Migotanie przedsionków - terapia przeciwkrzepliwa bez kompromisów

Szanowni Państwo, bardzo miło mijest się z Państwem zobaczyćpo to, żeby troszeczkę przedyskutować tematterapii przeciwkrzepliwej u pacjentów zmigotaniem przedsionków.

Ta prezentacja może być,traktowana jako swojego rodzaju kontinuum tejdyskusji, którą Państwo widzieliście podczaspierwszej, sesji podczas sesji otwierającejWarszawskie Dni Kardiologii Akademickiej dzisiaj.

Proszę Państwa, jeżeli myślimy oterapii przeciwkrzepliwej migotania przedsionków czy generalnieo leczeniu migotania przedsionków, noto jeszcze do niedawna pokazywaliśmy Państwu,że mamy dwa główne dokumenty,którymi się posługujecie, czy posługujemywspólnie w codziennej praktyce.

Teraz mamy już nowe wytycznewy-- opublikowane w sierpniu 2024, którezostały przedstawione przez Europejskie TowarzystwoKardiologiczne.

Ale oprócz tego mamy teżten przewodnik, stosowania NOAK-ów opublikowanyprzez EHRę.No i na tych dwóchdokumentach my opieramy swoją codzienną praktykę.

Na samym początku, proszę Państwa,moglibyśmy się zastanowić nad tym, czyto migotanie przedsionków no tofaktycznie jest taka choroba, która jesttaka powszechna, trudna i wymagającainterwencji.

No i okazuje się, żewtórnie do akumulacji tych czynników ryzykachorób sercowo-naczyniowych, proszę Państwa, donadciśnienia, cukrzycy, otyłości i tak dalej,i tak dalej.Populacja pacjentów, którzy, którzy cierpiąna migotanie przedsionków, jest coraz większa.Ci pacjenci, proszę Państwa, stanowiąogromną grupę pacjentów.No a też to nietylko jest tak, że mamy tą,tą akumulację czynników ryzykachorób sercowo-naczyniowych, ale my też tomigotanie przedsionków coraz lepiej rozpoznajemy.

Ja pokazuję Państwu jeszcze przeźroczez wytycznych poprzednich z 2020 roku,kiedy już wtedy z pierwsząklasą zaleceń w poziomie zaleceń B,czyli już rekomendacja wysoka, mogliśmyrozpoznawać, proszę Państwa, migotanie przedsionków napodstawie jedno odprowadzeniowego EKG.I to jest bezpośrednio odpowiedźna Państwa pytanie, które Państwo pisaliścieu nas w ankietach, kiedysugerowaliście, jakimi tematami powinniśmy się zająć?

No ale, proszę Państwa, idziemykrok dalej.Patrzymy sobie, czy być możeto zalecenie nie zdezaktualizowało się wnajnowszych wytycznych.No, otóż nie.Mamy wręcz wzmocnienie tego przekazu,czyli pierwsza klasa zaleceń, poziom dowodówA.Czyli nie mamy żadnych wątpliwości

co do tego, że z jednoodprowadzeniowego EKG, trzydziestosekundowego zapisu, którynie budzi naszego, naszych wątpliwości,możemy rozpoznać migotanie przedsionków.

Tych urządzeń do rozpoznania albodo screeningu jest bardzo dużo ijestem przekonany, że Państwo wswojej praktyce spotykacie się z tym,że pacjenci przychodzą niejednokrotnie zzapisami z różnych urządzeń, prosząc ointerpretację.

Ja tylko chciałem zachęcić Państwado tego, żebyśmy nie bagatelizowali tychdanych, które dostarczają nam teurządzenia, które dostarczają nam pacjenci, em,zarejestrowane poprzez te urządzenia.To nie są gadżety.To są bardzo często zarejestrowanewyroby medyczne, certyfikowane, które mogą nampomóc postawić to rozpoznanie.

Widzicie Państwo w tym momencieelement filmu, który prezentuje, jak wyglądarejestracja takiego EKG — czylipacjent w momencie, kiedy czuje kołataniaserca albo przesiewowo możemy teżzalecić u pacjentów z grup ryzykawykonywanie EKG.

Widzicie Państwo zapis, który niebudzi wątpliwości, czyli mamy nieregularne odstępyR, brak załamków P, pacjentz objawami.Rozpoznajemy, proszę Państwa, u takiegopacjenta migotanie przedsionków.

