Panel dyskusyjny, sesja 1

Bardzo dziękujemy za ciekawe wykłady dotycząceniewydolności serca Pani profesor ipani doktor, ale również EKG wwarunkach ambulatoryjnych.

I mam do Ciebie Markuwłaśnie pytanie EKG, ale w zakresiemigotania przedsionków, bo to jestdosyć częsta sytuacja, że pacjent przychodzido swojego lekarza rodzinnego, nieświadomytego, że ma arytmię, jest wykonywaneEKG.W tym EKG jest migotanieprzedsionków i często jest zagwozdka wśródlekarzy rodzinnych, co z tympacjentem robić?Ja spotykam się nawet zsytuacjami, gdzie od razu pacjent jestkierowany do szpitala z takimrozpoznaniem.Natomiast wydaje się, że większośćtakich pacjentów można zaopatrzyć w ambulatorium.

I co byś zrobił napoczątku, jakbyś zobaczył EKG?Na co zwrócić uwagę?Jaka częstość niepokoi rytmu serca?Jakie zaburzenia rytmu będą teżniepokoiły w tym EKG?I co najważniejsze, na początku,w przypadku takiej diagnozy migotania.

No to, jeżeli chodzi osamo czysto EKG, to zacznijmy możeod tej częstości, bo tojest najprostsza sprawa.Jeżeli pacjenci, którzy nie przyjmujążadnych leków, tak potocznie mówiąc zwalniających,no to częstość rytmu takądla nich optymalną spoczynku będzie gdzieśmiędzy osiemdziesiąt a sto.No to jakby coś, czegobym się nie bał wtedy, tak?

Jeżeli jest to pacjent, któryprzychodzi do mnie, leży na leżance,ma wykonane EKG i ma,ma, ma tętno w okolicach studziesięciu, stu dwudziestu to wiadomo,że potrzebuje tych leków kontrolujących częstośćrytmu.

Natomiast gdyby przyszedł do mniepacjent, który nie jest w ogólena lekach i ma migotanieprzedsionków, które o częstości pięćdziesiąt, sześćdziesiątna minutę jeszcze dodatkowo zzaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego, czyli na przykładjeżeli mamy blok prawej nogi,blok lewej nogi, no to, tobyłaby dla mnie rzecz, nopowiedzmy sobie szczerze, no niepokojąca takaz punktu widzenia samego czystegoEKG.

Pamiętajmy o tym, że opróczEKG warto byłoby, żeby pacjent prezentowałjakieś objawy.

No to jeżeli pacjent najgorzejjakby przyszedł właśnie mając pięćdziesiąt naminutę, miał omdlenie niedawno, przychodziteraz- To jest to, pacjent dohospitalizacji- To jest pacjent, któregotak absolutnie nie może czekać tamna wizytę w poradni kardiologicznej-

Czyli bez leków poniżej sześćdziesięciu naminutę plus jeszcze znaczy niemuszą być te zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego,bo nawet jak będzie miałblok zaawansowany w obrębie migotania, czylinie miarowe, ale poniżej pięćdziesiątki,sześćdziesiąt na minutę, to jest todla nas już taki sygnał,że tego pacjenta nie wolno tako wypuścić.

Oj tak, oj tak.A w szczególności, jeżeli mamyte okresy niemiarowości.Bo jak się pojawiają okresymiarowości, no to tym bardziej uważamy,że tam już się pojawiająjakieś krótkie wstawki bloku całkowitego, noto tym bardziej jest tosprawa niebezpieczna.

Natomiast jeżeli częstość jest odpowiednia-Czyli jakby między sześćdziesiąt a stodziesięć, sto dwadzieścia.No, no mówimy bez leków,tak?Tak, bez leków.Czyli czy pacjent, który dotychczasnie dostawał żadnego beta adrenolityku?Tak.Znaczy, no sto dziesięć, jużmiałem sto dziewięć, to już bymnie tak zmusiło raczej dowłączenia leczenia, prawda?

Kontrolujące częstość rytmu, a sześćdziesiątraczej nie.I powyżej, powyżej dziewięćdziesięciu, osiemdziesięciu.Osiemdziesiąt dla mnie to jesttaka średnia, gdzie dwadzieścia plus minusosiemdziesiąt, prawda?Żebyśmy mieli konkretny przekaz.

Chodzi o to, że mamylekarza rodzinnego, właśnie tam siedzi lekarzrodzinny z tym pacjentem ion ma osiemdziesiąt pięć.Jest idealnie.A ma sto, masto.No jak ma sto, noto...No, no proszę Państwa, nomigotanie przedsionków- Bezobjawowy, bezobjawowy to masto.Dobrze to zostawiamy.Okej.

