Ból w klatce piersiowej - dr n. med. Łukasz Januszkiewicz

Dzień dobry państwu. Bardzo dziękuję organizatorom za zaproszenie. Moim zadaniem jest przedstawienie Państwu pacjentów, którzy będą do Państwa przychodzić z bólem w klatce piersiowej. Będę starał się pokazać Państwu, na co zwrócić uwagę w EKG, kiedy takiego chorego skierować do szpitala? Kiedy możemy pozwolić sobie na diagnostykę ambulatoryjną i jakie badania możemy w tym zakresie wykonać?

Szanowni Państwo, przede wszystkim chciałbym bardzo dużą uwagę zwrócić na, na wywiad z pacjentem, jaki powinniśmy zebrać, na informacje, które ten chory powinien przekazać. W pierwszej kolejności staramy się dowiedzieć, jaki charakter ma ból, jaki pacjent prezentuje. W kolejnym kroku będziemy oceniali czynniki ryzyka tego pacjenta, a także choroby jego współistniejące. Nie możemy także zapomnieć o badaniu przedmiotowym takiej osoby. I podkreślam bardzo mocno Państwa, Państwa uwagę na to, żeby tak naprawdę każdemu choremu z bólem w klatce piersiowej trzeba wykonać EKG. I będę starał się Państwu to udowodnić, że ma to swoje bardzo silne zalecenia i jest to zasadne w tej populacji. Te wszystkie cztery elementy robimy tak naprawdę po to, żeby ocenić, czy jest zagrożenie zdrowia i życia w tym momencie dla pacjenta i czy możemy pozwolić sobie na diagnostykę ambulatoryjną tej populacji chorych.

Z pomocą w tym zakresie przychodzi nam amerykański dokument, który systematyzuje wiedzę dotyczącą postępowania u pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Popatrzcie proszę Państwa na ten algorytm chest pains, który wam sugeruje, że ból w klatce piersiowej nie zawsze dotyczy tylko klatki piersiowej. Zwracamy dużą uwagę na to, że jeśli wykonujemy oznaczenie troponiny T, troponiny I i chcemy, żeby to była, to był marker wysoko czuły, żeby to był test wysoko czuły.

Dużą wagę przykładamy także dowczesnej diagnostyki szpitalnej, do wspólnego podejmowaniadecyzji u tych pacjentów.U osób z niskim, zniskim, z niskim ryzykiem możemy pozwolićsobie na to, aby niewykonywać u nich rutynowej diagnostyki.

I popatrzcie proszę Państwa natą dolną część tego slajdu.Powoli odchodzimy od takiego opisu,opisu bólów u pacjentów jako atypowetakie dolegliwości obecnie powinniśmy staraćsię nazywać u tych pacjentów, żesą one nie sercowo niesercowe, tak żeby ci chorzy niemyśleli, że są trochę nietypowi,atypowi, a raczej że ich dolegliwościraczej nie mają po prostuprzyczyny sercowej.

I przechodząc do pierwszego elementu,jaki należy zebrać z pacjentem wywiadudotyczącego charakteru bólu w klatcepiersiowej, popatrzcie proszę na ten Państwo,na ten slajd, na którymbardzo dobrze widać, że w zależnościod rodzaju bólu rośnie lubspada nam prawdopodobieństwo niedokrwienia mięśnia sercowego.Ono będzie rosnąć.Jeśli ten ból u tychpacjentów będzie zamostkowy, będzie to bólo charakterze pieczenia, gniecenia, dławienia,ucisku, ściskania.Kiedy on będzie zamostkowy, kiedybędzie miał związek z wysiłkiem.I to są cechy, którebardzo silnie nam sugerują prawdopodobieństwa niedokrwienia.Nieco mniej, mniejsze ryzyko będzieto u osób, które mają bóllewostronny, ból tępy, ból, któryma charakter kłucia, ale coraz rzadziejbędziemy mogli mieć ryzyko niedokrwieniau osób z bólem ostrym, kłującym,opłucnowym, który ma związek zezmianą pozycji ciała.

Zwracam Państwa dużą uwagę nato przeźro- na przeźrocze, które pokazujePaństwu przyczyny bólu w klatcepiersiowej według wieku u chorych, którzyzgłaszają się do Państwa, zgłaszająsię do poradni lekarzy rodzinnych.Popatrzcie proszę Państwo, że bezwzględu na wiek pacjentów we wszystkichgrupach wiekowych ponad pięćdziesiąt procentosób, które zgłaszają się do Państwa,ma niespecyficzne dolegliwości w klatcepiersiowej, ma dolegliwości takie, które niemają podłoża sercowego, o którychmożemy powiedzieć, że nie są onegroźne.