No więc jeżeli mamy jużrozpoznanie, no to należy się zastanowić,jak potem kompleksowo i całościowopodejść, do opieki nad takimpacjentem z migotaniem przedsionków.No i tutaj też zodpowiedzią czy z pomocą przychodzą namwytyczne.

Proszę Państwa, jeszcze w dwatysiące dwudziestym czwartym roku do połowyroku stosowaliśmy ten schematto ABC i teraz już goodkładamy gdzieś na bok.

Mamy nowy, chyba troszeczkę prostszyschemat, akronim AF-CARE, który pomaganam ustrukturyzować tą opiekę nadpacjentami z migotaniem przedsionków.

Pierwsza literka C — comorbidities,czyli wszystkie choroby towarzyszące, noto jest odzwierciedleniem tego, żewydaje się, że często to migotanieprzedsionków u naszych pacjentów jestkonsekwencją nasilenia tych wielu czynników ryzykachorób sercowo-naczyniowych.Oczywiście są takie, których myzmodyfikować nie możemy, bo to jest,proszę państwa, na przykład wiekczy płeć pacjenta, no ale mamyteż ogrom, ogrom tych czynnikówryzyka, nad którymi należy się pochylići w przypadku których należyje w odpowiedni sposób zaadresować.

No i widzicie Państwo konkretneklasy zaleceń.

My wiemy, do jakich celówterapeutycznych powinniśmy dojść, na przykład wprzypadku terapii nadciśnienia tętniczego, wprzypadku cukrzycy, w przypadku, obturacyjnegobezdechu sennego, otyłości, spożywania alkoholu.I wiemy też, jak tozrobić, proszę Państwa, czyli zostały tamw wytycznych przedstawione konkretne zalecenia,co do tego, jak często iw jaki sposób ci pacjencipowinni być oceniani i leczeni.

Druga literka tego całego akronimuAF-CARE.A — antykoagulacja, no czyli

jeden z tych filarów opieki,nad pacjentami z migotaniem przedsionków.No i tutaj mamy troszeczkęnowości.Widzicie Państwo, że mamyzaktualizowaną skalę, która wcześniej nazywała sięCHAAS2-VASc.Teraz mówimy CHAAS2-VaVa, czyli nie,nie uwzględniamy tej płci w kontekścieoceny incy-- ryzyka wystąpienia incydentówzakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków.My jeszcze wcześniej przecież tejpłci de facto nie braliśmy poduwagę bezpośrednio przy decydowaniu, tylkoto uz-uznawaliśmy, że generalnie wpływa naryzyko zakrzepowo-zatorowe, ale teraz jużw ogóle upraszczamy tą skalę.Proszę państwa, mamy ją przetłumaczonąprzez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne także, takżejest to skala, z którąPaństwo się bardzo dobrze na pewnoznacie i się nią posługujecie.

No, jeżeli chodzi o interpretacjętej skali.Mamy, proszę państwa, pacjentów zjednym punktem.Rozważamy, czy włączać to leczenie,czy nie, chociaż jednak z takątendencją, że tych pacjentów teżchcemy leczyć przeciwkrzepliwe, o ile jestto bezpieczne dla nich.No i jeżeli pacjent maprzynajmniej dwa punkty w skali CHAAS2-VaVa,no to u takiego pacjentato leczenie jest już bezpośrednio wskazane. To,na co zwracam Państwa uwagę,to jest fakt, że nie maznaczenia, czy pacjent ma napadowe,przetrwałe, przetrwałe długotrwale czy utrwalone migotanieprzedsionków.No i nie możemy teżmyśleć o terapii przeciwpłytkowej jako skutecznejprewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentówz migotaniem przedsionków.Czyli jeżeli przychodzi do naspacjent, mówi: Przecież ja przyjmuję kwasacetylosalicylowy, bo miałem zawał pięćlat temu, a teraz mam migotanieprzedsionków.No to absolutnie, proszę państwa,taki pacjent wymaga zmiany, zmianyleczenia.

