Dyspepsja czynnościowa – jak rozpoznać i postępować?

Dzień dobry państwu.Naszą uwagę skoncentrujemy dzisiaj narozpoznawaniu i postępowaniu diagnostyczno-leczniczym w czynnościowejdyspepsji.Jednej z dwóch najczęstszychchorób czynnościowych.Przy czym choroby czynnościowe tojuż jest termin nieaktualny.Jak Państwo widzicie na tymprzeźroczu, zwane one są obecnie zaburzeniamiinterakcji jelitowo-mózgowej.Podkreślę na początku, że wpolskiej nomenklaturze będziecie Państwo mogli spotkaćsię również z określeniem zaburzeniainterakcji trzewno-mózgowej.Bo w tym momencie mówimyo dyspepsji czynnościowej, która jest zwyczajowomówiąc, chorobą czynnościową górnego odcinkaprzewodu pokarmowego, a zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowejkojarzyć by się mogło, mogłyz dolnym odcinkiem.Tak więc zaburzenia interakcji trzewno-mózgowej,a tradycyjnie nie unikniemy określenia chorobyczynnościowe.Stanowią one, większość przyczynwizyt i skarg pacjentów w gabineciezarówno lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,jak i później u specjalisty gastroenterologa.Właśnie jako skutek zaburzeń interakcjitrzewno-mózgowej.Duży zespół ekspertów z czterdziestudwóch krajów, zjeżdżając się co kilkalat w Rzymie, gromadzi najnowszedane, aby uaktualniać zasady postępowania wtych właśnie czynnościowych chorobach.

Ostatnie kryteria rzymskie, jakoczwarte kryteria powstały w roku 2016i stało się to dziesięćlat po ogłoszeniu poprzednich kryteriów rzymskichtrzecich.Teraz właśnie oczekujemy na zakończenieprac nad piątymi kryteriami rzymskimi inastąpi to wiosną 2026 roku.Na dzień dzisiejszy zapoznaję więcPaństwa z wiedzą dotyczącą, informacjiprzekazanych z kryteriów rzymskich czwartych.Czynnościowe choroby, rozpoznawać możemyi one występują na wszystkich piętrachukładu pokarmowego.Od dziś mówimy o czynnościowejdyspepsji, która obejmuje dwa subtypy kliniczne:zespół dolegliwości poposiłkowych i zespółbólu w nadbrzuszu.Bardzo często objawy tych dwóchpodzespołów nakładają się na siebie, aleważniejszym jest jeszcze zdać sobiesprawę z podziału dyspepsji, czyli objawówzłego samopoczucia związanego z trawieniemi samopoczuciem ze strony jamy brzusznej.Ponieważ mamy-- możemy mieć dyspepsjęorganiczną.Na szczęście w mniejszym odsetkuprzypadków i dyspepsję czynnościową.

Dyspepsja organiczna to skutek konkretnejchoroby.To mogą być różne choroby:i choroba wrzodowa, i refluksowa, chorobynowotworowe, choroby układowe, choroby metaboliczne,pasożytnicze.Natomiast w większości przypadków, boaż sześćdziesiąt do siedemdziesięciu procent mimointensywnych skarg ze strony pacjenta,nie znajdujemy przyczyny organicznej ani metabolicznej.Nie znajdujemy też odchyleń wprzeprowadzonych, z tego powodu badaniach.Brak też w patogenezie dyspepsjiczynnościowej jednego czynnika, który by jąwywoływał.Czynnika na przykład jak wirus,pasożyt.Brak też w tej sytuacjiterapii przyczynowej w zaburzeniach osi mózgowo-jelitoweji to leczenie przez tojest utrudnione.

