EKG w ambulatorium – kiedy się niepokoić?

Dzień dobry państwu.Bardzo mi miło państwuprzedstawić temat o elektrokardiografii w ambulatoriumi takie pytanie, kiedy zEKG się nie niepokoić?

Tutaj tematów można byłoby zrobićbardzo dużo.Natomiast wybrałem takie, z którymisię rzeczywiście spotykam, konsultuję sporadycznie,lekarzy rodzinnych w takich tematach.Więc zacznijmy sobie, proszę Państwa

od tego, kiedy się niepokoić ujemnymizałamkami T.

Więc pierwszy taki, proszę państwa,od razu przypadek mamy ujemne załamkiT, ja je sobie tutajkółeczkiem zaznaczam.Mamy ujemne załamki T ododprowadzenia V1 do odprowadzenia V3.No i powstaje pytanie, czyto jest jakiś, proszę Państwa, problem?

Podobna sytuacja.Przechodzimy sobie do innego elektrokardiogramu,w którym też widzimy odprowadzenia V1,1 aVL i V6, wktórym też widzimy ujemne załamki T.Ponownie to samo pytanie, czytakim zapisem powinniśmy się niepokoić?

Otóż proszę Państwa, odpowiedź tutajjest bardzo prosta, ponieważ jak spojrzymysobie na to, co byłow pierwszym elektrokardiogramie, czyli na to,że mamy tam blok prawejodnogi, to w przypadku bloku prawejodnogi jest to jak najbardziejprawidłowa zmiana czy prawidłowa, mieszcząca sięw zakresie tego, co widzimyw bloku prawej odnogi.

Czyli na co powinniśmy patrzeć?Na to, jak wygląda namzespół QRS w takich, takimzapisie.Jeżeli widzimy blok prawej odnogi,czyli dominującą tą ostatnią falę,w zespole QRS, czyli tendominujący, szeroki, duży załamek R, Rprim, to po nim występujeobniżenie odcinka ST czasami, ale zazwyczajwystępuje ujemny załamek T Ito jest jak najbardziej normalne.

Czyli jeżeli widzimy, proszę państwa,pacjenta z blokiem prawej odnogi, któregoQRS kończy się właśnie czymśtakim, czyli kończy nam się,dużym załamkiem R.To naturalne dla nas jestobser-- zaobserwowanie czegoś takiego, że mamyzamek T zwrócony w przeciwnąstronę niż właśnie ta końcowa częśćzespołu QRS.To jest normalne i taksamo, dokładnie taką samą rzecz widzimyw bloku odnogi lewej.Czyli zapamiętajmy sobie, proszę państwa,prostą rzecz, jeżeli mamy zaburzenia depolaryzacji,to po zaburzeniach depolaryzacji jaknajbardziej będziemy widzieć zaburzenia repolaryzacji ione są przeciwstawne.Czyli w tym przypadku znowuzaobserwujemy sobie tutaj jak w blokulewej odnogi przy dodatnich QRS-achbędziemy mieli obniżenie odcinka ST iujemny załamek T.Dokładnie odwrotną sytuację będziemy mieliw ujemnych zespołach QRS, gdzie mamyuniesienie odcinka ST i dodatnizałamek T.I to jest całkowicie, proszępaństwa, normalne.Teraz przejdźmy sobie do takiego

EKG, które, w którym ujemne załamkite powinny już nas martwić.

Proszę Państwa, taki zapis elektrokardiograficznyu człowieka, który pierwsza sprawa pojawiłsię u niego ból wklatce piersiowej.Musimy pamiętać o tym, żeEKG to jest tylko i wyłączniebadanie dodatkowe.Natomiast ważna sprawa jest też--są też objawy.W tym przypadku pacjent, którymiał ból w klatce piersiowej zgłosiłsię do lekarza, miał wykonaneEKG i EKG było już wmomencie, kiedy bólu nie miał.I taki obraz widzimy.Ujemne załamki T za wąskimizespołami QRS.Powstaje pytanie, co to jest?

