko i pamiętać opowikłaniach, które u tego pacjentamogą się pojawić w bliższej bądźdalszej perspektywie.To, co jeszcze jest raczejobserwowane w okresie szpitalnym rozwój ostrejniewydolności serca, powikłania mechaniczne zawału,zapalenie osierdzia.W dalszej perspektywie nawrót niedokrwienia,możliwa jest zakrzepica w stencie, zaburzeniarytmu i przewodzenia, które sątakże częste u tych pacjentów.Arytmię komorowe, bloki przewodzenia, tętniakserca w bliźnie pozawałowej może sięwytworzyć.Możliwe są powikłania zakrzepowo- zatorowez zatorowością obwodową i rozwój przedewszystkim niewydolności serca.I tutaj, tak jak jużdzisiaj wielokrotnie było wspomniane, konieczna jestocena, czy nie należy eskalowaćterapii niewydolności serca.Ten slajd również już byłprzez Pana profesora Balsama pokazywany.

Pacjent po ostrym zespole wieńcowymrozwija niewydolność serca w jakimś, wjakimś stopniu i wstępuje taknaprawdę na równię pochyłą.I powinniśmy tutaj dołożyć wszelkichstarań, aby na tej równi pochyłejbył jak najmniejszym kącie nachyleniatej równi pochyłej i zapobiegać kolejnymepizodom zaostrzeń niewydolności serca.I tutaj powinniśmy skupić sięwłaśnie na kontroli wszelkich czynników ryzykasercowo-naczyniowego, których jest bardzo wiele,a od ich kontroli zależy właśnierokowanie naszego pacjenta.

Dyzlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, obturacyjnybezdech senny, który także jest istotnymczynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.Ci pacjenci mają większe ryzykorozwoju migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego.Także u nich częściej obserwujemyw monitorowaniu holterowskim różnego rodzaju pauzy,a nawet i bloki przewodzeniai też adekwatne leczenie obturacyjnego bezdechusennego może pacjenta uchronić czyteż wyleczyć z tych, z tychpowikłań.Otyłość.Nadwaga.Nie zapominajmy o zespole kruchości,który i paradoksie otyłości u pacjentówz chorobami przewlekłymi. adekwatne odżywienie,dostarczanie, substancji odżywczych u tychpacjentów jest także kluczowe.Tachykardia jako czynnik ryzyka samw sobie powyżej osiemdziesięciu uderzeń naminutę.U pacjentów z niewydolnością sercanawet powyżej siedemdziesięciu uderzeń na minutę.Zaburzenia psychiczne, depresja, lęk utych pacjentów, powodują, że niemają odpowiedniego napędu i motywacjido, do leczenia i stosowania siędo zaleceń.I oczywiście kontrola wszelkich choróbtowarzyszących.Namawianie pacjenta do aktywnościfizycznej.Konieczne jest uczęszczanie na rehabilitacjękardiologiczną, odstąpienie od spożywania alkoholu.

Alkohol jest trucizną, niezależnie,od tego, jakiej jest ilości ijego potencjalne efekty prozdrowotne raczejsą przykrywane tą formą, tą,tym czynnikiem negatywnym.I także wytyczne, najnowszeprewencji wskazują o konieczności, czy, jeślijest taka możliwość, unikaniu miejsco wysokim zanieczyszczeniu powietrza, które teżma wpływ na ryzyko choróbsercowo-naczyniowych.Bardzo ważne jest stosowanie pacjentówsię do zaleceń odpowiednich leków iprzestrzeganie odpowiednich, rekomendacji lekarskich.

Powinniśmy w trakcie wizyt oceniać,ryzyko i ewentualne już wystąpieniepowikłań polekowych, takich jak zaburzeniaelektrolitowe, ewentualną hipotensję, bradykardię, zaburzenia funkcjinerek, wątroby czy krwawienia, któretakże wpływają na, emm, motywację pacjentówdo leczenia.Jeśli te powikłania występują często,pacjenci tracą zaufanie do lekarza i-imogą nie chcieć stosować przepisywanychprzez niego leków.I tutaj, w tym, wtym miejscu chciałbym podkreślić, że odpowiedniaoptymalizacja leczenia, moglibyśmy ją ująćtutaj w trzech takich określeniach.