Podkreślam ja-- raz jeszcze dużączęstość występowania dyspepsji czynnościowej.Jest to około dwudziestu procentpopulacji ogólnej, proszę państwa i jakwidzimy tutaj na zdjęciu z--ze spotkań gastrologicznych, europejskich z roku2018 widzimy, że dyspepsja czynnościowaswoją częstością występowania przekracza w trzechprzebadanych krajach...Przekracza częstość występowania zespołu jelitanadwrażliwego.Jej więc popeł-- poświęcamy dzisiajswoją uwagę.Aby zdefiniować, czym jest dyspepsjaczynnościowa.Jest to zespół przykrych, dokuczliwychobjawów ze strony górnego odcinka przewodupokarmowego, które pacjent określa jakopełność poposiłkową, uczucie wczesnej sytości zniemożnością zakończenia posiłku o normalnejobjętości, ale też zgłasza ból ilub pieczenie w nadbrzuszu.Objawów tych nie można wytłumaczyćprzyczyną organiczną, metaboliczną ani układową.Dyspepsja czynnościowa w rozpoznaniu,opiera się na kryterium objawów ina kryterium czasu.Pacjent musi zgłaszać co najmniejjeden spośród wymienionych objawów, takich jakuciążliwe uczucie pełności poposiłkowej, wczesnasytość podczas jedzenia, ból i lubuczucie pieczenia w nadbrzuszu.Ale sama charakterystyka objawów niewystarczy.Bardzo ważnym jest, aby możnabyło chorobę uznać za czynnościową, spełnieniekryterium czasu.Te objawy muszą występować...W postaciaktywnej przez przynajmniej trzy ostatnie miesiące,ale początek ich występowania powinienmieć miejsce, jako przewlekła choroba przynajmniejsześć miesięcy przed diagnozą chorobyczynnościowej.No i w pa-- takimkontakcie z pacjentem i w badaniuprzedmiotowym, na początek nie widzimycech choroby organicznej, które mogłyby teobjawy tłumaczyć.Później uwzględnimy endoskopię.

Wspomniane przeze mnie ogłoszone wroku 2006 kryteria rzymskie trzecie, takjak i obecne kryteria czwartedzielą dyspepsję czynnościową.Jak już powiedziałam na zespółbólów w nadbrzuszu i zespół zaburzeńpoposiłkowych z podkreśleniem i tojest wciąż aktualne, że około dwóchtrzecich pacjentów ma zespół nakładaniaobu tych grup objawów.Kryteria rzymskie czwarte dołączyły namtutaj częstość pojawiania się tych objawów.Zespół bólów nadbrzuszu, niekoniecznie związanyz posiłkiem, powinien występować przynajmniej razw tygodniu.Zespół zaburzeń poposiłkowych, z samejnazwy związany z posiłkiem.Częściej oczekujemy, że występuje icharakteryzujemy go w definicji przynajmniej trzyrazy tygodniowo.Czyli jeszcze raz.Uciążliwa pełność poposiłkowa z uczuciemwczesnej sytości to kryteria diagnostyczne zespołuzaburzeń poposiłkowych trzy razy wtygodniu, a zespół uciążliwego bólu wnadbrzuszu z zaburzeniem codziennej aktywności,taki dyskomfort i uciążliwe pieczenie, któremumoże towarzyszyć, to już objawyzespołu bólów nadbrzusza, niekoniecznie związane zposiłkiem, raz w tygodniu.Ważnym jest, aby na wstępiewykluczyć w wywiadach zebranych od pacjentówtak zwane objawy alarmowe, inaczejnazywane objawem czerwonej flagi.

Otóż należą do nich następująceobjawy kliniczne: anemia niewyjaśniona w żadensposób, jakiekolwiek objawy krwawienia zprzewodu pokarmowego, czy to będą fusowatewymioty, czy wymioty krwiste, czyczarne stolce, nieuzasadniona zmianą diety czyjakimkolwiek innym powodem utratamasy ciała utrzymująca się lub postępująca.Zaburzenia połykania, istotne zaburzenia połykania,uporczywe wymioty to też ewidentnie alarmującyobjaw.Gdy przystąpimy do badania, patologicznyopór przy palpacji stanowi objaw alarmujący.I jeszcze jedna ważna rzecz.Pacjenci z chorobą czynnościową, jeślidobrze śpią w nocy, czyli niecierpią na bezsenność, nie powinniswoich dolegliwości odczuwać i być przeznie budzeni nocną porą.Do objawów alarmujących należy teżniewyjaśniona gorączka, a czujność powinniśmy zdradzaćwobec pacjentów, którzy w polskiejpopulacji przekroczyli czterdziesty piąty rok życia.Statystycznie istotnie częściej wówczas występująchoroby organiczne, w tym nowotworowe przełykui żołądka.No i bierzemy pod uwagęwywiady rodzinne, krewni pierwszego stopnia chorychz rozpoznanym nowotworem też stanowiądla nas obiekt szczególnej uwagi.Niby wydawałoby się, że objawyalarmujące nie mają dużej czułości aniswoistości, ale stara praca wykazuje,że brak objawów alarmowych w dużymodsetku ponad dziewięćdziesięciu procentach wykluczaorganiczną przyczynę dyspepsji, w tym rakażołądka, jeśli osoba jest młodai nie przekroczyła pięćdziesiątego roku życia.