I tutaj pojawia się kolejnarzecz.Jeżeli macie Państwo taką możliwość,to warto powtarzać zapisy EKG.W szczególności jeżeli mamy pacjentóww szpitalu.Ogólnie temat mamy o ambulatorium,ale jeżeli macie pacjentów szpitalnych towarto to robić.Dlaczego?

Ponieważ ten pacjent postanowił pójśćsobie na papierosa i ten papierospowikłał się tym bólem wklatce piersiowej.Wykonane zostało kolejne EKG izobaczcie Państwo, że załamki te jużnie są ujemne, tylko zrobiłysię jak najbardziej dodatnie.Można byłoby powiedzieć, że sięznormalizowały.Tyle że przed tą normalizacjązamków T widzimy uniesienie odcinka ST.I to był pacjent, któryw koronarografii miał krytyczne zwężenie pnialewej tętnicy wieńcowej.Czyli tak naprawdę, skończyłamu się gwarancja i czekał natragedię, ponieważ gdyby wykrzepił muten pień, to ten pacjent bypo prostu zmarł na dziewięćdziesiątsześć procent.

Więc pamiętajmy, proszę państwa, jeżelimamy tak wyglądające, EKG, żemamy głębokie ujemne załamki Teto musimy właśnie myśleć o,o przyczynie, że możliwe przedchwilą było niedokrwienie.Teraz mamy ten moment spokoju,ale załamki Te nam o tymmówią.Taka pamięć niedokrwienna i późniejw bólu możemy zobaczyć coś takiego.

Więc raz jeszcze RB zujemnymi załamkami TE w odprowadzeniach zno, prawej strony, czyli odV1 do V3 jak najbardziej normalne.Dodatnie zespoły QRS z ujemnymizałamkami TE w przypadku bloku lewejodnogi też jak najbardziej normalne.

I ostatnia sprawa.No to tutaj już jestto nieprawidłowe.Jeżeli mamy dodatnie zespoły QRS,zanim mamy, mamy wąskie zespoły QRSi zanim mamy ujemne załamkiT.To powinno nas, proszę państwaniepokoić.Tyle jeżeli chodzi o

ujemne załamki TE.Przejdźmy sobie do kolejnego tematu,którego zostałem troszeczkę wywołany.Zostało mi postawione takiepytanie, ponieważ w jednym z nagraniumówiłem o tym, że pacjentówz świeżym blokiem prawej odnogi nienależy kierować do szpitala.

Takie zostało pytanie, że jednakw szczekliku jest tak napisane.No to otwórzmy sobie tegoszczeklika.Jest tam rzeczywiście napisane, żezmiany EKG wskazujące na świeże niedokrwienie,nowe zmiany STT lub prawdopodobnienowo powstały blok prawej odnogi.

Zwracam uwagę na jedną bardzoważną rzecz, proszę państwa, czyli punktpierwszy.Pacjent musi mieć objawy, czylijeżeli przychodzi pacjent, który mówi otym, że czasem głuchuje wklatce piersiowej, Państwo wykonujecie mu EKGi widzicie taki zapis elektrokardiograficzny,to nie ma się czego obawiać,ponieważ, zaraz wytłumaczę w zasadziedlaczego.

No zobaczcie Państwo, mamy oczywiścieoczywisty blok prawej odnogi, czyli tomnie nie, nie niepokoi.Natomiast zacznie mnie niepokoić obraz,który jest tutaj.To jest też blok prawejodnogi, tylko w tym bloku prawejodnogi widzimy coś takiego, żemamy dwa-Dodatnią końcową fazę zespołu QRSw odniesieniu V2-V3 i zarazza tą dodatnią fazą, czyli danymzałamkiem R, powinniśmy widzieć obniżenieodcinka ST.A my widzimy uniesienia.Więc jeżeli widzimy uniesienia tojest bardzo, bardzo, bardzo niedobrze.