I tak w tej najniższejwarstwie populacyjnej wśród osób osiemnaście czterdzieścicztery lata drugą najczęstszą przyczynąbędą bóle o charakterze bolesnego oddychania.Ale już proszę zwrócić uwagę,że w kolejnych grupach wiekowych wtych starszych populacjach już nadrugą pozycję wyłania tak naprawdę sięmiażdżyca.Wyłaniają się stany, które mogą,mogą być ostrymi zespołami wieńcowymi.I te rzeczy będziemy staralisię w pierwszej kolejności w tejpopulacji wykluczać.

Niejako podsumowując już ten charakterbólu, jaki będziemy uzyskiwali informacje odpacjenta, wiemy, że jeśli tenból ma charakter ciężaru, ucisku, myślimyo niedokrwieniu.Jeśli on się stopniowo nasilaw czasie, w ciągu kilku minut,jeśli jest zamostkowy, promieniuje dożuchwy, do ręki, to może byćniedokrwienie.Innymi przyczynami, jeśli ten bólsię nasila podczas oddychania w pozycjileżącej, może to być bólopłucnowy.Jeśli jest on nagły, rozdzierający,pewnie będziemy mogli myśleć wtedy orozwarstwieniu aorty, o ostrym zespoleaortalnym.Z kolei gdy jest onzlokalizowany na małym obszarze, raczej totakże będzie ból niewieńcowy.

Zwracamy uwagę na czynniki, którewyzwalają, które łagodzą ten ból.Jeśli go wyzwala stres emocjonalny,wysiłek fizyczny.Są to mocne cechy, któresugerują podłoże niedokrwienne.Z kolei ustępowanie dolegliwości pospoczynku, po spadku stresu emocjonalnego czyteż po przyjęciu nitrogliceryny wskazujena niedokrwienie.I proszę pamiętać, że takimbólom, takim dolegliwościom u tych chorychmoże towarzyszyć duszność, kołatanie serca,poty, stany przed omdlenia.To wszystko nam sugeruje tłoniedokrwienne. Proszę zwrócić uwagę, że w badaniuprzedmiotowym możemy u osób zostrym zespołem wieńcowym widzieć takie rzeczyjak pot tachypnoe, tachykardie, trzeszczenia,szmer niedomykalności aortalnej.Ale proszę nie zapominać, żezdecydowana większość chorych, chorych z ostrymizespółami wieńcowymi będzie to-- będąto pacjenci niepowikłani.Będą to pacjenci, których wynikbadania przedmiotowego może być prawidłowy ito nie może uśpić naszejczujności diagnostycznej.Pamiętajcie, proszę Państwa, że u

osób, które zgłaszają się z zatorowościąpłucną, ponad dziewięćdziesiąt procent pacjentóww tej grupie będzie prezentowało tachykardiez dusznością.Z kolei rozwarstwienia aorty —będziemy częściej go szukać u osóbz zespołem Marfana, u osób,które mają pewną różnicę tętna naobwodzie, na kończynach, ale takżetych, które mają wiatr niedomykalności mitralnej.

W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagęistotną na to, czy chory maszmer, czy ten szmer jestnowy, czy jest to szmer skurczowy,rozkurczowy.Jest on taki charakterystyczny, głośny,słyszalny nad całym sercem, o charakterystycznymtonie crescendo decrescendo.Pewnie spodziewamy się, że jestto chory ze stenozą aortalną.Najczęstszą przyczyną szmeru rozkurczowego będzieniedomykalność aortalna.I proszę nie zapominać takżeo tych dwóch jednostkach chorobowych wymienionychw dolnej części slajdu: zapalenieosierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, wywiad gorączki,takiego bólu opłucnowego, bólu związanegoz oddychaniem może nam sugerować tejednostki chorobowe i w przypadkuosłuchiwania słysząc tarcie osierdzia możemy podejrzewaću pacjenta zapalenie osierdzia, azapalenie mięśnia, jeśli pary-- pacjent będziemiał cechy niewydolności serca.

I inne ważne przyczyny niesercowe to będzie zapalenie płuc iodma opłucnowa.W przypadku odmy możemy miećsytuację, kiedy nie ma szmeru pęcherzykowegopo jednej stronie płuca.Kiedy jest ten szmer jestwzniesiony, osłabiony.W przypadku zapalenia płuc częściejbędziemy widzieli chorych, którzy mają cechyinfekcji.Będzie gorączka.Ten ból będzie zlokalizowany, możebyć opłucnowy i także może byćobecne stłumienie wypukłe.

