Wskazania do implantacji stymulatora oraz ICD

Szanowni Państwo, bardzo mi miło Państwapowitać.

Chciałbym opowiedzieć kilka słów natemat wskazań do implantacji stymulatora orazICD.

Zapewne zastanawiają się Państwo, czykażda bradykardia powinna kończyć się wszczepieniemstymulatora i jak Państwo siędomyślają — nie.

Zatem zastanówmy się, która bradykardiapowinna kończyć się wszczepieniem stymulatora.

Na początek, kiedy spotykamy sięz pacjentem, powinniśmy pomyśleć o diagnostycewstępnej.

Zaczynamy od zebrania wywiadu, odprzeprowadzenia badania przedmiotowego.Wykonujemy EKG i przeprowadzamy diagnostykęobrazową.

Po takiej wstępnej diagnostyce przechodzimydo bardziej zaawansowanej, w zależności odtego, co uzyskamy na początku.

Jeśli, przykładowo, jeśli mamy pacjenta,który ma bradykardię lub zaburzenia przewodzeniaw trakcie snu, decydujemy sięna wykonanie polisomnografii.

Jeśli mamy pacjenta, który mapodejrzaną bliznę lub kardiomiopatię naciekową, decydujemysię na pogłębienie diagnostyki obrazowej,wykonując badanie rezonansem magnetycznym, tomografią komputerowąlub PET.

Podstawowymi wskazaniami do wszczepienia układu

stymulującego serce jest, są objawowy zespółchorej zatoki, wybrane bloki przedsionkowo-komorowe,omdlenia po przeprowadzonej adekwatnej diagnostyce izaburzenia przewodnictwa u pacjentów poTAVI.

Na początek omówimy sobie zespółchorej zatoki.

Jest to...Pokrótce mówiąc, jest to dysfunkcjaautomatyzmu węzła zatokowo-przedsionkowego i u pacjentów,u których mamy udokumentowaną bradykardięze-- w związkiem z omdleniem, decydujemysię na wszczepienie układu stymulującegoserce.Jedną z form zespołu chorejzatoki jest zespół tachykardia bradykardia.Tutaj nie zawsze decydujemy sięna wszczepienie układu stymulującego serce, jeślimożemy leczyć tachykardię za pomocąablacji migotania przedsionków, powinniśmy to rozważyćjako strategię unikania stymulacji, stałejstymulacji serca.

Troszeczkę inaczej jest w przypadkubloków przedsionkowo-komorowych.

Tutaj, jeśli mamy blok przedsionkowo-komorowydrugiego stopnia typu drugiego podwęzłowy dwado jeden lub blok całkowity,decydujemy się na wszczepienie układu stymulującegoserce, bez względu na objawy.Oczywiście po wykluczeniu odwracalnych przyczyn,którymi, którym możemy zapobiegać, które możemyleczyć.

Troszeczkę inaczej jest w przypadkubloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia typu pierwszego.Tutaj potrzebne nam są objawylub stwierdzenie w badaniu elektrofizjologicznym, żeblok jest zlokalizowany na poziomielub poniżej pęczka Hisa.

Jeśli chodzi o wybór optymalnegotrybu stymulacji u naszego pacjenta, sprawajest stosunkowo prosta.

Jeśli nie mamy pacjenta zutrwalonym migotaniem przedsionków, decydujemy się nawszczepienie elektrody komorowej i elektrodyprzedsionkowej.

Jeśli mamy utrwalone migotanie przedsionków,

elektroda przedsionkowa będzie tylko zwiększała ryzykodla tego pacjenta, a niebędzie nam przynosiła korzyści.

Chciałbym jeszcze przedstawić sytuację pacjentów,którzy mają omdlenia i w EKGmają stwierdzany blok dwuwiązkowy.Jest to dość duża populacja,u której często zastanawiamy się, cozrobić z nimi.Jeśli chodzi o adekwatną diagnostykę,powinni oni mieć wykonane badania obrazowe.Jeśli mamy stwierdzoną frakcję wyrzutowąponiżej trzydziestu pięciu procent, powinniśmy pomyślećo wszczepieniu u takiego pacjentaICD lub CRTD.Natomiast jeśli nie ma tego,to powinniśmy przeprowadzić adekwatną diagnostykę opierającąsię na badaniu elektrofizjologicznym ina wszczepieniu ILRa.Jeśli w badaniu elektrofizjologicznym niewykażemy istotnej patologii.