Zaczynajmy nisko, tak żeby nienarazić się od razu na powikłaniapolekowe, ale zawsze mierzmy wysokoi pozostawajmy wysoko w zakresie dawek,których-- które pacjentom przepisujemy.Pacjenci, szczególnie po hospitalizacjii tak jak w przebiegu hospitalizacjiz powodu niewydolności serca, powinnijak najwcześniej po wypisie być-- odwiedzićswojego lekarza rodzinnego i kardiologa,aby ocenić te wczesne powikłania, któremogą wystąpić i szybko optymalizowaćterapię i osiągać te dawki docelowe.

W przypadku leczenia statynami tutajnależy podkreślić, że wcześnie powinniśmy ocenićaktywność kinazy kreatynowej ALT, apóźniej to już tylko w zależnościod ewentualnych objawów, takich jakbóle mięśniowe, a także w przypadkuALT, jeśli zmieniamy dawkę, ocenalipidów po czterech, ośmiu tygodniach, wtedyjeśli zmieniamy, w przypadkulipidogramu także po ośmiu, plus minusczterech tygodniach i później coroku, jeśli, jeśli dawka jest jużstabilna.

Leczenie przeciwpłytkowe to jest niezwykleważny temat u pacjentów po zawaleserca, czy, czy w ogólez przewlekłym zespołem wieńcowym.Tutaj tych wytycznych jest bardzowiele i też kardiolodzy mają ztym nie lada problem.Dlatego ja chciałbym wspomnieć tylkonajważniejsze rzeczy, które tutaj należy-- naktóre należy zwrócić uwagę.W przypadku leczenia przeciwpłytkowego musimyzawsze wziąć pod uwagę szereg czynników,które wpływają na to, jakieleczenie, jak długo powinniśmy stosować.Ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, czyli ponownegozawału, chociażby ryzyko zdarzeń krwotocznych przedewszystkim z przewodu pokarmowego ido ośrodkowego układu nerwowego.To, czy był to ostryzespół wieńcowy, czy może planowa angioplastykawieńcowa, czas od tego epizodui także aspekty związane z samympacjentem i inne jego czynnikiryzyka, aspekty techniczne zabiegu.To czy pacjent ma dodatkowomoże migotanie przedsionków w przypadku zawałuserca bez uniesienia odcinka ST.Tutaj tą standardową formą leczeniaw przypadku małego ryzyka krwawienia jestpodwójna terapia przez rok.Preferowane jest połączenie aspiryny zsilnym inhibitorem P2Y12, prasugrelem bądź tikagrelorem.

Jeśli pacjent z jakiegoś powodunie może tych leków przyjmować, noto w połączeniu z klopidogrela.W przypadku, zwiększającego sięryzyka krwawienia tutaj po pierwsze zamieniamyna klopidogrel w połączeniu zaspiryną i możemy redukować ten czaspodwójnej terapii do trzech bądźjednego miesiąca już u tych pacjentów,u których występowały, wniedawnym czasie chociażby krwawienie z przewodupokarmowego, są obarczeni najwyższym ryzykiem.Po zawale serca z uniesieniemodcinka ST te zalecenia były publikowanepięć lat temu, więc onesą takie najprostsze z tych wszystkich,najmniej skomplikowanie pokazują, że takżepowinniśmy leczyć pacjentów przez dwanaście miesięcypodwójną terapią przeciwpłytkową.Później oczywiście aspiryna.W przypadku dużego ryzyka powikłańkrwotocznych skracamy do sześciu miesięcy.

