Terapia hipotensyjna w praktyce – co nowego w wytycznych ESH i ESC?

Jest mi niezmiernie miło powitaćWas na webinarze o temacieterapii hipotensyjnej w praktyce.Ja nazywam się Emilia Walczak,jestem redaktorką Remedium i mam przyjemnośćmoderować dzisiejszy webinar.

A nasz dzisiejszy temat zarazempoważny, jak i powszechny.Nadciśnienie tętnicze wiąże się zszeregiem powikłań, nie tylko kardiologicznych, azarazem jest chorobą, która dotyczydużej części naszego społeczeństwa i niemalżekażdego lekarza w codziennej praktyce.

W studiu jest ze mnąnasz dzisiejszy ekspert, pan profesor JacekLewandowski.Dzień dobry.Dzień dobry państwu.Pan Profesor jest uznanym klinicystą,specjalistą kardiologii i chorób wewnętrznych zwieloletnim doświadczeniem klinicznym.Na co dzień pracuje wKatedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, NadciśnieniaTętniczego i Angiologii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego.Ponadto pan Profesor jest konsultantemwojewódzkim w dziedzinie nadciśnienia tętniczego naMazowszu, a także redaktorem naczelnymczasopisma Kardiologia w Praktyce.

Dzisiaj omówimy nie tylko podstawy,czyli definicje, progi odcięcia czy sytuacjeszczególne, ale poznamy też najnowszewytyczne europejskich towarzystw kardiologicznego i nadciśnieniatętniczego.Myślę, że pan Profesor zgodzisię ze mną, że ten tematjest niezwykle istotny i kluczowejest, aby każdy lekarz, niezależnie odwykonywanej specjalizacji, znał podstawowe połączenialekowe oraz wiedział, w którym momenciedokładnie włączyć leczenie farmakologiczne.

Na sam początek jeszcze przypomnękilka takich praktycznych aspektów dzisiejszego webinaru.Jeśli podczas trwania webinaru pojawiąsię w Waszej głowie jakiekolwiek pytania,możecie je zadawać na naszymczacie przez cały czas trwania.Po zakończonym wystąpieniu Pana Profesoraodpowiemy na Wasze pytania.Jeśli nie możecie być znami z kolei na żywo, całydzisiejszy webinar i nasze spotkaniebędzie nagrywane i nagranie będzie udostępnionena stronie Remedium w zakładcevideo.

Nie przedłużając oddaję głos PanuProfesorowi.

Dziękuję.Proszę Państwa, ja bardzo dziękujęza zaproszenie.Jest mi niezwykle miło, żemogę gościć w Państwa programie iprzyznaję, że ja się bardzocieszę, że będziemy mówili o nadciśnieniutętniczym, dlatego, że jest torzeczywiście bardzo poważny czynnik ryzyka, alei choroba, co myślę, żewszyscy państwo, którzy są przed ekranami,wiedzą.

I tak jak wspomniała paniredaktor, to jest taki czynnik ryzyka,który prowadzi do bardzo wieluchorób, bo taką podstawową jest oczywiściemiażdżyca, ale przecież nadciśnienie tętniczeuszkadza nie tylko naczynia czy serce,ale prowadzi do uszkodzenia np.Nerek.I wielu pacjentów, którzy nieskutecznieleczą nadciśnienie tętnicze albo go nieleczą, prędzej czy później doznajeróżnego rodzaju powikłań.

Ja się też cieszę, żemogę mówić o nadciśnieniu tętniczym dzisiaj,dlatego, że tak się składa,że w ciągu ostatnich kilku latpojawiły się zalecenia, które mówiąo tym, jak powinniśmy postępować ijak leczyć nadciśnienie tętnicze.Wyjątkowo, proszę Państwa, stało siętak, że mieliśmy zazwyczaj jedne zaleceniaeuropejskie, ale zobaczcie Państwo w2023 ukazały się zalecenia Europejskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego, a w 2024zalecenenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.No, a żeby było jeszczeciekawiej, to my Polacy też chcieliśmymieć nasze zalecenia, dlatego, żeone unifikują troszkę to, co znalazłosię w zaleceniach europejskich itroszkę pozwalają na to, żeby zaaplikowaćte wszystkie dane, informacje izalecenia, które są w Europie nawarunki polskie.

A zatem, proszę Państwa, będęmusiał mówić dzisiaj o trzech rodzajachzaleceń, czyli zaleceniach Europejskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego, zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegoi zaleceniach Polskiego Towarzystwa NadciśnieniaTętniczego.

Zacznę, proszę Państwa, od jednejróżnicy, którą chyba warto podkreślić.Jeżeli Państwo spojrzycie na to

przeźrocze, które właśnie widać, to pozwoliłemsobie pokazać zalecenia amerykańskie dotyczącenadciśnienia tętniczego.Być może Państwo pamiętacie, żeAmerykanie patrząc na dane epidemiologiczne stwierdzili,że nadciśnienie tętnicze trzeba rozpoznawaćod wartości 130 na 80.No i od tych wartościzaproponowali rozpoczęcie terapii hipotensyjnej.

Proszę zobaczyć, poniżej są zaleceniaEuropejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.One mają taką typową gradację.Mamy nadciśnienie tętnicze, które jestpierwszego stopnia, drugiego stopnia, mamy wartościprawidłowe, mamy wartości optymalne.Chociaż ja mam wrażenie, żejak Państwo posługujecie się terminologią nadciśnieniową,to rzadko korzystacie z takichstwierdzeń, że mamy nadciśnienie tętnicze pierwszegostopnia u naszego chorego albociśnienie tętnicze prawidłowe czy optymalne.Zazwyczaj mówimy po prostu nadciśnienietętnicze, albo to, że pacjent maprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego.

I tutaj zobaczcie Państwo, nastąpiładuża zmiana, dlatego, że w ramachEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zaleceniachzaproponowano pewną zmianę, która polega nauproszczeniu.Proszę zobaczyć, że mówimy wtedy,kiedy chory ma ciśnienie tętnicze poniżej120 na 70.Mówię chory, bo trafia donas bardzo różny, bardzo różni pacjencii czasami taka osoba podejrzanao nadciśnienie tętnicze może mieć ciśnieniepo wielu pomiarach właśnie poniżej120 na 70.To zobaczcie Państwo, że takiegopacjenta będziemy nazywali pacjentem z niepodwyższonymciśnieniem tętniczym.Ale już w momencie, kiedyten pacjent będzie miał wartości 120na 70 i poniżej 140na 90, to powiemy o takimpacjencie, że on ma podwyższonewartości ciśnienia tętniczego.A jak ma wartości powyżejlub równe 140 i/lub na 90,no to oczywiście ma nadciśnienietętnicze.I proszę zwrócić uwagę, żemy w zaleceniach Polskiego Towarzystwa NadciśnieniaTętniczego i w zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Kardiologicznego, bo to są zaleceniawspólne, my zaaplikowaliśmy właśnie takipodział, który ma takie trzy zasadniczegrupy.

Ja jeszcze pozwolę sobie cofnąćsię na chwileczkę wstecz.Zwróćcie Państwo uwagę, że wzaleceniach europejskich zostały również podane, odpowiadające

tym wartościom, o których mówimy,gabinetowym, wartości domowe, czyli takie, którepacjent sobie mierzy sam wdomu.Zwróćcie Państwo uwagę, że onesię troszeczkę różnią od tych pomiarówgabinetowych.No i zostały podane wartości,które są uznawane za odpowiednie dlaciśnienia niepodwyższonego, podwyższonego i nadciśnienia,w przypadku pomiaru całodobowego.Dlaczego?Ano dlatego, że to jestcoraz bardziej powszechny pomiar i myczęsto go w praktyce klinicznejwykorzystujemy do rozpoznawania nadciśnienia tętniczego albodo jego kontroli.

A zatem zobaczcie Państwo, żemamy bardzo ważną nowość nieznaczne uproszczeniegradacji stopni nadciśnienia tętniczego. toprzeźrocze, proszę państwa, mówi o jednejzasadniczej kwestii.Jeżeli spojrzymy na pierwszą częśćprzeźrocza, to widzimy tam wysokie, prawidłoweciśnienie, które w przypadku wielupacjentów mających takie początki podwyższonego nadciśnieniatętniczego, muszą ci pacjenci stosowaćodpowiednie postępowanie.Czyli zazwyczaj prosimy takiego pacjenta,proszę pana, proszę pani, ma panitakie wartości, które zbliżają siędo wartości nieprawidłowych.Warto rozpocząć modyfikację stylu życia,a niekiedy u takich pacjentów jużsięgamy po farmakoterapię.Do tego wrócę.Oczywiście każdy pacjent, który mawartości ciśnienia równe lub większe stoczterdzieści na dziewięćdziesiąt musi jednocześnierozpocząć zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak ipostępowanie farmakologiczne, czyli musi rozpocząćleczenie lekami hipotensyjnymi.