Jeśli chodzi o patogenezę dyspepsjiczynnościowej.Jak już wspomniałam, nie majednego czynnika etiologicznego.We wszystkich zaburzeniach czynnościowych mamyzbiór, przyczyn w etiopatogenezie.Są uwarunkowania genetyczne, co zostałodowiedzione.Nakładają się na nie czynnikiśrodowiskowe.Cóż, my przez to rozumiemy?Pewnie i klimat też inawyki kulinarne, i wilgotność powietrza, istopień nasłonecznienia, i to, cow danym klimacie dojrzewa i cosobie często chętnie gotujemy.Ale to nie tylko tostanowi czynniki środowiskowe.W górnym prostokącie widzicie Państwo,że za czynniki środowiskowe również możnauznać wpływy psychosocjalne.To, że pacjent, naszma w wywiadzie przeszłość związaną znadużywaniem przemocy fizycznej, że trafiająstresy i wyzwania na osobę zdelikatną sylwetką psychologiczną, że tymwyzwaniom i stresom dać odporu niepotrafi.To są też czynniki środowiskowe,ale już z grupy psychosocjalnych.I z centralnego układu nerwowegopod wpływem stresorów bodźce przenoszone drogamiukładu autonomicznego na obwód dotak zwanego jelitowego układu nerwowego powodują,że, obwodowe dolegliwości dochodządo głosu.A czym są jeszcze potęgowane?Tym, że ulega zmianie mikrobiotajelitowa, która zamieszkuje nasz przewód pokarmowyw ilości znacznej, bo okołopółtora kilograma.Rozwijają się objawy mikro zapaleniapowodujące zaburzenia motoryki, wzmożoną nadwrażliwość trzewną,czyli wrażliwość na ból iw obie strony przekazywane niekorzystne bodźceleżą u podłoża zaburzeń czynnościowych. Istotnebardzo znaczenie w patogenezie dyspepsji czynnościowejmają zaburzenia motoryki górnego odcinkaprzewodu pokarmowego, konkretnie przede wszystkim żołądka.

Jak wiemy, pokarm w żołądkugromadzi się w obrębie sklepienia, inaczejzwan-zwanego dnem i znajdującego sięu góry.Z tego miejsca również generowanyjest kompleks motoryczny po to, żebyprzy zamkniętym odźwierniku, w świetleżołądka dochodziło do rozdrobnienia tych częścipokarmu, których starannie nie pogryźliśmy.Żołądek pracując nad obróbką mechanicznąpokarmu nie powinien przepuścić, że takpowiem, przez odźwiernik cząstek mniejszychniż zero siedem, zero dziewięć milimetra.Często tak, ymm, ni-- dotego nie dochodzi.Często jest to przekroczone iteż leży u podstaw objawów dyspeptycznych.Podkreślam, że w żołądku zachodzitylko niewielka część trawienia.Cała ta obróbka mechaniczna pozwalapoddać pokarm jedynie wpływowi żołądkowej pepsynyz rozdrobnieniem cząst substancjipokarmowych na mniejsze peptydy.Więc wielkie znaczenie ma gromadzeniepokarmu w obrębie dna żołądka, skądjest uruchamiany mechanizm jego rozdrabnianiaw obrębie trzonu oraz koordynacja żołądkowo-dwunastniczaprzez odźwiernik z nie, zniezwiększonym oporem ze strony odźwiernika.I jak się Państwo przekonaciei już dowiedziono to w badaniach,bardzo znaczny odsetek pacjentów zrozpoznaną czynnościową dyspepsją ma właśnie zaburzeniaakomodacji dna żołądka.Dno niepodatne na gromadzenie większejobjętości pokarmu.

Również w patogenezie dyspepsjiczynnościowej istotnie nakłada się na zaburzeniaakomodacji dna fakt, że stwierdzasię u dwudziestu, czterdziestu procent pacjentówopóźnione opróżnianie żołądka zarówno zpokarmów płynnych, jak i stałych, czylizaburzenie koordynacji żołądkowo-dwunastniczej, co widzimyna tym niewielkim wykresie, poprawej stronie.Badanie manometryczne przekonuje tutaj państwa,że u osoby zdrowej ciśnienie wantrum jest zanotowane tutajw zupełnie inny sposób niżeli upacjenta z dyspepsją po spożyciuposiłku.I to są dowody naistotne znaczenie zaburzeń motorycznych.