Podsumowując część poświęconą badaniu przedmiotowego--przedmiotowemu, zwracam Państwa uwagę, że chorzy,którzy mają ciężki stan kliniczny,którzy mają hipotensję, którzy mają tachykardie,bradykardie, mają istotne dolegliwości wmomencie badania lub te dolegliwości nawracają,to są chorzy, którzy powinnibyć zdiagnozowani, konsultowani w warunkach szpitalnych.Podobnie, nawet jeśli pacjent maśredni lub dobry stan, ale wynikibadań dodatkowych, wyniki naszego badaniaprzedmiotowego sugerują, nasilają nasze podejrzenie ostregostanu, takiego jak ostry zespółwieńcowy czy też zatorowość płucna, tosą także chorzy, którzy diagnostykępowinni mieć prowadzoną w warunkach szpitalnych.

Jeśli chodzi o EKG bardzoPaństwa proszę i zwracam uwagę, abywykonywać to badanie tak naprawdęzawsze u osoby z bólem wklatce piersiowej.Nawet jeśli jesteśmy praktycznie pewni,że jest to ból o charakterzeniewieńcowym, o charakterze innym niżniedokrwienny, zalecam, aby takie EKG wykonywać,ponieważ często to będzie pierwszeEKG tych pacjentów, a w przyszłościbardzo często naszym kolejnym krokiem,kiedy pacjent będzie miał kolejne bóle,kolejne dolegliwości, z którymi będziezgłaszał się do lekarza, będzie prośbao podanie starego EKG, oporównanie obecnego aktualnego EKG z badaniamipoprzednimi.Jest to szalenie istotne, żebyci chorzy mieli takie EKG, żebyim polecić, żeby zrobili sobiezdjęcie, żeby mieli to, taki dokumentzawsze przy sobie.Proszę pamiętać, że prawidłowe EKGnie wyklucza nam tak naprawdę ostregozespołu wieńcowego.Mniej więcej jeden, pięć procentprzypadków, em, osób z ostrym zespołemwieńcowym ma w pierwszym kontakciemedycznym prawidłowe EKG.Dlatego też to nakłada nanas pewną konieczność powtórzenia tego EKG,jeśli pacjent ma nawracające, maniespecyficzne dolegliwości, których chcemy mieć, jakbykolejną jakąś informację, która przybliżynas do potwierdzenia lub wykluczenia ostregostanu.

Czego szukamy w EKG?Przede wszystkim, proszę Państwa, zwracamyuwagę na zmiany odcinka ST-T.O tym będzie szerzej nakolejnym slajdzie, ale szukam także pewnychprzyczyn, które mogą nam sugerowaćzatorowość płucną.Szukam zespołu S1Q3T3.Szukam także nowych zaburzeń rytmuserca, o czym pewnie będzie szerzejw kolejnych prezentacjach, szukam migotaniaprzedsionków, jakichś ekst komorowych, częstoskurczu komorowegoczy nadkomorowego.I nie jest rzadkością, żepacjenci, którzy mają dodatkowe pobudzenia komoroweprzychodzą do, do gabinetu lekarzarodzinnego, do kardiologa z bólem otakim charakterze kłucia, mówią paniedoktorze, raz na jakiś czas cośmnie zakłuje, zaboli w tejklatce piersiowej, wykonujemy EKG, widzimy ekstrykomorowe, które nierzadko takie dolegliwościsą w stanie dawać.Proszę państwa, jakie mamy zmianydiagnostyczne w EKG, jeśli chodzi ozmiany niedokrwienne?Przede wszystkim patrzymy na uniesienie

odcinka ST.Szukamy tego uniesienia w odprowadzeniachsąsiadujących.Ono być-- powinno być powyżejjednego milimetra.Tutaj wyjątkiem są odprowadzenia V2,V3, gdzie w zależności od wiekui płci te wartości sąpodwyższone i wynoszą od półtora dodwóch i pół milimetra.Proszę nie zapominać o tym,że naszą ważną zmianą diagnostyczną jesttakże ujemny załamek T, ujemnyzałamek T, który musi być ztej samej grupy odprowadzeń ogłębokości minimum jednego milimetra, a istotneobniżenia ST możemy rozpoznawać uosób, które będą one przekraczały półmilimetra w sąsiadujących odprowadzeniach.Oczywiście te zmiany mierzymy wpunkcie J.Z kolei cechy przebytego zawału,cechy dokonanej martwicy będą się, będąsię wiązały z zespołem QSz zamkiem Q, który jest głębokina co najmniej milimetr, szerokico najmniej trzydzieści milisekund.

