Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krótka teoria

Najczęstszą lokalizacją krwawienia z przewodu pokarmowego jest jego górny odcinek (powyżej więzadła Treitza). Krwawienia te częściej są intensywne i mogą powodować znaczną utratę krwi i wstrząs hipowolemiczny. Nie można natomiast lekceważyć krwawień przewlekłych. Mogą one nie dawać objawów oprócz niedokrwistości z niedoboru żelaza. U mężczyzn oraz kobiet po menopauzie wymaga ona zawsze dalszej diagnostyki!

Wywiad

• Czy występują fusowate wymioty, krwiste wymioty (świadczą o dużym nasileniu krwawienia), smoliste stolce (także biegunka)? – sugerują krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Czy stolce są krwiste, z domieszką świeżej krwi? – krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Od kiedy trwają objawy? – różnicowanie między krwawieniem ostrym i przewlekłym.
• Czy kiedyś wcześniej występowało krwawienie z przewodu pokarmowego (podobne objawy)?
• Czy pacjent zauważył osłabienie, zwiększoną męczliwość, zmniejszoną tolerancję wysiłku fizycznego, bóle głowy, problemy z koncentracją? – są to niespecyficzne objawy niedokrwistości; w przypadku długotrwałej niedokrwistości z niedoboru żelaza dodatkowo może wystąpić spaczone łaknienie, suchość skóry, bolesne pęknięcia kącików ust, zwiększona łamliwość, osłabienie paznokci (oraz podłużne rowki) i włosów.
• Czy objawom towarzyszy ból brzucha? Jaka jest lokalizacja bólu, promieniowanie, nasilenie bólu, czynniki wywołujące i przynoszące ulgę? – ból w nadbrzuszu sugeruje chorobę żołądka; ból brzucha i niedokrwistość spowodowana utajonym krwawieniem występuje w raku prawej połowy okrężnicy; ból w lewym dolnym kwadrancie może być związany z chorobą uchyłkową okrężnicy.
• Czy pacjent choruje na marskość wątroby? Czy nadużywa alkoholu? Czy choruje na przewlekłe zapalenie wątroby? – sugeruje to żylaki przełyku lub żołądka;
• Czy pacjent ma stwierdzoną chorobę wrzodową żołądka, infekcję H. pylori? Czy przyjmuje przewlekle NLPZ (szczególnie duże dawki, w połączeniu z GKS/lekami przeciwzakrzepowymi)? Czy pali papierosy? Czy ma objawy dyspepsji (ból w nadbrzuszu, wczesne uczucie sytości, poczucie pełności poposiłkowej)? Czy ma ból w nadbrzuszu na czczo/kilka godzin po posiłku? – przemawia to za chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy.
• Czy pacjent nadużywa alkoholu, przyjmuje NLPZ? – są to czynniki wywołujące ostrą gastropatię krwotoczną.
• Czy pacjent stracił na masie ciała? Czy ma stały ból w nadbrzuszu? Czy zauważył zmniejszenie/utratę łaknienia, wczesne uczucie sytości? Czy występują wymioty, dysfagia/odynofagia? Czy w rodzinie występował rak żołądka? Czy pacjent pali papierosy, nadużywa alkoholu? – wywiad w kierunku raka żołądka.
• Czy pacjent miał intensywne wymioty przed wystąpieniem krwawienia, np. związane z nadużyciem alkoholu lub bulimią? – zespół Mallory’ego–Weissa (pęknięcie błony śluzowej okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego).
• Czy pacjent odczuwa świąd/ból odbytu, połączony z krwawieniem jasnoczerwoną krwią z odbytu? Czy zauważył/wyczuł guzki krwawnicze wysuwające się podczas wypróżniania (dopytaj, czy cofają się same / dają się odprowadzić / pozostają na zewnątrz) – objawy choroby hemoroidalnej (bardzo silny ból sugeruje zakrzepicę w guzku krwawniczym lub inne choroby odbytu, np. szczelinę).
• Czy krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego towarzyszy zmiana rytmu wypróżnień (biegunka ze śluzem lub zaparcia)? Czy w rodzinie pacjenta występował rak jelita grubego? Czy pacjent miał wykonywaną kolonoskopię? – objawy raka lewej połowy okrężnicy.
• Czy pacjent miał kiedyś stwierdzoną uchyłkowatość okrężnicy? Czy występują wzdęcie i zaparcie, ewentualnie zaparcie naprzemienne z biegunką? Czy zdarzyło się przemijające zatrzymanie wypróżnień i gazów? Czy pacjent ma gorączkę? – gorączka sugeruje ostre zapalenie uchyłków.
• Czy domieszka krwi w kale jest połączona z biegunką? – pierwszy i najczęstszy objaw wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; w przypadku zmian ograniczonych do odbytnicy występuje krwawienie bez biegunki, mogą się pojawić nawet zaparcia.
• Czy pacjent zauważył osłabienie, utratę masy ciała? – w chorobie Leśniowskiego–Crohna krwawienie występuje rzadziej, jest zdecydowanie mniej charakterystyczne.
• Czy pacjent przyjmuje leki predysponujące do krwawień (pacjenci z chorobą niedokrwienną serca: leki przeciwpłytkowe; pacjenci z migotaniem przedsionków: antagoniści witaminy K, doustne leki przeciwkrzepliwe)?