Natomiast powstaje bardzo ważne pytaniei tak jak w przypadku naszegopacjenta, co robić z leczeniemprzeciwzakrzepowym, ogólnie ujmując po dwunastu miesiącach?I tutaj powinniśmy ocenić pacjentai pod względem ryzyka powikłań krwotocznychi zakrzepowych.W przypadku powikłań zakrzepowych bierzemypod uwagę to, czy pacjent ijego profil, czy ma cukrzycę,czy ma miażdżycę tętnic obwodowych, czyto już jest któryś zjego epizod niedokrwienny, jak wiele, jakpoważna, jak nasilona jest chorobawieńcowa.Także aspekty techniczne związane zzabiegiem.Ile było stentów, jakie-- jakajest ich łączna długość, ile naczyńbyło zaopatrywanych i w przypadku,-Jeśli uznamy, że tutaj pacjent maduże ryzyko zakrzepowe i niskieryzyko krwotoczne, możemy wdrożyć u takiegopacjenta czy utrzymać podwójne leczenieprzeciwzakrzepowe powyżej dwunastu miesięcy.I tutaj każdy z lekówprzeciwpłytkowych, które wcześniej były stosowane, mogąbyć dalej stosowane, bądź takzwana naczyniowa dawka riwaroksabanu, dwa ipół miligrama dwa razy nadobę.U pacjentów po ostrym zespole

wieńcowym i towarzyszącym migotaniem przedsionków, tutajto jest troszkę bardziej skomplikowane.Przez pewien okres musimy stosowaćpotrójną terapię przeciwzakrzepową.Zwykle to się ogranicza jednakdo okresu wypisu pacjenta ze szpitala,czyli około tygodnia i późniejw idealnych warunkach powinniśmy utrzymać lekprzeciwkrzepliwy, preferowany noak z lekiemprzeciwpłytkowym do roku.Jeśli to leczenie-- jeśli pacjentjest wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowych, możemywydłużać terapię potrójną przeciwzakrzepową, aleteż zawsze mając na uwadze, czyjednak ryzyko krwawienia nie występujeu tego pacjenta i po rokupowinniśmy kontynuować samym lekiem przeciwkrzepliwym.

Wśród czynników ryzyka krwawienia tutajprzede wszystkim mamy aspekty morfolo-- zmorfologii krwi, wartość hemoglobiny, płytekkrwi.To, czy u pacjenta jużwystępowały krwawienia, wiek pacjenta to czypacjent ma chorobę nowotworową bądźchorobę wątroby.Bardzo ważnym pytaniem też iw ostatnich latach narastającym jest to,czy możemy zastępować kwas acetylosalicylowyklopidogrelem?Na ten moment kwas acetylosalicylowyjest tym lekiem preferowanym jednak wwiększości sytuacji, ale tak jakteż już pokazywałem u pacjentów, czyu pacjentów z miażdżycą tętnicobwodowych szczególnie, bywa, że klopidogrel możebyć tą opcją preferowaną.Jednocześnie wydaje się, że związanyz mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych, szczególniez przewodu pokarmowego.

Kilka słów chciałbym teraz wspomniećna temat wytycznych prewencji, które ukazałysię w zeszłym roku.

Gorąco polecam te wytyczne, sąw bardzo przystępny sposób napisane.Jest tam wiele przydatnych skalryzyka, które powinniśmy u pacjentów stosowaćw poradniach na wizytach.I szczególnie zwracam uwagę nato, że pojawiła się nowa kartascore.Ona się nazywa Score dwai Score dwa OP, która jestprzeznaczona dla pacjentów powyżej siedemdziesiątegoroku życia.Pojawił się tam cholesterol nie-HDL,zastępując cholesterol całkowity.Natomiast oczywiście w przypadku naszegopacjenta i innych pacjentów z rozpoznanąchorobą sercowo-naczyniową to już jestza mało, ponieważ taki pacjent zzałożenia ma bardzo wysokie ryzykosercowo-naczyniowe i, i dla takich pacjentóww celu oszacowania ryzyka wytycznesugerują zastosowanie karty SMART, która jestłatwo dostępna przez Internet wwyszukiwarce.Kilka podstawowych pytań dotyczących profilupacjenta.Ogólnodostępne czynniki ryzyka i powpisaniu takiego przykładowego pacjenta wyszło mi,że jego ryzyko dziesięcioletnie powikłańsercowo-naczyniowych, poważnych i w tym zgonuwynosiło trzydzieści siedem procent.Natomiast przy zastosowaniu tych, tychi dbaniu o czynniki ryzyka tylkopodstawowe, czyli redukcja ciśnienia tętniczegoi cholesterolu LDL do wartości doceloweji zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego redukowaliśmyto, to ryzyko aż o siedemnaścieprocent.