I to jest-- to akuratjest pacjent, który miał ogromny zawał.Skończył się to, ten zawałfrakcją wyrzutową lewej komory na poziomiepięciu, dziesięciu procent.I teraz, dlaczego tak się,proszę Państwa stało?Ponieważ ten pacjent miał niedokrwienieoczywiście tej, tej gałęzi prawej odnogi,a prawa odnoga jest zasilanaprzez proksymalny odcinek gałęzi przedniej zstępującej.

Czyli jak sobie spojrzymy naunaczynienie, to jeżeli zamkniemy proksymalny odcinek,czyli tutaj jest ta czarnakropka, to zobaczcie Państwo jak dużyzakres, jak duży zakres mięśnialewej komory będzie zajęty.W zasadzie w okolicach pięćdziesięciu,sześćdziesięciu procent w momencie zawału jestwyłączone z funkcji.No to weźmy sobie pacjenta,który ma prawidłowej wielkości, prawidłowej wielkościserce i nagle wyłączamy musześćdziesiąt procent serca.Na pewno on wpadnie, proszępaństwa, we wstrząs kardiogenny, będzie miałzatrzymanie krążenia.Więc jeżeli Państwo widzicie pacjenta,który ma wstrząs kardiogenny, to itak go kierujecie do szpitala,prawda?Niezależnie od tego, co będziepaństwu w EKG.No oczywiście blok prawej odnogijest tutaj tylko i wyłącznie cechąwskazującą na bardzo, bardzo, bardzowysokie ryzyko tego zawału, tak?

Natomiast jeżeli macie państwo, państwopacjenta, który ma kłucia w klatcepiersiowej, miał wykonane EKG dziesięćlat temu i tam nie miałbloku prawej odnogi, a dzisiajjuż ma, to za-- to niema to żadnego, proszę państwaznaczenia.W szczególności, że ten blokprawej odnogi może się pojawiać zwielu różnych przyczyn.Może być napadowy blok prawejodnogi, może być po prostu zdegeneracji układu przewodzącego.

Na potwierdzenie słów, proszę Państwa,tutaj jest też taki wpis zjednego z badań, w którymbyło, w którym stwierdzono, że tylkojedna czwarta pacjentów, którzy mają,którzy mają zawał z blokiem prawie,ze świeżym blokiem prawej odnogi,to ten zawał może przeżyć, tak?To jest zawał, który jestgorszy niż w przypadku zawału, którypowoduje blok lewej odnogi, bolewa odnoga jest unaczyniona przez prawątętnicę wieńcową.

Czyli tak, oczywiście, nowy blokprawej odnogi jest niebezpieczny, ale myślałbymo tym w sytuacji takiej,że pacjent leży u Państwa naoddziale o godzinie ósmej, wykonujecieu niego EKG.Ma-- nie ma bloku prawejodnogi, następnie zgłasza ból w klatcepiersiowej i widzicie w nimblok prawej odnogi.Tak, to wtedy bym sięrzeczywiście, proszę państwa, niepokoił, bo takipacjent wymaga pilnej koronarografii.Traktujemy tego pacjenta, jakby tobyło po prostu stemi.Natomiast jeżeli mamy go wporadni, który mówi, że czasem, odczasu do czasu go kłuje,mamy blok prawej odnogi, to niejest to sprawa dla mniew żaden sposób niepokojąca, bo inaczejmusiałbym wysyłać jedną czwartą swoichpacjentów dziennie do szpitala.Tyle, jeżeli chodzi właśnie onowe RWB.

Wróćmy sobie teraz jeszcze do-do-domiarowości.To jest rzecz, którą chciałbymz państw-em powtórzyć.W jaki sposób oceniamy sobiemiarowość?Bo jeszcze dwa przypadki chciałempaństwu pokazać.

