Spis treści

Choroba wrzodowa

Uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

100%

Krótka teoria

Wrzody trawienne, czyli uszkodzenie błony śluzowej sięgające poza blaszkę mięśniową, zazwyczaj występują w dwunastnicy i części odźwiernikowej żołądka. Choroba wrzodowa to cyklicznie pojawiające się wrzody trawienne. Do jej najczęstszych przyczyn należą zakażenie Helicobacter pylori oraz stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

U około 70% pacjentów mogą nie występować żadne dolegliwości. Pierwsze objawy bywają związane z powikłaniami choroby wrzodowej – perforacją lub krwawieniem z wrzodu. Choroba może manifestować się bólami brzucha, wzdęciami, nudnościami, wczesnym poczuciem sytości i uczuciem pełności. Obserwowane są okresy zaostrzeń i remisji.

Wywiad

Gdzie jest zlokalizowany ból lub dyskomfort? – ból najczęściej lokalizuje się w środkowym nadbrzuszu, okazjonalnie w prawym lub lewym podżebrzu, ma różne nasilenie, piekący charakter; ból nadbrzusza jest objawem mało swoistym;

Kiedy występuje ból brzucha? – typowe jest występowanie bólu 2-3 h po posiłku, a w przypadku wrzodów dwunastnicy na czczo (w nocy lub nad ranem);

Jakie czynniki łagodzą ból? – ból ustępuje po posiłku lub lekach zobojętniających kwas solny;

Czy po posiłku występuje nasilenie bólu i wczesna sytość/pełność poposiłkowa/ wzdęcia/odbijanie/nudności? – objawy dyspeptyczne po posiłku mogą występować u pacjentów z chorobą wrzodową, szczególnie w przypadku lokalizacji w kanale odźwiernika;

Czy występują nudności, wymioty i ból w nadbrzuszu po posiłku, wczesna sytość, wzdęcia, niestrawność, utrata apetytu, utrata masy ciała? – objawy wskazujące na powikłanie nieleczonej choroby wrzodowej – niedrożność odźwiernika; może dojść nawet do niedrożności przewodu pokarmowego;
Czy wystąpiły objawy alarmujące? – podejrzenie procesu nowotworowego, pacjent wymaga pilnej diagnostyki endoskopowej.

Czy w przeszłości pacjent miał stwierdzoną chorobę wrzodową lub zakażenie H. pylori? Czy w choroba wrzodowa występowała w rodzinie? – występowanie wrzodów u krewnych I stopnia zwiększa ryzyko nawet 3-krotnie w stosunku do populacyjnego; efekt ten jest obserwowany przede wszystkim w przypadku wrzodów dwunastnicy;
Czy pacjent przyjmuje NLPZ, GKS, chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu? – NLPZ to częsta przyczyna choroby wrzodowej, która może nie dawać objawów aż do wystąpienia powikłań.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Stan ogólny pacjenta – ocena parametrów życiowych m.in. ciśnienie tętnicze, tętno (wstrząs w przebiegu krwawienia z wrzodu, perforacja wrzodu; tachykardia może być związana z niedokrwistością), ocena utraty masy ciała;
Oglądanie skóry (żółtaczka – objaw alarmowy; bladość może być związana z niedokrwistością, wstrząsem) i twardówek (żółtaczka);
Badanie brzucha:
- oglądanie,
- osłuchiwanie – brak słyszalnej perystaltyki w połączeniu nagłym przeszywającym bólem w nadbrzuszu sugeruje niedrożność porażenną w przebiegu perforacji wrzodu,
- palpacja – u większości chorych występuje tkliwość lub bolesność uciskowa w nadbrzuszu środkowym (czasem bolesność punktowa w okolicy pępka – wrzody dwunastnicy); deskowate napięcie mięśni brzucha związane z nagłym wystąpieniem bólu i narastającymi objawami wstrząsu może świadczyć o perforacji wrzodu; guz w nadbrzuszu stanowi objaw alarmowy; objaw Chełmońskiego – wykluczenie etiologii żółciowej.
Badanie per rectum – konieczne w przypadku podejrzenia krwawienia z przewodu pokarmowego.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Obecność objawów alarmujących (niezamierzona utrata masy ciała, wybudzający ze snu ból brzucha, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedokrwistość niedobarwliwa, dysfagia, powtarzające się wymioty, guz w nadbrzuszu) – podejrzenie choroby nowotworowej – pacjent wymaga wystawienia karty DiLO i pilnej diagnostyki endoskopowej i obrazowej.
Krwiste lub fusowate wymioty, smoliste stolce, mogą być obecne objawy hipowolemii – krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – pacjent wymaga pilnej gastroskopii (optymalnie w ciągu 6-12 h). Jeżeli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, należy wezwać ZRM, monitorować podstawowe parametry życiowe, podać krystaloidy i.v. Jeżeli pacjent jest stabilny, epizody fusowatych/krwistych wymiotów czy smolistych stolców są pojedyncze, należy skierować pacjenta w trybie pilnym na SOR/izbę przyjęć chirurgiczną celem pogłębienia diagnostyki.
Nagły, bardzo silny, przeszywający ból brzucha, następnie rozlany, deskowate napięcie mięśni brzucha, narastające objawy wstrząsu – perforacja wrzodu (najczęściej dwunastnicy), z rozwijającym się zapaleniem otrzewnej i objawami wstrząsu – pacjent wymaga pilnego leczenia chirurgicznego, należy wezwać ZRM.
Występujące od wielu miesięcy, nasilające się, nieswoiste dolegliwości bólowe, nadbrzusza, objawy dyspeptyczne, wczesna sytość, wzdęcia, utrata masy ciała, nudności, wczesne wymioty poposiłkowe, hipokaliemia i zasadowica metaboliczna w wyniku wymiotów – podejrzenie zwężenia odźwiernika – przewlekłego powikłania choroby wrzodowej, które ostatecznie prowadzi do niedrożności – pacjent wymaga konsultacji chirurgicznej. W przypadku objawów niedrożności należy wezwać ZRM, i – jeżeli zachodzi taka konieczność – wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe i rozpocząć leczenie przeciwbólowe.