Podsumowując tą część, tak naprawdęproszę Państwa pamiętać, żeby każdemu choremuzebrać wywiad, zbadać, wykonać EKGi na tej podstawie będziemy jużmieli bardzo dużo informacji, którepozwolą nam na wstępne zaklasyfikowanie pacjenta,gdzie on może być zdiagnozowany,gdzie może być leczony.Oczywiście, jeśli ten chory będziemiał stemi, będzie miał uniesienie odcinkaST, musi być on jaknajszybciej przetransportowany do szpitala z dwudziestoczterogodzinowąpracownią hemodynamiczną.Jeśli ten chory ma rozlaneuniesienie odcinka ST, typowy dla zapaleniaosierdzia, leczymy klasycznie zapalenie osierdzia.U osób z NSTEMI podążamyza wytycznymi NSTEMI.Jeśli mamy, proszę Państwa, wytyczneEKG, przepraszam, niediagnostyczne, prawidłowe, staramy sięto EKG powtórzyć, jeśli dolegliwościsą niepokojące, jeśli są-U tego choregoobecne.

Czym się charakteryzuje ból dławicowy?Ból taki, który u pacjentówwystępuje raz na jakiś czas, występujeprzy wysiłku.Taka typowa dławica jest opisywanatrzema cechami uczuciem ucisku, dyskomfortu wprzedniej części klatki piersiowej, szyi,żuchwie, ramieniu lub kończynie górnej.Ma związek z wysiłkiem fizycznymi ustępuje po odpoczynku w ciągupięciu minut po podaniu azotanów.

Nietypowa dławica ma dwie ztych trzech cech.Z kolei ból nie dławicowycharakteryzuje tylko jedna, jedna z powyższychwyżej wymienionych cech lub żadna.I ma to swoje istotneznaczenie kliniczne, ponieważ na tej podstawiebędziemy mogli określić u pacjentów,biorąc pod uwagę ich dodatkowo wieki płeć i objawy, jak,jak duże jest ryzyko tego, żepacjent będzie miał istotną chorobęwieńcową.Proszę zwrócić uwagę, że nawetu młodych mężczyzn, u mężczyzny owieku czterdziestu, czterdziestu dziewięciu lat,którzy mają typową dławicę, co piątyz nich może, może miećistotną chorobę wieńcową.Proszę zwrócić uwagę także nawidoczne w górnej części tego slajdupo prawej stronie czynniki modyfikująceten, ten slajd tak naprawdę wpostaci dodatkowych czynników, takich jakobniżona frakcja wyrzutowa, zwiększone czynniki ryzykaw postaci hiperlipidemii, cukrzycy.To będzie nam zwiększało ryzykowystąpienia istotnej choroby wieńcowej w tejpopulacji.

Jak takich pacjentów z przewlekłymzespołem wieńcowym, ze stabilną postacią chorobywieńcowej leczyć?Jak ich diagnozować?Oceniamy, czy oni są dużegoryzyka, czy niskiego ryzyka, czyli taknaprawdę cofamy się do poprzedniegoslajdu, patrzymy, jak duże ich toprawdopodobieństwo tej choroby jest istaramy się do tego-- dążymy, żebywykonać u nich test obciążeniowy,żeby to było najlepiej badanie obrazowe,obciążeniowe, żeby to było stresecho, żeby to było stres PET,stres, rezonans.Niestety w Polsce ta diagnostyka,dostępność jest dosyć utrudniona, dlatego pewniew praktyce w tej populacjitakim bardzo dobrym badaniem do wykluczenialub podejrzewania choroby wieńcowej będziebadanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych.A jeśli to badanie mamyproblem z dostępnością, musimy się skupićniestety na teście wysiłkowym, któregowartość diagnostyczna, diagnostyczna jest nieco niższaniż wymienionych wcześniej badań.

Proszę Państwa, tyle teorii.Przechodzimy do praktyki, do kilkuprzypadków klinicznych, które dla Państwa przygotowałem.Pierwszy z nich to jestosiemdziesięciopięcio letnia kobieta, która została przyjętana izbę przyjęć z powoduczterogodzinnego bólu w klatce piersiowej.Miała nagle wracające dolegliwości bóloweprzy niewielkich wysiłkach w ciągu ostatnichtrzech tygodni.To jest chora, która miałanieleczoną hiperlipidemie z LDM 188.Była po zawale ściany dolnej,po stemie leczonym angioplastyką prawej tętnicyz implantacją stentu metalowego przedtrzynastu, czternastu laty.I proszę Państwa, proszę popatrzećna to EKG.