Ale również, jak wspomniałam, występujeu tych chorych zwiększona wrażliwość naból, tak zwana nadwrażliwość trzewna.Na tym przeźroczu mamy dwawykresy krzywą czerwoną i krzywą zieloną.Zielona ilustruje odbiór, ciśnieniaze strony balonu pompowanego w dyspepsjiczynnościowej i u osób zdrowych.Chorzy z dyspeksją mają znaczniewyższy wskaźnik odczucia bólu od zdrowychpacjentów, od osób zdrowych.I macie Państwo tu nawetpodane wartości ciśnienia w milimetrach słupartęci.Wszystko to jest rejestrowane napoziomie centralnego układu nerwowego i jakwykazują zapisy rezonansu magnetycznego, innyjest odbiór bodźców bólowych u osóbzdrowych i u osób zdyspepsją czynnościową.Inna aktywacja kory mózgowej, baśń--właśnie pod wpływem bodźców rozciągających żołądek.Większe odczucie bólu.

W obecnej dobie, kiedy borykamysię z pandemią i wcale jeszczesobie z nią do końcanie poradziliśmy, wielkiego znaczenia nabiera poinfekcyjnycharakter chorób czynnościowych.

Mamy poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwegoi mamy poinfekcyjną dyspepsję czynnościową.Jest to wystąpienie objawów chorobyczynnościowej u osób, u których mamyw wywiadzie ewidentne zakażenie przewodupokarmowego, zapalenie żołądkowo-dwunastnicze pochodzenia infekcyjnego.Znacznie wyższy jest odsetek os--występowania dyspepsji czynnościowej wśród osób, któreinfekcje przewodu pokarmowego przebyły niżu tych, które infekcji nie podlegały.I te kryteria czasu obejmujątrzy, sześć i dwanaście miesięcy.I badanie to dotyczy grupyosób, które przebyły ostre zakażenie isalmonellozę w następstwie zatrucia pokarmowego.

Wirus SARS-CoV-2 atakuje docelowe komórkigospodarza za pośrednictwem receptora dla konwertazyangiotensynowej drugiego typu.Receptory te występują nie tylkow drogach oddechowych, są bardzo liczniereprezentowane na całej długości przewodupokarmowego i dlatego wiemy już, żewirus SARS-CoV-2 wnika też przeznabłonek przewodu pokarmowego, wywołując ewidentną reakcjęzapalną, mniej lub bardziej wyrażoną.Dowiedziono to poprzez badanie obecnościRNA wirusowego i stwierdzono, że ponadpięćdziesiąt procent chorych tę obecnośćwykazywało.Czyli mamy zakażenie szerzące sięrównież drogą pokarmową.Już na początku dwudziestego, dwatysiące dwudziestego roku badacze japońscy wykazalizwiększoną częstość występowania zarówno zespołujelita nadwrażliwego, jak i dyspepsji czynnościoweji zespołu nakładania obu tychjednostek chorobowych u pacjentów, którzy przebylizakażenie SARS-CoV-2.Czemu tak się dzieje?

Tak się dzieje, dlatego, żeostra reakcja zapalna wywołuje. Wywołuje aktywację immunologicznąw warstwie w bla-- wblaszce właściwej ściany przewodu pokarmowego ita aktywacja immunologiczna nie wygasawraz z ustępowaniem zapalenia.Komórek zapalnych ubywa, aktywacja immunologicznapozostaje i wpływa w sposób przetrwałyna zaburzenia czynności, zarównoczuciowych, jak i ruchowych.Przez to, że nacieki komórkoweotaczające neurony w ścianie przewodu pokarmowegostale wywołują to wspomniane wcześniejmikrozapalenie.Nie u wszystkich, ale uosób predysponowanych.Również nadwrażliwość dwunastnicy ma znaczeniew generowaniu objawów dyspeptycznych.Infuzja kwasu solnego, czyli nadkwaśnośćżołądkowa, ma znaczenie w patogenezieobjawów ze strony dwunastnicy ijej wrażliwości, jak też pokarm tłuszczowy.Infuzja lipidów do dwunastnicy powoduje,u pacjentów z dyspepsją czynnościowązwiększoną wrażliwość żołądka na rozciąganie.Czyli o patogenezie już mamywyobrażenie.

Jeśli chodzi zaś o diagnostykę,postępowanie w rozpoznaniu u pacjentów poczterdziestym piątym roku życia wpopulacji polskiej lub tych, które prezentująobjawy alarmowe, na wstępie należyzlecić wykonanie gastroskopii, jeśli trzeba równieżinne badania diagnostyczne USG, badanialaboratoryjne.U pacjentów z objawami dyspeptycznymi,które nie przekroczyły czterdziestego piątego rokużycia i nie prezentują objawówalarmowych, bardzo ważnym-ną, wstępną czynnością jestwykonanie testu diagnostycznego w kierunkuzakażenia Helicobacter pylori.