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego – stan świadomości, kontakt z pacjentem.
• Ocena podstawowych parametrów:
  • tętno – tachykardia może być związana z niedokrwistością lub wstrząsem hipowolemicznym,
  • ciśnienie tętnicze krwi – uwaga: wstrząs!, 
  • liczba oddechów na minutę, 
  • saturacja,
  • temperaturę ciała – gorączka – rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ostre zapalenie uchyłków;
• Ocena skóry 
  • bladość – niedokrwistość, wstrząs;
  • blada, zimna, spocona skóra, powrót włośniczkowy >2 s – hipoperfuzja obwodowa związana ze wstrząsem hipowolemiczny;
  • żółtaczka – zaburzenia funkcji wątroby;
  • poszerzone żyły krążenia obocznego na skórze brzucha (“głowa Meduzy”), naczyniaki gwiaździste, teleangiektazje, rumień dłoniowy i podeszwowy, leukonychia, kępki żółte, hirsutyzm, utrata owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami u mężczyzn, ew. wybroczyny i krwawienia z błon śluzowych przy skazie krwotocznej – marskość wątroby – krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka;
  • objawy odwodnienia: sucha skóra i błony śluzowe, zmniejszona elastyczność skóry, wolno prostujący się fałd skórny – ciężki rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, towarzysząca krwawieniu biegunka;
  • sucha skóra, bolesne pęknięcia kącików ust, paznokcie: blade, kruche, z podłużnymi rowkami; włosy: cienkie, łamliwe, o rozdwojonych końcach, łatwo wypadające – długotrwała niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Badanie brzucha
  • Oglądanie: wysklepienie brzucha, wzdęcie, blizny pooperacyjne.
  • Osłuchiwanie: ocena perystaltyki – w niedrożności porażennej: osłabiona bądź brak; w niedrożności mechanicznej: metaliczne tony, szczególnie słyszalne przy nasileniu się bólu, z czasem coraz dłuższe przerwy.
  • Opukiwanie: wyklucz wodobrzusze, hepato- i splenomegalię.
  • Palpacja: przed przystąpieniem do badania należy zapytać pacjenta o określenie lokalizacji ewentualnego bólu brzucha i zbadać bolesną okolicę jako ostatnią; oceń obronę mięśniową, objaw Blumberga (miejscowe? rozlane?); następnie objaw Chełmońskiego, objaw Rovsinga, objaw Goldflama; sprawdź, czy nie ma wyczuwalnych oporów; zbadaj wątrobę – powiększona, o guzkowatej powierzchni u części pacjentów z marskością oraz śledzionę – splenomegalia u większości pacjentów z marskością;  