Myśląc o tym, którylek, kiedy u kogo, no tonie jest nowością i tojuż przewija się w kolejnych dokumentach,proszę Państwa, że grupą lekówpreferowanych są nowe doustne antykoagulanty.One mają szereg korzyści, którepozwalają nam powiedzieć, że jest towybór preferowany ponad antagonistów witaminy,antagonistów witaminy K.Patrząc też na tą kaskadękrzepnięcia, my wiemy, że mamy leki,które działają w różnym mechanizmieczy w różnych punktach uchwytu tejkaskady osoczowych czynników krzepnięcia ito też troszeczkę nam warunkuje sposób,w jaki te leki dalej,proszę Państwa, działają.Mamy też jednak nojakieś bardzo niewielkie, ale, ale nadalgrupy pacjentów, które wymagają leczeniaantagonistami witaminy K.Tutaj myślimy o pacjentach główniez mechaniczną zastawką w sercu.Myślimy o pacjentach z zespołemantyfosfolipidowym, no albo jakichś pacjentach zciężką niewydolnością nerek, ale otym też sobie troszeczkę jeszcze powiemypóźniej.

Co nie jest natomiast przeciwwskazaniemdo leczenia przeciwzakrzepowego, to jest, proszęPaństwa, zespół kruchości.To jest pogorszenie stanu poznawczego,ani ryzyko upadku.W poprzednim dokumencie było napisane,że żeby ryzyko upadku i związanegoz nim udaru przewyższało korzyściz leczenia przeciwkrzepliwego, to pacjent musiałbyupadać, uwaga, dwieście dziewięćdziesiąt pięćrazy w roku.Moglibyśmy sobie zażartować, że tenpacjent musiałby upadać codziennie bez weekendówwłaściwie, żeby to ryzyko związanez upadkiem było większe niż korzyściz leczenia przeciwkrzepliwego.U tych pacjentów powinniśmy, proszęPaństwa, oczywiście zaadresować też tą kwestięupadków, czyli postarać się, żebyten pacjent miał na przykład odpowiedniebarierki w domu, miał wsparcierodziny, być może powinien już byćw jakimś specjalistycznym zakładzie, aleto nie jest podstawa do tego,żebyśmy tych pacjentów leczyli,nieadekwatnie albo ich nie leczyli przeciwkrzepliwie.

No, z drugiej strony, jeżelipacjent ma aktywne krwawienie, to oczywiścietakiego pacjenta nie możemy leczyć.Jeżeli pacjent ma ciężką małąpłytkowość poniżej pięćdziesięciu tysięcy, to teżtakich pacjentów nie leczymy przeciwkrzepliwie.W tym momencie, kiedy te,kiedy mamy dostępne wyniki tychbadań.Dobierając odpowiedni lek i jegodawkę, proszę Państwa, powinniśmy znać parametrylaboratoryjne wyjściowe, takie jak morfologie,funkcja nerek, wiek pacjenta, masa ciałai o tym też zachwilę jeszcze troszeczkę, troszeczkę powiem.Ta funkcja nerek powinna byćoznaczana okresowo, czyli indywidualnie dostosowujemy teinterwały czasowe w zależności odtego, jak tego pacjenta oceniamy, czyon jest może już bliskogdzieś granicy wskazań, czy jeszcze troszeczkę,troszeczkę dalej.

No i też inicjując takąterapię, czyli inicjując, podkreślam, to jesttaka czynność, której my niepowinniśmy się obawiać, czyli nie jestto nic strasznego.Po prostu tym pacjentom, którzymają te wskazania, powinniśmy włączać odpowiedniąterapię.No ale tych pacjentów teżtrzeba odpowiednio wyedukować, tych informacji jestbardzo dużo, więc pewnie taedukacja będzie, proszę Państwa, rozłożona nakilka kolejnych wizyt.Ale tacy pacjenci powinni doskonalewiedzieć, co zrobić, jeżeli pominął dawkęleku, jeżeli omyłkowo przyjmą dwiedawki leku.Co zrobić, jeżeli będzie jakieśmałe krwawienie?Co zrobić, jeżeli będzie dużykrwotok?Ale co zrobić też, cobardzo ważne, jeżeli mają planowaną wizytęna przykład u stomatologa.Jeżeli mają planowaną gastroskopię, kolonoskopię,a nawet zabieg z zakresu medycynyestetycznej, czyli to jest teżcoś, o czym słyszeliśmy podczas dyskusjiz pierwszej sesji.My zachęcamy też naszych pacjentów,Państwo pewnie już czujecie troszeczkę potych naszych prezentacjach, że jesteśmydużymi fanami różnych rozwiązań cyfrowych.Dużym wsparciem dla pacjentów sąróżne aplikacje mobilne, które pomagają pacjentomregularnie przyjmować te leki przeciwkrzepliwe.No i przechodzimy krok dalej.