Przy pierwszym zetknięciu z pacjentemmoże to być test serologiczny zilościowym oznaczeniem poziomu immunoglobulin Gskierowanych przeciwko Helicobacter pylori.Później już do oceny skutecznościzakażenia nie używamy tego testu.Bardziej czułe i, bardziejwartościowe są: test oddechowy lub testna obecność antygenu Helicobacter pyloriw stolcu i on jest walidowanyi doceniony również na poziomietestu oddechowego.

W przypadku dodatniego testu nazakażenie Helicobacter pylori obowiązuje eradykacja, czyliwykorzenienie bakterii z przewodu pokarmowego.Chodzi tu zarówno o formy,aktywne metabolicznie, jak i formyprzetrwalnikowe, stąd nazwa eradykacja.Leczenie farmakologiczne, czyli eradykacja Helicobacterpylori to w ogóle wstępny etapu wszystkich pacjentów, u którychwykryliśmy którymkolwiek testem zakażenie.Jeśli objawy dyspepsji ustąpią naponad sześć miesięcy po eradykacji, rozpoznajemyodrębną postać dyspepsji, obecnie wyłączonąz definicji dyspepsji czynnościowej — dyspepsjęzwiązaną z chorobą zakaźną, zzakażeniem Helicobacter pylori.Czyli jeśli dolegliwości ustąpiły poeradykacji, poprawa utrzymuje się pół roku,rok mówimy, że pacjent przebyłdyspepsję wtórną spowodowaną Helicobacter i niejest to chory z dyspepsjączynnościową.Jeśli jednak nawrót dolegliwości wtym czasie sześcio-dwunastomiesięcznym nastąpi lub pacjentnie zareagował na eradykację, mimoże zakażenie było, mamy prawdziwą dyspepsjęczynnościową i powinniśmy rozpocząć jejleczenie.

W postępowaniu niefarmakologicznym, w obcowaniuz pacjentem z chorobą czynnościową bardzoważne jest nawiązanie właściwego, ciepłego,budzącego zaufanie pacjenta kontaktu z lekarzem.Często mówi się nie lek,lecz lekarz.Na samym wstępie przy-przynosi jużpewną poprawę.Zmieniamy, staramy się wpłynąć napacjenta nowymi zaleceniami co do stylużycia, zaleceniami dietetycznymi.Chodzi o higienę posiłków,o spokój przy ich spożywaniu, omałe, częste objętościowo porcje pokarmowe.Niekiedy to wystarcza, częściej jednakpacjent oczekuje też farmakoterapii.Leczenie farmakologiczne dotyczące zespołu bóluw nadbrzuszu na pierwszym planie stawiainhibitory pompy protonowej.I rzeczywiście, w tej podgrupiechorych z dyspepsją czynnościową, z zespołembólu w nadbrzuszu i pieczenia,inhibitory przynoszą korzyści znacznie większe niżH2-blokery.Poprawa objawów dotyczy siedemdziesięciu procentpacjentów i większa jest w przypadkupra-pacjentów prezentujących objawy bólu wnadbrzuszu.Ważne jest też fakt, żebyodpowiednio długo kurację prowadzić, przynajmniej osiemtygodni i odstawiać lek poprzezzmniejszenie jego dawki.Ale również bardzo istotnym jestpostępowanie wpływające na poprawę motoryki.Już w etiopatogenezie zaburzenia motorykiprześledziliśmy.Tutaj mamy do dyspozycji lekipoprawiające akomodację dna żołądka, przy czym