Wytyczne te też wskazują, żepowinniśmy cele terapeutyczne osiągać w sposóbkrokowy.Pierwszym krokiem u pacjenta zchorobą sercowo-naczyniową już rozpoznaną jest oczywiściezaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie siędo ogólnych zaleceń prozdrowotnych, redukcja skurczowegociśnienia tętniczego powyżej stu czterdziestu.Redukcja cholesterolu LDL właśnie wten sposób krokowy i najpierw opołowę, o pięćdziesiąt procent iponiżej siedemdziesięciu miligramów na decylitr istosowanie leczenia przeciwzakrzepowego.Jako ten drugi krok terapeutycznypowinniśmy najpierw ocenić ogólne ryzyko tegopacjenta, jego profil, czy jestpacjentem raczej kruchym, w podeszłym wiekui jego własne życzenia.I jeśli, jeśli uznamy, żewarto, to u takiego pacjenta powinniśmydalej dążyć do redukcji czynnikówryzyka.Ciśnienie skurczowe poniżej stu trzydziestuLDL poniżej pięćdziesięciu pięciu i redukcjateż o połowę.Czyli jeśli pacjent miał wyjściowoLDL dziewięćdziesiąt to u takiego pacjentamiligramów na decylitr, to utakiego pacjenta docelowym cholesterolem LDL jestponiżej czterdziestu pięciu, a nie,a nie poniżej pięćdziesięciu pięciu.I stosowanie dodatkowych terapii.

Oczywiście leczenie przeciwzakrzepowe flozyny czyanalogi GLP to już w zależnościod profilu pacjenta.Wytyczne, tak jak wspomniałem sugerujązastosowanie czy ocenę u pacjentów cholesterolunie-HDL, który oblicza się wprosty sposób odejmując od cholesterolu całkowitegocholesterol HDL. Pomiar tego cholesterolu pozwalana bardziej precyzyjny pomiar, szczególnie upacjentów z cukrzycą rozchwianą czywysokim poziomem triglicerydów.Daje także możliwość pomiaru naczczo cholesterolu i daje informację owszystkich cząsteczkach aterogenych apo b.Jest to sugerowany alternatywny celterapeutyczny u wszystkich pacjentów, a tecele terapeutyczne bardzo prosto teżzapamiętać, bo zawsze jest to opowyżej trzydziestu miligramów na decylitrwięcej w stosunku do cholesterolu LDL.

I powinniśmy pamiętać także, jakąintensywność leczenia hipolipemizującego dają nam poszczególneleki.Jeśli zastosujemy statynę w maksymalnejdawce, to osiągniemy redukcję około połowę,po dodaniu ezetymibu już sześćdziesiątpięć procent, a dopiero po zastosowaniujeszcze do tego inhibitora PCSK9możemy osiągnąć redukcję aż o osiemdziesiątpięć procent.I wytyczne tutaj wskazują, żeu pacjentów po zawale serca powinniśmyzaczynać leczenie od wysokiej dawkistatyny i u naszego pacjenta włączyliśmyod razu atorwastatynę w dawceosiemdziesięciu miligramów i dalej po czterechsześciu tygodniach powinna być, powinnobyć ocenione, czy udało nam sięosiągnąć ten cel terapeutyczny.Jeśli nie dodajemy ezetymib, jeśliwciąż nie po kolejnych czterech-sześciu tygodniachdodajemy inhibitor PCSK9.