Ja, proszę państwa, będę pokazywałrównież, tak przeskakując troszeczkę, mówiąc kolokwialnie,zalecenia europejskie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegoi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego ite nasze polskie.Zwracając państwa uwagę na pewneróżnice, ja nie będę komentował tegoprzeźrocza, bo ono w zasadziew troszkę może mniej czytelny sposóbodtwarza to, co mówią zaleceniaEuropejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.Ale zobaczcie Państwo, że wwyborze takich pacjentów, którzy wymagaliby jednakwcześniejszego włączenia leków hipotensyjnych sąpacjenci o określonej charakterystyce.Czyli to nie są tylkopacjenci, którzy mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowealbo bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe,o czym za chwileczkę jeszcze kilkasłów powiem.Ale to są chorzy, którzymają takie szczególne cechy.Na przykład to są pacjentki,które mają w czasie ciąży rzucawkęalbo stan przedrzucawkowy, albo różneinne powikłania ciążowe nadciśnienia tętniczego.No albo to są chorzyspecyficzni, którzy na przykład żyją wbardzo złych warunkach socjalnych, albowchodzą tu w rachubę kwestie etnicznewiększej skłonności do zachorowania naniektóre choroby, albo pacjenci, którzy mająchoroby zapalne.A więc proszę zwrócić uwagę,że my wybierając właściwe leczenie, musimyczasami zebrać cały wywiad dotyczącywszystkich schorzeń, które u pacjenta występują.Bo takie rozpoznania, takie stwierdzenieróżnych czynników ryzyka implikuje wcześniejsze rozpoznaniei wdrożenie terapii farmakologicznej.

Proszę zobaczyć, że polskie zaleceniaw taki moim zdaniem dosyć ciekawysposób pokazują, jak mamy postępowaćz naszymi pacjentami.No i zobaczcie Państwo, jeżelimamy chorego, który ma takie wartościciśnienia jak pokazane na przeźroczusto dwadzieścia, sto dwadzieścia dziewięć, siedemdziesiąt,siedemdziesiąt dziewięć.No to taki pacjent powinienna pewno spowodować pewne zmiany wswoim życiu.No na przykład powinien zacząćintensywnie uprawiać sport, czyli przestać prowadzićtaki bardzo stacjonarny tryb życia,co nam się często zdarza.Powinien zmienić dietę, powinien stosowaćdietę, która zawiera mało soli, nienadużywać alkoholu i tak dalej,i tak dalej.Te zalecenia Państwo doskonale znacie,ale zobaczcie Państwo, że w sytuacji,kiedy on zaczyna mieć ciśnieniesto trzydzieści, sto trzydzieści dziewięć, osiemdziesiąt,osiemdziesiąt dziewięć i jeszcze sięokazuje, że ten pacjent ma wysokiealbo bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe,to taki pacjent być może powstępnym okresie leczenia niefarmakologicznego ibraku obniżenia ciśnienia tętniczego będzie kandydatemdo farmakoterapii.To, przeźrocze moim zdaniemi ten rysunek świetnie ilustruje, jaku takiego pacjenta właśnie postępować.

Ale zobaczcie Państwo jeszcze mamyw naszych zaleceniach taki właśnie rysunek,który właśnie w tej częścizaznaczonej na różowo pokazuje, jak topostępować u tych pacjentów, którzymają podwyższone wartości ciśnienia tętniczego iw zasadzie troszkę mówi tosamo, co pokazywałem na poprzednim przeźroczu.Czyli proszę pana, ma pan

sto trzydzieści ciśnienie skurczowe, musi panzacząć uważać, musi pan zmienićswoje postępowanie, musi pan zacząć uprawiaćsport, mało solić i takdalej.

Popatrzymy, co będzie dalej.Jeżeli się ciśnienie obniży, będziemykontynuowali postępowanie niefarmakologiczne, ale jak siępanu nie uda, to będziemymusieli rozpocząć farmakoterapię.

Ja podkreślałem, że w takimprzypadku, kiedy mówimy o tych wartościachciśnienia tętniczego wspomnianych przeze mnie,to musimy brać również pod uwagęto, czy pacjent ma wysokiei bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.I zobaczcie Państwo, że tenasze polskie zalecenia dają taką odpowiedź.

Na tym przeźroczu widzicie Państwotych pacjentów, którzy za sprawą istnieniaokreślonych stanów klinicznych mają właśnietaki status, że mają wysokie albobardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Ja chcę państwu powiedzieć, żemy i to widać z różnegorodzaju tabel w Europie Wschodniej,ale zwłaszcza my, Polacy należymy dokategorii krajów, gdzie to ryzykosercowo-naczyniowe jest wysokie.I ja, proszę państwa, napewno się nie minę z prawdą,jak powiem, że wśród pacjentówz nadciśnieniem tętniczym to znacząca większośćchorych wchodzących do naszego gabinetuto są pacjenci, którzy mają wysokiei bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Wśród tych, którzy są młodsii mają niższe wartości ciśnienia tętniczego,oczywiście tych chorych jest mniej,ale zachęcam państwa do wykorzystywania tejtabelki albo korzystania z różnegorodzaju skal Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, boone pokazują, kogo z pacjentówpowinniśmy brać pod uwagę jako takiegokandydata do intensyfikacji terapii hipotensyjnej.

Kolejną sprawą, proszę państwa-Są celeterapeutyczne, jakie chcemy u naszych pacjentówosiągnąć.

Na przeźroczu, który jest przednami, widzimy takie wartości docelowe, którechcemy u naszych pacjentów osiągnąć.Zobaczcie Państwo, że one troszkęmają związek z wiekiem pacjenta ijesteśmy skłonni bardziej intensywnie leczyćtych chorych, którzy są w młodszymwieku.No a czym chory jeststarszy, to troszeczkę tę terapię bardziejindywidualizować.A w sytuacji takiej, gdziepacjent ma zespół kruchości, czyli jesttakim pacjentem w- u któregow różnych skalach kruchości możemy ocenićnasilenie tego zespołu, no tou takich pacjentów ta terapia powinnabyć już bardzo indywidualna itroszkę powinna zależeć od stanu pacjentai troszkę od tego, jakmy tego chorego widzimy i jakiecele terapeutyczne u takiego pacjentawidzimy.

Proszę zobaczyć, że zalecenia EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego troszkę uległy pod tymwzględem zmianie.Czyli zostały znowu, podobnie jakw kategoriach ciśnienia tętniczego uproszczone.

No i jeżeli Państwo spojrzyciesobie znowu na tą kategorię pacjentów,którzy mają nadciśnienie tętnicze,ale mają albo mają tą grupęi należą do grupy pacjentówz podwyższonym ciśnieniem tętniczym, to zobaczciePaństwo, że u tych pacjentówtakim celem terapeutycznym są wartości poniżejstu trzydziestu na osiemdziesiąt, alenie mniej niż sto dwadzieścia nasiedemdziesiąt.

No i proszę zobaczyć, żeautorzy zaleceń też bardzo ciekawie piszą.Mianowicie piszą tak, że powinniśmyza każdym razem zlecając terapię braćpod uwagę tolerancję obniżenia ciśnieniatętniczego.Jest taki angielski skrót aslow as reasonably achievable, czyli notak nisko jak to jestrozsądnie osiągalne.Czyli nie chcemy za bardzou wszystkich pacjentów bardzo obniżać ciśnienietętnicze, bo na przykład jeżelimamy osobę, która ma dziewięćdziesiąt dwalata, nie ma zaawansowanego zespołukruchości, to musimy sobie zadać pytanie,czy taka osoba po obniżeniuciśnienia do wartości na przykład średniosto dwadzieścia, sto dwadzieścia pięćna siedemdziesiąt nie będzie miała troszkęza niskich wartości ciśnienia tętniczego.Szczególnie że Ci pacjenci czasamidoświadczają różnego rodzaju powikłań neurologicznych albomają zawroty głowy i możemysię obawiać, że one mogą wynikaćna przykład z nadmiernej redukcjiciśnienia tętniczego.Zresztą proszę spojrzeć na drugipunkt na tym przeźroczu, gdzie znowumusimy brać pod uwagę naprzykład właśnie występowanie objawów hipotensji przedleczeniem, jeżeli pacjent doświadczał spadkówciśnienia tętniczego, no to przecież niebędziemy za bardzo się spieszyliz redukcją ciśnienia tętniczego.Możemy brać pod uwagę kategorięwieku również.Jeżeli przychodzi do nas chory,który ma osiemdziesiąt pięć lat lubwięcej, to też możemy sięzastanowić nad modyfikacją terapii.No i oczywiście wspomnieliśmy otym nasilonym zespole kruchości.On gra rolę i powinniśmybrać absolutnie pod uwagę to, czy

pacjent taki zespół kruchości manasilony, czy też nie.Ale zwróćcie Państwo uwagę, żerównież bardzo moim zdaniem odważnie twórcyzaleceń napisali, że warto braćpod uwagę oczekiwaną długość życia poniżejtrzech lat.No nie zawsze jest tak,że możemy łatwo zgadnąć, ile naszchory będzie żył.Jeżeli to jest chory zbardzo zaawansowaną chorobą onkologiczną, no tojest to stosunkowo łatwo zrobić,choć nie zawsze.No ale jeżeli jest toosoba na przykład dziewięćdziesięciodwuletnia, to oczywiściemoże taka pacjentka czy pacjentżyć bardzo długo.I tutaj oczywiście za każdymrazem musimy bardzo indywidualnie do naszychpacjentów podchodzić.