A co jeszcze?Czy wypuszczamy tego pacjenta?Dajemy mu skierowanie do poradnikardiologicznej?Pewnie tak.Albo w ramach koordynowanej opiekimożna skierować.O, to w ogóle super.

Opieka koordynowana to pacjent najczęściejprzychodzi do mnie z holterem EKG,to już będę miał, wiedziałjakie mamy trendy w całym dniu,bo się może nagle okazać,że wykonuje wysiłek fizyczny i masto czterdzieści, sto pięćdziesiąt.To by mnie przekonało dotego, że jednak jego opowieści otym, że jak jeździ roweremto w sumie coś tam czuję,ale nie do końca.To jednak chyba bym mudał coś zwalczającego.

No i będziemy wykonywać echoserca.Więc będziemy miały wszystkie rzeczy,które nam są potrzebne do, domyślenia o kontroli rytmu, tak?Czyli o ablacji migotania przedsionków,bądź leczeniu, leczeniu antyrytmicznym.

No i to jest jakbytaka rzecz, jakby dwie rzeczy jeszcze,które są ważne, bo oprócztego, żeby pacjent był odpowiednio, miałodpowiednie tętno, no to ważne,żeby miał leczenie przeciwkrzepliwe, jeżeli jestto wskazane.

Czyli oczywiście pierwsza sprawa czasw ASG.Oceniamy sobie, czy pacjent mawskazania.Chociaż prawda jest taka, żejeżeli mamy pierwszy napad w życiutakiego pacjenta, to tak sięnawet zastanawiam, czy, czy nawet nie,bo mamy perspektywę, okej, mamyperspektywę młodego człowieka, który ma czasw ASG zero, załóżmy takąsytuację.No to ja na wejściubym zakładał, że on będzie miałkardiowersję, no to nawet bymdo tej kardiowersji, chociaż dał muto leczenie przeciwkrzepliwe.

Okej, no ale na przykładmasz siedemdziesięciolatka z nadciśnieniem, z cukrzycą,który pierwsza jest w życiudiagnoza migotania, a on go nieczuje- Prosta sprawa.Leczenie przeciwkrzepliwe.Leczenie przeciwkrzepliwe.Nie ma żadnych pytań, prawda?

No chyba, że tydzień temubędzie miał szczepienie.Tu od razu będzie pytanielekarza, bo zwłaszcza w styczniu, jaksię pojawiła refundacja, co oczywiścieta refundacja to jest najmniejszym problemem,bo pytanie, czy możemy daćNOAK nie mając echo serca, bonie mamy świeżego echo serca,serca u tego pacjenta- Jak masiedemdziesiąt pięć lat?Tak.

Znaczy no, jeżeli nie pochodziz Afryki albo z Indii, alboz Indii, gdzie mógł miećchorobę reumatyczną, nieleczoną.Czyli stenozę mitralną, stenozę mitralną.Bo pamiętajmy, proszę państwa, żew wytycznych jest napisane, że zastawkowemigotanie albo w ogóle.Refundacja jest chyba taka, żedla niezastawkowego migotania przedsionków- Nie związanegoz wadą zastawkową.To proszę pamiętać o tym,że jest to niezastawkowe, czyli niestenotyczne,bo jak pacjent ma, maniedomykalność mitralną to może dostać NOAK-Albo stenoza aortową też możedostać.Tak, tak, tu chodzi- Niemoże dostać NOAK-u w dwóch sytuacjach.Sztuczna zastawka, to będzie wiedziałpacjent, bo mało który pacjent niewie o tym, że byłszczepiony- Ale mechaniczna.Mechaniczna, sztuczna, mechaniczna zastawka.

Bo jak ma biologiczną, możedostawać NOAK-i po trzech miesiącach odszczepienia.

Natomiast jeżeli ma mechaniczną, tonie może dostawać, a o tympacjent na pewno będzie wiedział,bo ktoś musiał mu otworzyć klatkępiersiową i włożyć tą, tąmechaniczną eukalipso- Ale to słychać imusimy osłuchiwać pacjentów.I słychać i słyszeć, niemusimy osłuchiwać, a stenozę mitralną takjak tutaj wspominał Marek, tosą w Polsce bardzo rzadka jestsytuacja, ale też ją słychać.Tak naprawdę jak przyłożymy słuchawkędo, w miejsce koniuszkowego uderzenia serca,będziemy słyszeli tą stenozę.

