Podstawy elektroterapii serca – co trzeba wiedzieć o stymulatorach i kardiowerterach-defibrylatorach?

Elektroterapia serca stanowi kluczowy element leczenia zaburzeń rytmu i niewydolności serca. Obejmuje szerokie spektrum urządzeń wszczepialnych, od klasycznych rozruszników po nowoczesne systemy CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) i ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator), a także pacing układu przewodzącego.

Wszczepialne urządzenia kardiologiczne (CIED)

Elektroterapia serca obejmuje zastosowanie wszczepialnych urządzeń kardiologicznych (CIED – Cardiac Implantable Electronic Devices), które generują lub modyfikują impulsy elektryczne w mięśniu sercowym w celu przywrócenia lub utrzymania prawidłowego rytmu oraz zapewnienia optymalnej funkcji hemodynamicznej. Decyzję o wszczepieniu CIED podejmuje się zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, uwzględniając rodzaj i nasilenie zaburzeń rytmu, obecność objawów, ryzyko nagłego zgonu sercowego, choroby współistniejące, przewidywaną korzyść z leczenia oraz preferencje pacjenta.

Rozrusznik serca (PM)

Rozruszniki serca (PM – Pacemaker) stosuje się przede wszystkim w leczeniu bradykardii objawowej, w tym w chorobie węzła zatokowego, bloku przedsionkowo–komorowym II i III stopnia oraz w wybranych przypadkach bloku dwuwiązkowego z omdleniami. Przez wiele lat standardem była stymulacja prawej komory, szczególnie w jej wierzchołku, co przy dużym odsetku stymulacji może prowadzić do asynchronii skurczu komór. Alternatywą są LLP (Leadless Pacemakers), początkowo oferujące tylko stymulację jednokomorową, a obecnie także dwujamową. Urządzenia te mogą pracować w różnych trybach opisanych zgodnie z nomenklaturą NBG, dobiera się je indywidualnie w zależności od wskazań klinicznych.

CRT i pacing fizjologiczny

Kardiologiczny pacing fizjologiczny (CPP – Cardiac Physiologic Pacing) ma na celu przywrócenie lub utrzymanie synchronii skurczu komór, zwłaszcza u pacjentów z wysokim odsetkiem stymulacji komorowej. Obejmuje stymulację układu przewodzącego (CSP, Conduction System Pacing) – pęczka Hisa lub okolicy lewej odnogi pęczka Hisa – oraz terapię resynchronizującą serca (CRT). 

CRT jest wskazana u pacjentów z niewydolnością serca w klasie NYHA II–IV, lewokomorową frakcją wyrzutową ≤35% i poszerzonym QRS (≥150 ms dla LBBB, w wybranych przypadkach ≥130 ms). Wyróżnia się CRT-D (CRT-Defibrillator), łączące funkcję resynchronizacji z defibrylacją, oraz CRT-P (CRT-Pacemaker), będące wyłącznie stymulatorem. Dobór zależy od ryzyka arytmii, rokowania i indywidualnych cech pacjenta.

ICD – prewencja nagłego zgonu sercowego

Kardiowertery–defibrylatory (ICD) stosuje się w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u pacjentów z LVEF ≤35% i objawową niewydolnością serca mimo optymalnego leczenia oraz w prewencji wtórnej po zatrzymaniu krążenia lub udokumentowanej arytmii komorowej. 

Wyróżnia się ICD wewnątrznaczyniowe, z elektrodami wprowadzanymi przez układ żylny do jam serca, oraz ICD pozanaczyniowe zmniejszające ryzyko powikłań naczyniowych. Typowe wartości energii wyładowań w nowoczesnych ICD mieszczą się w zakresie 30–40 J dla terapii wysokiej energii (defibrylacja), natomiast w przypadku terapii antytachyarytmicznej stosowane są krótkie impulsy o niskim napięciu (zwykle poniżej 1 J). W ICD podskórnych (subcutaneous ICD) stosuje się wyładowania o energii do 80 J, aby skutecznie przerwać migotanie komór, co jest związane z większą odległością elektrody od serca. Do pozanaczyniowych poza S-ICD należą też defibrylatory zewnątrznaczyniowe (extravascular-EV-ICD), implantowane poza układem naczyniowym, umożliwiające stymulację antytachyarytmiczną oraz krótkotrwałą stymulację w bradykardii. Profilaktyczna implantacja ICD jest traktowana jako ostateczność i kwalifikacja do zabiegu odbywa się dopiero po wykluczeniu odwracalnych przyczyn arytmii, zwykle w czasie przekraczającym 90 dni od rewaskularyzacji wieńcowej (oraz powyżej 40 dni od zawału serca) i po co najmniej trzymiesięcznym okresie optymalnej farmakoterapii niewydolności serca.

Kamizelka-defibrylator jest przeznaczona dla dorosłych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do implantacji ICD, ale mają wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego. Stosuje się ją m.in.: 

• po usunięciu ICD z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia w okresie leczenia i oczekiwania na ponowną implantację, 
• w kardiomiopatii połogowej lub rozstrzeniowej, 
• u chorych oczekujących na przeszczepienie serca,
• we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego. 

Urządzenie jest zwykle zakładane na okres około 3 miesięcy i ma możliwość automatycznego rozpoznania zagrażających życiu arytmii komorowych oraz dostarczenia impulsu defibrylującego o energii 150 J w celu ich przerwania.

Modulacja kurczliwości serca (CCM)

Modulacja kurczliwości serca (CCM, cardiac contractility modulation) jest dedykowana pacjentom z HF, LVEF 25–45%, rytmem zatokowym i wąskim QRS, którzy nie kwalifikują się do CRT, ale pozostają objawowi mimo leczenia farmakologicznego.

Powikłania elektroterapii serca

Najczęstsze powikłania elektroterapii serca obejmują: 

1. zakażenie loży urządzenia lub układu elektrod, 
2. krwiak loży generatora, 
3. przemieszczenie elektrody, 
4. ból lub dyskomfort w okolicy implantacji, 
5. obrzęk kończyny górnej po stronie zabiegu, 
6. odległe powikłania, jak:
   • uszkodzenie elektrody, 
   • zakrzepica żył centralnych, 
   • perforacja serca, 
   • istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej. 

W badaniach rejestrowych częstość powikłań elektroterapii serca zależy od rodzaju systemu i chorób współistniejących. 

W przypadku ostrej duszności spoczynkowej, nasilającego się bólu w klatce piersiowej, objawów wstrząsu, zaburzeń świadomości, nagłego pogorszenia tolerancji wysiłku, omdlenia  lub objawów sepsy (gorączka z dreszczami, spadek ciśnienia) należy natychmiast wezwać ZRM, pilnie przekazać pacjenta do SOR oraz rozpocząć tlenoterapię, monitorowanie, dostęp dożylny i – w razie potrzeby – płynoterapię lub leczenie przeciwbólowe zgodnie z wytycznymi.