Dyspepsja – najważniejsze zasady postępowania w codziennej praktyce

Dyspepsja to częsty, a zarazem zróżnicowany problem kliniczny, z którym mierzą się zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjaliści gastroenterologii. Niespecyficzny charakter objawów, wysoka częstość występowania oraz ryzyko przeoczenia istotnej patologii sprawiają, że dyspepsja wymaga uporządkowanego i pragmatycznego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego, uwzględniającego zarówno schorzenia organiczne, jak i zaburzenia czynnościowe.

Jak manifestuje się dyspepsja? Rozpoznanie i podział objawów nadbrzusznych

Dyspepsja to przewlekły lub nawracający zespół objawów zlokalizowanych w nadbrzuszu (epigastrium), który nie jest związany jednoznacznie z defektem anatomicznym lub metabolicznym, przynajmniej na wstępnym etapie diagnostyki. Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należą:

• uczucie pełności po posiłku;
• przedwczesne uczucie sytości;
• pieczenie w nadbrzuszu (którego nie należy mylić z retrosternalą zgagą typową dla GERD);
• ból w nadbrzuszu o charakterze tępym lub piekącym, zwykle niepromieniujący.

Objawy te muszą utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące, przy czym początek dolegliwości powinien wystąpić co najmniej 6 miesięcy wcześniej, aby można było rozpoznać dyspepsję czynnościową [2].

Poradnik

Choroba refluksowa przełyku

Sprawdź

Klasyfikacja dyspepsji w praktyce

W praktyce klinicznej wyróżnia się dwa podstawowe typy dyspepsji: organiczną i czynnościową.

Dyspepsja organiczna

Stwierdza się ją, gdy możliwe jest potwierdzenie uchwytnej przyczyny dolegliwości, np. w badaniach endoskopowych, obrazowych lub laboratoryjnych. Do najczęstszych przyczyn należą:

• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy (zakażenie H. pylori, NLPZ),
• choroba refluksowa przełyku (GERD),
• nowotwory (np. rak żołądka, trzustki),
• zapalenie żołądka, eozynofilowe zapalenie przełyku,
• choroby dróg żółciowych, trzustki lub serca (które mogą się objawiać bólami nadbrzusza).

W przypadku podejrzenia dyspepsji organicznej kluczowe jest szybkie wdrożenie diagnostyki różnicowej – z naciskiem na gastroskopię i badania laboratoryjne.

Dyspepsja czynnościowa

Rozpoznaje się ją, gdy u pacjenta nie stwierdza się zmian organicznych mogących wyjaśnić objawy. To najczęstsza forma dyspepsji — dotyczy nawet 60–70% pacjentów z objawami nadbrzusznymi.

Zgodnie z aktualnymi kryteriami wyróżnia się dwa podtypy kliniczne:

• zespół poposiłkowego dyskomfortu (postprandial distress syndrome – PDS):
  • uczucie pełności po posiłku,
  • przedwczesna sytość;
• zespół bólu nadbrzusza (epigastric pain syndrome – EPS):
  • piekący lub tętniący ból w nadbrzuszu,
  • niezwiązany z posiłkami lub nasilający się niezależnie od nich.

W praktyce objawy mogą się nakładać, a wielu pacjentów nie daje się jednoznacznie sklasyfikować do jednego z podtypów.

Objawy alarmowe – kiedy konieczna jest pilna gastroskopia?

Zidentyfikowanie tzw. czerwonych flag ma kluczowe znaczenie dla decyzji diagnostycznych. Do objawów alarmowych należą:

• niezamierzona utrata masy ciała (>5% w ciągu 6-12 miesięcy);
• krwawienie z przewodu pokarmowego (krwiste wymioty lub smoliste stolce);
• niedokrwistość;
• dysfagia, odynofagia;
• uporczywe, nawracające wymioty;
• wyczuwalny guz w jamie brzusznej;
• wiek >55 lat przy pierwszych objawach;
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku nowotworu żołądka.

Obecność któregokolwiek z nich obliguje do pilnej gastroskopii.

Dyspepsja – strategia „test and treat”

U pacjentów poniżej 45. roku życia, bez objawów alarmowych i dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku raka żołądka, zalecane jest podejście „test and treat”. Polega ono na nieinwazyjnym wykryciu zakażenia Helicobacter pylori i wdrożeniu eradykacji w przypadku dodatniego wyniku.

Przed badaniem należy odstawić IPP na 2 tygodnie, a antybiotyki – na 4 tygodnie.

Po potwierdzeniu zakażenia stosuje się standardową terapię eradykacyjną (10–14 dni). U części pacjentów prowadzi to do całkowitego ustąpienia objawów, zwłaszcza gdy tłem dyspepsji była infekcja zapalna lub wrzodowa.

Leczenie dyspepsji czynnościowej – dopasowanie terapii do objawów

U pacjentów bez zakażenia H. pylori lub z utrzymującymi się objawami po eradykacji, leczenie opiera się na farmakoterapii objawowej, dostosowanej do dominującego typu dolegliwości.

• IPP (inhibitory pompy protonowej) są leczeniem pierwszego rzutu w przypadku bólu lub pieczenia w nadbrzuszu (typ EPS). Kurację prowadzi się przez 4–8 tygodni. Brak poprawy powinien skłaniać do zmiany strategii.
• Prokinetyki (np. itopryd) zalecane są przy uczuciu pełności, wzdęciach i przedwczesnej sytości (typ PDS). Mogą być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z IPP w objawach mieszanych.
• Neuromodulatory (amitryptylina w małych dawkach) rozważa się u pacjentów z objawami opornymi na leczenie podstawowe, szczególnie przy nadwrażliwości trzewnej lub współistniejących zaburzeniach nastroju. Efekt ocenia się po kilku tygodniach.

W leczeniu dyspepsji ważne są regularna ocena skuteczności, unikanie przewlekłego stosowania leków bez wyraźnych wskazań oraz uwzględnienie komponenty psychofizjologicznej u wybranych pacjentów.

Dyspepsja a styl życia – jak skutecznie edukować pacjenta?

Edukacja pacjenta to kluczowy element postępowania w dyspepsji, zwłaszcza czynnościowej. Zalecenia dotyczące stylu życia powinny być konkretne, realistyczne i dostosowane do codziennych nawyków chorego. Warto zwrócić uwagę na:

• ograniczenie używek: alkoholu, kawy i tytoniu,
• unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych bez osłony IPP,
• regularność posiłków, unikanie przejadania się i jedzenia późnym wieczorem,
• zwiększenie aktywności fizycznej oraz poprawę jakości snu,
• techniki radzenia sobie ze stresem (np. ćwiczenia oddechowe, relaksacja).

Zaangażowany pacjent, świadomy znaczenia czynników pozafarmakologicznych, ma większe szanse na trwałą poprawę jakości życia.

Kiedy rozważyć skierowanie do gastroenterologa?

Nie każdy przypadek dyspepsji wymaga konsultacji specjalistycznej, jednak są sytuacje, w których skierowanie do gastroenterologa jest uzasadnione:

• obecność objawów alarmowych (utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedokrwistość, dysfagia),
• brak odpowiedzi na leczenie IPP oraz skuteczną eradykację H. pylori,
• podejrzenie chorób współistniejących (np. choroba refluksowa, celiakia, SIBO, gastropareza),
• konieczność zastosowania bardziej zaawansowanej diagnostyki (np. EUS, testów czynnościowych) lub modyfikacji leczenia w kontekście zaburzeń ze strony osi jelitowo-mózgowej.