Jeśli chodzi o pacjentów zomdleniami odruchowymi, z ciężkimi nawracającymi omdleniamiu pacjentów w wieku powyżejczterdziestego roku życia, możemy-- powinniśmy wzasadzie przeprowadzić diagnostykę opierającą sięna masażu zatoki tętnicy szyjnej, nateście pochyleniowym i jeśli testpochyleniowy lub masaż zatoki tętnicy szyjnejwykażą nam mechanizmy kardio depresyjne,powinniśmy zdecydować się na wszczepienie układustymulującego serce.

Kolejną szeroką grupą pacjentów, którzybędą wymagali stałej stymulacji serca, sąpacjenci po zabiegu TAVI, którzynabędą nowe zaburzenia przewodnictwa pod postaciąprzetrwałego bloku przedsionkowo-komorowego wysokiego stopnialub będą mieli nowo powstały naprzemiennyblok odnóg pęczka Hisa.

Kolejną grupą pacjentów, którzy będąwymagali stymulacji, są pacjenci, którzy mieliwyjściowo RB w EKG, apo zabiegu TAVI rozwinęli nowe zaburzeniaprzewodnictwa pod postacią wydłużenia PR,zmiany osi czy przejściowego bloku wysokiegostopnia.

W grupie pacjentów z nowopowstałym LB z QRS-em powyżej stupięćdziesięciu lub PR-em powyżej dwustuczterdziestu, powinniśmy zdecydować się na wykonanieEPS lub długotrwałego monitorowania EKGambulatoryjnego.

Nie możemy również zapominać opacjentach, którzy mają wskazania do stymulacjibezelektrodowej.

Są to pacjenci, którzy niemają dostępu dożylnego w obrębie kończyngórnych czy to ze względuna obecne cewniki do chemioterapii, czycewniki dializacyjne.

Są to pacjenci, którzy mająwysokie ryzyko infekcyjne już wyjściowo, naprzykład pacjenci po przebytej infekcjiloży lub infekcyjnym zapaleniu wsierdzia.I powinniśmy u tych pacjentówunikać pozostawiania elektrod i unikać pozostawianiapuszki, co mogłoby zwiększać ryzykoich infekcji. Płynnie przechodzimy do wskazań do

wszczepienia układu kardiowertera-defibrylatora.Jak Państwo widzą, głównie wszczepiamykardiowertery-defibrylatory w prewencji pierwotnej u pacjentów,którzy są obarczeni wysokim ryzykiemzatrzymania krążenia w mechanizmie rytmów dodefibrylacji.I podstawową grupą, u którejmyślimy o prewencji pierwotnej są pacjenciz niewydolnością serca, z objawowąniewydolnością serca, ze zredukowaną frakcją wyrzutowąlewej komory, którzy są jużleczeni optymalnie zachowawczo przez co najmniejtrzy miesiące i rokują przeżycieco najmniej roku w dobrym stanieczynnościowym.W przypadku pacjentów, którzy mająprzewlekłą niewydolność serca z frakcją wyrzutowąponiżej trzydziestu pięciu procent, aleta etiologia jest nie niedokrwienna, teżpowinniśmy myśleć o zabezpieczeniu ichw prewencji pierwotnej.Natomiast tutaj mamy już zalecenieklasy dwa a.

Troszeczkę prościej jest u pacjentów,którzy są już po przebytym migotaniukomór bądź hemodynamicznie źle tere—tolerowanym VT i u tych pacjentów,jeśli rokują co najmniej rokprzeżycia w dobrym stanie zdrowia, decydujemysię na wszczepienie ICD.

Spośród przeciwwskazań do ICD musimywspomnieć przebyty w ciągu czterdziestu dnizawał mięśnia sercowego, ponieważ wtej grupie pacjentów wykazano, że wszczepieniaICD nie poprawia ich rokowania.Podobnie jest w przypadku pacjentów,którzy wyjściowo są w klasie czwartejwedług Nyha, chyba że sąkandydatami do terapii resynchronizującej lub dozastosowania mechanicznego wspomagania krążenia lubprzeszczepienia serca.

