Świąd odbytu

Krótka teoria

Świąd odbytu jest częstym zaburzeniem, definiowanym jako nieodparta potrzeba drapania okolicy odbytu, wywołana uczuciem swędzenia. Częściej występuje u mężczyzn, dotyczy szczególnie pacjentów między 40. a 60. r.ż. W 25-75% przypadków nie udaje się znaleźć przyczyny świądu - mówi się wówczas o tzw. świądzie idiopatycznym. Wtórny świąd odbytu może być wywołany przez choroby odbytu/odbytnicy, choroby zapalne, alergiczne, infekcyjne, ogólnoustrojowe. Może nasilać się po wypróżnieniu (szczególnie po luźnym stolcu), przy przedłużonym procesie defekacji oraz w godzinach wieczornych (przed zaśnięciem). Mogą mu towarzyszyć dodatkowe objawy takie jak: pieczenie, uczucie dyskomfortu czy nawet ból okolicy odbytu. Ciągłe drapanie tej okolicy prowadzi do uszkodzenia skóry, powstania zmian zapalnych, krwawienia i sprzyja zakażeniom miejscowym. Należy pamiętać, że świąd odbytu to objaw, a nie choroba sama w sobie, dlatego zawsze należy szukać jego przyczyny.

Wywiad

• Od kiedy pacjent odczuwa świąd odbytu? Czy świądowi tej okolicy towarzyszy świąd innych okolic lub całego ciała? - świąd odbytu może być spowodowany przez schorzenia dermatologiczne, m.in.: atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, łuszczycę
• Czy świądowi towarzyszą inne objawy? - występowanie dodatkowych objawów towarzyszących pozwoli ukierunkować diagnostykę i ułatwi postawienie rozpoznania
• Czy pacjent wypróżnia się regularnie? Czy zaszła zmiana rytmu wypróżnień? Czy odczuwa inne dolegliwości podczas wypróżniania/po wypróżnieniu? Czy występują objawy ogólne takie jak gorączka/stany podgorączkowe, osłabienie, utrata masy ciała? Czy występuje biegunka lub zaparcia? Czy pacjent zauważył zmianę koloru stolca lub krew w stolcu? - objawy takie jak biegunka, z domieszką krwi i śluzu, bolesne parcie na stolec, ból okolicy odbytu, nietrzymanie stolca, stany podgorączkowe lub gorączkę, pogorszenie wydolności fizycznej i chudnięcie mogą sugerować: nieswoiste choroby zapalne jelit, zmiany rozrostowe odbytu/odbytnicy
• Czy pacjent miał zdiagnozowaną chorobę hemoroidalną/ szczelinę odbytu/przetokę okołoodbytniczą/ropnie okołoodbytnicze? Czy przy oddawaniu stolca pacjent odczuwa ból? Czy zauważył obecność wydzieliny/śluzu/ropy/żywoczerwonej krwi w okolicy odbytu? - choroby związane z niekontrolowanym wyciekiem śluzu czy wydzieliną ropną mogą powodować stałe zawilgocenie okolicy odbytu i jego świąd. Silny ból jest bardziej charakterystyczny dla zakrzepicy guzków krwawniczych, szczeliny odbytu czy ropnia niż dla choroby hemoroidalnej
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle? - choroby przewlekłe takie jak: niedokrwistość z niedoboru żelaza, cukrzyca, mocznica, nadczynność/niedoczynność tarczycy, alergie, choroby dermatologiczne (łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry), chłoniak, białaczka, niewydolność nerek, cholestaza, dna moczanowa, a także zakażenie wirusem HIV mogą powodować świąd odbytu
• Czy pacjent, szczególnie starszy, cierpi na przewlekłe bóle pleców? - świąd odbytu może być objawem radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej
• Czy pacjent zauważył zmiany skórne/świąd innych okolic ciała? Czy choruje na atopowe zapalenie skóry, alergie pokarmowe, astmę, alergiczny nieżyt nosa? Czy ma dodatni wywiad atopowy w rodzinie? - nasuwa to podejrzenie alergicznego podłoża świądu 
• Jak odżywia się pacjent? Jak wygląda przykładowy jadłospis pacjenta? Ile i jakie produkty spożywa? Czy pacjent spożywa alkohol? Jakie ilości i jak często? Jaki tryb życia prowadzi pacjent? Czy w ostatnim czasie uległ on zmianie? Czym zajmuje się pacjent? - częstsze występowanie świądu wykazano u pacjentów nie przestrzegających zasad zdrowego żywienia, szczególnie spożywających duże ilości czekolady, coca-coli, żółtego sera, owoców cytrusowych, alkoholu, kawy, ostrych przypraw, piwa, picie w nadmiarze mleka, niedobór w diecie witamin A i D także usposabia do świądu 
• Czy pacjent ma kontakt z dziećmi? Czy świąd nasila się w nocy? - możliwa infekcja pasożytnicza np. owsica
• Jakie leki/suplementy przyjmuje przewlekle pacjent? Czy stosuje maści/kremy miejscowo w okolicy odbytu? - leki takie jak m.in.: tetracyklina, kolchicyna, chinidyna, olejek miętowy, miejscowe środki znieczulające i neomycyna mogą być przyczyną świądu; należy wykluczyć przyjmowanie w ostatnim czasie m.in. suplementów i preparatów ziołowych
• Jakich preparatów do mycia ciała/okolic intymnych używa pacjent? Czy w ostatnim czasie zmienił produkty, których używa? Jakich detergentów używa do prania ubrań i bielizny? - zmiana preparatów do mycia, stosowanie różnych kremów, mydeł, chusteczek nawilżających, barwnik papieru toaletowego czy inne preparaty do stosowania miejscowego oraz detergenty do prania ubrań może wywołać kontaktowe zapalenie skóry lub alergię powodujące świąd odbytu
• Czy pacjent odczuwa smutek, przygnębienie, utratę zainteresowań, brak energii, zmęczenie, poczucie beznadziejności? Czy pacjent narażony jest na stres? Czy leczy się na choroby psychiatryczne (depresja, zaburzenia lękowe)? - depresja, zaburzenia lękowe, a także stres mogą przyczyniać się do występowania świądu odbytu
• Czy pacjent jest aktywny seksualnie? Czy zauważył niepokojące zmiany w okolicy narządów płciowych, wydzielinę o nieprzyjemnym zapachu? - świąd może być związany z infekcjami przenoszonymi drogą płciową takimi jak kłykciny kończyste, opryszczka narządów płciowych, kiła czy rzeżączka
• Pytanie do kobiet: Czy pacjentka zauważyła zwiększoną/zmniejszoną ilość wydzieliny z pochwy? Czy miesiączkuje/jest w okresie menopauzy? Czy miewa infekcje układu płciowego? - zarówno zbyt mała jak i zbyt duża ilość wydzieliny z pochwy może powodować wystąpienie świądu odbytu

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena ogólna pacjenta - zmierz ciśnienie tętnicze, tętno. 
2. Ocena skóry i błon śluzowych - należy zwrócić uwagę na występowanie wysypki, zmian typowych dla atopowego zapalenia skóry, przeczosów (pojawiających się w wyniku uporczywego drapania danej okolicy), żółtaczki (związanej z uogólnionym świądem)
3. Jeżeli pacjent zgłasza utratę masy ciała - zważ i zmierz pacjenta, oblicz BMI
4. Ocena kliniczna układu pokarmowego: 
   • ocena perystaltyki, ocena palpacyjna bolesności jamy brzusznej 
   • należy wykonać badanie per rectum (uwaga: w przypadku szczeliny odbytu ból może być tak silny, że badanie okaże się niemożliwe do wykonania)

Jak prawidłowo przeprowadzić badanie per rectum?

