Inicjacja terapii nadciśnienia tętniczego

Dzień dobry państwu.Nazywam się Maria Zaborska-Dworak i

chciałam Państwu w tej krótkiej prezentacjiopowiedzieć o tym, jak powinniśmyrozpoczynać leczenie nadciśnienia tętniczego w świetlenajnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegoz zeszłego roku.

I tutaj pewna nowość, ponieważjuż w samej nazwie tych wytycznychwidzimy, że to są wytycznedotyczące postępowania nie tylko z nadciśnieniem,ale również podwyższonym ciśnieniem.

Pojawił się nam nowy podział.Mamy prawidłowe ciśnienie poniżej studwudziestu na siedemdziesiąt.Nową grupę pacjentów z podwyższonymciśnieniem pomiędzy sto dwadzieścia a stotrzydzieści dziewięć, a siedemdziesiąt doosiemdziesięciu dziewięciu milimetrów słupa rtęci.Definicja nadciśnienia pozostaje ta sama.To pacjenci z ciśnieniem powyżejsto czterdzieści na dziewięćdziesiąt.Oczywiście mówimy tu cały czaso pomiarach gabinetowych.

Ta zmiana w wytycznych wynikaz czegoś, co myślę, że większośćz nas czuła intuicyjnie, czyliże ryzyko sercowo-naczyniowe rośnie w sposóbciągły wraz ze wzrostem ciśnienia.I to nie jest tak,że pacjent, który ma ciśnienie stotrzydzieści dziewięć na osiemdziesiąt dziewięć,ryzyka sercowo-naczyniowego nie ma, a pacjentz ciśnieniem sto czterdzieści nadziewięćdziesiąt już w sposób magiczny toryzyko sercowo-naczyniowe ma.

Wytyczne przez to też proponująnam coraz bardziej skomplikowane schematy tego,jak tych pacjentów powinniśmy stratyfikować,jak ich powinniśmy leczyć.W tym krótkim wykładzie chciałabymPaństwu pokazać, że może nie byćto aż tak trudne, jakna tych schematach się to wydaje.

Rozpoczynając od podwyższonego ciśnienia.Tak jak wspominałam, jest tociśnienie pomiędzy sto dwadzieścia a siedemdziesiąt,a sto czterdzieści dziewięćdziesiąt, alew pomiarach gabinetowych.W pomiarach domowych już tągórną granicą jest sto trzydzieści pięćna osiemdziesiąt pięć, a wpomiarze holterem ciśnieniowym, czyli ambulatoryjnym dwudziestoczterogodzinnymmonitorowaniem ciśnienia tętniczego spada namzarówno dolna granica, tu już mamysto piętnaście na sześćdziesiąt pięć,a górna to sto trzydzieści naosiemdziesiąt.

U tych pacjentów powinniśmy wprowadzić,wszystkich pacjentów z podwyższonym ciśnieniem, powinniśmywprowadzić interwencje niefarmakologiczne.

To jest już początek naszegoleczenia.Powinniśmy zachęcić pacjentów do zwiększeniaaktywności fizycznej, do poprawy kontroli masyciała, do zwiększenia spożycia potasu.Oczywiście tych pacjentów, których możemydo tego zachęcać.Do zmniejszenia spożycia sodu wdiecie, do ograniczenia alkoholu i dozaprzestania palenia.

Ale u których z tychpacjentów rozpoczniemy leczenie farmakologiczne?To są pacjenci, którzy mająistotne ryzyko sercowo-naczyniowe, u których podjęliśmyinterwencję niefarmakologiczną przez trzy miesiące,a pacjent nadal ma ciśnienie stotrzydzieści na osiemdziesiąt w pomiarzegabinetowym.

Czym jest to istotne ryzykosercowo-naczyniowe w świetle wytycznych dotyczących postępowaniaz podwyższonym ciśnieniem i nadciśnieniem?

To są pacjenci, którzy mająstwierdzoną kliniczną chorobę sercowo-naczyniową, czyli miażdżycęlub niewydolność serca.Mają umiarkowaną lub ciężką przewlekłąchorobę nerek, definiowaną zgodnie z wytycznyminefrologicznymi jako EGFR poniżej sześćdziesięciualbo albuminuria powyżej trzydziestu.Mają cukrzycę typu pierwszego lubtypu drugiego i to, o czymmówiła doktor Rokozik, mają hipercholesterolemięrodzinną.Tu wystarczy, że jest onaprawdopodobna.Również pojawia się tutaj taka,takie hasło jak inna postaci uszkodzenianarządów zależne od nadciśnienia sercowei naczyniowe to omówię na kolejnymslajdzie, co to konkretnie jest.