Musimy wspomnieć o EV-ICD iS-ICD jako alternatywach dla kla— dlaklasycznych ICD.W sytuacji, gdy mamy zwłaszczamłodych pacjentów, którzy mają utrudniony dostępdożylny, którzy przebyli już usunięciaICD z powodu infekcji i musząto też być pacjenci, którzynie mają wskazań do stymulacji sercalub do terapii resynchronizującej zarównoS-ICD, jak i EV-ICD nie mająmożliwości stałej stymulacji serca.

Opowiem jeszcze kilka słów o

terapii resynchronizującej, o terapii, która wdużym stopniu jest w staniewspomagać nasze serce.Możemy taką elektrodę lewokomorową dołożyćdo pacjentów, którzy mają już układstymulujący serce czy układ kardiowertera-defibrylatora.CRT poprawia synchronię skurczu, poprawiawydolność hemodynamiczną, odciąża prawą komorę ipoprawia jakość życia, a przedewszystkim redukuje ryzyko hospitalizacji oraz ryzykozgonu.

Podstawowymi kryteriami kwalifikacji do CRTsą pacjenci z niewydolnością serca, zobniżoną bądź też łagodnie obniżonąfrakcją wyrzutową lewej komory, którzy majądyssynchronię skurczów EKG prezentującą sięjako LB, szeroki QRS i takimpredyktorem odpowiedzi na CRT jestnotching lub slurring w EKG.Są to pacjenci w klasiedrugiej do cztery a według Nyhai pacjenci, którzy mają jużwyjściowo wskazania do stymulacji lub zabezpieczeniaprzez ICD.Pacjenci, których najchętniej kwalifikujemy doCRT to pacjenci, którzy mają wEKG blok lewej odnogi pęczkaHisa z QRS-em sto pięćdziesiąt milisekundi więcej.Oni odpowiadają najlepiej najczęściej na,na terapię resynchronizującą.Do oceny, czy pacjent maLB, czy nie najchętniej stosujemy wzórStraussa, który nam najlepiej przewidujeodpowiedź na CRT.W przypadku pacjentów z LB,z QRS-em sto trzydzieści, sto czterdzieścidziewięć i pacjentów, którzy mająmorfologię nie LB i QRS powyżejstu pięćdziesięciu milisekund, zalecenia mająklasę drugą a.Natomiast u pacjentów, którzy mająmorfologię nie LB i QRS międzysto trzydzieści a sto czterdzieścidziewięć milisekund, jest to klasa drugab.

Nie możemy zapominać o pacjentachz przewlekłą niewydolnością serca, z obniżonąfrakcją wyrzutową lewej komory, którzymają wskazania do stymulacji, którzy— uktórych spodziewamy się, że tenodsetek stymulacji będzie wysoki.U nich już wyjściowo wszczepiamyCRT jako protekcję pogarszania ich frakcjiwyrzutowej w trakcie stymulacji prawokomorowej.

Pacjenci, którzy mieli już wszczepioneICD lub układ stymulujący serce konwencjonalnyi następnie rozwinęli niewydolność sercaz obniżoną frakcją wyrzutową pomimo optymalnejterapii farmakologicznej, u których występujeistotny odsetek stymulacji prawokomorowej, istotny mamna myśli powyżej dwudziestu procent,u takich pacjentów należy rozważyć rozbudowęurządzenia do CRT.

Niejako nawiązując do poprzedniej prezentacji,

jeśli myślimy o pacjentach z migotaniemprzedsionków, którzy mają wskazania bądźsą kandydatami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego,musimy pamiętać, że we frakcjiwyrzutowej poniżej pięćdziesięciu procent powinniśmy rozważyćzastosowanie CRT, a u pacjentówz frakcją wyrzutową poniżej czterdziestu procentmusimy zastosować CRT.

Jeśli mamy pacjenta, który jużwyjściowo jest kandydatem do ICD imają wskazania ce— do CRT,to oczywiste jest, że u takichpacjentów wszczepimy CRT-D.