• Badanie per rectum– koniecznie u każdego pacjenta z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego! Przy oglądaniu należy zwrócić uwagę na obecność guzków krwawniczych i czy można je odprowadzić, obecność szczeliny odbytu. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• objawy wstrząsu związane z masywnym ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. z żylaków przełyku): tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego (początkowo ciśnienie może być w normie lub wystąpić hipotensja ortostatyczna), skąpomocz/bezmoczu, zaburzenia świadomości, zaburzenia toru oddychania - pacjent powinien być jak najszybciej przetransportowany do szpitala; w oczekiwaniu na ZRM wdrażamy postępowanie przeciwwstrząsowe: zabezpieczamy drogi oddechowe, monitorujemy podstawowe parametry, układamy pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (wyjątek: niewydolność krążenia), zakładamy obwodowe wkłucie dożylne i przetaczamy płyny (zacznij od 500 ml 0,9% NaCl), podajemy tlen
• objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: fusowate lub krwiste wymioty, smolisty stolec - pilne skierowanie na SOR, pacjent powinien mieć wykonaną gastroskopię z próbą zatamowania krwawienia w ciągu 24h (lub 12h jeżeli jest niestabilny hemodynamicznie/utrzymują się wymioty z krwią po przyjęciu na oddział/nie można odstawić leków przeciwkrzepliwych)
• ≥6 wypróżnień z domieszką krwi na dobę oraz ≥1 z następujących: gorączka >37,8°C, częstotliwość rytmu serca >90/min, w badaniach dodatkowych: stężenie hemoglobiny <10,5 g/dl, OB >30 mm po 1 h, CRP >30 mg - kryteria ciężkiego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - wymagana hospitalizacja
• niedokrwistość z niedoboru żelaza u mężczyzn, kobiet po menopauzie; u młodszych kobiet - oporna na leczenie żelazem, z towarzyszącymi objawami z układu pokarmowego, z historią raka jelita grubego w rodzinie - wymaga pogłębienia diagnostyki i poszukiwania źródła przewlekłego krwawienia: 
  • gastroskopia i kolonoskopia (szczególnie poszukujemy raka żołądka i raka prawej połowy okrężnicy; obecność guzków krwawniczych nie oznacza, że można zrezygnować z badań endoskopowych!)
  • badanie ogólne moczu (wykluczenie krwinkomoczu)
  • badanie ginekologiczne u kobiet (możliwe przyczyny krwawienia z dróg rodnych: polipy endometrium, szyjki macicy, mięśniaki, PCOS, endometrioza, działania niepożądane antykoncepcji hormonalnej, rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, przerost endometrium)
• podejrzenie zaburzeń wchłaniania:
  • stan po resekcji jelita/operacji bariatrycznej
  • badania w kierunku celiakii (przeciwciała IgA TG2, całkowite IgA niedostępne w POZ; można pobrać wycinki z dwunastnicy w trakcie gastroskopii)
  • badanie w kierunku H.pylori
  • skierowanie do gastrologa (autoimmunologiczne zapalenie żołądka - przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym i/lub czynnikowi wewnętrznemu; choroba Leśniowskiego-Crohna)

Postępowanie diagnostyczne

• Gastroskopia i kolonoskopia – podstawowe badanie:
  • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – skierowanie na SOR i wykonanie gastroskopii w ciągu 24 h / 12 h podczas hospitalizacji,
  • krwawienie z dolnego odcinka, pacjent w dobrym stanie ogólnym, podejrzenie krwawienia utajonego (niedokrwistość) – pilne skierowanie na gastroskopię i kolonoskopię (podejrzenie nowotworu - założenie karty DiLO).
• Morfologia krwi obwodowej – ocena niedokrwistości związanej z utratą krwi (normocytowa w ostrym, mikrocytowa w przewlekłym krwawieniu – niedobór żelaza), leukocytozy (ostre zapalenie uchyłków, choroby zapalne jelita).
• Badanie ogólne moczu – wykluczenie krwinkomoczu, w ostrym zapaleniu uchyłków.
• Badanie układu krzepnięcia: INR, APTT – szczególnie istotne u pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie.
• CRP, OB, morfologia krwi obwodowej (hemoglobina) – ocena ciężkości rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
• Badanie krwi utajonej w kale – badanie przesiewowe raka jelita grubego; przy krwawieniu z przewodu pokarmowego nie wpływa na postępowanie, pacjent niezależnie od wyniku powinien mieć wykonaną kolonoskopię i gastroskopię.
• USG jamy brzusznej – w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia uchyłków przy niejasnym obrazie klinicznym, podejrzenie nowotworu.

