Prokinetyki w leczeniu otyłości. TAK czy NIE?

Dzień dobry, nazywam się AleksandraSkwarek i jestem z zespołuRemedium.Moim dzisiejszym gościem jest Paniprofesor Alina Kuryłowicz, specjalistka chorób wewnętrznych,endokrynologii i diabetologii.Witam serdecznie.Witam państwa serdecznie.Naszym dzisiejszym tematem jest skuteczneleczenie dolegliwości zgłówego odcinka przewodu pokarmowego.Pani profesor, czy dyspepsja ichoroba refluksowa przełyku to częsty problemw pani codziennej praktyce lekarskiej?

Możecie się Państwo zastanawiać, dlaczegoendokrynolog diabetolog mówi o leczeniu dyspepsjii choroby refluksowej.Otóż tak się składa, żeja od ładnych paru lat pracujęz chorymi na chorobę otyłościową.Od dwóch lat prowadzę poradnięleczenia otyłości Szpitala Orłowskiego i mamwrażenie, że jeżeli miałabym robićjakąś kolejną specjalizację, to byłaby właśniespecjalizacja z gastroenterologii.Ponieważ ja dyspepsję zgagę leczęwłaściwie na co dzień.Ale to nie jest tylkospecyfika chorych z chorobą otyłościową.Szacuje się, że nawet jednaczwarta mieszkańców Europy może chorować nachoroby z tego spektrum, spektrum,ze spektrum zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.Czyli może chorować na dyspepsjęi na chorobę refluksową.Objawy pewnie są Państwu dobrzeznane.Kojarzymy je klasycznie ze zgagą,takim dyskomfortem w nadbrzuszu.Pamiętamy też o tym, żete choroby mogą dawać objawy nietypowe,które nazywamy pozaprzełykowymi, takie jakchrypka czy kaszel.I zawsze należy pomyśleć otym, czy to aby nie refluks,jeżeli mamy do czynienia zuporczywą chrypą albo uporczywym kaszlem unaszych pacjentów.Jeżeli chodzi o leczenie, toczęść pacjentów w dzisiejszej dobie trafiado nas już po jakichśpróbach radzenia sobie z tym problemem.Oglądają reklamy i często czy

samodzielnie, czy za radą farmaceuty sięgająpo inhibitory pompy protonowej.I w sumie można powiedzieć,że robią dobrze, bo według wytycznychPolskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego to sąwłaśnie leki pierwszego rzutu w leczeniuchoroby refluksowej przełyku.Również często stosowane jako numerjeden w leczeniu dyspepsji po wykluczeniuzakażenia Helicobacter pylori.Dlaczego więc nie wszyscy pacjencileczą tę chorobę skutecznie?I właściwie dlaczego my sięmusimy nad tym jako lekarze pochylić?Dlatego, że standardowo pacjent takąpróbę samoleczenia inhibitorem pompy protonowej podejmujena czternaście dni, bo tylezazwyczaj znajduje tabletek w takim opakowaniudostępnym bez recepty OTC iwraca do nas, bo dolegliwości nawracająi oczekuje, że przyniesiemy muulgę, pomożemy mu i to będzieulga szybka i na dobre,czyli nie będzie nawrotów.No i co my mamywtedy zrobić?Czy to znaczy, że pacjentstosując IPP już wyczerpał wszystkie możliwości?

Okazuje się, że nie.Pierwsza, którą powinniśmy zrobić, tozweryfikować to, jak długo pacjent stosowałlek.Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznegolek powinien być stosowany minimum osiemtygodni.Poza tym musimy zweryfikować, wjakiej dawce to powinny być dużedawki, na przykład czterdzieści miligramówdla pantoprazolu, tak żeby to niebyły dawki mniejsze.No ale zdarza się, żenawet po tych ośmiu tygodniach pacjentwraca i mówi, że nadalma objawy.Czy to częsta sytuacja?Okazuje się, że bardzo częsta,bo dotyczy prawie jednej trzeciej chorychz chorobą refluksową przełyku.I co wtedy?Wtedy oczywiście możemy zwiększyć dawkęIPP, ale, ale zastanowić się nadleczeniem przyczynowym choroby refluksowej czydyspepsji, ponieważ to nie są chorobywynikające z nadmiernej produkcji kwasusolnego, a tak przecież działa IPP.IPP hamuje produkcję kwasu solnegow żołądku.Tylko to są choroby wynikającez zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.W przypadku choroby refluksowej niedziała dolny zbieracz przełyku i dlategokwaśna treść jest zarzucana doprzełyku.W przypadku dyspepsji często zawodziperystaltyka żołądka.Pokarm zbyt długo zalega wżołądku i pacjent ma multum nieprzyjemnych