Czy widzą tu Państwo jakieśzmiany niedokrwienne, jakieś uniesienia, obniżenia odcinkaST?I pewnie możemy się doszukiwaćtakich istotnych klinicznie obniżeń we wprowadzeniachznad ściany dolnej dwa, trzyaVF w odprowadzeniach znad ściany bocznejV5, V6.Ale proszę Państwa, proszę zwrócićuwagę także na odprowadzenie aVR, gdziewidać około milimetrowe uniesienie odcinkaST.To jest pacjentka, która byłahospitalizowana w zeszłym tygodniu w klinice,która była-- miała wykonaną koronarografięw trybie pilnym.Miała opisane pięćdziesięciu procentowe zwężeniew gałęzi okalającej tuż za ujściembyła okluzja w stentcie BMS2007 roku w prawej tętnicy wieńcowejprzewlekła okluzja.Obwód dobrze wyolbrzymia się zkrążenia obocznego zakwalifikowana tą chorą dopilnej angioplastyki gałęzi okalającej zimplantacją stentu uwalniającego lek.Uzyskano dobry efekt zabiegu.W echo widać, proszę Państwa,obniżoną frakcję wyrzutową dynamika troponiny, któraprzyszła w międzyczasie do nas,typowa dla ostrzego zespołu wieńcowego.I zwróćcie proszę Państwa uwagęna prezentowane EKG.Tak naprawdę wycofały nam sięzmiany niedokrwienne, które widzieliśmy na poprzednimslajdzie.

Kolejne przypadki to już sąprzypadki tak naprawdę samych EKG.Mam nadzieję, że to sąEKG, które jak najrzadziej będą Państwowidzieli w swojej praktyce, alejeśli ktokolwiek je zobaczy, nie będziemiał wątpliwości, że są tochorzy ze stemi.I w tym przypadku sąto dwa przykłady stemi ściany dolnej,dolno bocznej, które wymagają pilnego,pilnego transportu do pracowni hemodynamiki ileczenia warunkach szpitalnych.Popatrzcie proszę Państwa na toEKG.Na to EKG, które niebędzie wcale rzadkością w naszej praktycew okresie takim, jaki mamyteraz, w okresie jesienno-zimowym.Trzydziestu ośmiu latek mężczyzna, któryzgłasza się z powodu bólu wklatce o charakterze opłucnowym, mówi,że w klatce go trochę kłuje.Trochę ma to związek zpołożeniem ciała, z fazą oddechu ina pierwszy rzut oka wydajesię, że możemy mieć takie ostre,wysokie, szpiczaste nad ścianą przednią,widzimy także pewne uniesienie odcinka STnad ścianą dolną dwa, trzyaVF.I przyjrzyjcie się proszę Państwotutaj dobrze odcinkowi PQ, który jeślizobaczycie Państwo linię izolektryczną międzyzamkiem T a P widać, żeto chyba tutaj nie chodzitak naprawdę o uniesienia tego odcinkaST, a raczej są toobecne obniżenia odcinka PQ.I to jest chory, którymiał klasyczne zapalenie osierdzia, który miałw swoim badaniu tarcie osierdzia

wysłuchane i mógł być z racjimałych czynników ryzyka leczony ambulatoryjnieskutecznie wysokimi dawkami NLPZ.

Kolejna chora to jest pacjentka,także hospitalizowana jeszcze w tym tygodniuu nas w klinice, dwudziestojednolatka, która zgłosiła się z powoduduszności wysiłkowej, z powodu bóluw klatce piersiowej o charakterze kłucia.Wydaje się, że to sązmiany, które są obecne w EKG.Może nie są niedokrwienne, sąniespecyficzne.Pewnie widoczna jest dla Państwatachykardia zatokowa rzędu około stu dwudziestuuderzeń na minutę.Możemy się chyba doszukiwać tutajniewielkiego obniżenia ujemnych zamków nad ścianądolną.Może tam jakiś mały załamekQ jest w trójce, ujemne Tw trójce i to jestEKG pacjentki, która okazało się, żema masywną zatorowość płucną.I zwracam Państwa uwagę, toteż się wpisuje w to, comówiłem wcześniej, pacjenci, którzy majątachykardię, którzy mają duszność, proszę niezapominać o tej grupie chorycho zatorowości płucnej. Kolejny przypadek.