Bardzo prosta metoda.Możemy oczywiście mierzyć te odległości,ale ja przypominam tę metodę zkartkiem i z zaznacza-- zkartą i zaznaczeniem odległości.Więc zaznaczamy sobie odległości międzyzespołami QRS.Przesuwamy sobie tę karteczkę iodznaczamy te odległości.W ten sposób widzimy, żew tym przypadku mamy jak najbardziejmiarowy rytm.Bardzo prosta metoda, bez potrzebyzastanawiania się, dopatrywania się małych krateczek,liczenia ćwiartki małej karteczki.Tu po prostu potrzebujemy karteczkę,którą zaznaczymy sobie odległości, przesuwamy.

Jeżeli chodzi o częstość rytmu.Ja też, ponieważ w poradnimamy mało czasu czy-czy w ambulatoriummamy mało czasu na pacjenta,to ja też polecam tę metodęze stworzeniem sobie takiej karteczki,

która będzie nam odmierzać pewne, pewneno odległości, pewne interwały czasowe.Możemy sobie stworzyć taką, takąkarteczkę, w której będziemy mieli zaznaczoneodległość trzech ma-- trzech dużychkrateczek, pięciu, następnie dziesięciu i trzydziestu.Dlaczego tak?Ponieważ jeżeli odległość między kolejnymizespołami QRS mieści się w tympierwszym boksie, to oznacza, żeczęstość jest powyżej stu, czyli szybko.Jeżeli w tym drugim boksiemiędzy sześćdziesiąt a sto, czyli wmiarę okej.Następnie między trzydzieści a sześćdziesiąt,czyli wolno i następnie, je-jeżeli mamypowyżej dziesięciu dużych kratek, tojest poniżej trzydziestu, czyli bardzo wolno.

Po co nam ta ostatniakra-- kreseczka na sam koniec?Ona daje nam trzydzieści-- tosą cz-- to jest trzydzieści dużykratek, to nam daje sześćsekund.O tym za chwilę Państwupowiem, co, do czego nam sięto przydaje.

Dlaczego Państwu to pokazuję?Ponieważ mamy pacjenta, który matakie EKG i mamy proste pytanie.Mamy no takie EKG ico mamy z tym pacjentem zrobić?

Przykładamy karteczkę i zaznaczamy sobiemiarowość.Odznaczamy.Okazuje się, że rytm jestcałkowicie miarowy, więc jeżeli jest tocałkowicie miarowy rytm, to myślimysobie, że może to być albotachykardia zatokowa, albo jakiś, jakaśarytmia z pętlą nawrotną.W tym przypadku, będzieto najprawdopodobniej trzepotanie przedsionków.

Jeszcze sprawdzimy sobie częstość.Częstość jest poniżej trzech, trzechdużych kratek, więc mamy powyżej stu.I ostatnia sprawa.Szukamy sobie fali trzepotania, widzimyfalę trzepotania.Teraz tak.Dlaczego o tym mówię?Ponieważ to jest przypadek, którybardzo prosto do niego podchodzimy.Sprawdzamy miarowość.Mamy sztywny rytm.Jest on szybki, no powyżej,powyżej setki, tak?W okolicach będzie to studwudziestu, stu trzydziestu na minutę icharakteryzuje się tą falą trzepotania.Czyli mamy typowe trzepotanie przedsionków.

Jakie będzie leczenie z wyboru?Najczęściej proszę Państwa kardiowersja elektryczna,więc w tej sytuacji rzeczywiście należyrozważyć skierowanie takiego chorego doszpitala, ponieważ trzepotanie przedsionków bardzo trudnoleczy się za pomocą farmakoterapii.Trudno pod takim względem, żemożemy pacjenta-- że trudno go zwolnić,a jak już go zwolnimy,to jest duże ryzyko, że gozwolnimy za bardzo.Więc warto myśleć o tym,żeby jednak szybciej kierować takiego pacjentarzeczywiście do szpitala.

Natomiast prze-- spójrzmy sobie nainny szybki rytm.Znowu, przykładamy karteczkę, widzimy sobie,że mamy powyżej setki.Jest to rytm miarowy.No i pytanie, co ztym pacjentem zrobić?