nie wszystkie z nich będądostępne na polskim rynku farmakologicznym.No i drugą grupę stanowiąleki prokinetyczne, które pomagają w opróżnianiużołądka.Leki poprawiające akomodację dna żołądkato są neuromodulatory działające poprzez receptorserotoninowy pierwszego typu 5HT1A.I tu należy.Buspiron i tandospiron.Tandospiron w Polsce niedostępny. Dostępny wJaponii i krajach azjatyckich.Buspiron mamy w Polsce inazywa się Spamilan.Leki prokinetyczne, tu wymienione, takżenie wszystkie są dostępne w Polsce.Akotiamid i mozaprid nie sąw ogóle dostępne.Tegaserot możemy sprowadzić.Dostępny jest itoprit działający nad-dwa punkty uchwytu.Receptory, umm receptory dopaminowe, atakże hamowanie acetylocholinesterazy.No i na dole mamyzaznaczone preparaty z grupy fitoterapii.U nas STW-5, w Japoniii w Chinach Rikunshito.Prokinetyki w Polsce.Cyzapryd został wycofany i wUSA i w zasadzie w Polsceteż.Metoklopramidu nie możemy często stosować--długo stosować, ponieważ przekracza barierę krew-mózgi wywołuje objawy pozapiramidowe.W związku z czym, pięćdo siedmiu dni to wszystko.Itoprit, o którym wspomniałam, odziałaniu obwodowym, nieprzechodzący bariery krew-mózg zniewielką ilością interakcji międzylekowych, jestdostępny.No i złożony preparat zioło-ziołowyo działaniu wielokierunkowym, w tym równieżprokinetycznym.Jak wynikało z badań klinicznychprzeprowadzonych przed pewn-- przed kilkoma laty,porównywalny z cyzaprydem w swojejaktywności prokinetycznej.

Prokinetyki są skuteczne.Przekraczały w badaniach klinicznych swojąskutecznością efekt placebo.W metaanalizie licznych trzydziestu ośmiubadań klinicznych.W dyspepsji czynnościowej już niejako leki pierwszego wyboru, ale zastosowanieznajdują tak zwane neuromodulatory, doktórych należą leki przeciwdepresyjne, z podkreśleniemfaktu, że podajemy je wmałych dawkach.W meta, w metaanalizach bardziejskuteczne niż placebo.Trójpierścieniowe starej generacji leki antydepresyjne,do których należy dostępna w Polsceamitryptylina, mirtazapina, czyli czteropierścieniowy antydepresanti były do niedawna rozpatrywane selektywneinhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, którychskuteczności nie dowiedziono i już niesą rekomendowane w postępowaniu terapeutycznym.Neuromodulatory, które pozostały, amitryptylina wspomniałam,że dawki są małe, niewspółmiernie niższeniż w leczeniu prawdziwych zespołówdepresyjnych czy lękowych.Mirtazapina jest bardzo korzystna utych pacjentów, którzy tracą na wadzei ułatwia nam odzyskanie właściwegostanu odżywienia.Wspominałam o anksjolitykach takich jakbuspiron i tandospiron.I buspiron w Polsce państwoznajdziecie, jak też lewosulpiryd i sulpiryd,które działają poprzez antagonizm wobecreceptorów dopaminowych drugiego typu.Ważne zawsze jest leczenie psychologicznewe wszystkich zespołach chorób czynnościowych.Pierwsza hipnoterapia przekroczyła efekt placebo.Było to w leczeniu zespołujelita nadwrażliwego.Obserwuje się w istocie istotnąpoprawę w zakresie objawów subiektywnych, jakościżycia, a także w wynikachtestów psychologicznych u tych pacjentów.

Czyli w algorytmie podsumowującym leczenie:jeśli mamy pacjenta z Helicobacter pylori,bo na wstępie to diagnozowaliśmy,doprowadzamy do eradykacji, jeśli mimo to,nie nastąpiła poprawa, pacjentjest Helicobacter pylori ujemny lub gow ogóle nie miał, rozróżniamywspomniane dwa typy kliniczne: zespół bólóww nadbrzuszu i zaburzeń poposiłkowych.W zespole bólów w nadbrzuszulekami pierwszego rzutu są leki hyposekrecyjne,w zespole zaburzeń poposiłkowych lekiprokinetyczne.Ale dwie trzecie pacjentów mazespół nakładania obu postaci, więc albozmienimy kolejność stosowanych leków, albozastosujemy je jedno czasowo.Pomimo tego w pewnym odsetkuprzypadków terapia może okazać się nieskuteczna.Wtedy jako leki kolejnego rzutuwkraczają neuromodulatory, ale jeszcze wcześniej jakodruga linia terapii, dodatkowe leczenie.I tu znów może byćfitoterapia, psychoterapia, akupunktura nawet i hipnoterapia,o której mówiłam.