Zalecenia

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Pacjenci, u których źródłem krwawienia był wrzód żołądka lub dwunastnicy, po hospitalizacji powinni otrzymać standardowe leczenie przeciwwrzodowe: IPP 20-40 mg/d p.o. przez 4 tyg. we wrzodzie dwunastnicy i 6-8 tyg. we wrzodzie żołądka.
• Kontrola endoskopowa jest wymagana przy wrzodzie żołądka. Ponadto, niezbędna jest diagnostyka w kierunku zakażenia H. pylori. Należy pamiętać, że niedawno przebyte krwawienie zmniejsza czułość testów przy zachowanej swoistości. Diagnostyka jest przeprowadzana podczas gastroskopii. W przypadku wyniku ujemnego stosuje się test oddechowy lub serologiczny, a dodatkowo przy ujemnych wynikach poprzednich testów powtarza się test oddechowy po 14 dniach od zakończenia leczenia IPP. Test serologiczny nie powinien być jednak wykorzystywany do oceny skuteczności leczenia, ponieważ przeciwciała mogą utrzymywać się wiele miesięcy po skutecznej eradykacji. Zgodnie z zaleceniami, testem z wyboru w kontroli skuteczności leczenia jest test oddechowy ¹³C-UBT lub test antygenu H. pylori w kale, wykonywany co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii i 2 tygodnie po odstawieniu IPP.
• Każde zakażenie H. pylori wymaga leczenia, najczęściej tzw. terapią poczwórną z bizmutem (IPP + bizmut 120 mg 4x/d + metronidazol 500mg 3x/d + tetracyklina 500 mg 4x/d). U pacjentów przyjmujących NLPZ należy je odstawić lub zmienić na jak najmniej toksyczne (albo zastąpić paracetamolem) w połączeniu z profilaktyką krwawienia.
• Profilaktyka choroby wrzodowej u pacjentów stosujących przewlekle NLPZ (w tym ASA w dawce kardiologicznej) - długotrwałe stosowanie IPP w pełnej dawce:
  • choroba wrzodowa w wywiadzie (+diagnostyka i leczenie H. pylori),
  • wiek >60 lat,
  • GKS,
  • leki przeciwkrzepliwe.

Ostra gastropatia krwotoczna

• Krwawienie może mieć różne nasilenie, ale rzadko jest poważne. Na ogół gastropatia nadżerkowa ustępuje samoistnie po usunięciu przyczyny: NLPZ, alkoholu. W celu przyspieszenia gojenia błony śluzowej stosuje się IPP. 

Żylaki przełyku i żołądka

• Jest to często intensywne, zagrażające życiu krwawienie, które leczy się endoskopowo podczas hospitalizacji, w połączeniu z profilaktyką antybiotykową i lekami wazoaktywnymi. 
• Istotna jest diagnostyka żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby i profilaktyka krwawienia. Po rozpoznaniu marskości wątroby należy skierować pacjenta na gastroskopię, którą należy powtarzać co 3 lata u chorych z wyrównaną marskością i bez żylaków, co 2 lata przy małych żylakach i co rok przy zdekompensowanej marskości wątroby. 
• Wskazaniami do profilaktyki krwawienia są: 
  • duże żylaki,
  • żylaki ze znamionami zagrażającego krwawienia,
  • zaawansowana niewydolność wątroby,
  • wysokie ciśnienie wrotne.
• Lekiem stosowanym w profilaktyce pierwotnej krwawienia jest nieselektywny β-bloker: propranolol, w przypadku nietolerancji: endoskopowe opaskowanie. W profilaktyce wtórnej stosuje się połączenie obu tych metod.

Zespół Mallory’ego i Weissa

• Krwawienie zazwyczaj ustępuje samoistnie, w przypadku aktywnego krwawienia tamuje się je podczas gastroskopii.