Należy także pamiętać, że wieknie jest ograniczeniem do stosowania statyni u tych pacjentów, taksamo jak u osób młodszych stosujemystatyny w przypadku choroby sercowo-naczynioweji należy także pamiętać o innym,jeszcze bardziej restrykcyjnym poziomie docelowymLDL poniżej czterdziestu u pacjentów, którzyjuż mają kolejny epizod sercowo-naczyniowy.I jeszcze raz podkreślam niebędzie możliwe zadbanie w sposób odpowiednii redukcja tych wszystkich czynnikówryzyka, jeśli nie będzie pełnej współpracyna linii kardiolog, lekarz rodzinnyi pacjent.Bardzo serdecznie dziękuję.

Bardzo dziękujemy Krzysztof za pokazanietego przypadku pacjenta, jak postępować pozawale serca, jak optymalizować terapię.Mamy pytanie dotyczące statynoterapii, botutaj była dawka atorwastatyny osiemdziesiąt miligramów.Pytanie, czy nie lepiej byłobyjednak dać rosuwastatynę dwadzieścia albo czterdzieścimiligramów ze względu na mniejsząliczbę działań niepożądanych u takiego pacjenta?Znaczy my raczej stosujemywymiennie atorwastatynę i rosuwastatynę.One mają podobny potencjał, jeślichodzi o obniżanie cholesterolu i teżprofil działań potencjalnych niepożądanych takżeraczej jest podobny.To tutaj akurat tak było,że była zastosowana atorwastatyna, ale tonie ze względu na jakieśszczególne preferencje.Mhm.Natomiast jeżeli chodzi o rosuwastatynęczterdzieści miligramów, ona ma troszeczkę większąsiłę działania niż-niż nawet atorwastatyna.Zwłaszcza że osiemdziesiątka jednak maten profil działań niepożądanych gorszy.

Pytanie teraz czy jak pacjentmiałby rosuwastatynę czterdzieści miligramów nadal mamycele terapeutyczne nieosiągnięte, to czydasz później ezetymib oddzielnie, czy daszpacjentowi w połączonej tabletce, boteż są takie opcje w tejchwili terapeutyczne.No raczej zawsze powinniśmy dążyćdo tych polipii, czyli żeby compliancepacjenta był optymalny, no toraczej jednak w połączeniu.

I jeszcze jedno pytanie dotycząceechokardiografii.Po jakim czasie?Po jakim czasie należy wykonaćkontrolne badanie echokardiograficzne u pacjenta, któryprzebył zawał serca, w trakciehospitalizacji miał frakcję około czterdziestu procent?Zwykle no takim, takim czasemoptymalizacji leczenia przyjmuję, że to jestprzynajmniej trzy miesiące.Myślę, że po trzech-sześciu miesiącach

byłoby to pewnie uzasadnione, żeby utakiego pacjenta wykonać badania echokardiograficzne.Mhm.Myślę, że mamy teraz trochęułatwioną sytuację z tego powodu, żewłaściwie większość ośrodków, które sąośrodkami opiekującymi się pacjentami od stanuostrego aż do wypisu, jeżelimówimy o zawale, to są, tosą ośrodki, które są wprogramie KOS, więc pacjenci, którzy majązawał serca, są przekazywani narehabilitację i w trakcie tej rehabilitacjijuż w ciągu miesiąca tenpacjent faktycznie to echo serca mawykonane.

Innym pytaniem, myślę, na któretrzeba sobie odpowiedzieć, to jest pacjent,który ma ciut niższą frakcję,czyli ma trzydzieści pięć procent frakcji.Kiedy u niego decydować otym, że wszczepiamy mu kardiowerter, ponieważmamy zupełne, zupełnie inne możliwościleczenia tego pacjenta i wtedy niebyło flozyn, wtedy nie byłoarni i pytanie, czy powinniśmy traktowaćczterdzieści dni jako ten deadlinedo włączenia pacjenta do grupy pacjentówz ICD?Czy jednak powinniśmy przedłużyć tenczas leczenia?No proszę.