Kluczowe jest zapewnienie prywatności - odpowiednia przesłona, wytłumaczenie pacjentowi przebiegu i celu badania. Po wytłumaczeniu na czym polega badanie, należy jasno zadać pacjentowi pytanie “Czy wyraża Pan/Pani zgodę na to badanie?”.

Poprosić pacjenta o położenie się na lewym boku z podkurczonymi nogami (zgięcie w stawach biodrowych 90 stopni) lub ustawienie się w pozycji kolankowo-łokciowej.

• oglądanie okolicy odbytu: 
  • linijne pęknięcia w okolicy spoidła tylnego, wzdłuż osi kanału odbytu – szczelina odbytu (uwaga! Mnogie szczeliny czy też położone poza linią pośrodkową ciała występują bardzo rzadko - choroba Crohna, zakażenie wirusem HIV, rak odbytu),
  • guzkowate uwypuklenie do światła kanału odbytu/zewnątrz - guzki krwawnicze (tzw. żylaki odbytu - zakrzepica w splocie odbytniczym dolnym lub zakrzepica w uwięźniętych guzkach krwawniczych)
  • guz w odbycie lub odbytnicy - kłykciny (łatwe do rozpoznania w badaniu przedmiotowym), ropień (bolesny uciskowo guz, który pojawia się podstępnie, ulega stopniowemu nasileniu i nie nasila się przy wypróżnianiu, obecność ropnej wydzieliny), polip, wypadanie odbytnicy (częstsze u kobiet po menopauzie, towarzyszące zaparciom), guzek krwawniczy (krwawienie, ból, świąd) lub rak odbytu
  • zmiany skóry okolicy odbytu - dermatozy, najczęściej wyprysk kontaktowy (obraz może być zatarty przez intensywne drapanie i lichenizację skóry)
• badanie palcem per rectum: przygotować rękawiczki i żel (2% lidokaina, wazelina). Czy występują opory lub zwężenia patologiczne? Bolesność, wrażliwość na dotyk? Konsystencja stolca? Jaki jest kolor wydzieliny (krew, śluz, ropa)? Brązowo-czerwona wydzielina o gnilnym zapachu - podejrzenie nowotworu.

• Przy badaniu klinicznym pacjenta możesz użyć naszych kalkulatorów:
  • Skala Oakland

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• krwawienie z odbytu, guz w kanale, ujściu lub okolicy odbytu (widoczny lub wyczuwalny w badaniu per rectum), ból, pieczenie, uczucie ciała obcego w odbycie, czasem problemy z oddawaniem stolca, powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych - podejrzenie raka odbytu - skierowanie do poradni chirurgii onkologicznej - konieczna pilna diagnostyka (rektoskopia z pobraniem wycinka), wystawienie karty DiLO
• ból brzucha, wzdęcia, utrata masy ciała, krew w kale/utajona krew w kale, zmiana rytmu wypróżnień, zespół złego wchłaniania, wyczuwalne opory w jamie brzusznej - podejrzenie  choroby przewodu pokarmowego (nowotworu, nieswoistego zapalenia jelita) - wystawienie pacjentowi skierowania na pilną kolonoskopię
• zmiany okolicy odbytu niepoddające się leczeniu - wskazanie do wykonania biopsji i badania histopatologicznego - skierowanie pacjenta do poradni proktologicznej
• polidypsja, poliuria - podejrzenie cukrzycy - badanie glikemii na czczo i OGGT
• zwiększony apetyt oraz inne objawy sugerujące nadczynność tarczycy - podejrzenie nadczynności tarczycy - oznaczenie TSH, fT4
• obniżony nastrój, problemy ze snem, anhedonia, spadek zainteresowania i aktywności codziennej - możliwe rozpoznanie: depresja - epizody depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu z powodzeniem mogą być leczone przez lekarza POZ. W ciężkich przypadkach pacjent powinien zostać skierowany do lekarza psychiatry. 