Leczenie przeciwpłytkowe

• Zastosuj przewlekle IPP w celu profilaktyki powikłań żołądkowo-jelitowych u pacjentów leczonych przeciwpłytkowo z czynnikami ryzyka:
  • choroba wrzodowa w wywiadach (+ diagnostyka i leczenie H. pylori),
  • krwawienie z przewodu pokarmowego,
  • podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT),
  • skojarzona terapia antykoagulantem,
  • > 2 spośród następujących czynników ryzyka: 
    • wiek ≥60 lat,
    • GKS,
    • objawy dyspepsji, 
    • choroba refluksowa przełyku,
  • uwzględnij też płeć żeńską, niewydolność nerek i stosowanie NLPZ,
  • u pacjentów stosujących DAPT lub terapię łączoną z antykoagulantem, zaleca się rutynowe stosowanie IPP w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z GOPP, niezależnie od obecności klasycznych czynników ryzyka.

Rak żołądka, rak jelita grubego

• Przy podejrzeniu nowotworu (na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego, badań dodatkowych) należy założyć kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego DiLO i wydać ją pacjentowi. Zastępuje ona skierowanie i dokumentuje cały proces diagnostyki i leczenia. Pacjent powinien mieć wykonaną gastroskopię/kolonoskopię w trybie pilnym.

Choroba hemoroidalna

• I, II stopień – guzki nie wypadają / cofają się samoistnie – leczenie zachowawcze,
  • unikanie zaparć,
  • łagodzenie dolegliwości miejscowych: doustnie preparaty zawierające pochodne diosminy i rutyny, czopki i maści doodbytnicze zawierające m.in. leki znieczulające miejscowo, benzokainę i hydrokortyzon (można stosować do tygodnia!),
• II, III, IV stopień, krwawienia powodujące niedokrwistość – skierowanie do poradni proktologicznej, leczenie zabiegowe.