Osiemdziesięciodwuletnia kobieta z zamostkowymi bólamiw klatce piersiowej, stopniowo nasilającymi się--stopniowo nasilającą się dusznością odokoło miesiąca.Tutaj te zmiany nie sądobrze widoczne na pierwszy rzut oka.To są te zmiany dyskretne.Zmiany, które w odrodzeniach nadścianą, nad ścianą przednią widzimy jakąśmałą progresję załamka R.Widzimy także bardzo dyskretne tutajobniżenie odcinka ST nad ścianą dolną.Możemy się doszukiwać jest, niejest.Czy to spełnia to półmilimetra, czy też nie?No i widzimy niewielkie uniesienieodcinka ST w aVL i tojest chora, która okazało się,że ma istotne zwężenie pnia, machorobę wielonaczyniową i jest obecnieklasyfikowana do pilnej operacji kardiochirurgicznej.

Kolejna osoba dwudziestodziewięciolatek, mężczyzna zniestercowymi bólami w klatce piersiowej.Czy tak jak już mówiłemwcześniej, odchodzimy od tego określenia atypowe,nietypowe dolegliwości, a raczej mówimywprost, że są to bóle niestercowe.Jednak EKG bardzo niepokojące.EKG, które pokazuje nam głębokieujemne T na ścianą przednią, aletakże popatrzcie proszę Państwa, odrodzeniepierwsze aVL, ściana boczna.No może to być niepokojące.Nie zapominajmy także o pomiarze

amplitudy zespołów QRS u tego choregowidać, że jest ona dużai to jest chory, u któregoechokardiografia potwierdziła kardiomiopatię przerostową, potwierdziłato, że chory miał istotny przerosti to pewnie to byłoprzyczyną takich zmian w EKG wtym przypadku i chyba jużostatnie EKG jakie chcę Państwu pokazać,to jest siedemdziesięciolatka kobieta zokresowymi bólami w klatce piersiowej ocharakterze kłucia.Proszę zwrócić uwagę, że mamyw tym przypadku rytm niemiarowy.Mamy tutaj, pewnie widzicie Państwopewne artefakty, pewne piki stymulacji, którepokazują nam, że jest tochora z-z stymulatorem, który stymuluje tąpacjentkę i pewnie po tymdrugim piku stymulacji brakuje nam czegoś.Brakuje nam takiego wystymulowanego zespołuQRS i mamy tutaj do czynieniaz nieskuteczną stymulacją komorową.Jest to osoba, u którejcharakter, ten charakter kłucia był okresowy,który miał dokładny związek zestymulacją za pomocą urządzenia.Ta elektroda była uszkodzona iwymagała podmienienia, wymagała usunięcia i wszczepieniu--wszczepienia nowego układu.

Także podsumowując tą część prezentacjichciałbym Państwu przypomnieć, że zawsze takiegochorego z bólem w klatcepiersiowej trzeba zbadać, ocenić stan ogólny.Jeśli podejrzewamy ostry stan, kierujemygo na izbę przyjęć.Zawsze wykonujemy EKG.Jeśli mamy osoby, które mająból niestercowy, diagnozujemy ich ambulatoryjnie.Z kolei jeśli podejrzewamy przewlekłyzespół wieńcowy, chory jest stabilny, możemydiagnozować go ambulatoryjnie, kardiologicznie.Bardzo dziękuję za uwagę.Łukaszu, bardzo dziękujemy zabardzo merytoryczny, konkretny, a jednocześnie praktycznywykład i za niesamowity reżimczasowy tak jak zawsze.

No pacjent, pacjenci z bólamiw klatce piersiowej to jest bardzoczęste i zwłaszcza w okresiezauważyłem pandemii i popandemicznym coraz częściejzdarzają się pacjenci młodzi, którzyzgłaszają się z dolegliwościami w klatcebólowej-- w klatce piersiowej nietypowymibardzo często, bardzo często jest towynik zaburzeń lękowych, które narastająw naszym społeczeństwie, co też widzimypo olbrzymim zużyciu leków przeciwdepresyjnych,przeciwlękowych.Wzrost jest o siedemnaście procent

rok do roku, jeżeli chodzi ospożycie tych leków, ale tonie zmienia faktu, że wielokrotnie tenból rzeczywiście może być bólem,bólem wieńcowym czy też bólem związanymz zapaleniem mięśnia sercowego.I takich rzeczy nie możemyprzegapić.

I mamy takie pytanie dotyczącemłodych osób, co w sytuacji, gdyzgłasza się do nas dwudziestokilkulatek,dwudziestokilkulatka, która przyznaje się do tego,że nadużywała amfetaminy w ostatnimczasie, no i w tej chwilima bóle w klatce piersiowej.Czego się możemy spodziewać?Co możemy podejrzewać u takiejosoby?Pewnie możemy obawiać się zawałuserca, u tej chorej.Możemy się obawiać istotnych zwężeń,skurczu naczyń wieńcowych i pewnie tojest to chora, która powinnabyć diagnozowana szpitalnie, powinna mieć oznaczonątroponinę, powinna mieć oznaczoną dynamikętego, tego markera, żeby ocenić, czymoże być bezpiecznie wypisana, czyteż hospitalizowana.