Czyli jeżeli nie ma mechanicznejzastawki, nie ma stenozy mitralnej, możedostać NOAK taki pacjent.

Warto by było coś wiedziećo nerkach, jeżeli chcemy dać riwaroksaban,bo jednak ten eGFR tutajdecyduje czy będzie piętnaście czy dwadzieściamiligramów.

Warto, ale moja perspektywa jesttaka, żeby jednak nie- Ale jednaknie odwlekać w czasie terapii.Dokładnie, żeby nie powiedzieć, żewie pan co, zastosuje pan kreatyninę,pójdzie pan do rodzinnego zadwa miesiące i tam panu włączą.To jednak perspektywa jest taka,żeby jednak włączyć to leczenie przeciwkrzepliwe,bo oczywiście zwiększamy, jeżeli będzienawet miał GFR, no tam czterdzieścipięć, tak?To, to no- Mhm. Jeżeli oczywiścieona jest prawdziwa, a nie, żepacjent się po prostu odwodniłprzed pobraniem krwi, to zwiększamy minimalniemu ryzyko krwawienia.Ale najważniejsze- Przy braku wiedzyo GFR tutaj rozsąd-- bezpieczniejszy dlanas będzie apixaban, bo sąkryteria takie, że mamy dwa ztrzech kryteriów Tak, tak.

Wiek powyżej osiemdziesięciu, no towiemy ile ma lat.Masa poniżej sześćdziesięciu — teżmożemy się dopytać ile waży albozważyć pacjenta.No i kreatynina powyżej półtora.No ale muszą być dwaz tych trzech kryteriów spełnione.Jak będzie młodszy niż osiemdziesiąt,większy niż sześćdziesiąt kilogramów.Czyli większość pacjentów Czyliwiększość pacjentów naszych to, tonawet jak kreatyniny nie będziemiał powyżej półtora, to możemy daćten - apixaban w pełnejdawce, czyli dwa razy pięć miligramów.Tak, no i też trzeba

przyznać, że rzadko kiedy spotykamy pacjenta,który ma kreatyninę powyżej półtorai o tym nie wie.

Tak, redukcja-- zredukowana dawka apixabanrzeczywiście rzadko spotykana, ale w riwaroksabaniejuż, już dosyć często dajeGFR poniżej pięćdziesięciu.

I to ważny przekaz dlaPaństwa — nie wypuszczać— jeżeli jestpacjent w gabinecie, któremu świeżorozpoznaliście migotanie, ma czas 2VA dwapunkty lub więcej, to takiegopacjenta nie powinno się wypuścić bezleczenia przeciwkrzepliwego.On może być skierowany dokardiologa.Jeżeli jest opieka koordynowana, tozlećmy od razu echo serca, boto echo też jest potrzebne,żeby podjąć decyzję co do dalszegopostępowania.

Kontrola rytmu czy częstotliwości rytmuserca.Badania laboratoryjne: morfologia, kreatynina, mocznik,sód, potas u takiego pacjenta.Czynność tarczycy — bo tarczycaczęsto bywa przyczyną taką pozasercową.

Ale włączcie leczenie przeciwkrzepliwe, jakjest tętno powyżej stu.Mała dawka beta adrenolityku, żebytroszeczkę pacjenta, -zwolnić, ale żebywyszedł już zabezpieczony leczeniem przeciwkrzepliwym.

No i nie straszmy ablacją.Ale też pamiętajmy.Nie straszmy ablacją.Pamiętajmy też, żeby nie zatrzymywaćsię na włączeniu tylko i wyłącznieleczenia przeciwkrzepliwego, tylko zweryfikować teżpozostałe leki.

Pacjenci często przychodzą na kwasieacetylosalicylowym.Czy te wskazania są,tak naprawdę ugruntowane, czy nie, noto już jest inny temat,ale, no często tak pozostająsobie z tym- Leczniem przekrzypliwymplus ASA, no a to taknaprawdę może zdziałać więcej szkodyniż pożytku.

Dokładnie, dokładnie Olu.Bardzo ważna wskazówka.

Często się spotykam z tym,że pacjent, ym, brał po prostukwas acetylosalicylowy sam z siebie,bo widział reklamę w telewizji.Tam taki młody mężczyzna biegnącypo górach, który wie, że tenkwas acetylosalicylowy dzięki temu biegapewnie w-w tych górach.Świetna reklama .Tak, tak.Nie widziałaś?Widziałam.No i właśnie mówię świetna.No i świetna reklama.I biorą sobie kwas acetylosalicylowy.