Ja ponownie przejdę do zaleceńpolskich i zobaczcie Państwo, my równieżw zaleceniach napisaliśmy, jak powinnawyglądać taka droga pacjenta, który manadciśnienie tętnicze.Zobaczcie Państwo, pojawia się wartośćsto dwadzieścia na siedemdziesiąt.Nie chcemy, żeby obniżać upacjentów ciśnienie poniżej tych wartości.Dlaczego?Dlatego, że czasami pacjenci popierwsze takie wartości gorzej tolerują.Co więcej, są takie dane,które mówią, że takie obniżenie ciśnieniatętniczego dla niektórych pacjentów możebyć złe, czyli może się wiązaćz występowaniem różnego rodzaju twardychpunktów końcowych.Potem mamy taką przestrzeń międzysto dwadzieścia na siedemdziesiąt a poniżejsto trzydzieści na osiemdziesiąt.I to jest taki celterapeutyczny, który dzisiaj zakładamy dla wszystkichchorych.A zatem każdy chory, którywejdzie do naszego gabinetu gdzieś wtej przestrzeni ze średnimi wartościamimoże się mieścić.Potem widzicie państwo taką przestrzeńponiżej sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt dostu trzydziestu na osiemdziesiąt.No i tam, jak państwowidzicie w prostokąciku znowu jestzawarta charakterystyka pacjentów, u którychtakie wartości poniżej stu czterdziestu nadziewięćdziesiąt mogą być celem terapeutycznym.

Warto o tym pamiętać.Muszę Państwu powiedzieć, że wartozakładać te niższe wartości docelowe ciśnieniatętniczego jako taki cel terapeutyczny,dlatego, że ja pozwolę sobie natakie porównanie.Wiecie państwo, jak to jest,jeżeli jeździmy po mieście i jestograniczenie do pięćdziesięciu, no toniestety wielu kierowców pozwala sobie jechaćsześćdziesiąt, sześćdziesiąt pięć, no bomówi no tak, to jest nieprawidłowo,ale z drugiej strony jakmnie złapie policja to zapłacę niedużymandat.No nieco gorzej jest proszępaństwa z ciśnieniem tętniczym, dlatego, żejeżeli mamy dane, które mówią,że ciśnienie powinno być obniżane poniżejstu trzydziestu na osiemdziesiąt, atego nie robimy, to nasz pacjentteż zapłaci mandat, ale nietaki w postaci finansowej, tylko mandatzdrowotny.Dlatego my powinniśmy pilnować, żebyjednak tych wartości, które są zalecanei oparte o fakty medyczneprzestrzegać i do nich absolutnie dążyć.I ja myślę, że chybataka idea też przyświecała twórcomzaleceń amerykańskich, którzy w którychto twórcy, jak Państwo pamiętacie, przyjęlitę wartość sto trzydzieści naosiemdziesiąt za wartość nadciśnienia tętniczego.Bo choć taka wartość wiążesię z wyższymi kosztami, przecież musimyu tych pacjentów stosować leki,musimy ich częściej widywać.To obciąża kosztami służbę zdrowia.To może się okazać netto,że ci pacjenci odnoszą większe korzyścikliniczne, no i cała służbazdrowia może z tego powodu cieszyćsię również pewnymi sukcesami ekonomicznymi.No bo powikłania oczywiście będąrzadsze i będą w związku ztym Ci pacjenci zdrowsi, będą

mniej kosztowali potem system opieki medycznej. Proszępaństwa, nie chcę mówić nicnowego na temat postępowania niefarmakologicznego.Ja myślę, że jak wszyscytutaj zgromadziliśmy się państwo przedekranem, ja przed kamerą, tomożna bardzo często powtarzać, że takiepowszechnie znane działania postępowania powinnybyć przez naszych chorych realizowane nietylko przez chorych, przez nassamych.Powinniśmy być aktywni fizycznie, nieprowadzić stacjonarnego trybu życia.Tam, gdzie można wejść poschodach, warto wejść po schodach, niejechać windą tam, gdzie możnapojechać rowerem na pewno warto tozrobić, a nie korzystać zsamochodu.Musimy bardzo uważać na zawartośćsoli w diecie.Nie powinniśmy nadużywać alkoholu, niepowinniśmy palić papierosów i tak dalej,i tak dalej.Muszę państwu powiedzieć, że wtej kwestii się absolutnie nic niezmieniło.

Pozostaje problemem co?Realizacja tych zaleceń zarówno przezpacjentów, jak i czasami przez nas,przez lekarzy.Dlatego, że jeżeli pacjent widziotyłego doktora albo palącego doktora, noto oczywiście ma zły przykładi y trzeba takiego pacjenta jednakwłasnym jakimś sumptem zachęcać.Ja mam też do Państwataki apel.Ja rozumiem, że on jestczasami trudny w zrealizowaniu, ale rozmawiającze studentami, jak ich pytam,co by zalecili pacjentowi z chorobamisercowo-naczyniowymi, no to oni częstomówią, no, żeby rzucił palenie papierosówalbo żeby schudł.I oczywiście ten apel jestjak najbardziej słuszny.Tylko pamiętajcie państwo, że chory,który wchodzi do naszego gabinetu, ajest otyły, to on doskonalewie, że musi schudnąć.Ten, który pali i doskonalewie, że musi rzucić palenie.I naszym obowiązkiem jest muto umożliwić.Czyli my powinniśmy dzisiaj sięgaćnie tylko po takie słowne nakazy,ale powinniśmy z pacjentami porozmawiać,z pacjentem, porozmawiać, czy on niewymaga jakiejś bardziej nakierowanej relacjii postępowania, o czym myślę.Na przykład skierowaniu do dietetykaalbo przepisaniu leków, które powodują redukcjęmasy ciała albo przepisaniu leków,które ułatwią rzucenie palenia.Pamiętajmy o tym dlatego, żepowtarzanie na kolejnych wizytach przez naslekarzy pacjentom zaleceń proszę schudnąć,proszę rzucić palenie często nie przynosipożądanego efektu.Jeżeli nie wdrożymy w życieno bardziej stanowczych postępowań.

Tyle proszę państwa, chciałem powiedziećo postępowaniu niefarmakologicznym.Ono jest niezwykle ważne, prozdrowotne.Warto, żebyśmy o to znaszymi, o tym z naszymi pacjentamirozmawiali.Ale chcę, proszę państwa, przejść

teraz do kwestii leków.I zobaczcie państwo, że wzasadzie te wszystkie nasze zalecenia europejskie,kardiologiczne, nadciśnieniowe, polskie.One mówią o takich kilkubardzo ważnych faktach, które powinniśmy braćpod uwagę w terapii hipotensyjnej.

Zobaczcie Państwo na czym, oczym one te fakty mówią.Ja je postanowiłem zaznaczyć takimistrzałkami i zobaczcie Państwo, co jestniezwykle ważne.

Po pierwsze to jest to,że my od początku u większościpacjentów powinniśmy stosować leki złożone,czyli rzadko zaczynamy terapię od jednegoleku hipotensyjnego.

Po drugie, jeżeli rozpoczynamy terapię,to te leki złożone powinny byćlekami złożonymi, to znaczy dwalekarstwa albo trzy lekarstwa, bo takteż się zdarza, że terapięrozpoczynamy, powinny być spakowane w jednątabletkę.

Kolejna sprawa, trzecia to jestto, że te leki powinny byćstosowane raz na dobę.Oczywiście, jeżeli będziemy stosowali takątabletkę, która zawiera dwa albo trzyleki w środku, no toona powinna być stosowana raz nadobę.

No i jeszcze kolejna sprawaczwarta bardzo ważna.Proszę zwrócić uwagę na prawączęść przeźrocza.Leki, które stosujemy muszą miećokreślony skład farmakologiczny.Co to znaczy?To znaczy, że musimy wybieraćtakie leki, które oczywiście są dopasowanedo profilu klinicznego naszego pacjenta,ale to, co jest bardzo ważne,że zazwyczaj większość naszych chorychpowinna być leczona lekiem, który hamujeukład renina-angiotensyna-aldosteron.Czyli macie Państwo do wyboruinhibitor konwertazy albo sartan w połączeniuz czym?Z lekiem moczopędnym takim jakdiuretyk albo tiazydopodobny, albo z antagonistąwapnia.No i proszę zobaczyć, żetam jeszcze się pojawiają beta adrenolitykijako taka grupa leków, któremożemy na różnym etapie farmakoterapii włączyć,jeżeli widzimy taką konieczność.

Jeszcze proszę też zwrócić uwagęna dolną lewą część przeźrocza.Tam są wymienione również różneinne leki, które oczywiście możemy stosowaćmając na uwadze konieczność wyborutych preparatów w określonych grupach pacjentów,którzy mają nadciśnienie, współistniejące chorobyalbo określoną charakterystykę kliniczną.

Ja powiedziałem proszę państwa, przyokazji poprzedniego przeźrocza, że powinniśmy stosowaćleki raz dziennie.

Dlaczego?Dlatego, że wiemy, że-Dzisiaj większośćnaszych leków to są leki, któremają długi okres działania.One działają ponad dwadzieścia czterygodziny na dobę.