Jeśli chodzi o leki prokinetyczne,to-Mają one większe zastosowanie w czynnościowejdyspepsji niżeli w zespole jelitanadwrażliwego.Musicie mi Państwo wybaczyć małączytelność tego slajdu, ale to jestdokładna fotografia ze strony KsięgiRzymskiej z kryteriami rzymskimi czwartymi.Tu, na samym dole, wnajniższych tych prostokątach, gdzie mamy najtrudniejszągrupę pacjentów, bo nie wystąpiłapoprawa po leczeniu hyposekrecyjnym, prokinetycznym, łączonym,nie wystąpiła po neuromodulatorach antydepresyjnych.Tutaj po wykonaniu testów czynnościowych,badań bardziej wnikliwych, histopatologicznych przystępujemy dokojarzenia różnych grup leków iwśród nich znajduje się w drugimod lewej prostokącie, obok agonistówreceptora serotoninowego właśnie STW5, preparat ziołowywieloskładnikowy, a także ich kombinacje.Zwracam też uwagę w ostatnimprostokącie, czyli pierwszym od prawej, żeznajdują się tutaj w świetledoniesień o zaburzeniach komórkowych w dwunastnicyleki antyalergiczne oraz blokery receptorówhistaminowych pierwszego i drugiego typu wkombinacjach.Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, musimypatrzeć nie tylko na skuteczność leku,ale również na jego bezpieczeństwo.I analizując profil bezpieczeństwa lekówstosowany w chorobach czynnościowych pamiętamy, bojuż wspomniałam, że metoklopramid wywołujeobjawy centralne i nie może byćdługo stosowany, że występują zaburzeniakardiologiczne po lekach działających agonistycznie wobecreceptora serotoninowego czwartego typu, żeneuromodulatory mogą powodować początkowo bóle głowy,senność i suchość śluzówek, atrójcykliczne antydepresanty mogą potęgować efekt antycholinergicznyspazmolityków, a często trzeba stosowaćleki te razem.Zwracam też uwagę, że jeżelijesteśmy zmuszeni stosować leki rozkurczowe, żebywywołać poprawę w zakresie dolegliwościbólowych, leków atropinowych, antagonistycznych wobec receptoramuskarynowego nie możemy podać uchorych z jaskrą i przerostem gruczołukrokowego, że tutaj preferencje mamywobec leków działających bezpośrednio na mięśniówkęgładką poprzez blokowanie kanałów wapniowychi hamowanie fosfodiesterazy.I mamy wspomniany preparat, którystanowi reprezentanta grupy leków fitoterapeutycznych.

Złożony preparat ziołowy, w którymwystępuje kilka składników działających synergistycznie.Mają one różne punkty uchwytuw swoim, w swoim mechanizmie działania.Pobudzają motorykę antrum, czyli okolicyodźwiernikowej, relaksując dno i trzon żołądka,co zmniejsza ciśnienie wewnątrzbrzuszne, wewnątrzżołądkowe,szczególnie istotne w zespole zaburzeń poposiłkowych.Wzrost skurczu, wzrost napięcia zwieraczadolnego przełyku zapobiega refluksowi.Zmniejszenie sekrecji kwasu solnego wżołądku też ma istotne znaczenie, zwłaszczaw zespole bólu w nadbrzuszu.No i to działanie jestwywierane poprzez wiele receptorów i wielekanałów jonowych.Stąd kliniczne skutki wywarte przezpreparat mają zróżnicowane i udowodnione wbadaniach klinicznych na różnych piętrachprzewodu pokarmowego swoje korzystne działanie.I to jest bardzo ważnew dzisiejszej dobie, gdzie zespoły nakładaniapomiędzy chorobami czynnościowymi stanowią szczególneutrudnienie w terapii chorób czynnościowych.Proszę spojrzeć, jak dobrze przebadanympreparatem jest STW5 zarówno w dyspepsji,jak i w zespole jelitanadwrażliwego.Grupa pacjentów obejmuje łącznie ponadpięćdziesiąt tysięcy.Oceniano skuteczność i oceniano teżilość działań niepożądanych, które wynosiły czterysetne procenta.Więc dobrze przebadany i bezpieczny.A czy skuteczny?Ma nawet bardzo szybki ikorzystny początek działania.To jest bardzo ważne uosób z dolegliwościami związanymi z posiłkiem,bo już po piętnastu minutachobserwowane są pierwsze efekty.Większość pacjentów doświadcza znacznej poprawyjuż w ciągu pierwszych minut, a,a utrzymuje sięona później przez czas dłuższy.Pięć, dziesięć, piętnaście minut topoczątek, a później długa poprawa.

