Omdlenia

Krótka teoria

Omdlenie to przemijająca utrata przytomności wynikająca z hipoperfuzji mózgu, która ma trzy cechy: 

• gwałtowny początek,
• krótki czas trwania (<20 s), 
• samoistny całkowity powrót przytomności.

Wyróżniamy trzy najczęstsze rodzaje omdlenia w zależności od ich przyczyny:

• omdlenie odruchowe (neurogenne, wazowagalne) wynikające z nieprawidłowego rozszerzenia naczyń i następującej po tym hipotensji w następstwie jakiegoś bodźca, np. silnych emocji, stresu, nieprzyjemnego widoku, podczas mikcji, kaszlu – najczęściej występuje u młodych dorosłych bez chorób serca;
• hipotensja ortostatyczna to spadek ciśnienia tętniczego do 3 min od przyjęcia pozycji stojącej – najczęściej dotyczy osób stosujących leki hipotensyjne, diuretyki czy leki przeciwdepresyjne;
• omdlenie kardiogenne wywołane jest zaburzeniami rytmu serca lub chorobami strukturalnymi serca, które zmniejszają jego rzut.

Stan przedomdleniowy to sytuacja, w której chory przeczuwa, że zaraz może nastąpić utrata przytomności, lecz nie dochodzi do samego omdlenia. 

Wywiad

• Czy występowały objawy prodromalne? – należą do nich: zawroty głowy, uczucie gorąca, wzmożona potliwość, mroczki przed oczami, nudności i wymioty; są one charakterystyczne dla omdlenia odruchowego; 
• Jaka była pozycja ciała pacjenta w momencie gdy pojawiły się objawy? – długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, zwłaszcza w zatłoczonym, upalnym miejscu może być przyczyną omdlenia odruchowego; kiedy omdlenie następuje po szybkiej zmianie pozycji z siedzącej lub leżącej na stojącą, możemy podejrzewać hipotensję ortostatyczną; omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej sugeruje przyczynę kardiologiczną – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!;
• Jak długo trwała utrata przytomności? – jeśli było to więcej niż 20 sekund, należy zastanowić się nad innymi niż omdlenie przyczynami utraty przytomności, np. zaburzeniami metabolicznymi, padaczką czy zatruciem;
• Czy omdlenie nastąpiło w szczególnych okolicznościach? – szczególne okoliczności mogą wskazać przyczynę lub mechanizm utraty przytomności: nagły nieprzyjemny bodziec, np. ból, nieprzyjemny widok lub zapach – omdlenie odruchowe; ucisk na zatokę szyjną (np. ciasny kołnierzyk, w trakcie golenia) – zespół zatoki tętnicy szyjnej; podczas defekacji, mikcji, kaszlu, pobierania krwi – omdlenie sytuacyjne; 
• Czy omdlenia zdarzały się wcześniej, a jeśli tak – jak często? – nawracające omdlenia odruchowe występują u nastolatków i młodych dorosłych; 
• Jakie leki przyjmuje pacjent? – niektóre grupy leków mogą indukować omdlenie, np. leki hipotensyjne: naczyniorozszerzające i diuretyki, leki przeciwdepresyjne;
• Czy w rodzinie pacjenta występują częste omdlenia lub zdarzył się nagły zgon sercowy? – taka informacja wskazuje na konieczność przeprowadzenia diagnostyki kardiologicznej.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta: 
  • ocena stanu świadomości, zachowania kontaktu logicznego – zaburzenia świadomości po odzyskaniu przytomności, senność, apatia mogą sugerować inne przyczyny utraty przytomności, np. zatrucie, hipoglikemię czy krwawienie wewnątrzczaszkowe;
  • pomiar temperatury – gorączka sugeruje infekcję, która może prowadzić do hipotensji ortostatycznej; 
• Ocena układu sercowo-naczyniowego:
  • ocena tętna – pomiar liczby uderzeń serca w ciągu jednej minuty, ocena miarowości; 
  • pomiar ciśnienia tętniczego – pomiary w pozycji leżącej oraz stojącej (test pionizacji);
  • osłuchanie serca – ocena częstości i miarowości rytmu serca, obecność patologicznych szmerów i tonów serca;
  • 12-odprowadzeniowe EKG – diagnostyka przyczyn kardiogennych.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Wystąpienie przynajmniej jednej z wymienionych niżej cech wysokiego ryzyka oznacza, że konieczna jest konsultacja kardiologiczna i podjęcie decyzji odnośnie hospitalizacji:

• Okoliczności omdlenia
  • nowe wystąpienie dyskomfortu w klatce piersiowej, duszności, bólu brzucha lub bólu głowy;
  • omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej; kołatanie serca o nagłym początku poprzedzające omdlenie.
• Wywiad
  • strukturalna choroba serca;
  • choroba wieńcowa (niewydolność serca, mała frakcja wyrzutowa lewej komory lub przebyty zawał serca).
• Badanie fizykalne
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤90 mmHg o niewyjaśnionej przyczynie;
  • podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego w badaniu per rectum;
  • bradykardia (<40/min) lub pauzy w obrębie rytmu zatokowego dłuższe niż 3 s w stanie czuwania oraz u osoby niewytrenowanej fizycznie;
  • niewyjaśniony szmer skurczowy.
• EKG
  • cechy ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego;
  • blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2 lub III stopnia;
  • bradykardia;
  • częstoskurcz komorowy;
  • wydłużony lub skrócony odstęp QT;
  • zaburzenia pracy wszczepionego urządzenia do elektroterapii serca (stymulatora lub ICD).

