Żółtaczka

Krótka teoria

Żółtaczka sama w sobie nie jest chorobą, lecz objawem. Jest to żółte zabarwienie skóry, twardówek oraz błon śluzowych spowodowane odkładaniem się w tkankach nadmiaru bilirubiny. Żółtaczkę można zaobserwować po przekroczeniu stężenia bilirubiny >43 μmol/l (~2,5 mg/dl). Najpierw widoczna jest na twardówkach, potem na skórze, a ustępuje w odwrotnej kolejności. 

Ze względu na przyczynę żółtaczki dzieli się na:

• przedwątrobowe, 
• wewnątrzwątrobowe,
• pozawątrobowe. 

Do przyczyn przedwątrobowych należą hemoliza oraz zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym, co powoduje żółtaczkę z przewagą bilirubiny niesprzężonej (wolnej/pośredniej; jest ona związana z albuminami w osoczu).

Przyczyny żółtaczki przedwątrobowej:

• hemoliza – niedokrwistości hemolityczne, zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), sztuczne zastawki, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC), idiopatyczna zakrzepica małopłytkowa (TTP), zakażenia (sepsa, malaria), hipersplenizm (np. na skutek nadciśnienia wrotnego w marskości wątroby);
• zaburzenia sprzęgania – zespół Gilberta, zespół Criglera–Najjara.

Przyczyną żółtaczki wewnątrzwątrobowej jest uszkodzenie hepatocytów, które prowadzi do hiperbilirubinemii mieszanej. Ten typ żółtaczki powodują:

• marskość wątroby, 
• ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych,
• zakażenia (WZW, sepsa, kiła, żółta gorączka),
• uszkodzenia toksyczne – alkohol, leki, grzyby, alkaloidy roślinne,
• nowotwory – pierwotne i przerzutowe wątroby, limfoproliferacyjne,
• zaburzenia naczyniowe – zespół Budda–Chiariego, niewydolność serca,
• immunologiczne – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne zapalenie dróg żółciowych.

Żółtaczki pozawątrobowe związane są z zastojem żółci, czyli cholestazą, w której dominuje hiperbilirubinemia sprzężona (związana/bezpośrednia; sprzężona z kwasem glukuronowym). Cholestaza najczęściej powodowana jest przez:

• kamicę przewodową,
• raka trzustki, pierwotnego raka dróg żółciowych,
• zapalenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Wywiad