Tutaj Krzysztof do Ciebie pytanie,jeżeli chodzi o zapalenie mięśnia sercowego,bo Ty się specjalizujesz wkardiomiopatiach, w tym w kardiomiopatiach pozapalnych.Jaki może być taki przebiegkliniczny właśnie ostrego zapalenia mięśnia sercowego?Taki, który naśladuje nam chorobęniedokrwienną serca, czy też zawał serca.No ten przebieg może byćbardzo różny i to jest właśnieczęsto główny problem, że, żeci pacjenci mogą mieć zupełnie skrajnyprzebieg, od zupełnie nie-nie zauważalnychobjawów i stwierdzonej niewydolności serca, wręczprzypadkowo do, do objawów, którewystępują stale i zmuszają pacjenta wręczdo wizyty nagle na oddzialeratunkowym.

Odnośnie tej amfetaminy, tak jakwspominałeś przy poprzednim pytaniu, mieliśmy takiegopacjenta bodajże z dwa latatemu w szpitalu, który właśnie byłpo, po zastosowaniu różnych narkotyków,między innymi amfetaminy i u niego,i u niego były teżcechy zapalenia mięśnia sercowego.

Trudno powiedzieć, czy to byłopo amfetaminie, czy przy okazji.Natomiast no u niego niewydolnośćserca była poważna, z obniżoną frakcjąwyrzutową.Także na to też napewno trzeba zwrócić uwagę.Tutaj jest takie pytanie możetroszeczkę właśnie w kierunku zapalenia mięśniasercowego, co w sytuacji bóluw klatce piersiowej w przypadku pacjentaz infekcją górnych dróg oddechowych,czy każdemu pacjentowi robicie EKG?Myślę, żeprzy bólu w klatce piersiowejto wykonanie badania EKG jest obligatoryjne.Trudno na, na oko powiedzieć,że to na pewno nie jestsercowy ból w klatce piersiowej.Także no, na pewno podstawowebadanie.Tak i tych zapaleń mięśniasercowego przebiegającego z taką mimikrąostrego zespołu wieńcowego jest sporoi tego to widujemy po samymcovidzie.Półtora procent pacjentów przebyło zapaleniemięśnia sercowego przechodząc covid oczywiście częśćbezobjawowo, część właśnie z takimiobjawami zapalenia mięśnia sercowego i takipacjent z aktywnym zapaleniem mięśniasercowego, czyli jak macie Państwo tutajból w klatce piersiowej, kaszel,infekcja, zmiany w EKG, ból nieustępuje, takiego pacjenta należy skierowaćna izbę przyjęć, emm dlatego, żetrzeba postawić diagnozę zapalenia mięśniasercowego, a do tego potrzebne sąi markery i badania typurezonans magnetyczny.I taki pacjent wymaga wtedyno dosyć długiego unikania aktywności fizyczneji diagnostyki w kierunku ewentualnejrozwijającej się niewydolności, niewydolności serca.

Emm, do pani profesor pytanie,jak może przebiegać zawał serca upacjenta z cukrzycą typu drugiego?Ja bardzo dziękuję za topytanie, bo symptomatologia objawów u choregoz cukrzycą może być znamiennieróżna i to nie musi byćklasyczny obraz takiego pacjenta zbólem w klatce piersiowej.To może być zarówno duszność,to może być zasłabnięcie.Co więcej, ten chory dopieromoże trafić do państwa na etapierozwiniętej niewydolności serca.To wynika oczywiście z neuropatiiczuciowej, która dominuje po wielu latach,ale my nie wiemy, ilelat ten pacjent choruje, więc onmoże już apriori przyjść ztaką rozwiniętą neuropatią.Co więcej, my tutaj dzisiajrozmawiamy akurat o objawach ze stronyklatki piersiowej.Natomiast trzy czwarte chorych zcukrzycą nie ma wyrażonych objawów chromaniaprzestankowego, więc oni trafiając dochirurga naczyniowego trafiają na etapie zbytpóźnym czasami, aby podjąć efektywnąrewaskularyzację.Ja podam przykład akurat zdnia wczorajszego pacjenta, który akurat zcukrzycą trafił do naszego oddziału.Miał duszność w godzinach wieczornych.No, dyżurny wykonał ocenę stężeniatroponinu.Ona była granicznie podwyższona.W badaniu EKG też takiezmiany minimalne, jakieś odwrócenie załamka Tw odprowadzeniu I5.No i pytanie co dalejrobić?Co się proszę Państwa okazało?Okazało się, że on trafiłzupełnie z innego powodu do naszegooddziału.On miał róże podudzia, natomiastokazało się, że tam frakcja wyrzutowawynosiła dwadzieścia, przy czym globalnakurczliwość też całkowicie no mówię obniżonagłównie w zakresie prawej komory.Wykonane badanie spiralne CT -zatorowość obwodowa, więc mówię to niemusi być zawsze zawał, alena pewno jest to chory, któryjest chorym bardzo wysokiego ryzykai na pewno nietypowe objawy równieżmogą wskazywać na zawał serca.Tak, to też mamy takichpacjentów, gdzie trafiają już do nasze zaostrzeniem niewydolności serca, nawetnie wiedząc o tym, że wprzeszłości przebyli zawał mięśnia sercowego,bo niestety przebiegał on bezobjawowo, bezbólowoprzynajmniej.

