Wyszukaj w publikacjach
Wytyczne w pigułce – diagnostyka i leczenie zakażenia H. pylori
Zakażenie H. pylori jest jedną z najczęstszych infekcji przewodu pokarmowego (szacuje się, że w Polsce dotyczy około 70% dorosłych) i stanowi przyczynę ponad 90% zapaleń żołądka oraz najczęstszy powód rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. W najnowszych wytycznych europejskich podkreślono fakt, że obecnie zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez H. pylori zostało uznane za chorobę zakaźną. Jedynym znanym rezerwuarem bakterii jest błona śluzowa żołądka człowieka, choć dokładny sposób transmisji do tej pory nie został dokładnie określony. Zakażenie H. pylori zawsze prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, zwiększając ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej, raka gruczołowego żołądka oraz chłoniaka MALT.
Wskazania do diagnostyki H. pylori
| Wskazania związane z przewodem pokarmowym | Wskazania kliniczne związane z innymi układami |
|---|---|
– dyspepsja; – choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy; – podejrzenie zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka; – diagnostyka różnicowa innych schorzeń, np. celiakii czy choroby Crohna; – planowana długoterminowa terapia NLPZ; – długoterminowa terapia inhibitorami pompy protonowej (IPP) – wytyczne wskazują na konieczność diagnostyki w takiej sytuacji, ale równocześnie stwierdzają brak dowodów na korzystne efekty kliniczne takich działań; – po zakończeniu leczenia infekcji H. pylori (potwierdzenie eradykacji); – krewny pierwszego stopnia z rakiem żołądka; – po gastrektomii z powodu nowotworu żołądka; – diagnostyka na prośbę pacjenta (bez potwierdzonej skuteczności). | – anemia z niedoboru żelaza o nieznanej etiologii; – niedobór witaminy B12; – samoistna plamica małopłytkowa (ITP). |
Objawy alarmowe, przy występowaniu których należy skierować pacjenta/pacjentkę na pilną diagnostykę endoskopową, to:
- utrata masy ciała bez intencji odchudzania,
- bóle brzucha wybudzające ze snu,
- żółtaczka,
- krwawienia z przewodu pokarmowego,
- niedokrwistość niedobarwliwa,
- dysfagia,
- utrzymujące się wymioty,
- wyczuwalny guz w nadbrzuszu.
Diagnostyka – jakie badania zlecić?
Przed diagnostyką w kierunku H. pylori, zarówno inwazyjną, jak i nieinwazyjną, konieczne jest odstawienie inhibitorów pompy protonowej (IPP) na dwa tygodnie oraz unikanie stosowania bizmutu i antybiotyków przez cztery tygodnie. W przypadku dolegliwości żołądkowych wynikających z odstawienia IPP można tymczasowo stosować np. leki zobojętniające kwas żołądkowy.
Jeżeli przeprowadzono gastroskopię i badania histopatologiczne pobranych wycinków, zaleca się ocenę zmian według klasyfikacji OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) lub OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment). Pomagają one określić stopień zaawansowania zmian w błonie śluzowej żołądka i wyznaczyć wskazania do kontrolnych gastroskopii.
Przed wdrożeniem leczenia warto, jeśli to możliwe, przeprowadzić badania na wrażliwość H. pylori na klarytromycynę. Można to zrobić za pomocą testów genetycznych lub hodowli bakteryjnej. Badanie to jest dostępne w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).
Leczenie zakażenia H. pylori
Każde zdiagnozowane zakażenie Helicobacter pylori wymaga wdrożenia leczenia eradykacyjnego. Chociaż idealnym rozwiązaniem byłoby wcześniejsze oznaczenie wrażliwości bakterii na antybiotyki, w praktyce, ze względu na ograniczoną dostępność takich badań, w większości przypadków stosuje się terapię empiryczną.
W leczeniu kluczową rolę odgrywa podniesienie pH wydzieliny żołądka za pomocą inhibitorów pompy protonowej. Wzrost pH wspomaga penetrację antybiotyków do błony śluzowej żołądka, co wzmacnia ich działanie przeciwbakteryjne i poprawia skuteczność całej terapii.
Terapia pierwszego rzutu
Terapia poczwórna – w przypadku braku danych o wrażliwości lub oporności na klarytromycynę, zalecana do stosowania w Polsce; obejmuje leczenie:
Leczenie trwa zazwyczaj 14 dni, choć coraz więcej badań wskazuje na możliwość skutecznego skrócenia leczenia do 10 dni. Jest to również schemat odpowiedni dla osób z alergią na penicyliny.
Dostępne są także preparaty SPC, czyli single pill combination, zawierające w jednej tabletce kilka leków. Jak wskazują wytyczne, w Polsce dopuszczony do obrotu jest preparat Pylera, zawierający bizmut, metronidazol oraz tetracyklinę. Jest to wygodniejsza forma terapii dla pacjentów i pacjentek, ale także kosztowniejsza.
Terapia potrójna – w przypadku wrażliwości na klarytromycynę (potwierdzonej badaniem); zakłada stosowanie:
Terapia poczwórna bez bizmutu jest zalecana, gdy schemat leczenia z bizmutem jest niedostępny:
Terapia drugiego rzutu
W Polsce preferowanym leczeniem drugiego rzutu jest terapia potrójna z lewofloksacyną lub terapia podwójna z dużymi dawkami IPP i amoksycyliny, stosowane przez 14 dni.
Po zakończeniu terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori należy przeprowadzić kontrolne badanie w celu oceny skuteczności leczenia. Badanie to powinno być wykonane 4-6 tygodni po zakończeniu terapii i opierać się o nieinwazyjne testy.
Probiotyki w eradykacji H. pylori
W polskich zaleceniach wskazane są dwa szczepy probiotyczne, których skuteczność w leczeniu Helicobacter pylori została udowodniona: Lactobacillus spp. oraz Saccharomyces boulardii. Na rynku polskim dostępny jest jeden preparat zawierający oba te szczepy co dzięki ich synergistycznym działaniu ma pozwolić na optymalizację leczenia eradykacyjnego.
Źródła
- Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T On behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study group, et al Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report Gut 2022;71:1724-1762.
- Jaroń, K., Pietrzak, A., Daniluk, J., Adrych, K., Gąsiorowska, A., & Skrzydło-Radomańska, B. et al. (2023). Diagnostic and therapeutic recommendations on Helicobacter pylori infection. Recommendations of the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology. Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny, 18(3), 225-248. https://doi.org/10.5114/pg.2023.131998
- Gąsiorowska, A. (2023). Rozpoznawanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori – rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii w pigułce. Lekarz POZ, 9(5), 251-256.