• Kiedy nastąpiła zmiana zabarwienia skóry? Zauważył ją pacjent czy ktoś z otoczenia? – należy zróżnicować proces ostry od przewlekłego, nasilenie żółtaczki może w przybliżony sposób świadczyć o wysokości hiperbilirubinemii;
• Jaką barwę mają stolec i mocz? 
  • ciemny stolec, normalny kolor moczu – żółtaczka przedwątrobowa, 
  • odbarwiony stolec, ciemny kolor moczu – żółtaczka pozawątrobowa,
  • żółtaczka wewnątrzwątrobowa zwykle przebiega z ciemnym moczem i odbarwionym lub ciemnym stolcem;
• Czy pacjent odczuwa ból? Gdzie?
  • w prawym podżebrzu – może sugerować kamicę żółciową,
  • w nadbrzuszu, opasujący z promieniowaniem do pleców – typowy dla ostrego zapalenia trzustki (w wyniku kamicy),
  • “ostry brzuch” – może świadczyć o ostrej zakrzepicy żyły wrotnej lub żył wątrobowych (zespół Budda–Chiariego);
• Czy występują inne objawy?
  • biegunka – WZW A,
  • wybroczyny na skórze i błonach śluzowych – HUS, DIC, TTP,
  • nudności i wymioty – zatrucie: grzybami, paracetamolem,
  • utrata masy ciała – podejrzenie chorób rozrostowych;
• Czy żółtaczka występuje okresowo? Czy powodują ją różne czynniki, takie jak: gorączka, stres, infekcja, głodzenie, spożycie alkoholu, wysiłek fizyczny? – może to sugerować zespół Gilberta (także jeśli pacjent nie ma żadnych objawów, a w badaniach laboratoryjnych stwierdza się hiperbilirubinemię);
• Czy pojawił się świąd? Czy budzi pacjenta w nocy? – sugeruje cholestazę;
• Czy pacjent ma problemy z pamięcią lub objawy otępienia? Czy rodzina zauważyła zmianę zachowania pacjenta? – możliwa encefalopatia wątrobowa (powikłanie marskości wątroby);
• Czy pacjent pije dużo soku marchewkowego lub ma dużo marchewek w diecie? – karotenemia (żółtopomarańczowe zabarwienie skóry bez zażółcenia twardówek), spowodowana zbyt dużą ilością karotenoidów w diecie;
• Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? – choroby przewlekłe mogące przebiegać z żółtaczką: nieswoiste zapalenia jelit (mogą współistnieć z PSC – pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych), wrodzone choroby wątroby (choroba Wilsona, hemochromatoza), choroby układu krwiotwórczego, choroby układu sercowo-naczyniowego (zwłaszcza obecność sztucznych zastawek w sercu, niewydolność serca) lub choroby płuc;
• Czy pacjent miał wcześniej stwierdzoną chorobę nowotworową? – możliwe przerzuty do wątroby;
• Czy pacjent spożywa alkohol? Jeśli tak – jak dużo i od jak dawna? – alkoholowe uszkodzenie/marskość wątroby;
• Czy pacjent przyjmuje narkotyki? – wywiad sugerujący możliwość zakażenia HCV, HBV;
• Jeśli pacjent ma stwierdzoną marskość, jak jest leczony? Kiedy ostatnio miał opaskowanie żylaków przełyku? Czy przyjmuje β-bloker? – dekompensacja wyrównanej marskości wątroby;
• Jakie leki przyjmuje pacjent? Czy przyjmuje zioła lub preparaty medycyny alternatywnej? – wiele leków może powodować hepatotoksyczność (cytotoksyczną lub cholestatyczną): paracetamol, antybiotyki makrolidowe, azole, statyny, NLPZ, niektóre leki przeciwdepresyjne (fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, mirtazapina, trazodon, TLPD), leki przeciwpadaczkowe, leki antyretrowirusowe, doustne środki antykoncepcyjne, zioła (podbiał pospolity, kava-kava, ożanka czosnkowa, żywokost lekarski, owoc senesu);
• Czy pacjentka jest/może być w ciąży? – cholestaza ciężarnych.

Ocena kliniczna pacjenta

• Ocena skóry:
  • oceń zażółcenie (czy dotyczy tylko twardówek, czy całego ciała) – pośrednia wskazówka dotycząca stężenia bilirubiny (najpierw zażółcają się twardówki, później powłoki – wyższa bilirubinemia),
  • zwróć uwagę na objaw głowy meduzy – widoczne żyły pępkowe na brzuchu udrożnione w wyniku nadciśnienia wrotnego,
  • rumień dłoniowy, pajączki naczyniowe, łatwe siniaczenie, ginekomastia – objawy marskości wątroby;
  • jeśli podejrzewasz dożylne podawanie narkotyków, a nie widzisz śladów w dołach łokciowych – oceń okolicę pachwin oraz stopy.
• Badanie brzucha:
  • czy jest wodobrzusze? jak nasilone? czy występuje objaw chełbotania? czy brzuch jest bardzo napięty? – marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda–Chiariego;
  • oceń wielkość wątroby i śledziony – marska wątroba jest niewielka, za to duża śledziona może świadczyć o nasilonej hemolizie, do hepatomegalii może dochodzić w przebiegu WZW, stłuszczenia, zespołu Budda–Chiariego, cholestazy;
  • badanie palpacyjne brzucha – istotne zwłaszcza w przypadku podejrzenia kolki żółciowej (w przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy przewodowej) – badanie palpacyjne okolicy prawego podżebrza (bolesność), objaw Chełmońskiego (ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowej prawej) i objaw Murphy’ego (podczas głębokiego wdechu wykonywanego przez pacjenta z ręką badającego przyłożoną pod prawym łukiem żebrowym występuje ból powodujący przerwanie wdechu – bardziej charakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, może współistnieć z kamicą przewodową).

Uwaga! Czerwona flaga!