Do istotnego ryzyka sercowo-naczyniowego zaliczamyrównież pacjentów, którzy mają dziesięcioletnie ryzykozdarzenia sercowo-naczyniowego powyżej dziesięciu procentw skali score'2 lub score '2OP.

Te istotne uszkodzenie narządów zależneod nadciśnienia dotyczące serca i dotyczącetętnic możemy stwierdzić w badaniachdodatkowych, takich jak EKG, echokardiografia, badanialaboratoryjne oraz badania ultrasonograficzne itomografia komputerowa.To jest przerost mięśnia lewejkomory.To jest dysfunkcja rozkurczowa stwierdzonaw echokardiografii.Podwyższone stężenie troponiny i proBNP, które stwierdzimy w badaniach laboratoryjnych.Miażdżyca, choroba wieńcowa, ale równieżstwierdzenie sztywności naczyń i zwapnień wtętnicach wieńcowych w tomografii komputerowej.

Przechodząc do skali score'2 iscore '2 OP krótkie przypomnienie cota skala bierze pod uwagę.W stratyfikacji ryzyka bierze poduwagę płeć, skurczowe ciśnienie, status paleniapapierosów, cholesterol nie-HDL oraz wiek.

Po prawej stronie mamy tęskalę.Tu nie chodzi o to,żebyśmy patrzyli konkretnie na wartości, alegórna połowa tej skali toskala score '2 OP.I tutaj widzimy, że ona

poza niewielką grupą niepalących kobiet zprawidłowym ciśnieniem jest właściwie całaczerwona.Ci wszyscy starsi pacjenci powyżejsiedemdziesiątego roku życia mają już bardzoduże ryzyko sercowo-naczyniowe.

Bardziej powinniśmy się skupić, jeżelitaki pacjent trafia do naszego gabinetu,na pacjentach poniżej siedemdziesiątego rokużycia, bo tutaj już widzimy, żerzeczywiście pojawiają nam się zarównopola zielone i pomarańczowe.

Za istotne ryzyko sercowo-naczyniowe uznajemyrównież ryzyko pięć, a dziesięć procentw skali score'2 lub score'2 OP, ale również musi wystąpićwtedy czynnik modyfikujący.

Czynniki modyfikujące wytyczne podzieliły nadwie grupy, takie zależne od płci,czyli mówiąc prościej dotyczące kobiet,a właściwie konkretnego momentu w życiukobiet, jakim jest ciąża iokres połogu.Warto dopytać nasze pacjentki, jakta ciąża przebiegała, czy była cukrzycaciążowa, czy było nadciśnienie wciąży, czy był stan przedrzucawkowy, czywystąpił poród przedwczesny, czy miałyniestety miejsce niepowodzenia położnicze, takie jaknawracające poronienia czy martwe urodzenia.

Mamy również czynniki ryzyka niezależneod płci, takie jak pochodzenie etnicznewysokiego ryzyka.To chodzi głównie o pochodzenieafrykańskie i południowo-azjatyckie.To jest coraz większa grupaobcokrajowców w naszym kraju, więc wartorównież o tym pamiętać.Rodzinny wywiad w kierunku choróbsercowo-naczyniowych o przedwczesnym początku.Deprywacja sokcioekonomiczna — tu mamyna myśli głównie pacjentów w kryzysiebezdomności.Pacjentów z ciężkimi chorobami psychicznymii chorobami, taką chorobą, jaką jestHIV.

Ale również pamiętajmy, że wytycznepodkreślają istotność autoimmunologicznych chorób zapalnych ito wszystkie choroby autoimmunologiczne sączynnikiem modyfikującym ryzyko sercowo-naczyniowe. Żeby tych pacjentówdobrze zestratyfikować w tych skalachryzyka musimy zlecić konkretne badania iwytyczne również nam mówią, jakiebadania u takiego pacjenta, który siępojawi w naszym gabinecie poraz pierwszy, powinniśmy zlecić.