Uchyłki jelita grubego

• Krwawienie z uchyłków – w 80% przypadków ustępuje samoistnie; masywne krwawienie – hospitalizacja (próba zatamowania),
• Niepowikłana objawowa choroba uchyłkowa:
  • stopniowe zwiększenie spożycia błonnika, np. otrębów, dbanie o odpowiednie nawodnienie,
  • objawowo leki rozkurczowe, np. drotaweryna 40-80 mg 3 x dz, przeciwcholinergiczne (brak udokumentowanej skuteczności),
  • ew. rifaksymina p.o. 400 mg 2 × dz. 7dn/miesiąc przez 12 miesięcy (brak mocnych badań).
• Ostre zapalenie uchyłków – chorych w dobrym stanie ogólnym, z łagodnymi objawami i bez powikłań zapalenia można leczyć ambulatoryjnie:
  • antybiotyk p.o. przez 7-10 dni (najczęściej cyprofloksacyna 500–750 mg 2 ×/d z metronidazolem p.o. 250–500 mg 3 ×/d),
  • dieta płynna i ubogoresztkowa przez kilka pierwszych dni,
  • kontrola lekarska po 2-3 dniach, potem co tydzień do ustąpienia objawów,
  • zalecenie pacjentowi kontaktu z lekarzem / zgłoszenia się na ostry dyżur chirurgiczny w przypadku wystąpienia niepokojących objawów (podwyższonej temperatury ciała, bólu brzucha lub nietolerancji płynów),
  • przy braku poprawy rozważ hospitalizację, zmianę antybiotykoterapii lub wykonanie dodatkowych badań,
  • u chorych, którzy nie mieli wcześniej wykonywanej: kolonoskopia po 6-8 tygodniach (po ustąpieniu objawów),
  • w celu zapobiegania nawrotom, należy zalecić dietę bogatobłonnikową, unikanie NLPZ innych niż kwas acetylosalicylowy.
• Chorzy z ciężkim lub powikłanym zapaleniem (perforacja, ropień śródbrzuszny, niedrożność), osoby starsze obciążone chorobami współistniejącymi oraz kobiety w ciąży, poddani immunosupresji – hospitalizacja (dieta ścisła, antybiotykoterapia dożylna).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• W przypadku rzutu wcześniej rozpoznanego zapalenia jelita oceń cieżkość rzutu:
  • kryteria rzutu lekkiego (według zmodyfikowanych kryteriów Truelove'a i Wittsa):
    • 4 wypróżnienia z domieszką krwi na dobę,
    • temperatura ciała 37,5 °C,
    • częstotliwość rytmu serca 90/min,
    • stężenie hemoglobiny >11,5 g/dl,
    • OB 20 mm po 1 h, CRP w normie,
  • Kryteria rzutu ciężkiego: ≥6 wypróżnień z domieszką krwi na dobę oraz ≥1 z następujących:
    • gorączka >37,8 °C,
    • częstotliwość rytmu serca >90/min,
    • stężenie hemoglobiny 10,5 g/dl,
    • OB >30 mm po 1 h, CRP >30 mg,
• Rzut lekki i zmiany ograniczone do dalszego odcinka jelita – leczenie ambulatoryjne, bez ograniczeń w trybie życia i diecie,
• Rzut umiarkowany – zazwyczaj konieczna hospitalizacja,
• Rzut ciężki – hospitalizacja,
• Leczenie rzutu lekkiego i umiarkowanego: 
  • zapalenie odbytnicy: mesalazyna – czopki p.r. 1 g/d (ew. wlewki p.r), rozważ dodanie mesalazyny p.o. lub GKS p.r.,
  • zapalenie lewej połowy okrężnicy: mesalazyna wlewki p.r. 1 g/d w + mesalazyna p.o. >3 g 1 ×/dz; przy braku szybkiej poprawy + GKS – budezonid MMX p.o. 9 mg/d lub GKS ogólnoustrojowo,
  • postać rozległa: mesalazyna p.o. ≥2 g/d + 1 g/d we wlewce p.r.;  przy braku szybkiej poprawy/u chorych właściwie leczonych podtrzymująco + budezonid MMX lub GKS ogólnoustrojowo,
• Leczenie podtrzymujące:
  • leczenie z wyboru u odpowiadających chorych: mesalazyna (u chorych z zapaleniem odbytnicy p.r. 3 g/tydz., z postacią lewostronną p.o. ≥1,2 g/d lub p.r.),
  • w przypadku braku odpowiedzi na leczenie standardowe, szczególnie u pacjentów z ciężkim rzutem lub częstymi nawrotami, należy rozważyć zastosowanie leczenia biologicznego (np. vedolizumab, ustekinumab, infliksymab, tofacitinib); w Polsce terapie te są dostępne w ramach programów lekowych i wdrażane po kwalifikacji przez gastroenterologa.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 54) podaje, że od wczoraj zwymiotował 3 razy fusowatą treścią, oddał jeden smolisty stolec. Od kilku miesięcy odczuwa ból w środkowym nadbrzuszu, o charakterze piekącym, głównie rano i po kilku godzinach od posiłku. Pacjent neguje krew w stolcu, utratę masy ciała, podwyższona temperaturę ciała. Przed laty odczuwał podobne dolegliwości dyspeptyczne, miał wykonaną gastroskopię, która wykazała chorobę wrzodową żołądka i zakażenie H. pylori (brak wyniku w karcie pacjenta). Przeprowadzono eradykację, po której objawy ustąpiły. W wywiadzie NT, przyjmuje 1 x ramipryl 2,5 mg + 12,5 mg hydrochlorotiazyd. Podaje, że BP w domu prawidłowe. W wywiadzie rodzinnym rak żołądka u ojca. Pacjent pali papierosy, 30 paczkolat. Alkohol pije okazjonalnie. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 75/min. BP 135/80 mmHg. Brzuch miękki, tkliwość w środkowym nadbrzuszu w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. W badaniu per rectum okolica odbytu prawidłowa, brak patologicznych oporów w bańce odbytnicy, na rękawiczce smolisty stolec.

Zalecenia i leczenie

Wezwano transport medyczny. Wystawiono skierowanie do szpitala do oddziału chirurgicznego: “Fusowate wymioty od dnia wczorajszego, smolisty stolec. Podejrzenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Choroba wrzodowa żołądka i eradykacja H.pylori w wywiadzie. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez objawów wstrząsu, perystaltyka zachowana, objawy otrzewnowe ujemne. Proszę o objęcie leczeniem specjalistycznym.”