No i później nawet czasamilekarz może nie wiedzieć o tym,że ten pacjent to przyjmuje.Także naszym obowiązkiem jest proaktywnedopytanie się o te leki, proaktywnedopytanie się też o niesteroidoweleki przeciwzapalne, bo też pacjenci biorąje w bardzo dużych ilościachi czasami biorą na przykład dwa,trzy leki z jednej grupy,co też zwiększa ryzyko krwawienia.Także też warto tego pacjentao to dopytać, wyedukować, że dajemylek, który rozrzedza krew, wzwiązku z czym mogą być krwawienia,drobne krwawienia mogą się pojawićz nosa, czy, czy, czy,czy przy goleniu sięna przykład podkrwawienie.

Pacjent też musi być wyedukowany,że jak dostanie to leczenie iidzie na jakiekolwiek zabiegi, nawetdermatologii estetycznej, bo widziałem ostatnio pacjentkę,która nie pochwaliła się swojemudermatologowi i poszła na mezoterapię.Wróciła z całą siną twarzą,bo była mniej więcej-- poszłana ten zabieg godzinę poprzyjęciu, dawki, riwaroksabanu, czyliw takim szczycie działania leku.Cała twarz sina, no bopo prostu popękały naczynka.Także też przy takich zabiegachtrzeba poinformować, czy pani profesor ma

jakieś ciekawe pytania?Widzę, że czas nas goni.

Ja tylko chciałam tu wspomniećw kontekście, bo tutaj Olu mówiłaś,że brakuje nam takiej możliwościleczenia ambulatoryjnego celem intensyfikacji leczenia diuretycznegolekami dożylnymi.Niestety, wiemy, że nie udałosię zrealizować programu analogicznego jak KOS-zawał,który z ogromnym sukcesem poprawiarokowanie pacjentów, zwiększa dostępność do opiekimedycznej.Nie udało się zrealizować programuanalogicznego, czyli kompleksowej opieki, nadpacjentami z niewydolnością serca.Ale aktualnie dużo teraz mówisię o wprowadzeniu odwróconej piramidy świadczeń.

Czy wydaje ci się, żeto jest nadzieja właśnie na wprowadzeniemiędzy innymi i co możnazrobić?Jak byś sobie wyobrażała takąidealną sytuację?Co chciałabyś uzyskać?Jakie chciałabyś mieć narzędzia doambulatoryjnej pracy z pacjentami z niewydolnościąserca?

Tutaj myślę, że przede wszystkimtrzeba by było się zastanowić, czytakie, taka podaż diuretyku dożylnego,czy warto by było to zorganizowaćw ramach hospitalizacji jednodniowej, czyrzeczywiście takiej stricte ambulatoryjnej opieki nadpacjentem.Wiemy, że te hospitalizacje jednodniowe,one nie do końca spełniają naszeoczekiwania w zakresie ułatwienia dostępudo świadczeń i często wiążą sięz taką samą ilością,pracy biurokratycznej co zwykła hospitalizacja.Więc raczej bym tutaj kierowałasię w kierunku POZ-ów.Też ze względu na to,że są one no po prostubliżej pacjentów w sensie teżgeograficznym, jest ich po prostu więceji byłoby to myślę wtedybardziej możliwe dla pacjenta przyjechać nataką infuzję diuretyku.Pamiętajmy też, że żeby wogóle to działało, to musimy miećpacjenta, który jest w staniedojechać w razie gdyby były jakieśdziałania niepożądane i pacjenta, którybędzie w stanie wykonywać też regularniebadania laboratoryjne, więc myślę, żew zakresie opieki ambulatoryjnej taka podażdiuretyków, kilkugodzinny pobyt w POZbyłby optymalny.Szczerze mówiąc, nie wiem, dlaczegocoś takiego jeszcze nie funkcjonuje, boto też nie wydaje siębardzo skomplikowane organizacyjnie.

Bardzo dziękuję za ten głosw dyskusji.Myślę, czekamy na, na tąodwróconą piramidę świadczeń i na możliwościtakiej optymalizacji terapii czy wwarunkach POZ-u, czy, czy OOS-u.

Dziękujemy serdecznie wszystkim wykładowcom.Dziękujemy Państwu za obecność.Zapraszamy na, krótką przerwę,która będzie do godziny jedenastej pięćdziesiąt.Jesteśmy o czasie, słuchajcie.Naprawdę gratuluję, reżimu czasowegoi sesja druga, którą rozpocznie panidoktor Joanna Rogozik: Jak dobraćodpowiednią terapię hipolipemizującą, szanowni państwo.