Postępowanie diagnostyczne

Dodatkowe badania laboratoryjne:

• morfologia krwi z rozmazem
• parametry stanu zapalnego – CRP, OB
• bilirubina całkowita, bezpośrednia, AST, ALT - szczególnie przy uogólnionym świądzie
• stężenie glukozy
• badanie ogólne moczu

Kolejne badania według podejrzewanej przyczyny:

• kreatynina, kwas moczowy, mocznik
• elektrolity – Na⁺, K⁺
• badanie ogólne kału, badanie kału na posiew
• TSH

Badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej – diagnostyka w kierunku ropnia, ropniaka odbytu (najlepsze byłoby badanie przezodbytowe - niedostępne w POZ), kamieni w pęcherzyku żółciowym (mogących być przyczyną cholestazy i uogólnionego świądu)
• Kolonoskopia – należy zlecić gdy występuje: utrata masy ciała, krwawienie z odbytu, nieregularny rytm wypróżnień, pacjent po 50. roku życia

Zalecenia

• Leczenie świądu powinno być nakierowane na pierwotną przyczynę.
• W przypadku zidentyfikowania czynnika drażniącego/alergenu, który wywołuje świąd odbytu należy przede wszystkim zalecić pacjentowi jego eliminację.
• Pacjentowi ze świądem odbytu powinno się zalecić dietę lekkostrawną, bogatą w błonnik, z ograniczeniem produktów drażniących, takich jak: alkohol, mocna kawa czy herbata, ostre przyprawy, owoce cytrusowe, słodycze (w tym czekolada), pomidory (także keczup), mleko, a także wypijanie min. 1,5-2 litrów płynu dziennie.
• Zalecić dbanie o higienę: podmywanie się w ciągu dnia ciepłą wodą i mydłem o kwaśnym odczynie. Nie należy wycierać skóry, a jedynie delikatnie osuszać, np. miękkim bawełnianym ręcznikiem lub chusteczką higieniczną. Istotne jest utrzymywanie skóry odbytu w stanie suchym. Należy wyeliminować kosmetyki które mogę uczulać pacjenta (perfumy, barwniki).
• Należy uświadomić pacjenta, że drapanie pogarsza sytuację i tym samym powoduje nasilenie świądu. Doraźnie można przepisać pacjentowi lek przeciwhistaminowy o działaniu uspokajającym np. hydroksyzyna (pozwoli ograniczyć drapanie w czasie snu).
• Jeżeli środki zachowawcze są nieskuteczne można zastosować miejscowo GKS, maksymalnie przez 2-4 tygodnie, o niewielkiej sile działania (ze względu na ryzyko atrofii skóry).
• Szczelina odbytu:
  • W przypadku ostrej szczeliny należy zastosować metody niechirurgiczne: nasiadówki z kory dębu (5-15 min, w ciepłej wodzie), zapobieganie zaparciom, środki zwiększające objętość stolca.
  • Można zastosować maść z nitrogliceryną 0,2–0,4% miejscowo lub maść z diltiazemem 2% (zmniejsza napięcie wewnętrznego zwieracza odbytu).
  • Leczenie zachowawcze trwa zazwyczaj ok. 3 tygodni i jest skuteczne w większości przypadków.
  • Pacjentów nieodpowiadających na leczenie należy skierować na miejscowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej lub chirurgiczną sfinkterotomię wewnętrznego zwieracza odbytu.
• Zakrzepica żył odbytowych:
  • Jeżeli objawy trwają  72h - zalecana jest hemoroidektomia (pacjenta powinno się skierować do chirurga)
  • W pozostałych przypadkach - zlecić pacjentowi nasiadówki.
• Choroba hemoroidalna:
  • I, II stopień (guzki nie wypadają/cofają się samoistnie) - leczenie zachowawcze
    • unikanie zaparć 
    • łagodzenie dolegliwości miejscowych: preparaty OTC uszczelniające naczynia żylne np.: preparat złożony zawierający: kwas askorbinowy + hesperydyna + wyciąg z ruszczyka kolczastego, preparaty hesperydyny/diosminy, leki przeciwbólowe np. czopki z lidokainą, miejscowo NLPZ, preparat zawierający hydrokortyzon + neomycyna + cynchokaina + eskulina