Postępowanie diagnostyczne

Gastroskopia – podstawa w diagnostyce choroby wrzodowej. Podczas gastroskopii przeprowadza się badanie w kierunku H. pylori (test ureazowy i ew. biopsja). W przypadku wrzodów zlokalizowanych w żołądku obowiązuje pobranie wycinka z brzegu owrzodzenia w celu wykluczenia nowotworu. Koniecznie powinna zostać wykonana w przypadku:
- pacjentów z dyspepsją >45. r.ż.,
- występowania objawów alarmujących,
- powikłań choroby wrzodowej,
- braku poprawy lub nawrotu objawów po leczeniu PPI/inhibitorami rec. H₂ przez 4 tyg.
Badanie w kierunku H. pylori – w przypadku młodych pacjentów bez objawów alarmowych można ewentualnie zrezygnować z gastroskopii na rzecz nieinwazyjnego testu w kierunku H. pylori – mocznikowego testu oddechowego (UBT) (niedostępny w POZ) lub oznaczenia antygenu w kale (dostępny w POZ w ramach budżetu powierzonego). Pierwszy z nich jest złotym standardem, natomiast jest droższy i trudniej dostępny.
- Wskazania do diagnostyki w kierunku H. pylori obejmują (na podst. “Interna Szczeklika. Mały podręcznik 2024/25”):
  - wrzód żołądka i/lub dwunastnicy (czynny/wygojony/powikłany),
  - chłoniak żołądka typu MALT,
  - krewny 1. stopnia z rakiem żołądka,
  - stan po częściowej resekcji lub po leczeniu endoskopowym z powodu nowotworu żołądka (chłoniaka MALT, gruczolaka, raka),
  - zapalenie błony śluzowej żołądka,
  - przewlekłe (>1 rok) leczenie hamujące wydzielanie kwasu solnego,
  - silne środowiskowe czynniki ryzyka raka żołądka: palenie dużych ilości tytoniu, duża ekspozycja na kurz, węgiel, kwarc, cement i/lub praca w kamieniołomie,
  - życzenie wyrażone przez pacjenta,
  - dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym,
  - dyspepsja niezdiagnozowana (w ramach strategii „badaj i lecz”),
  - zapobieganie powstawaniu wrzodów i ich powikłaniom przed długotrwałym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym kwasem acetylosalicylowym,
  - niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza,
  - pierwotna małopłytkowość immunologiczna,
  - niedobór witaminy B₁₂.
- Diagnostyka zakażenia H. pylori (na podst. “Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji H. pylori. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology”).

UWAGA! Fałszywie ujemne wyniki badania w kierunku H. pylori (testu ureazowego, UBT, antygenu w kale) w przypadku stosowania PPI, antybiotyków, bizmutu (test ureazowy – także H₂ blokerów i czynnego lub świeżo przebytego krwawienia do GOPP) – należy odstawić PPI na 2 tygodnie, antybiotyki i bizmut na min. 4 tygodnie przed testem!