Czyli przechodzimy do tego momentu,kiedy zastanawiamy się, proszę Państwa, utego pacjenta już ze wskazaniamido terapii przeciwkrzepliwej, którą molekułę wybrać.Widzicie Państwo na slajdzie terazspis czterech molekuł, czterech NOAK-ów.W Polsce Edoxaban jest niedostępny.Rywaroksaban niechcący troszeczkę się obciąłna dole i widzimy też kryteriaredukcji dawki, dlatego Rywaroksabanu todużo nie zostało obcięte, bo tamjest tylko funkcja nerek piętnaścieczterdzieści dziewięć.Widzimy, że w przypadku Dabigatranutych kryteriów redukcji dawki jest bardzodużo, czyli jest to lek,który troszeczkę trudniej jest nam stosowaćw pełnej dawce.No i dla Eliquisu, dlaApixabanu to są, proszę Państwa, kryteriatakie, że muszą być spełnionedwa z trzech: wiek powyżej osiemdziesięciulat, masa ciała poniżej sześćdziesięciukilogramów i stężenie kreatyny powyżej półtoramiligrama na decylitr.Dlaczego to jest takie ważne?Pamiętacie Państwo z badań rejestracyjnych,że dowody na to, że NOAK-isą lepsze niż antagoniści witaminyK mamy tylko dla, uwaga, pełnychdawek leków.W związku z tym mybardzo, bardzo dążymy do tego, żebynaszych pacjentów leczyć tymi dawkamipełnymi, dawkami optymalnymi.

Spójrzmy sobie, proszę Państwa, naprzykład takiej jednej pacjentki.Siedemdziesięciodwuletnia kobieta, oczywiście z migotaniemprzedsionków, z niewydolnością nerek.Pacjentka waży sześćdziesiąt osiem kilogramów,stężenie kreatyny jeden cztery.No i według tych kryteriów,które przed chwilką sobie oglądaliśmy dlaRywaroksabanu, ponieważ eGFR jest jużobniżony między piętnaście a czterdzieści dziewięć,powinniśmy stosować obniżoną dawkę leku.Dla Dabigatranu też mamy spełnionekryteria, a dla Apixabanu nie.Czyli widzimy, że jest tutajbyć może taki profil pacjentów, którybardziej by skorzystał na jednejterapii niż na innej.

Mało tego, proszę Państwa, mynie mamy bezpośrednich badań porównawczych, takichhead to head, prospektywnych, randomizowanych,które by pozwoliły nam powiedzieć, żektóryś NOAK jest lepszy oddrugiego.W myśl wytycznych one wszystkiemają pierwszą klasę zaleceń i sątak samo dobre.Ale możemy sobie troszeczkę ekstrapolowaćdawki, ekstrapolować wyniki różnych badań.Macie Państwo tutaj porównanie badańrejestracyjnych dla tych trzech głównych molekuł,którymi my na co dzieńżonglujemy.I widzicie Państwo, że najbardziejobciążona populacja była-W badaniu ROCKETAF, czyliw tym badaniu rejestracyjnym dlarywaroksabanu.Ale tylko jedno-- w jednymz badań udało się dowieść redukcjiryzyka zgonu u pacjentów, kiedyporównywaliśmy NOAC z antagonistami witaminy K.I tym badaniem było tylkobadanie z apiksabanem.Czyli wiemy, że stosowanie apiksabanuw porównaniu do antagonistów witaminy Kwiąże się, proszę Państwa, zpoprawą rokowania naszych pacjentów.

Mamy też różne badania,takie rejestrowe, które już bazują natak zwanym real world data,czyli na tych danych, które pochodząz codziennej praktyki klinicznej imamy różne porównania.My widzimy, proszę Państwa— Państwopamiętacie dokładnie — że, mamykrzywą pionową.Wszystko te-- poziome wykresy, którenie przecinają pionowej kreski, oznaczają, żejest istotność statystyczna.No i widzicie Państwo, żejeżeli porównujemy sobie na przykład apiksabanz rywaroksabanem, stosując taką ekstrapolacjęstatystyczną, no to widzimy, że naprzykład mamy dużo niższe ryzykokrwawień u pacjentów stosujących apiksaban.Podobnie taki trend na korzyśćapiksabanu, jeżeli porównujemy go z dabigatranem.