Jest to glikemia na czczo,jest to lipidogram, jest to jonogram,morfologia TSH, ale również badaniaoceniające funkcje nerek, czyli kreatynina, badanieogólne moczu, stosunek albumina kreatyninaw moczu oraz badanie EKG.

Sprawa wydaje się dużo prostszaw przypadku nadciśnienia.

Tutaj te normy rozpoznania nadciśnienianie zmieniły się w stosunku dopoprzednich wytycznych.To ciśnienie jest sto czterdzieścina dziewięćdziesiąt w pomiarze gabinetowym, stotrzydzieści pięć na osiemdziesiąt pięćw pomiarze domowym i średnie ciśnieniew ciągu całej doby zambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego sto trzydzieścina osiemdziesiąt.

I to co jest bardzoistotne, u tych pacjentów rozpoczynamy leczeniefarmakologiczne niezależnie od ich ryzykaw skali score dwa, score dwaOP, niezależnie od czynników modyfikujących.

Czy jeśli taki pacjent pojawisię w naszym gabinecie, zmierzymy tociśnienie raz i to ciśnieniewchodzi w, czy to w podwyższoneciśnienie, czy nadciśnienie, czy odrazu rozpoczynamy leczenie?Otóż nie.

U tych pacjentów powinniśmy potwierdzićrozpoznanie, najlepiej za pomocą pomiarów domowychalbo całodobowego monitorowania, czyli holteraciśnieniowego.Powinniśmy to zrobić oczywiście spokojniei w przypadku pacjentów, którzy mająciśnienie do stu sześćdziesięciu, pomiędzyciśnieniem sto sześćdziesiąt a sto osiemdziesiątskurczowym powinniśmy zrobić to jaknajszybciej, tu preferowane byłoby w pomiarachdomowych w ciągu najbliższych tygodni,w pomiarze holterowskim w ciągu miesiąca.

Jeżeli mamy pacjenta za to,który ma ciśnienie sto osiemdziesiąt nasto dziesięć, u tych pacjentówpowinniśmy ich ocenić w kierunku stanównagłych związanych z nadciśnieniem.To głównie poszerzenie wywiadu wkierunku objawów, które pacjent zgłasza, poszerzenieo choroby towarzyszące.Ponieważ część z tych pacjentówpowinniśmy skierować jednak w pierwszej kolejnoścido diagnostyki szpitalnej.

Jakim jest nasz cel leczenia

nadciśnienia?Cel jest dość wyśrubowany.Ciśnienie sto dwadzieścia do stodziewięćdziesiąt na siedemdziesiąt do siedemdziesięciu dziewięciu.

Oczywiście pojawia się pytanie, czyu wszystkich pacjentów?Oczywiście nie u wszystkich pacjentów.

Mamy szczególne grupy pacjentów, októrych mówią wytyczne, takie jak pacjenciz hipotonią ortostatyczną.Pacjenci w wieku podeszłym powyżejosiemdziesiątego piątego roku życia, pacjenci znasilonym zespołem kruchości i pacjenciz przewidywaną długością życia poniżej trzechlat.

U tych pacjentów stosujemy taktykęALARA, czyli as low as reasonablyacceptable, tak nisko, jak tojest akceptowalne zarówno przez lekarza, jaki pacjenta.Powinniśmy dojść do wartości poniżejsto czterdzieści, jeżeli nie jesteśmy wstanie osiągnąć tego sto dwadzieściadziewięć na siedemdziesiąt dziewięć, ale pamiętajmy,że u części z tychpacjentów nasz cel leczenia nadciśnienia, czylimodyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego, jest nadalszym planie w stosunku do normalnego,codziennego funkcjonowania tych pacjentów.

Jeżeli chodzi o leczenie hipotensyjne

za pomocą farmakoterapii, tutaj nowości niema.Mamy nadal cztery plus lekipierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego.Są to ACE inhibitory isartany, oba działające na układ renina-angiotensyna,blokery kanału wapniowego, diuretyki tiazydowei tiazydopochodne i będące niejako zboku betablokery.Dlatego, że betablokery możemy stosowaćjako leki pierwszego rzutu wyłącznie wprzypadku pacjentów, którzy mają innewskazania do stosowania betablokera, takie jakchoroba wieńcowa, stan po zawaleserca, niewydolność serca czy w momencie,w którym stosujemy betablokery wcelu kontroli częstości rytmu serca, wprzebiegu innych chorób.