To jest pierwsza sprawa.A druga sprawa — wiemyo tym, że jeżeli pacjenci mająbrać lek dwa albo trzyrazy na dobę, to bardzo pogarszasię ich współpraca.

To jest naturalne.Jeżeli ktoś wraca z pracyi ma wziąć leki, może byćzaaferowany, może zapomnieć.Jeżeli przychodzi godzina wieczorna, aon wychodzi ze znajomymi do teatrualbo do kina, albo siadado oglądania filmu w domu, noto może zapomnieć o przyjmowaniuleków.

A zatem warto zalecać naszympacjentom stosowanie leków raz dziennie, ato badanie, które pokazuje naprzeźroczu, pokazuje jedno — że takieleczenie raz dziennie może byćalbo wieczorem, albo rano.Czyli możemy się umówić zpacjentem, że on będzie brał lek,jak wraca późno z pracyalbo pracuje zmianowo, albo umawiamy się,że proszę pana, proszę pani,będzie pani brała lekarstwa w godzinachrannych.

To jest bardzo ważne, dlategoże ja jeszcze wspomnę o kwestiiwspółpracy z pacjentami.

Ale zwróćcie państwo uwagę, żewielu naszych chorych, chorych na nadciśnienietętnicze, to są pacjenci, którzynie mają takiego, nazwijmy to, musuprzyjmowania leków, bo na przykładcoś ich boli i jak niewezmą tabletki, to natychmiast przypomnio tym na przykład ból pleców.Oni muszą pamiętać o braniuleków w chorobie, która jest częstochorobą bezobjawową.

A zatem warto wtłaczać takiemechanizmy regularnego przyjmowania leków w jakieścodzienne czynności — wypijanie porannejkawy, zjadanie śniadania.To często ułatwia pacjentom branieregularne leków, dlatego, że powoduje wytworzeniesię pewnego rytuału, w którymchory regularnie bierze leki.

Przechodząc, proszę państwa, do kwestiifarmakoterapii, proszę zobaczyć, że towarzystwa napisałydokładnie, jak to leczenie powinnowyglądać.

I zwróćcie państwo uwagę, żepowinniśmy rozpocząć farmakoterapię od dwóch leków,które mogą być w małychdawkach, ale w jednej tabletce.Potem możemy zwiększyć dawki lekówzawarte w jednej tabletce, potem powinniśmyprzejść do tabletki, która zawieratrzy lekarstwa.Tam mogą być zredukowane dawkialbo większe dawki.No a potem oczywiście postępowaniejuż troszkę się zmienia.

Ale przypominam państwu o betaadrenolitykach, które znowu na tym przeźroczuwidnieją.

No i proszę zobaczyć, żew prawym górnym rogu jest równieżcharakterystyka takich chorych, u którychmożna stosować farmakoterapię pod postacią jednegoleku.To nie jest zabronione, to

nie jest zabronione, ale musi byćuzasadnione w sposób kliniczny.

Jak spojrzycie państwo na kolejneprzeźrocze, to w zasadzie zalecenia EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego mówią dokładnie tosamo.

Zaczynamy od podwójnej terapii hipotensyjnejw jednej tabletce, zwiększamy dawkę, potempotrójna terapia hipotensyjna i takdalej, i tak dalej.I też na szaro pozwoliłemsobie zaznaczyć te sytuacje, kiedy możnazastosować monoterapię.

No i wypada mi pokazaćpolskie zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia iKardiologicznego, ale proszę zobaczyć, onesą bardzo czytelne.

Rozpoczynamy terapię od leku hamującegoukład renina-angiotensyna-aldosteronu plus antagoniści wapnia alboleków hamujących układ renina-angiotensyny-aldosteronu plusdiuretyki tiazydowe.Potem zwiększamy dawkę.Stosujemy leki, które zawierają wjednej tabletce trzy preparaty.No a potem to jużwszystko zależy od tego, czy jestdobra kontrola, czy też nie.

Ja chciałbym, proszę państwa, podkreślićjedną rzecz.

Jeżeli spojrzycie państwo na tozestawienie trójlekowe, czyli ACE inhibitor lubsartan plus diuretyk, plus antagonistawapnia, to pod warunkiem, że pacjencibiorą regularnie leki, to takizestaw trójlekowy w dobrze tolerowanych dawkachpozwala kontrolować ciśnienie tętnicze uprawie dziewięćdziesięciu procent chorych.Czyli jeżeli przypomnicie sobie Państwo— ja o tym nie mówiłem— poziom kontroli w naszymkraju to jest około dwudziestu pięciutrzydziestu trzech procent, to proszęzobaczyć, ile moglibyśmy osiągnąć, gdyby nasipacjenci taką trójlekową tabletkę regularnieprzyjmowali.Na pewno bardzo by siępoprawiła kontrola ciśnienia tętniczego w naszymkraju.

I ja w tym miejscu,proszę państwa, bardzo chciałbym podkreślić stosowanieleków złożonych.

Jest to może nie sukcesmedycyny, dlatego że kiedyś już takieleki były.Ja sam pamiętam, że napoczątku swojej kariery lekarskiej z takimipreparatami się spotykałem.Z różnych powodów one niebyły wychwalane w tamtych czasach, alena przestrzeni tych wielu latmy się przekonaliśmy, że stosowanie uproszczonejterapii, uproszczonego schematu terapeutycznego przynosiliczne korzyści dla naszych pacjentów.

I jak Państwo spojrzycie nato przeźrocze, to my wiemy, żetam, gdzie pacjenci stosują jednątabletkę z trzema lekami, zamiast trzechoddzielnych tabletek, to wyraźnie poprawiasię współpraca takich pacjentów.Oni regularnie te leki przyjmują.

Zwiększa się, proszę państwa, wytrwałośćchorych.No bo przecież pamiętajmy, żeprawie połowa naszych pacjentów, zwłaszcza wmłodym wieku, po roku przestajesię leczyć.Bardzo nam zależy na tym,żeby oni kontynuowali terapię.

No i wreszcie zobaczcie Państwo,ci pacjenci, ponieważ biorą regularnie leki,a często i mają mniejdziałań niepożądanych, no to oczywiście mająlepszą kontrolę ciśnienia tętniczego.

I stąd jest, proszę państwa,tylko krok do powiedzenia o tym,że jak porównamy schematy terapeutyczneoparte o leki złożone z takimi,które zawierają te same leki,ale w oddzielnych tabletkach, to uzyskujemyewidentne korzyści kliniczne.

No zobaczcie Państwo, chociaż niema takich badań bezpośrednio porównujących takiesame. Takie schematy to różnego rodzaju

badania pokazują, że ci chorzy, którzybiorą leki złożone, mają lepsząkontrolę ciśnienia tętniczego, Mają również rzadziejpowikłania, co widać na tymprzeźroczu.

No, a tu chyba nikogoz Państwa nie muszę przekonywać, boprzecież nam zależy na tym,żeby tacy pacjenci mieli mało takichpowikłań jak udar czy jakzawał serca albo niewydolność nerek.

Proszę zobaczyć, że oczywiście jamuszę absolutnie to powiedzieć, że wróżnych sytuacjach klinicznych wybór lekówmusi być nieco odmienny.

No bo jak państwo spojrzyciena prawą stronę przeźrocza, który prezentuje,to tam rozmawiamy o pacjentkach,które są w wieku rozrodczym.No i przecież wiemy, żetakie osoby nie mogą stosować lekówo działaniu teratogennym na płód.Wiemy z drugiej strony, żeczęsto ciąże są nieplanowane i czasamiponiewczasie kobieta się dowiaduje, żejest w ciąży, a jednocześnie bierzeleki, które mogą mieć niekorzystnedziałanie na płód.

Stąd też zalecamy, jeżeli niema szczególnych wskazań, nieco inne rodzajepreparatów u takich pacjentek.No i jak Państwo widzicie,można u takich chorych zastosować naprzykład beta adrenolityk w połączeniuz antagonistą wapnia czy lek moczopędnyw połączeniu z antagonistą wapnia.

Ale znowu zalecenia podkreślają, żeto leczenie powinno być oparte oleki złożone.Czyli powinniśmy poszukać na rynkutakiego preparatu, który zawiera wymienione przezemnie leki, ale w jednejtabletce.To jest bardzo ważne.

No i pozwólcie państwo, żeja jeszcze na chwileczkę wrócę dotych beta blokerów, o którychmówiłem, bo być może tego Państwomożecie nie pamiętać, ale wwielu zaleceniach wcześniejszych beta blokery troszkębyły traktowane po macoszemu.Ja oczywiście nie mówię osytuacjach niewydolności serca, stanu po zawaletam, gdzie te leki absolutniemuszą być stosowane, co widać polewej stronie przeźrocza.Ale pamiętajcie Państwo, że myśmystosowali często tą grupę leków wróżnych takich sytuacjach klinicznych, nietypowych.Te sytuacje są wymienione chociażbypo prawej stronie, ale też wtej części zatytułowanej Rozważ.

Ja przypomnę, że jeżeli mamypacjenta, który ma częstość serca ponadosiemdziesiąt, to jest to czynnikryzyka i my możemy u takiegochorego rozważyć zastosowanie beta adrenolityków.