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Stan po hospitalizacji i wykonaniu gastroskopii z zatamowaniem krwawienia z wrzodu części przedodźwiernikowej żołądka (Forrest IIa). Test ureazowy (+). W trakcie hospitalizacji włączono leczenie eradykacyjne H. pylori (esomeprazol 40 mg 1x/d, bizmut 120 mg 4x/d, metronidazol 500mg 3x/d, tetracyklina 500 mg 4x/d - przez 14 dni + osłona probiotyku), wydano skierowanie na kontrolną gastroskopię 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Pacjent nie zgłasza nawrotu fusowatych/krwistych wymiotów, smolistego stolca. Skarży się na utrzymujące objawy dyspeptyczne. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 67/min. BP 138/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zalecono dalsze leczenie wg zaleceń z karty wypisowej i kontynuację esomeprazolu 20 mg 1x/d (odstawić tydzień przed gastroskopią). Ze względu na brak osiągnięcia celu SBP < 130 mmHg w leczeniu NT zwiększono dawkę ramiprylu 5mg 1xd, utrzymano dawkę hydrochlorotiazydu 12,5 mg 1xd. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Przeprowadzono interwencję antynikotynową. Zalecono wykonanie kolonoskopii jako badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. Jaroń, K., Pietrzak, A., Daniluk, J., Adrych, K., Gąsiorowska, A., Skrzydło-Radomańska, B., Małecka-Wojciesko, E., Zwolińska-Wcisło, M., Waluga, M., Reguła, J., & Rydzewska, G. (2023). Diagnostic and therapeutic recommendations on Helicobacter pylori infection: Recommendations of the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology. Przegląd Gastroenterologiczny, 18(3), 225–248. https://doi.org/10.5114/pg.2023.131998
3. Gralnek, I. M., Stanley, A. J., Morris, A. J., Camus, M., Lau, J., Lanas, A., Laursen, S. B., Radaelli, F., Papanikolaou, I. S., Cúrdia Gonçalves, T., Dinis-Ribeiro, M., Awadie, H., Braun, G., de Groot, N., Kjaerulf Plassen, J., Sanchez-Yague, A., Tan, P., Triantafyllou, K., Toth, E., … Barkun, A. (2021). Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline – Update 2021. Endoscopy, 53(4), 369–388. https://doi.org/10.1055/a-1369-5274
4. Gralnek, I. M., Camus Duboc, M., Garcia-Pagan, J. C., Fuccio, L., Karstensen, J. G., Hucl, T., Jovanovic, I., Awadie, H., Hernandez-Gea, V., Tantau, M., Ebigbo, A., Ibrahim, M., Vlachogiannakos, J., Burgmans, M. C., Rosasco, R., & Triantafyllou, K. (2022). Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 54(11), 1094–1120. https://doi.org/10.1055/a-1939-4887
5. Valgimigli, M., Bueno, H., Byrne, R. A., Collet, J. P., Costa, F., Jeppsson, A., Jüni, P., Kastrati, A., Kolh, P., Mauri, L., Montalescot, G., Neumann, F. J., Petricevic, M., Roffi, M., Steg, P. G., Windecker, S., Zamorano, J. L., & Levine, G. N. (2018). 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 39(3), 213–260. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419
6. Sartelli, M., Catena, F., Ansaloni, L., Coccolini, F., Griffiths, E. A., Abu-Zidan, F. M., Di Saverio, S., Ulrych, J., Kluger, Y., Ben-Ishay, O., Moore, F. A., Ivatury, R. R., Coimbra, R., Peitzman, A. B., Leppaniemi, A., Fraga, G. P., Salama, I. A., Shalaby, M. S., Segovia Lohse, H. A., … Catena, F. (2020). 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 32. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4
7. Ustawa z dnia 9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej. Dz.U. 2023 poz. 650. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20230000650/U/D20230650Lj.pdf [ostatni dostęp: 11.05.2025 r.]