Więcej na temat interpretacji EKG dowiecie się z kursu Remedium

Postępowanie diagnostyczne

Ustalenie przyczyny omdlenia jest trudne. Zadaniem lekarza jest zidentyfikowanie pacjentów z podejrzeniem poważnych przyczyn i przeprowadzenie diagnostyki, która je wykluczy lub potwierdzi.

Badania podstawowe:

• test pionizacji – polega na pomiarach ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej, a następnie po pionizacji (w pozycji stojącej) wykonywanych co 15 sekund. Jeśli po 3 minutach trwania testu wartość ciśnienia skurczowego spadnie o ≥20 mmHg lub poniżej 90 mmHg, a rozkurczowego o ≥10 mmHg, można rozpoznać hipotensję ortostatyczną.

Badania dodatkowe:

• echokardiografia, holter EKG – w przypadku zmian w wykonanym wcześniej 12-odprowadzeniowym EKG oraz przy podejrzeniu choroby serca wynikającym z wywiadu; 
• badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi z rozmazem – poszukiwanie niedokrwistości wynikającej z utraty krwi, np. w wyniku krwawienia do przewodu pokarmowego;
  • oznaczenie glukozy – podejrzenie omdlenia w przebiegu hipoglikemii. 

Zalecenia

Pierwsza pomoc w przypadku omdlenia nie różni się od standardowego postępowania BLS/ALS.

Omdlenie odruchowe

Postępowanie terapeutyczne polega przede wszystkim na zapobieganiu występowania kolejnych epizodów omdleń.Zaleca się:

• unikanie sytuacji sprzyjającym omdleniom – np. przebywania w zatłoczonych, dusznych pomieszczeniach, narażenia na nieprzyjemne zapachy lub widoki, odwodnienia, ubierania zbyt ciasnego kołnierzyka lub apaszki;
• w przypadku wystąpienia objawów prodromalnych (np. mroczki przed oczami, poty, nudności) przybieranie pozycji siedzącej lub leżącej, wykonywanie lekkiego wysiłku izometrycznego, np. krzyżowanie nóg, napinanie mięśni kończyn, ściskanie w rękach małego przedmiotu;
• picie odpowiednich ilości płynów, co najmniej 2 litrów dziennie;
• regularny trening fizyczny o umiarkowanej intensywności.

O leczeniu farmakologicznym można myśleć wtedy, gdy pomimo stosowania powyższych metod niefarmakologicznych omdlenia powtarzają się. Dotyczy to osób z reakcją wazodepresyjną wywołującą hipotensję. Możemy wtedy zastosować: 

• midodrynę p.o. 5–40 mg/d – efektem jest obkurczenie naczyń.

Hipotensja ortostatyczna

Zaleca się: 

• odstawienie lub zmniejszenie dawek leków wywołujących dolegliwości, takich jak diuretyki, leki naczyniorozszerzające;
• unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia, np. zbyt szybkiej zmiany pozycji z leżącej/siedzącej na stojącą;
• odpowiednie nawodnienie organizmu – przyjmowanie co najmniej 2 litrów płynów dziennie, zwiększenie spożycia soli kuchennej (tylko u pacjentów, u których nie stwierdzono nadciśnienia tętniczego);
• leczenie farmakologiczne (tak jak leczenie omdleń odruchowych – patrz wyżej).

Omdlenie kardiogenne

Leczenie obejmuje leczenie choroby podstawowej serca: arytmii lub choroby strukturalnej przez lekarza specjalistę.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka 20-letnia zgłosiła się do lekarza POZ z powodu krótkotrwałej (ok. 15 sekund) utraty przytomności w trakcie koncertu na Stadionie Śląskim. Był to pierwszy w życiu taki epizod. Pacjentka zgłasza, że chwilę przed omdleniem poczuła duszność, oblały ją poty i zrobiło jej się ciemno przed oczami. Nie pamięta jedynie momentu upadku. Nie choruje przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe, alergie neguje, ciążę neguje. W wywiadzie rodzinnym zgłasza nagły zgon u babci w wieku 40 lat.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temperatura ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 90/min. BP 120/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

EKG – oś serca pośrednia, rytm zatokowy miarowy o częstości 90/min

Zalecenia i leczenie

• Wypijanie min. 2 litrów płynów dziennie,
• Unikanie tłocznych, dusznych miejsc,
• W razie wystąpienia objawów zwiastunowych przyjęcie pozycji siedzącej lub leżącej oraz kurczenie mięśni kończyn, np. rozpieranie przedramion, ściskanie piłeczki w ręce, krzyżowanie nóg.

Pomimo iż dane z wywiadu wskazują na omdlenie odruchowe, to nagły zgon sercowy w rodzinie pacjentki jest wskazaniem do szerszej diagnostyki kardiologicznej. Należy skierować pacjentkę do poradni kardiologicznej, gdzie powtórnie powinno zostać ocenione badanie EKG oraz wykonane badanie echokardiograficzne serca. 

Kody ICD-10

Referencje

• Atriham, A. R. (2021b). Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR: vademecum doctoris oeci casu emergentiae periclitantium.
• Szczeklik, A. (2023). Interna Szczeklika: mały podręcznik 2023/24.
• Bringole M, Moya A, de Lange FJ, et al. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia omdleń (2018). Kardiol Pol. 2018; 76(8): 1119–1198, doi: 10.5603/KP.2018.0161.
• Referowska M., Leśniak W., Stec S.: Postępowanie w omdleniach. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2018. Med. Prakt., 2018; 7-8: 10–36
• Stec S.: Omdlenia. Med. Prakt., 2019; 1: 103–106