objawów. Naturalnym rozwiązaniem w tym przypadku wydaje się dołączenie leku wpływającego na motorykę przewodu pokarmowego. I tak naprawdę, jeżeli chodzi o leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego, czyli leki prokinetyczne, to nasz wybór nie jest wcale za szeroki. Gdybym Państwa tak zapytała ad hoc, o jakim leku myślicie w pierwszej kolejności jako leku prokinetycznym, to na pewno wymienilibyście metoklopramid. Tak, to lek, który owszem, sprawdza się na dyżurach i w krótkim stosowaniu do trzech, pięciu dni. Natomiast jeżeli myślimy o leczeniu przewlekłym, to musimy sięgnąć po inny lek. Lek nowej generacji, który nie będzie przenikał do ośrodkowego układu nerwowego i nie będzie dawał skutków niepożądanych, które wiążą się z przewlekłym stosowaniem metoklopramidu. Mam na myśli itopryd. Itopryd, czyli bezpieczny prokinetyk. On jest dostępny w Europie jako właściwie jedyny. jedynym kontynencie, gdzie jest obecny. On w Stanach nie jest obecny pod nazwą Prokit i okazuje się, że dołączenie itoprydu do standardowego leczenia choroby refluksowej czy dyspepsji może przynieść rozwiązanie pacjentom, którzy zmagali się z objawami tych chorób od lat.

Mam w takim razie pytanie jeszcze odnośnie objawów, bo pani profesor wspominała o nietypowych objawach laryngologicznych. Ostatnio spotkałam się z historią pacjenta, który wspominał o tym, że cierpi na katar. W momencie, w którym właśnie ta treść jest zarzucona do przełyku i on wiąże to, wiąże to właśnie z refluksem. Czy spotkałaś się Pani Profesor z czymś takim? Tak. Takie uczucie, uczucie napadowego kataru tak? W momencie, kiedy związane ze spożyciem posiłku albo czasem z przyjęciem pozycji, która wymusza cofanie się treści żołądkowej, można uznać za jeden z objawów choroby refluksowej. Najbardziej charakterystyczne to przewlekła chrypa lub kaszel, chrypa, z którą pacjent się budzi. No bo to typowa taka sytuacja, kiedy przybiera pozycję horyzont-horyzontalną i nagle ta treść ma ułatwiony przepływ do przełyku. Jeżeli wyżej zajdzie, no to wtedy podrażnia krtań i stąd, stąd chrypa. Natomiast taki napadowy katar też może być objawem choroby refluksowej. Więc ja już mam takie dobre doświadczenie, że laryngolodzy nauczyli się leczyć chorobę refluksową w tej grupie chorych, jeżeli absolutnie nic nie widzą w badaniu laryngologicznym, ewentualnie

widzą w krtani cechy takiego przewlekłegopodrażnienia, to wtedy zlecają zazwyczajIPP, ale często również i prokinetykpo to, żeby skutecznie wyleczyćpacjenta z tych laryngologicznych objawów onielaryngologicznej przyczynie.Czyli jak rozumiem tutaj ito byłby dobrym wyborem.

W takim razie, jak długopowinniśmy pacjenta leczyć IPP, żeby zdecydowaćsię na itopryd?Czy też możemy od razuwłączyć IPP plus itopryd?Jeżeli mamy pacjenta, u któregojest wywiad innych zaburzeń motorycznych przewodupokarmowego, takich jak zespół jelitadrażliwego na przykład, to możemy podejrzewać,że komponenta tych zaburzeń motorycznychjest istotna w patogenezie choroby refluksoweju niego i wtedy, choćnie jest to jasno napisane wwytycznych, można rozważyć od razuleczenie IPP i itoprydem po to,żeby zwiększyć szanse na powodzenieterapii.Udowodniono, że takie połączenie skracaczas terapii o średnio o pięćdziesiątprocent i po prostu przyspieszaremisję choroby.Zgodnie jednak ze standardami, jeżelinie mamy żadnych danych na to,że pacjent ma współistniejącą chorobęz zakresu zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego,powinniśmy lege artis zacząć odmonoterapii IPP, ewentualnie zwiększyć dawkę dodwukrotnej po ośmiu tygodniach iw momencie, kiedy nie ma poprawy,pomyśleć o itoprycie.

Jest też taka jedna bardzoważna nisza dla itoprydu, o którejmusimy pamiętać, a mianowicie chorzyprzewlekle stosujący IPP.To taka prawdziwa plaga, boprzez to, że te leki sądostępne również bez recepty.My często nie mamy nawetświadomości, że nasi chorzy te lekiprzyjmują właściwie cały czas, przezwiele, wiele, wiele lat.A to nie jest dobrerozwiązanie, bo kwaśna treść w żołądkujest nam po prostu potrzebna.Przewlekłe stosowanie IPP sprzyja zaburzeniomwchłaniania na przykład witaminy B12 iżelaza, ale również powoduje nieprawidłowyprzerost flory bakteryjnej, czyli SIBO, takądolegliwość, którą teraz wielu pacjentówdiagnozuje, a w której leczeniu powiedzmysobie, nie jesteśmy obecnie bardzodobrzy i nie radzimy sobie ztym leczeniem.Więc tak naprawdę, jeżeli wytropimy,że nasz pacjent stosuje przewlekle IPPbez właściwie uchwytnego powodu, topowinniśmy podjąć zawsze próbę odstawienia tego

leku. I właśnie to jest wielka nisza dla itoprydu, w przypadku, kiedy pacjent po próbie redukcji dawki ma nawrót dolegliwości, wtedy dołączenie itoprydu pozwala nam na zmniejszenie dawki IPP, przestawienia pacjenta na potem doraźne stosowanie IPP i doraźne stosowanie itoprydu. To też ważna informacja, że itopryd działa szybko, w związku z czym efekt mamy właściwie w zakresie pół godziny u pacjenta.