  • II, III, IV stopień, krwawienia powodujące niedokrwistość - skierowanie do chirurga/proktologa, leczenie zabiegowe
• Owsica:
  • Należy zalecić zmianę bielizny, pościeli, ręczników (pranie w gorącej wodzie i prasowanie gorącym żelazkiem), codzienne sprzątanie mieszkania, krótkie przycinanie paznokci i poranne podmywanie okolic intymnych
  • Konieczne leczenie wszystkich członków gospodarstwa domowego - pyrantel u os. ≤ 75kg m.c: 750 mg, > 75 kg 1 g jednorazowo w czasie lub po posiłku. Leczenie powtórzyć 2 tygodnie później ze względu na częste ryzyko reinfekcji.
• Kłykciny kończyste:
  • W większości przypadków nie ma potrzeby wykonania biopsji (wyjątki: niepewność rozpoznania, brak reakcji na leczenie lub zmiany pigmentowane, twarde, nieruchome, łatwo krwawiące lub owrzodzone).
  • W przypadku dużych zmian należy skierować pacjenta do chirurga.
  • Mniejsze zmiany leczy się w gabinecie lekarskim (kwasu trichlorooctowy, podofilina, laseroterapia lub krioterapia) lub w domu (imikwimod lub podofilotoksyna).
• Podejrzenie infekcji grzybiczej:
  • Miejscowe leczenie lekiem przeciwgrzybiczym wg mykogramu lub lekami imidazolowymi empirycznie.
• Zakażenie bakteryjne:
  • Miejscowe leczenie antybiotykiem wg antybiogramu lub empirycznie.
• Jeżeli dolegliwości bólowe utrzymują się > 7-10 dni, szczeliny odbytu nawracają, nie poddają się leczeniu farmakologicznemu pacjenta należy skierować do chirurga/proktologa.
• Przy podejrzeniu alergii należy skierować pacjenta do alergologa w celu wykonania testów skórnych ze standardowym panelem antygenów, poszerzonym o składniki kosmetyków, miejscowe środki znieczulające i inne leki stosowane miejscowo.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 38) podaje od kilku dni świąd okolicy odbytu. Wczoraj zauważyła owsiki na bieliźnie u swojej 9-letniej córki. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 72/min. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Nie zgadza się na przeprowadzenia badania per rectum.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono pyrantel - lek OTC - objąć leczeniem wszystkich domowników - dostosować dawkę do masy ciała - leczenie powtórzyć po 2 tygodniach. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika - Mały podręcznik 2019/2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019
2. Fargo VM, Latimer KM; Ocena i postępowanie w częstych chorobach odbytu i odbytnicy. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/diagnostyka-kliniczna/objawy-kliniczne/119418,ocena-i-postepowanie-w-czestych-chorobach-odbytu-i-odbytnicy (ostatni dostęp: 22.07.2020)
3. Hadasik K, Hadasik G,  Brzezińska-Wcisło L; Świąd odbytu – etiologia i metody terapii; Przegl Dermatol 2011, 98, 362–368
4. Wałęga P, Romaniszyn M; Szczelina i świąd odbytu https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/80937,szczelina-i-swiad-odbytu (ostatni dostęp: 21.07.2020)
5. Ansari, P., Pruritus Ani. Clinics in Colon and Rectal Surgery Vol. 29 No. 1/2016
6. Siddiqui, S. et al., Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 457–463
7. https://www.mp.pl/pacjent/objawy/165082,swiad-odbytu (ostatni dostęp: 21.07.2020)