Znowu szybki rytm miarowy, myślimysobie albo tachykardia zatokowa, albo znowujakiś częstotok nawrotny.Więc patrzymy sobie na to,co się dzieje przed zespołami QRSi widzimy załamki P.Czyli jak widzimy załamki P,no to w takim razie mamy,proszę państwa, tachykardię zatokową.

Znowu, czy kierować takiego pacjentado szpitala?No na początek musimy znaleźćprzyczynę tej tachykardii zatokowej.A może pacjent jest wbólu?Może pacjent jest odwodniony?może pacjent odstawił swojeleki, które przyjmuje na co dzień?Musimy parę tych pytań zadać,zanim-Skierujemy takiego, takiego pacjenta do szpitala.Ale to EKG nam dajejuż tą informację, że musimy poszukaćprzyczyny bardzo często pozasercowej wtym przypadku.

Ostatnia sprawa, jeżeli chodzi oszybkie rytmy.Co mamy tutaj?

Tu znowu przydaje nam sięocena, proszę państwa, miarowości.Oczywiście rytm jest szybki, tona pewno.Natomiast jak zaznaczymy sobie, proszęPaństwa, odległości, to pierwsza odległość wynositam w okolicach dwóch dużychkratek, później jest troszeczkę więcej, troszeczkęmniej, znowu troszeczkę mniej, jeszczemniej.Później są coraz krótsze, cobliżej, znowu dłuższe i dłuższe idłuższe.Zobaczcie Państwo, że tutaj, wtym, w tej ocenie, tej miarowościwidzimy kompletnie chaotyczny rytm.Jak gdybyście państwo zaczęli odszukania załamków P to na pewnogdzieś byście państwo tam znaleźlicoś, co by przypominało załamek P.Ale tutaj po ocenie miarowościjest to bardzo prosta sprawa.To jest po prostu migotanieprzedsionków z szybką częstością rytmu komór.

Co musimy z takim pacjentemzrobić?No jeżeli jest hemodynamicznie stabilny,to w mojej o tu jeszczeczęstość państwu pokaże, oczywiście jakjest jak najbardziej powyżej setki.Jeżeli jest to pacjent, któryjest stabilny i no zaakceptuje terapiędoustną, to możemy po prostuwłączyć leczenie kontrolujące częstość rytmu, ocenićprawdopodobieństwo, czy pacjent skorzysta zkardiowersji elektrycznej.No zazwyczaj oni wymagają teżjeszcze jednak echokardiografii.No jest kilka elementów, naktóre warto spojrzeć, ale akurat wtym przypadku, w przeciwieństwie dotrzepotania przedsionków, pierwszą moją myślą byłobyzwiększyć dawki leków kontrolujących częstośćrytmu.I tyle.

Ponownie oceniamy tylko i wyłączniedwie rzeczy miarowość i częstość rytmu.Idziemy sobie dalej.Znowu.

Teraz mieliśmy szybkie rytmy, przejdźmydo wolnych.

Co zrobimy z takim wolnymrytmem?Dokładamy sobie karteczkę, widzimy sobie,że znajdujemy się w tej czerwonejczęści.No to jeżeli znajdujemy sięw czerwonej części, czyli mamy dośćwolny rytm.

Pytanie, co z nim jest?

I tu pojawia się szansadla ludzi, którzy lubią robić EKG,bo można to EKG wykonaćjeszcze raz, tylko powiedzieć pacjentowi, żebyprzeszedł, nie wiem, zrobił pięćprzysiadów, jeżeli da radę wejść, wszedłpo schodach, zrobił jakiś krótkimarsz, w szczególności, jeżeli to jestosoba młoda.

Wykonujemy kolejne EKG i kolejneEKG wygląda w ten sposób, czylipacjent przyspieszył podczas wysiłku.

Dodaje nam to informację, żejak najbardziej w trakcie wysiłku pacjentma odpowiedź chronotropową.Jest pacjent, jakby to powiedzieć,bezpieczny.