Badania laboratoryjne – zazwyczaj bez odchyleń, ew. niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Zalecenia

Postępowanie niefarmakologiczne:
- unikanie stosowania NLPZ i innych leków uszkadzających błonę śluzową (np. GKS, bisfosfoniany);
- niepalenie papierosów;
- regularne spożywanie posiłków o małej objętości;
- nie udowodniono jednoznacznie wpływu alkoholu, kofeiny, kwaśnych napojów, ostrych przypraw oraz stresu na rozwój choroby wrzodowej, chociaż powyższe czynniki mogą zaostrzać już istniejący proces chorobowy i opóźniać jego leczenie.
- Leczenie farmakologiczne:

Eradykacja H. pylori w przypadku stwierdzonego zakażenia (patrz: infografika).

W przypadku ustąpienia objawów po leczeniu, niepowikłana choroba wrzodowa nie wymaga dalszego stosowania PPI po eradykacji. PPI należy stosować przez 4–8 tyg. po krwawieniu z wrzodu dwunastnicy i 8–12 tyg. po krwawieniu z wrzodu żołądka.

W przypadku niestwierdzenia infekcji H. pylori – leczenie inhibitorami pompy protonowej lub H₂ blokerami przez 1-2 miesiące (ocena na podstawie ustąpienia objawów)
- PPI 1 x/d rano przed posiłkiem:
  - esomeprazol 40 mg,
  - omeprazol 20 mg,
  - pantoprazol 40 mg,
  - lanzoprazol 30 mg,
  - rabeprazol 20 mg,
- H₂ blokery – mniej skuteczne.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent, lat 62, zgłasza piekący ból w nadbrzuszu, występujący 1-3 godziny po posiłkach i na czczo, okresowo z towarzyszącymi wzdęciami i odbijaniem. Objawy utrzymują się od ok. dwóch tygodni. Neguje wymioty (w tym krwiste lub fusowate), smoliste stolce, żółtaczkę, ból brzucha wybudzający w nocy, niezamierzoną utratę masy ciała. Nie zgłasza innych dolegliwości. W wywiadzie rodzinnym choroba wrzodowa przed laty u matki, pacjent nie podaje chorób nowotworowych w rodzinie. W wywiadzie hipercholesterolemia, cukrzyca typu 2. Przyjmuje na stałe rozuwastatynę 20 mg 1x/d, metforminę 1 g 2x/d. Nikotynizm (20 paczkolat), neguje nadużywanie alkoholu. Neguje alergie i uczulenia na leki, stosowanie innych leków niż przyjmowane przewlekle, w tym NLPZ.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, tkliwy przy badaniu palpacyjnym nadbrzusza, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Wydano skierowanie na gastroskopię. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych terapii oraz ryzyku powikłań związanych z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich. Zalecono zaprzestanie palenia tytoniu, podano numer do telefonicznej poradni pomocy palącym. Dieta cukrzycowa i niskocholesterolowa. Kontrola z wynikiem gastroskopii.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Teleporada. Zidentyfikowano pacjenta za pomocą nazwiska i nr PESEL. Kontrola z wynikami badań. W gastroskopii opisano owrzodzenie ok. 1 cm w części odźwiernikowej żołądka, test ureazowy w kierunku H. pylori (+). Wynik badania histopatologicznego w opracowaniu. Objawy zgłaszane przez pacjenta utrzymują się.

Zalecenia i leczenie

Przepisano: esomeprazol 20 mg 2xd, metronidazol 2 x 500 mg, tetracyklina 500 mg 4x/d., bizmut 120 mg 4x/d – przez 14 dni + osłona probiotyku. Wydano skierowanie na kontrolną gastroskopię informując pacjenta, że należy wykonać ją min. 2 tygodnie po zakończeniu leczenia. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych powikłań. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych terapii oraz ryzyku poważnych powikłań związanych z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich. Dieta cukrzycowa i niskocholesterolowa. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Referencje

Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. (2024). Medycyna Praktyczna.
Nimish B Vakil. Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis [ostatni dostęp: 23.02.2025 r.]
Mach, T. (2016). Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji H. pylori: Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.
Gonciarz, M., Pruszowski, J., & Krzyżowska, K. (2017). Zasady diagnostyki i leczenia zakażenia bakterią Helicobacter pylori. Lekarz POZ, 3(3), 161-168.
Pawlak, K., & Kurek, K. (2020). Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy bez tajemnic: Kompendium dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pacjentów. Wydawnictwo Czelej.