Żółtaczka oraz:

• towarzyszące objawy encefalopatii (zaburzenia zachowania, nastroju, osobowości, czynności intelektualnych, świadomości i aktywności nerwowo-mięśniowej) oraz osoczowe zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5) (mogą występować objawy skazy krwotocznej) – podejrzenie ostrej niewydolności wątroby; postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala w celu dalszej diagnostyki, w czasie oczekiwania na transport konieczny wywiad z pacjentem, który umożliwi znalezienie przyczyny wystąpienia ostrej niewydolności wątroby (np. WZW, paracetamol, zioła chińskie, spożycie muchomora sromotnikowego);
• towarzyszący silny ból brzucha (w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie, czasami promieniujący do kręgosłupa), nudności/wymioty nieprzynoszące ulgi, gorączka (nie musi występować) – podejrzenie ostrego zapalenia trzustki; postępowanie: sprawdź, czy słyszalna jest perystaltyka, jeśli nie i/lub pacjent ma zaburzenia świadomości i/lub objawy wstrząsu (hipoksja, hipotensja, tachykardia, opóźnienie powrotu włośniczkowego >2 s) – natychmiastowy transport do szpitala karetką;
• triada Charcota: żółtaczka, ból o charakterze kolki żółciowej, gorączka z dreszczami – podejrzenie ostrego zapalenia dróg żółciowych; pentada Reynoldsa – dodatkowo występują objawy wstrząsu i zaburzenia świadomości – postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala karetką;
  
• utrata masy ciała, dyskomfort w jamie brzusznej, wyczuwalna masa w jamie brzusznej (możliwa, ale nie zawsze występuje) – podejrzenie nowotworu (zwłaszcza trzustki lub dróg żółciowych); postępowanie: skierowanie na USG oraz wystawienie karty DiLO.

Postępowanie diagnostyczne 

Badania laboratoryjne:

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem – współistnienie niedokrwistości (normocytarnej lub makrocytarnej) z podwyższoną retikulocytozą i podwyższonym poziomem bilirubiny nasuwa podejrzenie hemolizy;
• bilirubina z podziałem na frakcje:
  • całkowita: ocena całkowitej hiperbilirubinemii,
  • związana (bezpośrednia, sprzężona) – choroby wątroby i dróg żółciowych – kamica, nowotwory dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych, działanie toksyczne leków (np. doustne środki antykoncepcyjne);
• ALT, AST, GGTP, ALP – wskaźniki te świadczą o uszkodzeniu hepatocytów oraz kanalików żółciowych:
  • AST/ALT >1 (wskaźnik de Ritisa) – alkoholowe uszkodzenie wątroby, marskość różnej etiologii,
  • AST/ALT <1 – WZW, niealkoholowe stłuszczeniowe uszkodzenie wątroby, polekowe, zioła, suplementy, celiakia, choroba Wilsona, 
  • ALP – może wzrastać po obfitym posiłku, w ciąży, w cholestazie,
  • GGTP – cholestaza, nadużywanie alkoholu;

• INR – w przebiegu upośledzenia czynności wątroby dochodzi do spadku wytwarzania czynników krzepnięcia i zaburzenia hemostazy, co prowadzi do wzrostu wskaźnika INR (APTT może być natomiast prawidłowe lub wydłużone);
• glikemia – w przebiegu chorób wątroby może dochodzić do hipoglikemii, dlatego warto monitorować jej stężenie; w OZT może dochodzić do przejściowej hiperglikemii w wyniku uszkodzenia części wewnątrzwydzielniczej trzustki (>250 mg/dl) – należy podać insulinę;
• albuminy – hipoalbuminemia jest jednym ze wskaźników niewydolności wątroby;
• kreatynina – ocena czynności nerek;
• HBs-Ag – w przypadku podejrzenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.

Badania dodatkowe:

• USG jamy brzusznej – może uwidocznić kamicę żółciową, poszerzenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki (ale często nie udaje się zobrazować tego narządu), zmiany w wątrobie, czasem również zmiany ogniskowe.