Natomiast jeśli jest pacjent, któryjest kandydatem do CRT, na przykładma frakcję wyrzutową w granicachczterdziestu pięciu procent, ale ma QRSo morfologii LB z szerokościąsto osiemdziesiąt milisekund, u takiego pacjentamożemy rozważyć wszczepienie CRT-D pooczywiście rozmowie z pacjentem i zaakceptowaniujego preferencji. Mówimy o upgrade, aczasem możemy też pomyśleć o tym,żeby u starszych pacjentów, którzyspełniają kryteria kwalifikacji do CRTD wszczepićim tylko CRTP.Jest wąska populacja, u którejna to się decydujemy.Są to pacjenci, którzy mająkardiomiopatię nie niedokrwienną, którzy mają krótkąspodziewaną długość życia.I musimy też wziąć poduwagę preferencje pacjenta.Nie każdy pacjent chce miećwszczepiony kardiowerter-defibrylator.

Rozmawiając na temat nowoczesnej elektrostymulacjimusimy pamiętać o stymulacji fizjologicznej.Jest to obszar, który wostatnim czasie bardzo dynamicznie się rozwijai umożliwia nam stymulację prawokomorową,która tak naprawdę jest też stymulacjąresynchronizującą.

Musimy powiedzieć o stymulacji pęczkaHisa i stymulacji lewej odnogi pęczkaHisa, która umożliwia nam osiąganiepodobnych rezultatów, a nawet czasem lepszychze względu na niższe progistymulacji.

Coraz częściej decydujemy się nawszczepienie układu LOT CRT, czyli układu,w którym do klasycznego CRTz elektrodą lewokomorową decydujemy się nadoszczepienie drugiej elektrody do stymulacjiukładu bodźco przewodzącego, co po-pozwala namuzyskać jeszcze większe skrócenie czasuQRS, jeszcze większą poprawę funkcji skurczowejlewej komory.

Na koniec chciałbym opowiedzieć kilka

ciekawostek, kilka informacji praktycznych, które mogąsię każdemu z nas przydaćw praktyce klinicznej.

Musimy pamiętać, że pacjenci, którzymają wszczepione ICD niezależnie od tego,czy w prewencji pierwotnej, czyw prewencji wtórnej, mają stały zakazkierowania samochodami zawodowo.Natomiast jeśli chodzi o jazdę,jazdę prywatną, jazdę rekreacyjną, jeśli chodzio prewencję wtórną, to przeztrzy miesiące nie powinni prowadzić pojazdów.A jeśli chodzi o prewencjępierwotną, to przez cztery tygodnie.

To, co może nas spotkaćna każdym dyżurze czy podczas naszejrutynowej praktyki, to mamy pacjentaz stymulatorem ICD CRT i chcielibyśmygo skontrolować.Chcielibyśmy się dowiedzieć, co jest,co się działo z naszym pacjentem,który na przykład stracił przytomność.I dzwoniąc do konsultanta powinniśmynajpierw zorientować się, jaki jest producenturządzenia, które ma wszczepiony naszpacjent, po to, żeby wiedzieć, jakiprogramator mamy zabrać ze sobąna taką kontrolę.Jeśli mamy urządzenie firmy A,to nie możemy go skontrolować programatoremfirmy B.Niestety nie.

Kolejną rzeczą, która jest istotnato to, że nasi pacjenci mogąmieć wykonywane rezonanse magnetyczne.W większości przypadków jest tomożliwe.Natomiast warto jest takiego pacjentawysłać do pracowni kontroli i skontrolowaćurządzenie przed i po wykonaniurezonansu magnetycznego.

Kolejną przydatną rzeczą jest to,jak działa magnes na urządzenia wszczepialne.W przypadku stymulatorów zmienia trybstymulacji na stymulację, na tryb asynchroniczny,zwykle szybszy niż, niż własnypacjenta, a w przypadku ICD czyCRTD wyłącza detekcję arytmii.

Z mojej strony to jużwszystko.Dziękuję państwu za uwagę ichciałbym zaprosić na kolejny wykład panadoktora Jakuba Rokickiego pod tytułemczasowe zabezpieczanie pacjentów z podwyższonym ryzykiemnagłego zgonu sercowego w praktyceklinicznej.