Jest też jedno konkretne badanie,na które chciałem zwrócić Państwa uwagę.To jest jeden z rejestrów,rejestrów, w którym ostatnim autorem jestpan profesor Gregory Lip, czyli,no, jedna z takich największych postaci,jeżeli chodzi o świat leczeniaprzeciwkrzepliwego, jeden z autorów skali CHA2DS2VASc,cały czas aktywny naukowo,tak jak Państwo widzicie.No i w tym badaniu,proszę Państwa, przeanalizowano, czy autorzypostanowili przyjrzeć się retrospektywnie populacjipacjentów przyjmujących rywaroksaban i apiksaban.No i analizowano też, jakci pacjenci mieli zmienianą terapię zrywaroksabanu na apiksaban.Oczywiście z tym uwzględnieniem ograniczeniatego, że jest to badanie retrospektywne,rejestrowe, że my do końcanie znamy przyczyn, czyli nie wiemy,dlaczego ci pacjenci mieli zmienianeto leczenie.

Ale przyjrzyjmy się, proszę Państwa,wynikom.Patrzymy na pacjentów, którzy rozpoczęliapiksaban.No i jeżeli mówimy o--patrzymy na te groźne powikłania,niedokrwienne: na udar mózgu, zatorowośćobwodową, to jeżeli pacjent miał zmienionylek na rywaroksaban, to wtej grupie pacjentów ryzyko tego incydentuzakrzepowo-zatorowego było prawie dwa razywiększe niż u pacjentów, którzy kontynuowaliapiksaban.A co warto dodać jeszcze,populacja była z uwzględnieniem takzwanego propensity score matching, czyliteoretycznie te populacje powinny być dosiebie możliwie zbliżone.Jeżeli patrzymy też na tepowikłania, no bo jednak terapia przeciwkrzepliwawiąże się przecież z pewnympodwyższonym ryzykiem krwawienia, no to widzimy,że jeżeli pacjent miał zmienionylek z apiksabanu na rywaroksaban, toto ryzyko krwawienia znowu byłodwa razy wyższe.Czyli ten pacjent, no, miałmniejsze ryzyko, mniejsze szanse na to,że ta terapia będzie wbezpieczny sposób prowadzona.

Patrzymy teraz, proszę Państwa, wdrugą stronę zmiana z rywaroksabanu naapiksaban.No i tutaj nie mamyjakiejś istotności statystycznej, jeżeli chodzi ote udary mózgu, zatorowość systemową.Ale jeżeli sobie spojrzymy napacjentów, którzy rozpoczynali leczenie rywaroksabanem ipoważne krwawienia, no tojeżeli mieli przejście, zmianę na apiksaban,to u tych pacjentów tepowikłania występowały znacząco rzadziej.Czyli zataczamy proszę państwa, takąpętelkę.My oczywiście postępujemy zgodnie ztymi kolejnymi krokami zawartymi w tymfilarze A i coś, cojest bardzo ważne i do czegoteż chciałem wrócić i chciałbym,żebyśmy sobie razem to zapamiętali.Pamiętacie Państwo na pewno doskonalez poprzednich wytycznych jeszcze skalę HASBLED.

Skala HASBLED w myśl najnowszegodokumentu jest niezalecana.Ona ma trzecią klasę wskazań,czyli nie powinniśmy jej stosować.Wydaje się, że ten numerpunktowy, wynik numeryczny tej skali, troszeczkęza często zachęcał lekarzy dotego, żeby nie leczyć pacjentów adekwatnieprzeciwkrzepliwie, żeby redukować dawkę albowręcz odstawiać to leczenie.

To nie znaczy jednak, żemy nie mamy nadal tych czynnikówryzyka, które przekładają się natroszeczkę większe ryzyko krwawienia u pacjentówleczonych przeciwkrzepliwie.I znowu mamy modyfikowalne, mamyniemodyfikowalne.Zachęcam Państwa, żeby sobie jakąśkrótką notatkę do swojego gabinetu sporządzić,tak żebyśmy mogli na codzień wszystkie te czynniki na tyle,na ile możemy adresować.