Czyli jeszcze raz: dyspepsja czynnościowa,dwie postacie kliniczne zaburzeń poposiłkowych, zespółi bólów w nadbrzuszu.Prokinetyki lub fitoterapia o działaniuzłożonym w przypadku zespołu zaburzeń poposiłkowych.Leki antysekrecyjne lub fitoterapia równieżw zespole bólów w nadbrzuszu.Antydepresanty dołączamy jako lek kolejnegorzutu i możemy taką terapię prowadzićdługo.W przypadku braku poprawy, nawetpo dołączeniu leku kolejnego rzutu, postępowanienasze już jest trudniejsze, zindywidualizowane,może wymagać dalszej diagnostyki, możemy sięodwołać do psychoterapii i pamiętajmy,że właśnie u pacjenta z rozpoznanąjuż czynnościową dyspepsją mamy wtych skomplikowanych, trudnych przypadkach do dyspozycjikombinacje wymienionych tutaj na dole,na czerwonym polu preparatów pochodzenia równieżroślinnego.Zilustrujmy to na przykładzie.To nasze postępowanie diagnostyczno-różnicowo-terapeutyczne.

Mamy młodego-pięd-- dwudziestopięcioletniego mężczyznę,zapracowanego służbowo, przedstawiciel handlowy, który jużkilka miesięcy cierpi na dolegliwościbólowe i dyskomfort związany z posiłkami,szczególnie obfitymi.Je nieregularnie.Opisuje je jako właśnie ciężar,kamień w okolicy dołka podsercowego, zewzdęciem, czasem z nudnościami bezwymiotów.W ciągu dnia, bo nocąwypoczywa i dobrze śpi.Czasem dolegliwości ustępują samoistnie nakrótszy lub dłuższy czas.Nie ma zaburzeń oddawaniu stolca.Masa ciała jest stabilna, mausunięty pęcherzyk w dzieciństwie, usunięty wyrostekrobaczkowy w dzieciństwie, trochę pali,czasem spożywa alkohol dla odprężenia.Ten pacjent, nie wymagaod razu postępowania diagnostycznego, poza wykluczeniemzakażenia Helicobacter pylori i próbnejempirycznej terapii lekami.W tym może to byćfitoterapia.Kontrola stanu zdrowia będzie wymaganaoczywiście i zwrócimy wtedy uwagę nastopień poprawy i za każdymrazem będziemy wypytywać o objawy alarmowe,bo choroby czynnościowe nie usposabiajądo chorób organicznych, ale też przednimi nie chronią.Zawsze musimy spytać chorego ote same objawy czerwonej flagi.Przypadek drugi.

Pacjent już w tak zwanymwieku starszym.Siedemdziesięciodwuletni emerytowany dyrektor dużego przedsiębiorstwa.Dolegliwości od dwóch miesięcy, nasiloneszczególnie ostatnie trzy tygodnie, zwykle poposiłku, ale także nocą występująi budzą ze snu, z nudnościami,wymiotami, które przynoszą przejściową ulgę.Utrata istotna wagi ciała zaznaczyłasię w ciągu raptem ośmiu tygodniz ogólnym osłabieniem.Obciążony jest pacjent krążeniowo, miałzawał, ma nadciśnienie tętnicze, ale tusą objawy alarmujące zaznaczone czerwonąramką.I u tego pacjenta, któryzresztą ma polipragmazję, bo, bo musiwymaga-- bo wymaga i musibrać leki kardiologiczne, czasem jeszcze dodatkowosam sobie aplikuje leki zgrupy niestereoidowych leków przeciwzapalnych nasilających objawydyspeptyczne.Nie pali już długo, bardzorzadko spożywa tylko czerwone wino ijest obciążony rodzinnie.Ojciec na coś chorował, alebyło to dawno.Był operowany i wkrótce pooperacji zmarł.Tu NLPZ-y, jak wspomniałam, sądodatkowym obciążeniem.U tego pacjenta absolutnie wpierwszym rzędzie gastroskopia.Zawsze wtedy też oceniamy, czynie ma zakażenia Helicobacter pylori.Badania laboratoryjne i USG.Czekamy na ich wyniki.W tym czasie zwłaszcza długoczekamy na wyniki histopatologiczne.Możemy stosować objawowo inhibitor pompyprotonowej, prokinetyki, ale także preparaty zgrupy fitoterapeutycznej jak STW5 ijak zawsze chorego trzeba wspierać psychologicznie,psychoterapeutycznie lub tylko własną wspierającąpostawą.

Tak więc, proszę państwa, rozważyliśmyw przy-- istotny sposób postępowanie diagnostyczne,postępowanie lecznicze i musimy pamiętać,że w wielu przypadkach możemy pacjentawyleczyć, w wielu przypadkach muulżyć, ale zawsze pocieszyć.Dziękuję bardzo za uwagę.