No ale przypominam Państwu takiesytuacje jak drżenie zamiarowe, jaskra czyinne choroby, gdzie często korzystaliśmyz beta adrenolityków.

I dlatego, jeżeli mamy pacjenta,który wymaga trzech leków hipotensyjnych, tomożemy dać takiemu pacjentowi naprzykład ace inhibitor z antagonistą wapnia,ale podeprzeć się również betaadrenolitykiem.

No tutaj oczywiście problemem pozostajeco?Pozostaje stosowanie leków złożonych trójlekowych,bo nie mamy takich preparatów dzisiajna rynku, które akurat wpreparacie trójlekowym zawierałyby beta bloker.I tu musimy iść napewien kompromis w wyborze leków.

Czy my, proszę Państwa, wogóle lubimy monoterapię?

No zobaczcie Państwo, że tak,że bardzo wielu naszych chorych naprzestrzeni zwłaszcza tego okresu covidowego,ale to się niestety powtarza, wkolejnych latach jest leczonych tylkojednym lekiem hipotensyjnym.

Nie wiem z czego towynika.

To są dane recepturowe, czylizebrane w oparciu o informacje uzyskanez Narodowego Funduszu Zdrowia.Czyli my wiemy, jakie receptysą wypisywane przez nas lekarzy, jakiesą realizowane przez naszych chorych.

Zobaczcie Państwo, że pewnie musimysię uderzyć w pierś, bo nonie wszyscy chorzy, jak widaćna tym przeźroczu, stosują to, cozalecamy, czyli leki złożone.

Wielu naszych chorych ponad połowato są chorzy stosujący jeden lekhipotensyjny.

No i jeszcze zobaczcie Państwo.Ja się zawsze uśmiecham widzącto przeźrocze.

Bardzo lubimy właśnie beta adrenolityki,które są takimi lekami niezwykle częstoprzez nas lekarzy stosowanymi wterapii hipotensyjnej.

I to dotyczy, proszę Państwa,różnych specjalności kolegów, którzy pracują jakolekarze rodzinni w POZ-ach, kardiologów,internistów, różnych innych specjalistów.

Mamy estymę do tych lekówi ja broń Boże nie namawiamPaństwa, żeby rezygnować z tychleków w uzasadnionych przypadkach, ale pamiętaćo tej regule, że pierwszymwyborem powinny być leki z grupyleków hamujących układ renina-angiotensyny-aldosteronu plusantagonista wapnia lub plus diuretyk.

A jeżeli Państwo widzicie wskazaniedo beta adrenolityków, no to absolutnietak.Można je zastosować na każdymetapie terapii hipotensyjnej.

Czy warto stosować proszę Państwabeta adrenolityki?

No warto, dlatego, że chcęPaństwu przypomnieć, że po pierwsze częstośćserca powyżej osiemdziesięciu na minutęto jest czynnik ryzyka.

My od dawna wiemy, żepacjenci z tachykardią to są pacjencizagrożeni.Proszę spojrzeć na to przeźrocze.Pacjent z tachykardią i zwysokim ciśnieniem ma większe ryzyko niżpacjent bez tachykardii.

Czyli warto o takich pacjentachpamiętać.Oni są czasami zresztą sami.Dzisiaj, w dobie smartwatchy, telefonówkomórkowych mówią panie doktorze, ja mamczęstość serca dziewięćdziesiąt albo sto.Dlaczego tak jest?Pytają nas, co można ztym zrobić?No i tu może byćwyborem takie narzędzie farmakologiczne jak betaadrenolityki.

Poza tym zobaczcie Państwo, żewielu naszych chorych z nadciśnieniem tętniczymma różnego rodzaju inne powikłania,inne choroby, które wymagają beta adrenolityków.

Ja nie będę tych choróbomawiał, bo Państwo je doskonale znacie,ale proszę zobaczyć, że równieżistnieją swego rodzaju mity, które mówią,że beta blokery są lekamiszkodliwymi w niektórych sytuacjach klinicznych.

Jakbym zapytał część z Państwao to, czy na przykład możnabeta adrenolityki stosować u pacjenta,który ma miażdżyce kończyn dolnych ima skrócony dystans chromania, topewnie wielu-Kolegów i koleżanki miały, mielibyście

państwo mieć prawo pewne wątpliwości,ale proszę zobaczyć.Jak spojrzymy na różnego rodzajubadania, to widzimy, że na przykładu chorych właśnie z miażdżycątętnic kończyn dolnych długotrwała terapia lekamiz tej grupy, różnymi wazodylatacyjnymii nie, powoduje to, że siępoprawia wskaźnik kostkowo-ramienny i wydłużasię dystans chromania.Podobna sytuacja jest w przypadkuprzewlekłych, przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej.Jeżeli stosujecie Państwo beta adrenolitykupacjenta, który ma kardiologiczne wskazania dotej grupy leków, to, torównież przynosi korzyści pacjentom z POChP.A zatem warto, proszę państwa,stosować te leki, tę grupę leków.

Ja pozwalam sobie jeszcze przypomniećtaką regułę, która dotyczy wielu pacjentówkardiologicznych, gdzie my chcemy, żebyczęstość serca była dobrze kontrolowana.No i przypomnę państwu chociażbyprzewlekły zespół wieńcowy, niewydolność serca czymigotanie przedsionków.Tam te czynności serca powinnyosiągać określone wartości.

I jeszcze chcę państwu pokazaćtaką bardzo ciekawą pracę, która dowodziskuteczności beta adrenolityków.Wiemy, że to są leki,które utrudniają masę ciała, utrudniająkontrolę masy ciała.Często u osób otyłych z,w różnych mechanizmach jest trudniej takichpacjentów odchudzić.Ale z drugiej strony zobaczciePaństwo, że tam, gdzie porównujemy betaadrenolityki z antagonistami, z antagonistamiwapnia, to właśnie te pierwsze lekibeta adrenolityki lepiej kontrolują ciśnienietętnicze.To wynika, proszę państwa, ztego, że u pacjentów z otyłościąmechanizm nadciśnienia jest związany głównieze zwiększonym rzutem, a nie zoporem obwodowym, a tutaj betaadrenolityki są pod tym względem wyraźnielepsze.

Ja powinienem podkreślić, proszę państwa,już przechodząc do innych grup leków,że zalecenia generalnie rzecz biorąc,zarówno te europejskie, kardiologiczne, jak inadciśnieniowe, jak również te naszepolskie, mają zawarte takie schematy, którepokazują, jak indywidualizować terapię.No i na przeźroczu, którywidać, widać zalecenia polskie.Proszę zobaczyć, na górze jestpokazane takie swego rodzaju continuum, któresię zaczyna od zaburzeń lipidowych,poprzez miażdżycę, chorobę wieńcową, aż poniewydolność serca i zalecenia dająodpowiedź na to, jakimi preparatami ijak takich chorych leczyć.Dotyczy to właśnie na przykładchorych z miażdżycą, ale zobaczcie Państwo,dotyczy to również chorych zniewydolnością nerek, gdzie w zależności odGFR-u możemy modyfikować naszą terapięo określone preparaty, które no powodująto, że pacjenci mają lepsząkontrolę bez-- ciśnienia tętniczego, ale jednocześniesą bezpiecznie leczeni.

Ja, proszę państwa, też powinienempowiedzieć dwa słowa na temat takiejsytuacji, kiedy spotykamy się zopornością nadciśnienia tętniczego.Jeśli pamiętacie Państwo definicję, tochory, który bierze trzy leki, wtym diuretyk w maksymalnie dobrzetolerowanych dawkach, a nie osiąga wartościciśnienia poniżej stu czterdziestu nadziewięćdziesiąt, to jest pacjent z opornymnadciśnieniem tętniczym.Pamiętajcie Państwo, że wielu takichchorych to są pacjenci, którzy majątak zwane rzekomo oporne nadciśnienietętnicze.Dlaczego?No bo zobaczcie Państwo naprzeźrocze z zaleceń Polskiego Towarzystwa NadciśnieniaTętniczego.Często to jest, proszę państwa,tak, że oni mają na początkuźle dobrane leki, no więcwłaśnie nie stosują tych leków, którepowinni stosować.Dalej, zobaczcie państwo, oni częstonie mają potwierdzenia złej kontroli ciśnieniatętniczego, często nie stosują siędo różnego rodzaju zaleceń i jeżelispełnimy te wszystkie kryteria, uściślimyu nich rodzaj leków, dawki lekówi spełnimy określone kolejne kryteria,o których zresztą za chwilkę powiem,to może się okazać, żeoni mają całkiem dobrą kontrolę ciśnieniatętniczego.

No i zobaczcie państwo, mybardzo często w wyborze optymalizacji iuwiarygodnienia tego, że nadciśnienie tętniczema charakter oporny, wykorzystujemy pomiar domowyalbo dwudziestoczterogodzinny, dlatego, że wtym pomiarze często się zdarza, żepacjenci okazują się mieć zupełnieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego.Dalej rozmawiamy, proszę państwa, zpacjentami na temat tego, czy onibiorą leki, bo-Na pewno jesteściePaństwo o tym przekonani.To nie zawsze jest takróżowo, że każda recepta, którą mywypisujemy, jest realizowana, a potemte leki są brane.Wielu pacjentów z różnych powodówleków nie bierze, nie przyznaje siędo tego, no nas wprowadzającw błąd, ale przede wszystkim czyniącsobie krzywdę.