Jak leczymy?I tutaj rzeczywiście mamy pewiendualizm.U pacjentów, którzy mają podwyższoneciśnienie i wymagają farmakoterapii, to takjak już wspominałam, ci pacjenci,którzy mają ciśnienie powyżej sto trzydzieścina osiemdziesiąt, mimo podjętej przeznas interwencji niefarmakologicznej i istotnego ryzykasercowo-naczyniowego, tu rozpoczynamy od monoterapiiw którymkolwiek z leków pierwszego rzutu.Tu oczywiście warto się dopytaćpacjenta.Część leków dobrać pod kąteminnych chorób towarzyszących.W przypadku nadciśnienia króluje terapiaskojarzona.Starajmy się rozpoczynać terapię odkilku leków, dwóch preferowalnie, w niskichdawkach, najlepiej w kombinacji jednotabletkowej.Wytyczne to bardzo mocno podkreślają.W celu osiągnięcia jak największegocompliance'u ze strony pacjentów powinniśmy stosowaćleki w jednej tabletce.Co istotne, wytyczne podkreślają również,że nie ma konieczności stosowanie lekówo konkretnej porze dnia.To znaczy, ani nie musimyzachęcać pacjenta, żeby przyjmował je rano,ani że koniecznie musi jeprzyjmować wieczorem.Wybierzmy z pacjentem taką porędnia, która jest dla niego dogodna.Wychodźmy naprzeciw pacjentom, szukajmy takiejmożliwości, żeby ten pacjent rzeczywiście teleki przyjmował.

A co jeśli pacjent jużprzyjmuje leki?ACE inhibitor i sartan lubsartan, lek diuretyczny, bloker kanału wapniowego,osiągnęliśmy maksymalne dawki, a pacjentnadal nie osiąga celów terapeutycznych.

Rozpoznajemy u pacjenta ciśnienie tętniczooporne i tutaj powinniśmy jako lekarzeniepracujący w ośrodkach hipertensjologicznych postąpićdwutorowo.Po pierwsze, powinniśmy pacjenta skierowaćdo ośrodka hipertensjologicznego, gdzie zostanie przeprowadzonadiagnostyka w kierunku postaci wtórnychnadciśnienia, a jednocześnie powinniśmy do leczeniadołączyć spironolacton.Pamiętajmy, że jest to lek,który rzeczywiście przez część pacjentów jestnietolerowany, głównie przez pacjentów młodszych,może powodować zaburzenia miesiączkowania, może powodowaćginekomastię.W takiej sytuacji możemy zamienićgo na eplerenon, którego niestety wadąjest to, że trzeba godawkować dwa razy dziennie i dawkieplerenonu w leczeniu nadciśnienia tosą wyższe dawki niż niewydolności serca.Tu ponownie pojawia się oknodla naszych betablokerów, że jeżeli pacjentjeszcze betablokera nie przyjmuje, totutaj możemy wdrożyć betabloker.W kolejnym kroku pojawiają sięleki, po które rzadziej sięgamy, takiejak hydralazyna, jak diuretyki, innediuretyki oszczędzające potas, takie jak amilorid,alfa blokery, leki działające ośrodkowo,a ostatnim krokiem jest minoksidyl.

Tak jak Państwo widzą, wtych krokach postępowania na żadnym etapienie pojawia się diuretyk pętlowy.I nie jest to błąd.Diuretyki pętlowe powinny być zarezerwowanedo leczenia niewydolności serca przede wszystkim.A jedyną grupą pacjentów, uktórych będziemy sięgać po diuretyk pętlowyw leczeniu nadciśnienia tętniczego topacjenci z niewydolnością nerek.

Podsumowując, wedle nowych wytycznych pojawiłasię nowa kategoria podwyższone ciśnienie tętnicze.Pacjenci, którzy dotychczas nie bylileczeni powinni zasługiwać na naszą uwagę.Powinniśmy u tych pacjentów przeprowadzićinterwencje niefarmakologiczne.I pamiętajmy, że w podwyższonymciśnieniu rozpoczynamy od monoterapii, a wnadciśnieniu od terapii skojarzonej.

Bardzo dziękuję za uwagę ichciałabym zaprosić doktor Alicję Skrobucho, któraopowie nam o znaczeniu lipoproteinyA w codziennej praktyce.