Ja myślę, że faktycznie programKOS Zawał, o którym Państwo napewno doskonale wiecie, jest fantastycznąinicjatywą, która poprawia rokowanie pacjentów.Wiemy, że jest trzydziestoprocentowa redukcjaśmiertelności, jeżeli mówimy o porównaniu tychpopulacji pacjentów, którzy biorą udziałw kosie i którzy nie biorąudziału w kosie, ale ostatniestatystyki, które ja widziałem pokazywały, żejedynie co piąty pacjent leczonyz powodu zawału serca był kwalifikowanydo udziału w tym programie.Czyli nadal spośród tych stutysięcy zawałów rocznie w Polsce ażosiemdziesiąt tysięcy pacjentów pozostaje pozatym programem, co pozwala nam zastanawiaćsię nad zasadnością badania echow takich warunkach lekarzy też POZ,kiedy kierować tego pacjenta, prawdana tego typu badania.

Na całe szczęście to badanie,tak jak już kilka razy dzisiajbyło powiedziane, jest-Czy będzie wpakiecie tej skoordynowanej opieki dla, dla,dla lekarzy POZ?Czy lekarz rodzinny może opróczstatyny włączyć kolejne leki obniżające cholesteroltypu właśnie ezetimib?Czy pacjent musi być skier--skonsultowany ze specjalistą?No nie musi być.To jest właśnie idealne miejsce,żebyście państwo, gdy zobaczycie takiego pacjentamiesiąc czy dwa miesiące powypisie, zlecili mu lipidogram.Jeżeli ten cholesterol we frakcjiLDL nadal nie jest poniżej pięćdziesięciupięciu miligramów w decylitrze inie obniżył się o co najmniejpięćdziesiąt procent od wartości wyjściowych,dołożyć ezetimib.I tak jak też tutajjuż wspólnie powiedzieliśmy, ułatwiać tą terapię,bo pamiętajmy, że ten pacjentma ACE inhibitor, ma beta adrenolityk,ma jeden lek przeciwpłytkowy, drugilek przeciwpłytkowy, ma już rosuvastatynę włączonąi teraz dodatkowo jeszcze musimymu dołożyć kolejny lek.Starajmy się robić te kombinacjelekowe, czyli dwa, trzy leki wjednej tabletce, po to, żebyułatwić pacjentowi, życie i liczbęprzyjmowanych tabletek, bo to zwiększaadherencję do terapii, a pacjenci niestetyczęsto nie stosują się donaszych zaleceń po dłuższym czasie odrozpoczęcia terapii.

Czy w przypadku każdego zawałuserca wykonuje się kontrolną koronarografię?Jeśli tak, po jakim czasiepo zawale?No, no nie, Aneta?

Nie, nie, jasne, że nie.Wykonuje się ją tylko upacjentów wysokiego ryzyka w trakcie,właściwie sy-sygnowane jest to dlapacjentów, którzy, którym coś się zadziałow trakcie badania poprzedniego, bądźjest to pacjent wysokiego faktycznie ryzykaze stentowanym pniem, jakimś rozwidleniemwysokiego ryzyka albo nawrót dolegliwości wieńcowych.Natomiast, - Ale można śmiałopowiedzieć, że dużo powyżej dziewięćdziesiąt pięćprocent pacjentów- Nie.-nie wymaga kontrolnej koronarografii.Interesują nas objawy pacjenta.Jak pacjent wchodzi jeszcze wrehabilitację, to ma test wysiłkowy, któryocenia nam tutaj niedokrwienie mięśniasercowego.Pytamy się pacjenta o objawy,czy ma bóle w klatce piersiowejprzy wysiłku, czy nie, bowystępują oczywiście restenozy.Jest to coraz rzadsze zewzględu na to, że wszystkie stentydzisiaj to są stenty powlekane,tak zwane drug-eluting stents, czyli te,które mają zapobiegać wykrzepianiu czyrestenozie w stencie.Aczkolwiek musimy zebrać po prostuwywiad od pacjenta.No więc standardowo nie makontrolnej koronarografii.