Musimy to ustalić.No i wreszcie zobaczcie Państwo,my musimy jeszcze raz wrócę dokwestii postępowania niefarmakologicznego, prosić naszychchorych, którzy mają oporne nadciśnienie tętnicze,żeby oni jednak realizowali zalecenianiefarmakologiczne.

Na tym przeźroczu widzicie Państwopoprawę diety z wysokosolnej na niskosolną.Proszę zobaczyć, że za sprawąsamej diety niskosolnej udaje się obniżyćciśnienie skurczowe o prawie dwadzieściatrzy milimetry.Warto to robić.

No i oczywiście są różnegorodzaju sytuacje związane z wtórnymi postaciaminadciśnienia tętniczego.Pacjenci chrapią, mają niewydolność nerek.Takie rzeczy powinny być przeznas identyfikowane.

Jeżeli my się zorientujemy, żetaki pacjent ma te wszystkie czynnikirzeczywiście obiektywnie prawidłowe, czyli onbierze regularnie leki, nie ma postaciwtórnej nadciśnienia tętniczego, nie bierzeleków podnoszących ciśnienia, ma potwierdzone wysokiewartości ciśnienia w pomiarach dwudziestoczterogodzinnychalbo w pomiarach domowych, no toczęsto musimy sięgnąć po innepreparaty.No i zalecenia znowu otym mówią, jakie te preparaty mogąbyć.Zobaczcie Państwo, w różnych badaniachokazało się, że takimlekiem niezwykle skutecznym jest spironolakton.Ale proszę zobaczyć, znowu wracamydo beta adrenolityków.To może być beta adrenolityk.W innych sytuacjach klinicznych tomoże być diuretyk pętlowy, alfa adrenolitykalbo leki działające centralnie.Więc ten wybór może byćbardzo różny.

Zalecenia europejskie mówią, proszę państwa,o tym, że powinniśmy też braćpod uwagę kwestie wydolności nerek,prawda?Że tutaj ten wybór możebyć związany z tym, czy pacjentma prawidłową filtrację kłębuszkową czynie.Jak to mówią zaleceniaEuropejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Ale zobaczcie Państwo, jak spojrzymyna zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, toznowu te zalecenia idą troszkęw sukurs poprzednim zaleceniom i powtarzająw zasadzie to samo.

Na tym przeźroczysta, na pomarańczowojest zaznaczony taki zabieg, który nazywamydenerwacją tętnicy nerkowej.

Ja myślę, że wielu znas pamięta takie nadzieje związane zprostym zabiegiem, który miał byćpowszechnie wykonywany, czyli z przecięciem podczasarteriografii w tętnicy nerkowej włókienwspółczulnych.Wydawało się, że to jestświetna metoda, która u wielu pacjentówpozwala obniżyć ciśnienie tętnicze, aprzy czym jest metodą stosunkowo bezpieczną,jeśli chodzi o wydolność nereki inne powikłania.Muszę Państwu powiedzieć, że troszkęjesteśmy zawiedzeni, bo chociaż toczą sięróżnego rodzaju badania i zaleceniamówią nawet, że w określonych sytuacjachmożna tę metodę do terapiizastosować, to wykorzystujemy ją bardzo rzadko.A muszę Państwu powiedzieć, żew Polsce, gdybyście Państwo chcieli jązastosować, to praktycznie żaden ośrodekw tej chwili w naszym krajutej metody poza badaniami naukowyminie prowadzi.

I ja wolno, proszę Państwa,zbliżam się do końca.Obiecałem Państwu, że powiem jeszczekwestię oporności nadciśnienia tętniczego.

Jestem to zobo-zobowiązany powiedzieć, bomy mamy coraz więcej pacjentów wwieku zaawansowanym.Przecież państwo widzicie w swoichgabinetach coraz częściej pacjentów, którzy mająlat dziewięćdziesiąt, stu latków izastanawiamy się, jak tych pacjentów leczyć,bo przecież nie liczymy nato, że osoba stuletnia będzie żyłajeszcze kolejne czy dziesięć, czydwadzieścia lat.Bardziej nam często u tychpacjentów zależy na tym, żeby onimieli dobrą jakość życia.

I proszę zobaczyć polskie zaleceniamówią o wyborze takiej skali, jakajest pokazana na przeźroczu iw zależności od tego, jak sobietakiego chorego zakwalifikujemy do określonejgrupy, to możemy prowadzić terapię hipotensyjną.

No i zobaczcie Państwo również,że mamy taką grupę pacjentów, którzysą pacjentami onkologicznymi.Na pewno Państwo spotykacie wgabinecie coraz częściej chorych, którzy lecząsię onkologicznie, a jednocześnie korzystająz naszej pomocy, jeśli chodzi oleki przeciwbólowe, o różnego rodzajuinne preparaty.My tego jako kardiolodzy teżdoświadczamy.No i oczywiście powinniśmy braćpod uwagę różnego rodzaju sytuacje.Przecież ból, stres, napięcie związanez zastosowaniem leków onkologicznych, ich działanianiepożądane mogą powodować złą kontrolęciśnienia tętniczego.Z drugiej strony pamiętajcie Państwo,że sama terapia onkologiczna może sprzyjaćwzrostowi nad-- wzrostowi ciśnienia tętniczegoalbo uszkodzeniu serca.Więc zobaczcie Państwo, że wartoo tym pamiętać, przyjmując takichpacjentów.No i jak Państwo widziciena samym dole jest bardzo prostarecepta podana jak takich pacjentówmy w ramach naszej praktyki lekarskiejmożemy leczyć.

Proszę Państwa, ja na tymchciałbym skończyć i krótko podsumować tezalecenia.Troszkę żałujemy, że nie majednych zaleceń europejskich, bo pewnie łatwiejby się te zalecenia europejskie,kardiologiczne i nadciśnieniowe czytało.Z drugiej strony my, którzysię zajmujemy nadciśnieniem tętniczym, staraliśmy siędać Państwu taki dokument, którybędzie przekładał na warunki polskie to,co powinniśmy u pacjenta znadciśnieniem tętniczym zrobić, jak go zdiagnozować,jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze, jakgo leczyć.

Bardzo gorąco Państwa zachęcam, żebyściePaństwo sięgali do tych zaleceń.Ja mam wrażenie, że tabardzo uproszczona forma terapii, jaką proponujemydla naszych pacjentów, uwzględniająca określonegrupy leków, dawkowanie raz dziennie istosowanie leków złożonych, to jestswego rodzaju recepta na to, żebyśmypoprawili kontrolę ciśnienia tętniczego.

I pamiętajcie Państwo, żeta adherencja, współpraca z pacjentem jestniezwykle rzadka, bo nadciśnienie tętniczejest specyficzną chorobą.Wielu chorych się boi lekówhipotensyjnych, wielu chorych nie rozumie, jakiegrożą im powikłania.A przecież wszyscy sobie zdajemysprawę, że jeżeli chory ma niewydolnośćserca, przebył zawał, ma niewydolnośćnerek, ma udar mózgu, to częstojest to właśnie konsekwencją nieleczonegonadciśnienia tętniczego.

Bardzo dziękuję. Bardzo dziękujemy panie profesorzeza wartościowe wystąpienie.

Omówił pan profesor bardzo wielekwestii, natomiast pojawiło się kilka ciekawychpytań.Także przejdziemy teraz do częścipytań od naszych widzów.

Pierwsze pytanie, hmm...Co w przypadku pacjentów pracującychw systemie trzyzmianowym?Czy jest jakieś wskazanie, kiedypodawać lek?Czy powinno się tą decyzjępodjąć indywidualnie?O której godzinie podawać tenlek?

No, to jest bardzo ciekawepytanie i bardzo trudne, dlatego, żerozumiem, że ktoś z kolegówsłuchających czy koleżanek albo ma takichpacjentów.Ja tu przekonuję z jednejstrony, że powinien być lek branyo jednej porze dziennie, awyobrażamy sobie kogoś, kto na przykładzaczyna pracę o godzinie naprzykład trzeciej rano, prawda?I pracuje zmianowo.No trzeba się starać rzeczywiścieu takich pacjentów przestrzegać godziny stosowanialeków, dlatego, że jeżeli ktośna przykład właśnie wychodzi do pracyczęsto o godzinie trzeciej, noto trzeba się zastanowić, które sątakie godziny wspólne, kiedy onnie śpi, prawda?I wtedy on takie lekipowinien przyjmować.Dlaczego?Dlatego, że pamiętajcie Państwo, żeleki hipotensyjne działają długo.Jeżeli my takie leki upacjentów stosujemy, to one osiągają popewnym czasie przyjmowania określone stężenieleku we krwi i w zasadziemożna by było się nawetuprzeć i powiedzieć, a jak ktośraz nie weźmie albo dwarazy nie weźmie, to się nicnie stanie i pewnie sięnic nie stanie, ale staramy sięna bieżąco uzupełniać to stężeniewe krwi i prosimy dlatego, żebypacjenci jednak nie robili przerwz lekami, żeby brali leki regularnie.Ale zgadzam się, ktoś zPaństwa słusznie zauważył, że jest totaka grupa chorych, gdzie będziebardzo trudno czasami prowadzić taką terapię.