Więc jeżeli jest to bradykardiawzrokowa, pacjent objawów nie zgłasza, przyspieszaw wysiłku.Mamy wywiad taki, że jestto osoba aktywna fizycznie, to jaknajbardziej taka, takie EKG mnienie niepokoi.

Naturalne zjawisko, że pacjent jestpo prostu wolny, bo jest wytrenowanyi tyle.

Prosta sprawa, żeby to w

ten sposób właśnie sprawdzić.No i to jest jednastrona medalu, druga strona medalu, kolejnywolny rytm.

Jak państwo zobaczycie sobie natą odległość, to wydaje mi sięnawet, że jest troszeczkę szybszyniż ten poprzedni.I to, co ja tam,proszę państwa, zaznaczyłem te numerki, zaznaczyłemkolejność QRS-ów.

O przepraszam, dlaczego je tuzaznaczyłem?Po to, żeby powiedzieć Państwu,jak jeszcze liczyć częstość rytmu.

W bardzo przybliżony sposób zaznaczamysobie właśnie tą odległość od pierwszegozespołu QRS do do końcatych trzydziestu kratek.Zliczamy zespoły QRS i widzimy,że jest pięć zespołów QRS nasześć sekund, czyli razy dziesięć

jest około pięćdziesiąt na minutę.Czy jest to bardzo niepokojące?Otóż pojawia się pytanie, coto jest za pacjent?Może pacjent widzimy, że jestrytm niemiarowy, więc wskazuje to namjednak mimo wszystko na migotanieprzedsionków, co zaznaczyłem znowu tutaj.Znowu mamy chaotyczny rytm, gdziemamy migotanie przedsionków i zastanawiamy sięnad tym, czy jest tosprawa niebezpieczna.

Oczywiście, jeżeli pacjent w spoczynkuma około pięćdziesięciu namiotów w obrębiemigotania przedsionków, mógł przedawkować lekialbo mogą mu się popsuć, jednakmimo wszystko przewodzenie przedsionkowo-komorowe.I co tu możemy zrobić?

Tu też możemy zrobić takąsytuację, żeby pacjent zrobił kilka krokówi wykonać mu EKG jeszczeraz.Tylko w tym przypadku EKGpóźniej wyglądało w ten sposób.

Co tu się stało?Otóż tutaj rytm się zrobiłjeszcze szybszy.Czyli pierwsza myśl jest takaoho, czyli jest nawet nieźle, bopacjent przyspieszył w migotaniu przedsionków.

Natomiast znowu częstość plus miarowośćto jest ten drugi element, którywarto w tym przypadku ocenić.Ja jak to oceniłem miarowość,to zauważyłem, że te odległości międzyzespołami QRS są dokładnie takiesame.O czym proszę Państwa, myślimy,jeżeli mamy miarowy rytm w obrębiemigotaniu przedsionków?

O bloku całkowitym, czyli wysiłkiem,wywołaliśmy u tego pacjenta blok całkowity,na całe szczęście o częstościw okolicach pięćdziesięciu namina minutę, więcdamy radę zadzwonić po pogotowie,żeby po pacjenta pacjenta zabrali, zawieźligo do szpitala na wszczepieniestymulatora.

Więc tak jak mówię proszępaństwa, dwa elementy, które warto używać:

miarowość, częstość rytmu do ocenywłaśnie rytmów wolnych i szybkich.

To pozwala nam szybko różnicować,czy są to poważne nieprawidłowości, którewymagają skierowania do szpitala, czynie.

W tym przypadku warto właśniepamiętać o tym podejrzewaniu bloku całkowitegow obrębie migotania przedsionków.

I to, proszę Państwa, nowyczerpałem czas pewnie tematu nie, alew większości chyba rzeczy opowiedziałem.

Bardzo dziękuję.

Natomiast teraz zapraszam do nasAleksandrę Skwary, która opowie nam ozaostrzeniu niewydolności serca w warunkachambulatoryjnych.Jak pomóc pacjentowi?

Bardzo dziękuję.