No wyczerpaliśmy nasze pytania.Mamy wszystkie.Tak mamy- To ja właściwienasunęła mi się jeszcze jedna myśl,ponieważ te wytyczne z racjitego, że są w jakichś interwałachczasowych publikowane, że toczą siębadania, to trochę wytyczne nie nadążająza tym, jak wygląda naszapraktyka, bo pojawiają się po drodzebadania, których nie ma wwytycznych.Mnie zastanawia, w którym momenciepowinniśmy myśleć na oddziale, a byćmoże już też w POZ-cieo tym, żeby pacjentom, którzy sąpacjentami już na wstępie bardzowysokiego ryzyka, bo mieli zawał serca,oznaczać lipoproteiny a.Tak.Ponieważ to jest molekuła, któraw ostatnim czasie robi karierę, jeżelichodzi o ryzyko powikłań właśniezwiązanych z miażdżycą.I udowodniono, że statyny niekoniecznieobniżają.Można mieć targetowy LDL poniżejpięćdziesięciu pięciu, a mieć nadal wysokipoziom lipo a.I pytanie, czy nie powinniśmyjej oznaczać i nie dodawać pacjentomna przykład niacyny?No u nas w laboratoriumdopiero od miesiąca.Mimo że jest to uniwersyteckiszpital, to dopiero od miesiąca mamymożliwość oznaczania lipoprotein.Także pewnie to jest wramach POZ, to jest pieśń o

przyszłości.Ale tak trzeba myśleć.Dzisiaj myślę, że taką rzeczą,którą tutaj Krzysztof podkreślił, to obliczanieteż non HDL cholesterolu, któryma takie szersze jakby spojrzenie na,na ryzyko pacjenta i nato powinniśmy patrzeć.Zwłaszcza że to jest prostewyliczenie.Po prostu od cholesterolu całkowitegoodejmujemy cholesterol HDL, mamy non-HDL inormy są o trzydzieści większeniż dla LDL-u.Czyli ten pacjent po zawalejak ma LDL mieć poniżej pięćdziesięciupięciu, to policzmy sobie non-HDL.Czy on jest poniżej osiemdziesięciupięciu, czy nie.Jeżeli nie jest, to dalejtrzeba optymalizować tą terapię.I właśnie łączenie statyny zezetimibem w maksymalnych dawkach, a jeżelinie, no to też kierowaniepacjentów do poradni dyslipidemii- Tak, właśnietrzeba dodać, że od pierwszegolistopada większość dużych ośrodków klinicznych weszław programy leczenia ewolokumabem iinfisiranem.Także jeżeli pacjenci mają nadalpodwyższone poziomy LDL-u na maksymalnych dawkachstatyn i ezetimibu, to wyślijmytego pacjenta do ośrodka, który zajmujesię leczeniem właśnie wysokiego poziomu,bo może pacjent kwalifikuje się dowłączenia, włączenia któregoś zleków, które się rzadko bierze, abardzo skutecznie obniża leczenie ijest to na NFZ.

Bardzo dziękuję.Bardzo Wam dziękuję za świetnewykłady, za dyskusję.Państwu serdecznie dziękujemy za olbrzymiąliczbę pytań, za Państwa obecność.Zdradzę już teraz Państwu, żebyło nas prawie tysiąc osób, którewspólnie tutaj z nami pracowałyi wspólnie z nami Państwo oglądaliścienasze wystąpienia, nasze, naszą dyskusjęrównież.A ta dyskusja była pobudzonaprzez Państwa, bo po pierwsze dlaPaństwa jest to spotkanie, apo drugie to Państwo mieliście donas pytania.Z naszej strony muszę naspochwalić za reżim czasowy.Szanowni Państwo, zakładaliśmy dwie godziny,jest dwie godziny, przepraszam cztery godzinycałości.Spotkania jest cztery godziny ijedna minuta.Także wyszło idealnie.No i mam nadzieję dozobaczenia przy kolejnej edycji.Jeżeli Państwo macie jakieś propozycjedotyczące tego, jakie tematy powinny sięznaleźć, piszcie na forum, piszciena Remedium.Tutaj od razu informacje dlatych, którzy nie byliście w staniePaństwo nas przez całe czterygodziny oglądać.Całe nagranie będzie dostępne nastronach Remedium, będzie można odtworzyć sobiekażdy poszczególny wykład.I jeszcze raz dziękujemy.Dziękujemy.Dobranoc.