Dziękujemy za odpowiedź.

Kolejne pytanie, dotyczystosowania leczenia u pacjentów z przewlekłąchorobą nerek.Czy u tych pacjentów alternatywniedo inhibitorów konwertazy albo sartanów właściwejest zastosowanie antagonistów, blokerów wapnia,dihydropirydynowych czy nie-dihydropirydynowych?I tutaj nasza słuchaczka napisała,że duże wydanie szczeklika i małemówią rzeczy rozbieżne.

Rzeczywiście, ja wiem, że wtej kwestii są liczne kontrowersje, dlategocieszę się, że Pani doktortakie pytanie zadała.Proszę państwa, ja chcę podkreślićjedną rzecz, która jest niezwykle ważna.Leki z grupy leków hamującychukład renina-angiotensyna-aldosteronu, nawet przy stosunkowo niskiejfrakcji GFR przynoszą pacjentom korzyścii to korzyści, które się odnosządo zahamowania progresji niewydolności nerek.Korzyści sercowo-naczyniowe zmniejszają śmiertelność sercowo-naczyniowąi śmiertelność całkowitą.My się często boimy tychleków, dlatego, że te leki wpoczątkowym okresie terapii mogą nieznaczniezmniejszać GFR.I mogę zrozumieć lekarzy, którzynie mają dostępu do codziennych oznaczeńkreatyniny czy GFR-u, że onisię obawiają te leki dać.Ale można to zrobić bezpiecznie.Przecież my nawet u osóbze schyłkową niewydolnością nerek czy dializowanychte leki dajemy, tak?Dializa oczywiście nas troszkę zwalniaz takiego restrykcyjnego przestrzegania kontroli potasuczy, czy stężenia kreatyniny.Czyli krótko mówiąc, trzeba sięstarać leki z tej grupy absolutniestosować.Jeżeli Państwo się obawiacie, tostosować pochodne dihydropirydynowe antagonistów wapnia.Niedihydropirydynowych nie, bo te lekijuż są troszeczkę, powiedzmy to sobie,passe.No i pamiętajcie Państwo, żemy mamy jeszcze wybór leków, któresą szczególnie korzystne.Ja tu chciałem powiedzieć ochlortalidonie, takim tyazydopodobnym diuretyku, który sięokazał być bardzo skuteczny wniewydolności nerek i w kontroli ciśnienia.Chciałbym powiedzieć o niesterydowym lekupodobnym do spironolaktonu, czyli finerenonie.No i chciałbym powiedzieć oflozynach, prawda, które są dzisiaj obligatoryjnie,powinny być w zasadzie stosowaneu pacjentów z niewydolnością nerek.

Dziękujemy.

Moje pytanie też tutaj, kiedyskierować takiego pacjenta do specjalisty?Wiadomo, że nadciśnienie tętnicze jestchorobą, którą możemy sprawnie też tutajprowadzić pacjentów w poradni lekarzarodzinnego, ale kiedy takie skierowanie dospecjalisty będzie konieczne, wskazane?

W zasadzie mógłbym odpowiedzieć nato pytanie w sposób taki jednoznaczny.Jeżeli pacjent ma rzeczywiście prawdziwieoporne nadciśnienie tętnicze.Jeżeli ktoś z Państwa lekarzyprowadzi takiego chorego, ma problemy zustaleniem docelowych dawek leków hipotensyjnych.To jest taki moment, żepowinniśmy napisać skierowanie z prośbą oto, żeby on się pojawiłw szpitalu, w poradni kardiologicznej, poradnihipertensjologicznej.Na pewno koledzy specjaliści sięzajmą takim pacjentem.

Dziękuję bardzo.

Kolejne pytanie dotyczy bardziej kwestiifinansowej.Jest to pytanie o refundacjęleków złożonych, włączanych na początku terapii.

Świetne pytanie.Ja chcę powiedzieć rzecz następującą.Pamiętajcie państwo, że od lipca2024 możemy od razu, na początkuterapii, włączać leki złożone wramach refundacji.Jest na to zgoda ministerstwa,bo rzeczywiście było wcześniej tak, żepowinniśmy rozpocząć terapię lekiem pojedynczymw monoterapii, dopiero potem mogliśmy dołączyćdrugie lekarstwo i przejść nalek złożony.Od ubiegłego roku możemy śmiałorozpoczynać terapię od leków złożonych, no,żeby właśnie nie było takiejrozbieżności między tym, co mówią zaleceniaEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, polskie zalecenia,a tym, co refunduje NFZ. Myślę, żeto bardzo dobra zmiana iwarto, warto o niej pamiętać.Ja tylko powiem niestety jednąrzecz smutną.My wciąż walczymy o to,żeby w ramach leków bezpłatnych byłyrównież leki złożone.To się jeszcze nie zdarza,ale myślę, że to jest kwestiaczasu, że przekonamy odpowiednie czynnikiministerialne, żeby również tutaj te lekibyły absolutnie refundowane i zadarmo.

Super.

Kolejne pytanie dotyczy tutaj inhibi-inhibitorówkonwertazy i czy przepisanie takich lekówmłodej pacjentce, która bardzo nato nalega ze względu na nefroprotekcjęi deklaruje sumienne stosowanie dwóchform antykoncepcji, jest błędem w sztuce.

Taką decyzję powinniście podjąć Państwosami, dlatego, że my dopuszczamy stosowanieleków takich jak ACE inhibitoryczy sartany w określonych sytuacjach klinicznych.Jeżeli Państwo macie młodą kobietę,która ma nefropatię, duży białkomocz, cukrzycę,to ja bym zaproponował następującepostępowanie.Ja bym poinformował taką chorą,że ona z powodów klinicznych powinnaprzyjmować tę grupę leków.Poinformowałbym ją, że to jestgrupa leków, która ma działanie teratogenne.Wziąłbym wpis do historii choroby,jeżeli to jest możliwe, że chorazostała o takim fakcie poinformowana.I taką terapię bym prowadził.To jest absolutnie uzasadnione lekarskoi klinicznie.Nie popełniamy tu błędu.No, może warto by byłoteż taką pacjentkę poinformować, żeby onaw momencie, kiedy się zorientuje,że jest w ciąży, natychmiast donas przyszła, a ja bymnawet zaryzykował stwierdzenie, że gdyby niemogła się przez chwilę dostaćdo nas, to do innego lekarzapowinna pójść albo odstawić tolekarstwo po prostu na chwilę.Jeżeli ktoś odstawi lekarstwo nadwa, trzy dni, zapewne nic sięnie stanie.A groza różnego rodzaju powikłańpłodowych oczywiście jest.Więc są takie sytuacje kliniczne,gdzie możemy u takiej pacjentki młodejzastosować tą grupę leków.

Rozumiem, dziękuję bardzo.

Co w przypadku podwyższonych wartościciśnienia tętniczego rozkurczowego?Jakie leki wtedy powinniśmy preferowaću pacjenta, gdy te wartości sąrzędu sto trzydzieści na sto?Tutaj nasza słuchaczka się spytała.

Też bardzo ciekawe pytanie.Pamiętajcie Państwo, że my troszkęrozróżniamy to, jak niektóre leki wpływająna ciśnienie skurczowe i rozkurczowei na przykład w przypadku ciśnieniarozkurczowego wiemy, że skuteczniejsze sąnieznacznie beta adrenolityki, zwłaszcza te wazodylatacyjne.Czyli jeżeli Pani doktor mataki problem, że właśnie pacjentka mawysokie ciśnienie rozkurczowe, to wartozainwestować w beta adrenolityk, bo onobniży troszkę bardziej ciśnienie rozkurczoweaniżeli skurczowe.Z kolei w przypadku izolowanegoskurczowego nadciśnienia tętniczego nieco skuteczniejsze wjego obniżaniu są leki zgrupy dehydropirydynowych pochodnych antagonistów wapnia ileki moczopędne.

Mhm.Dziękujemy bardzo.

A ja mam jeszcze takiepytanie, już bardziej dotyczące modyfikacji leczeniaco u pacjentów już wwieku powiedzmy starszym, powyżej osiemdziesiątego rokużycia, którzy od jakiegoś czasuleczą się hipotensyjnie, mają ustawione swojeleczenie, natomiast te wartości gdzieśzaczynają być poniżej stu dwudziestu naosiemdziesiąt.Czy wtedy powinniśmy stopniowo redukowaćto leczenie, czy całkowicie je odstawići później na nowo włączyć?Jak tutaj tak najlepiej tozmodyfikować?

To też jest bardzo ciekawepytanie.Zazwyczaj rzadko jest tak, żemusimy natychmiast te leki odstawić, chociażto się zdarza.Pamiętajmy, że mamy do czynieniaz takimi pacjentami, którzy mają różnegorodzaju powikłania neuropatyczne, chorobę Parkinsonaalbo mają neuropatię cukrzycową.My często mamy olbrzymi problem,żeby u tych pacjentów właściwie ustawićleki, bo oni mają hipotensjęortostatyczną, mają duże wahania ciśnienia wciągu doby czy w różnychdniach.Ja jestem zawsze zwolennikiem takiegoostrożnego, stopniowego odstawiania dawki leku, jednegoleku z dwóch czy ztrzech i obserwowania, co się dzieje.Dlatego, że zazwyczaj gwałtowne ruchykończą się też gwałtownymi wahaniami ciśnieniatętniczego.Czyli miareczkujemy, redukujemy dawkę leku,patrzymy co się dzieje i natej podstawie podejmujemy decyzję.