Kiedy podejrzewać - to doCiebie Łukasz, bo to Twoja tematykatego wykładu - kiedy podejrzewaćniedokrwienie mięśnia sercowego w przypadku bólubrzucha?W przypadku bólu brzucha?Tak.Wykonacie EKG.Tak naprawdę każdy, każdy, każdataka dolegliwość powinniśmy wykonać badanie elektrokardiograficzne,jeśli będziemy mieli jakiekolwiek zmianyodcinka ST na ścianę dolną.Bardzo nam to mocno sugeruje,nasila takie podejrzenie.Zwłaszcza gdy ten ból brzuchanasila się na przykład przy wysiłku-Tak jest.Bo przy niedokrwieniu ściany dolnejwłaśnie może być taka znowu mimikra.Czyli zamiast bólu typowego wklatce piersiowej będzie ból w nadbrzuszu,ale on też bardzo częstobędzie powiązany z aktywnością fizyczną.

Gdzie najlepiej-- pacjent z bólemo charakterze wieńcowym, bez zmian wEKG pierwszym wykonanym.Jak postępować?Po jakim czasie powtórzyć EKGi jakie badania zlecić?Pewnie jest to chory, którymoże być diagnozowany ambulatoryjnie, pewnie najlepiejw poradni kardiologicznej, ale jeśliobecnie lekarze POZ mają możliwość wykonaniabadania echo, badania wysiłkowego EKG,pewnie warto te badania wykonać, aletrzeba też takiego chorego wyraźniepoinstruować, że w przypadku wystąpienia dolegliwościspoczynkowych nawracających, nasilających się jestto osoba, która powinna pilnie trafićdo szpitala z taką dławicąde novo to może być jużistotna choroba wieńcowa na tymetapie, która wymaga leczenia inwazyjnego.Dobrze.I jeszcze ostatnie pytanie dotyczącetestu wysiłkowego.Czy wykonywanie testu wysiłkowego EKG,czyli to, co będzie dostępne wramach POZ u pacjenta zblokiem lewej bądź też z blokiemprawej odnogi ma sens?Ta wartość jest chyba bardzoograniczona diagnostycznie i pewnie dużo lepiejbyłoby w tym przypadku wykonaćbadanie angio CT tenis wieńcowych, żebytaką chorobę wieńcową wykluczyć.Tak, zwłaszcza przy bloku lewejodnogi pęczka Hisa nie ma, niema sensu wykonywania testu wysiłkowego,bo będzie to niedokrwienie, jest niedo oceny tutaj.Jeszcze jedno pytanie jak postępowaćz pacjentem z chorobą wieńcową wwywiadach, który zgłasza się doPOZ z powodu zaostrzenia dolegliwości odokoło tygodnia?Czy taki pacjent może udaćsię samodzielnie ze skierowaniem do szpitala?No to chyba byśmy tutajrozpoznali taką dławicę crescendo.Myślę, że jest to pacjent,który wymaga raczej szybszej interwencji inie powinniśmy go samego zostawiać,jeżeli jest tak szybka progresja objawów,czyli w ciągu tygodnia nastąpiłozaostrzenie, te bóle pojawiają się przynajmniejszym wysiłku, a nawet momentamipojawiają się w spoczynku u pacjenta,to jest raczej pacjent dowezwania zespołu pogotowia ratunkowego i dozawiezienia do szpitala, bo możemieć chorobę wielonaczyniową, może mieć jakieśistotne zwężenie pnia lewej tętnicywieńcowej.Bardzo dziękujemy za pytania.