Zalecenia

• Kolka żółciowa (napadowy ból brzucha, w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, czasem promieniuje do prawej łopatki, często pojawia się po spożyciu tłustych pokarmów, trwa >30 min i <5 h, stopniowo ustępuje):
  • leczenie objawowe: leki przeciwbólowe, np. ketoprofen 200 mg i.m., diklofenak 50-75 mg i.m. doraźnie, leki rozkurczowe, np. drotaweryna 40-80 mg p.o./s.c./i.m., hioscyna 20 mg p.o./p.r./i.m., papaweryna 40-120 mg s.c./i.m./p.r. – w razie potrzeby można powtórzyć dawkę leku po 3 h; 
  • leczenie przyczynowe: skierować pacjenta na oddział chirurgii w celu wykonania cholecystektomii / ECPW ze sfinkterotomią endoskopową.
• Izolowana hiperbilirubinemia z podwyższeniem stężenia bilirubiny niesprzężonej, po wykluczeniu innych przyczyn żółtaczki – zespół Gilberta. Pacjent może prywatnie wykonać badanie genetyczne w celu potwierdzenia, jednak nie jest to konieczne. Schorzenie to nie prowadzi do uszkodzenia wątroby i nie wymaga leczenia. Należy zalecić unikanie czynników mogących wywoływać i nasilać żółtaczkę, takich jak długotrwałe głodzenie (spożywanie regularnych posiłków), spożywanie alkoholu (ograniczenie spożycia alkoholu/abstynencja) i NLPZ (unikać stosowania).
• Niedokrwistość z podejrzeniem podłoża hemolitycznego (normocytowa, normochromiczna, z retikulocytozą, podwyższone stężenie LDH i bilirubiny niesprzężonej; wyjątek – talasemia: mikrocytowa, hipochromiczna, z retikulocytopenią) – skieruj pacjenta do poradni hematologicznej w celu dalszej diagnostyki i leczenia.
• Dodatni wynik badania HBs-Ag lub wynik ujemny, ale podejrzenie WZW typu B lub C (czynniki ryzyka: bliski kontakt z chorym na WZW typu B (wspólne mieszkanie, partner seksualny), inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa, tatuaże i inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry, wielu partnerów seksualnych, uzależnienie od narkotyków dożylnych, narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi, więźniowie – skierowanie do poradni chorób zakaźnych w celu dalszej diagnostyki.
• Podejrzenie marskości wątroby (podwyższony INR, hipoalbuminemia, AST/ALT > 1) – skierowanie na oddział chorób wewnętrznych, hepatologii lub gastroenterologii.

Przykładowa wizyta  

Wywiad 

Pacjentka, lat 50, zgłosiła się z powodu zażółcenia twardówek i świądu skóry od ok. 4 dni. Dodatkowo zgłasza “dyskomfort” w nadbrzuszu. W wywiadzie 10 dni temu epizod 2-3 dniowej gorączki do maks. 39 ^oC z poprawą po leczeniu objawowym. Neguje ból brzucha, nudności, wymioty, biegunkę. Neguje ekspozycję na czynniki zakaźne, spożywanie alkoholu, nadużywanie paracetamolu. W wywiadzie choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa L-S. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Temp 36,6 ^oC. Zażółcenie twardówek. Skóra zażółcona, czysta, bez wykwitów, wybroczyn, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe HR 60/min. BP 115/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, badanie ogólne moczu, OB, CRP, profil lipidowy, kreatynina, mocznik, sód, potas, AST, ALT, bilirubina, GGTP, fosfataza alkaliczna. Kontakt z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie transaminaz (ALT 2490 IU/l, AST 974 U/l), bilirubiny (7,36 mg/dl), fosfatazy alkalicznej (249 U/l). Parametry stanu zapalnego niskie. Poza tym bez istotnych odchyleń.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Temp 36,6 ^oC. Zażółcenie twardówek. Skóra zażółcona, czysta, bez wykwitów, wybroczyn, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. 

Zalecenia i leczenie

Wystawiono skierowanie do szpitala do oddziału chorób wewnętrznych. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad

Stan po hospitalizacji – w badaniach stwierdzono obecność wirusów hepatotropowych – dodatni wynik przeciwciał anty-HAV w klasie IgM – rozpoznano aktywne WZW typu A. Potrzeba badań kontrolnych. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Joseph A, Samant H. Jaundice. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544252/ [ostatni dostęp: 12.03.2025 r.]
2. Stillman AE. Jaundice. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 87. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK413/ [ostatni dostęp: 12.03.2025 r.]
3. Szczeklik, A., & Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna.
4. Al Nasser Y, Jamal Z, Albugeaey M. Carotenemia. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534878/ [ostatni dostęp: 12.03.2025 r.]