Dziękuję.

Kolejne pytanie, co można zaproponowaćpacjentkom z tachykardią zatokową powyżej studziesięciu uderzeń na minutę iniskim ciśnieniem tętniczym dziewięćdziesiąt na sześćdziesiątna przykład, które nie tolerująbeta blokerów?

Trudne pytanie, bo powiem szczerze,że mamy tylko jeden lek, którymoże być skuteczny w tejsytuacji.Ale zanim powiem o lekuto powiem o tym, że takiepacjentki powinniśmy przekonać do tego,żeby one troszkę zaczęły więcej uprawiaćsportu, jeżeli nie są aktywne,bo wiemy, że aktywność fizyczna, ćwiczeniapowodują zmniejszenie częstości serca ito całkiem czasami istotne.Ja to widzę w swojejpraktyce u moich młodych pacjentek.To jest pierwsza rzecz.A lekiem, o którym chciałempowiedzieć, jest iwabradyna.To jest taki lek, któryjest co prawda zarejestrowany i refundowanyw niewydolności serca u pacjentek,pacjentów, którzy nie mogą być leczenibeta blokerem albo nie osiągajądostatecznej redukcji częstości serca na betablokerze.I to jest, pamiętajcie Państwolek, który hamuje aktywność, automatyzm węzłazatokowego nie wpływa na przewodzenieprzedsionkowo-komorowe.Jest skutecznym lekiem, ma jednątylko wadę, jest niezbyt tani, alemożna go zastosować.On nie powoduje redukcji ciśnieniatętniczego.

Super.Dobrze wiedzieć, że jest takilek.Jest jakaś szansa.

I na ten moment jednoz ostatnich pytań, czy jest zasadnewłączenie do terapii hipotensyjnej upacjenta w podeszłym wieku flozym, jeślinie choruje on na niewydolnośćserca i lub przewlekłą chorobę nerek?

no i rozumiem, że cukrzycyteż nie ma pewnie, prawda?Bo to jest też lek,który, który może temu służyć leczeniucukrzycy.Nie, nie ma takiej potrzebyabsolutnie.Dlatego, że pamiętajcie Państwo,że my powinniśmy wybierać jednak lekizgodnie z HPL-em, prawda?Ze wskazaniami, które są wymienionew HPL-u.Jeżeli ten pacjent to niejest pacjent, który ma, jak osobapytająca zadała pytanie, nie maniewydolności nerek, nie ma jakiejś szczególnejchoroby, która jest wskazaniem dostosowania tej grupy leków, to pewnienie osiągniemy żadnej korzyści z-z-stosowaniatych leków.No mówiło się kiedyś otym, że flozyny mogą być teżwykorzystywane jako leki w takimopornym, ciężkim nadciśnieniu tętniczym.Badania się toczą, ale tutajjeszcze, konkluzji żadnych pod tymwzględem nie ma.Pamiętajcie też Państwo, że flozynysą lekami obarczonymi pewnymi działaniami niepożądanymi,na przykład one mogą powodowaćzwiększone ryzyko zakażenia dróg moczowych, prawda?Z racji na glukozurię.No często u osób starszychjest problem, zwłaszcza u kobiet, infekcjidróg moczowych.Byłbym bardzo ostrożny w tejkwestii.

Dobrze.

I ostatnie pytanie dotyczące syndromubia-białego fartucha.Czy w przypadku pacjentów, noktórzy tutaj domyślam się, że wtedybędą na podstawie pomiarów domowychkwalifikowani do tego, czy rozpoznać imnadciśnienie tętnicze, czy nie, czytakie jednorazowe właśnie wyższe ciśnienie nawizycie możemy zignorować, jeżeli tepomiary w warunkach domowych są,są w normie?

To jest bardzo ciekawe pytanie.Bardzo jestem Państwu wdzięczny, żePaństwo takie pytanie zadali, dlatego że,nadciśnienie białego fartucha jestproblemem.My wiemy, że onopokazuje taką skłonność naszego pacjenta czypacjentki do tego, że onamoże w przyszłości rozwinąć nadciśnienie tętnicze.I było bardzo długo, bardzodługo, wiele kontrowersji, czy takich chorychpowinniśmy leczyć.Ja proszę Państwa, samczęsto jestem w gabinecie bez białegofartucha, w swetrze albow koszuli, żeby tego efektu niebyło.Muszę się Państwu przyznać dorzeczy, aż się boję to powiedzieć.Ja często nie mierzę pacjentomciśnienia tętniczego sam.Mówię o pacjentach, których znamod dawna, dlatego, że oni sobiemierzą ciśnienie tętnicze sami wdomu.Ja wiem, że to robiądobrze i przynoszą mi te pomiarydomowe.No unikam w ten sposóbtego pomiaru, który może być kompletnienieadekwatny i w oparciu októry trudno jest podjąć jakąś decyzjęterapeutyczną.Więc, zawsze, jeżeli mamywątpliwości, słyszymy na przykład, że pacjentmówi tak - Panie doktorze,ja mam zawsze w gabinecie upana wysokie ciśnienie, a wdomu mam prawidłowe, to warto sięopierać na pomiarach domowych.Można zrobić dwudziestoczterogodzinny pomiar ciśnieniatętniczego, prawda?On to potwierdzi.No a można też takiegochorego skierować na przykład na badanieechokardiograficzne, na badanie dna oka.No bo jeżeli on niema powikłań nadciśnienia, a my stwierdzamyw gabinecie ciągle sto sześćdziesiątna sto, no to pewnie uniego to ciśnienie tętnicze jestzdecydowanie niższe w warunkach domowych.

Tutaj pozwolę sobie jeszcze nawiązać.Co jeśli taki pacjent-- mamytakiego pacjenta na oddziale, mamy kilkudniowąhospitalizację, pacjent ma ustawione swojeleczenie tutaj hipotensyjne.Natomiast no w ciągu tychkilku dni hospitalizacji obserwujemy takie wyższewartości rzędu sto pięćdziesiąt, stosześćdziesiąt.Czy wtedy możemy też uznać,że one są skutkiem, no, stresuorganizmu, pobytu w szpitalu?Czy jednak powinniśmy zmodyfikować toleczenie?

myślę, że to jestdopuszczalny sposób myślenia, dlatego że pamiętajmy,że często nasi chorzy, którzysą w innych warunkach niż ichwarunki domowe, no bardzo toodczuwają emocjonalnie, prawda?Mają współtowarzysza czy współtowarzyszkę nasali, która im nie odpowiada, sązestresowani procesem diagnostycznym, są zaemocjonowaniobecnością personelu tak zwanego białego ioni mogą mieć podwyższone wartościciśnienia tętniczego.Dlatego, że-- i dlatego toczęsto tak jest, że jak myprzyjmujemy pacjentów z opornym nadciśnieniemtętniczym do diagnostyki postaci wtórnych zezłą kontrolą, to my dopuszczamymożliwość wypisania ich z niedostatecznie jeszczekontrolowanym ciśnieniem tętniczym, co powinnobyć naprawione czy jeszcze ustalone, zoptymalizowanew warunkach ambulatoryjnych.

Dziękuję bardzo.W międzyczasie tutaj pojawiły sięjeszcze kolejne pytania.

Co w przypadku pacjentów, którzymają duże wahania ciśnienia z dniana dzień, czasem poniżej stodziesięć na osiemdziesiąt, czasem powyżej stusześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt, przy regularnymbraniu leków?

Ciekawe pytanie.Ja zazwyczaj staram się ztakimi pacjentami rozmawiać pod kątem tego,czy oni sami widzą jakieśkwestie dla nich ważne, typu emocje,stres, charakter pracy, kontakty zbliskimi, z rodziną.Bo jeżeli mamy chwilkę czasu,to się okazuje, że te czynnikisą identyfikowalne.Natomiast jeśli miałbym powiedzieć, jaksobie z tym radzić, to takimśrodkiem farmakologicznym, który często wygładzaprofil dobowy ciśnienia tętniczego, są lekimoczopędne.I warto o tych lekachpamiętać.

Dobrze.

Bardzo dziękuję Panu Profesorowi zawszystkie odpowiedzi.Z tego, co widzę,udało nam się odpowiedzieć na wszystkiezadane przez Was pytania itym sposobem powoli zbliżamy się dokońca dzisiejszego webinaru.Jeszcze raz serdecznie dziękujęPanu Profesorowi- Za całe dzisiejsze wystąpieniei dziękuję Wam za aktywnyudział, za wszystkie pytania na czacie.Na zakończenie chciałam przypomnieć, żenagranie z dzisiejszego webinaru będzie dostępnew przyszłości na stronie Remediumw zakładce Video i zachęcam dośledzenia naszej strony, bycia nabieżąco z naszymi social mediami, abyzawsze wiedzieć, kiedy będą nowewebinary.Kolejne już wkrótce.Do zobaczenia!