Niektóre są troszeczkę łatwiejsze, innetrudniejsze, ale te, które są napewno w naszym zasięgu, proszęPaństwa, to jest optymalizacja wartości ciśnieniatętniczego u naszych pacjentów.To jest jednocześnie jednoczesne przyjmowanieleków czy przeciwpłytkowych, czy przeciwzapalnych niesteroidowych.To jest, proszę Państwa, niebezpiecznehobby czy zawód.Czyli pewnie jednak ci pacjencileczeni przeciwkrzepliwe powinni ograniczyć zjeżdżanie nanartach z czarnych tras czywspinaczkę wysokogórską albo trenowanie sztuk walki,czy jeszcze mnóstwo innych rzeczy,które Państwo na pewno więcej usłyszelipodczas codziennej praktyki ze swoimipacjentami.

Ale coś, co jest teżniesamowicie istotne, proszę Państwa, to jestprzygotowanie pacjenta odpowiednio do procedurstomatologicznych, chirurgicznych.Czyli odpowiednio wcześniejsze odstawienie lekui następnie przywrócenie dawkowania.Ja przypominam, że pomostowanie heparynamijest przeciwwskazane.Ja wiem, że ono jestniestety cały czas generalnie w praktycepowszechne, ale jest to coś,z czym cały czas bardzo mocnowalczymy i staramy się ograniczyć,to pomostowanie heparynami, no boto wiąże się z większymryzykiem krwawienia, nie mając dla pacjentakorzyści jeżeli chodzi o incydentyniedokrwienne.

Wracamy proszę Państwa, zataczamy takąpętelkę, mamy podsumowanie, mamy algorytm AF

CARE.Oczywiście dwóch z tych liternie udało mi się całościowo omówićze względu na ograniczenie czasowe,ale Państwo wiecie, że opieka nadpacjentem z migotaniem przedsionków tojest nie tylko leczenie przeciwkrzepliwe, aleteż wybieramy strategię, czy chcemyutrzymać rytm zatokowy, czy, utrwalamytą arytmię i dążymy doodpowiedniej kontroli częstości rytmu komór wobrębie migotania, przedsionków.

Tam mamy oczywiście bardzo dużoróżnych możliwości.Mamy leczenie antyarytmiczne, mamy kardiowersje,mamy ablacje, mamy implantację stymulatora iablacje łącza przedsionkowo-komorowego.

No i ostatecznie literka E,czyli taka, takie podsumowanie.

E jak okresowa ewaluacja.I tutaj autorzy wytycznych podkreślają,że to właśnie do Państwa należydecyzja jak często tych pacjentówz migotaniem przedsionków powinniśmy widzieć wnaszych gabinetach.Czyli są tacy pacjenci, którzywymagają częstszego monitorowania, częstszych wizyt, alesą też tacy pacjenci, zktórymi możemy się pewnie widzieć troszeczkęrzadziej, bez ubytku na jakościczy bezpieczeństwie tej opieki.

Coś, co chciałem jeszcze powiedzieć.Państwo widzicie na pewno, żetych badań jest cały czas bardzo,bardzo dużo i zapewne coś,co będziemy mówić już niedługo będzietroszeczkę odbiegało od tego, coPaństwo widzicie teraz.Widzimy kolejne badania, w tymdotyczące leczenia przeciwkrzepliwego.I tu też chciałem pokazaćjedną rzecz, mianowicie większość badań tychteraz prospektywnych, randomizowanych, które oceniająwpływ nowych cząsteczek czy skuteczność nowychcząsteczek, zwykle jest w porównaniudo apiksabanu, czyli jest to teżdla nas pośredni dowód nato, że to właśnie ta molekuła,ta cząsteczka jest uznawana jakozłoty standard leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentówz migotaniem przedsionków.

Szanowni Państwo, bardzo Państwu dziękujęza uwagę.Ja zachęcam Państwa bardzo serdeczniedo zadawania pytań i mam przyjemnośćzaprosić kolejnego prelegenta, Pana DoktoraSylwestra Rogulę, który będzie nam mówił,proszę, proszę Państwa o wskazaniachdo implantacji stymulatora oraz kardiowertera defibrylatora.