Tak, ja zauważyłam, że IPP są przepisywane bardzo lekką ręką, zwłaszcza u osób starszych, które też z różnych innych powodów mogą już mieć zaburzenia wchłaniania, prawda? I to tylko czasami pogorsza, pogarsza ich stan. Tak i to jest taki paradoks, bo to IPP jest jako, jako osłona, jako ochrona przepisywane pod takim hasłem bardzo często, a okazuje się, że tak naprawdę więcej przynosi szkód niż korzyści u tych chorych. Nie w każdym przypadku. Nie w każdym przypadku tak.

A w takim razie co z pacjentami z otyłością? Pani profesor wspominała, że prowadzi pani poradnie leczenia otyłości. Z pewnością wielu pacjentów u państwa jest na leczeniu analogami GLP-1. Wiemy już, że są to bardzo dobre leki, jednak często występują też działania niepożądane, takie jak nudności, dyskomfort w nadbrzuszu. Czy to jest ich działanie, którego nie możemy uniknąć i tak już po prostu musi być, żeby były one skuteczne? Czy są jakieś sposoby, żeby polepszyć komfort życia tych pacjentów, nie rezygnując ze skuteczności leczenia?

Faktycznie kochamy analogi GLP-1. No cóż, to są leki, które dokonały prawdziwego przełomu w leczeniu i cukrzycy, ale przede wszystkim otyłości. Wreszcie mamy lek, którym możemy-- leki, którymi możemy leczyć otyłość i możemy pomóc naszym pacjentom. Natomiast no nie ma róży bez kolców. Jeden z mechanizmów działania agonistów receptorów GLP-1, bo tak ładnie się o tym mówi, to hamowanie perystaltyki żołądka. No i przez to oczywiście nasi chorzy dłużej trawią, dłużej mają uczucie sytości, ale w takiej wrażliwszej populacji, mają również często nudności i takie odbijania, zarzucanie treści. Co wtedy można zrobić? Wtedy można właśnie pomyśleć o leku prokinetycznym i nie bać się, że zniwelujemy ten odchudzający w cudzysłowie wpływ analogów GLP-1.

Dlatego, że okazuje się, żezwłaszcza w przypadku tych analogów nowszejgeneracji, takich jak semaglutyd czy-Wchodzącyjuż niedługo tirzepatyd dominuje, działanie jegoośrodkowe na ośrodki zaw-- znajdującesię w podwórzu i tam regulacjauczucia sytości.Ten wpływ na żołądek właściwiejest marginalny, a często może choregozniechęcić tak naprawdę do stosowaniaterapii, którą byśmy chcieli stosować takdługo, jak się da.Rok, może dwa, może dożywotnio.No bo taka jest naszaidea teraz leczenia choroby otyłościowej.W związku z czym, jeżelipacjent po-- przy miesiącu leczenia boisię analogiem GLP-1 boi sięzwiększenia dawki, bo mówi, że boisię nasilenia dolegliwości z zakresugórnego odcinka przewodu pokarmowego, nudności, odbijania,to dobrym rozwiązaniem przy eskalacjidawki, a to jest jakby niezbędnyelement leczenia otyłości teraz, dobrymrozwiązaniem jest dołączenie itoprydu po to,żeby zniwelować te dolegliwości.Nie na stałe, bo wiemyteż, że te dolegliwości ze stronygórnego odcinka przewodu pokarmowego zazwyczajustępują gdzieś po trzech miesiącach leczenia.Także taka przejściowa terapia, któranie zniechęci pacjenta do leku, którynaprawdę może mu pomóc, jestjak najbardziej wskazana.

Czyli mamy przepisywać analogi GLP-1i po prostu dodatkowo na dolegliwościitopryd.Jeżeli pacjent skarży się natakie dolegliwości jak najbardziej.Zawsze zaczynamy od najmniejszej dawki.Jeżeli dolegliwości dyspeptyczne wystąpią przynajmniejszej dawce analogu, będą na pewnowystępowały przy wyższych dawkach.A pamiętajmy też, że teskoki w dawkowaniu analogów są dosyćduże.Często o pięćdziesiąt procent zwiększamydawkę przy następnym, a czasami io sto procent zwiększamy dawkęprzy następnym podaniu.Więc należy się liczyć, żedolegliwości dyspeptyczne wystąpią i takiego pacjentazabezpieczyć, właśnie stosując lek proginetycznyitopryd.

Pani Profesor, dziękuję serdecznie zaten pouczający wywiad.Myślę, że to była garśćbardzo cennych informacji i też bardzopraktycznych z punktu widzenia lekarzypraktykujących.Tymczasem chciałabym Państwu również podziękowaćza uwagę i zachęcić do zapoznaniasię z resztą materiałów wideow zakładce media.Dziękuję bardzo.Dziękuję Państwu za uwagę.