Cholestatyczne i autoimmunologiczne choroby wątroby w gabinecie POZ

Materiał jest zapisem rozmowy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Sochą z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Żywieniowych i Pediatrii, Instytut “Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.

Każda cholestaza niemowlęca czy noworodkowa powinna wzbudzić czujność i wymaga pilnej diagnostyki w ośrodku specjalistycznym. Cholestazę trzeba właściwie rozpoznać, co w praktyce sprawia trudność. Często lekarze oznaczają tylko bilirubinę całkowitą, a jeśli u noworodków powyżej 2. t.ż. występuje żółtaczka, to należy oznaczyć również bilirubinę bezpośrednią w celu potwierdzenia lub wykluczenia żółtaczki cholestatycznej, która jest definiowana wzrostem bilirubiny bezpośredniej powyżej 1 mg/dl. Nieprawidłowy wynik badania jest wskazaniem do skierowania dziecka na oddział noworodkowy lub gastroenterologiczny.

Ośrodki specjalistyczne mają możliwość wykonania wielu badań diagnostycznych w kierunku cholestazy, jak np. stężenie kwasów żółciowych, a także pełnego panelu badań wątrobowych, pozwalającego na ocenę stopnia uszkodzenia wątroby, w skład którego wchodzą: 

• AspAT, 
• AlAT, 
• bilirubina bezpośrednia, 
• wskaźnik INR, definiujący zaburzenia krzepnięcia w wyniku uszkodzenia wątroby.

Oznacza się również stężenie albuminy oraz GGTP, które pozwalają na różnicowanie przyczyn cholestazy. 

Większość tych badań nie jest dostępna dla lekarza POZ, dlatego tak ważne jest przede wszystkim oznaczenie stężenia bilirubiny bezpośredniej i dokonanie wstępnej oceny stanu pacjenta.

Postępowanie kliniczne

Najważniejszym możliwym rozpoznaniem – jako wymagającym natychmiastowego działania – jest niewydolność wątroby. Cholestaza w pewnych sytuacjach też wymaga bardzo pilnej diagnostyki i podjęcia szybkiej interwencji medycznej. Dotyczy to przede wszystkim cholestazy noworodkowej i niemowlęcej – wówczas diagnostyka powinna być rozpoczęta w ośrodku specjalistycznym w ciągu kilku dni. U starszych dzieci lekarz POZ może ocenić bilirubinę bezpośrednią i wykonać USG jamy brzusznej pod kątem obecności w pęcherzyku kamieni żółciowych. 

W przypadku cholestazy należy brać pod uwagę również choroby infekcyjne wątroby, takie jak WZW typu A, które w Polsce zdarza się ogniskowo coraz częściej. Z tego względu należy zachęcać rodziców do szczepień przeciwko temu wirusowi. 

Lekarz POZ powinien kierować każdego pacjenta z cholestazą do ośrodka specjalistycznego. Natomiast zapalenie wątroby bez istotnych cech uszkodzenia wątroby nie zawsze wymaga od razu poszerzenia diagnostyki, ale jest też bardzo trudne w diagnostyce różnicowej.

Pułapki diagnostyczne

Podwyższone wartości aktywności AspAT i AlAT sprawiają wiele trudności diagnostycznych. Parametry wątrobowe mogą narastać wskutek wysiłku fizycznego, infekcji rotawirusowej lub dróg oddechowych. Decyzja o poszerzeniu diagnostyki zależy od cech wzrostu parametrów wątrobowych. Jeśli jest on umiarkowany i nie przekracza trzykrotności górnej granicy normy, to można przyjąć postawę wyczekującą i po 2 tyg., kiedy minie infekcja, ponownie wykonać badanie. Podwyższone parametry wątrobowe mogą mieć również pochodzenie mięśniowe, np. wskutek wysiłku fizycznego lub w wyniku chorób mięśni. Utrzymujące się wysokie parametry wątrobowe, po zaprzestaniu aktywności fizycznej, powinny natomiast nasunąć podejrzenie choroby wątroby. Warto jednak pamiętać, że przygodny wzrost aktywności enzymów wątrobowych, związany z podejmowaniem wysiłku fizycznego, może wystąpić także u dzieci.

Przyczyny oznaczania wartości enzymów wątrobowych

W przypadku, gdy pacjent zgłasza się z powodu hepato- lub splenomegalii, lekarz ma punkt uchwytu do tego, żeby prowadzić diagnostykę w kierunku różnych chorób wątroby. Powiększenie wątroby i śledziony może mieć mnóstwo różnych przyczyn, zarówno wątrobowych, jak i pozawątrobowych, jak np. choroby układowe. Dlatego powiększenie tych narządów powinno być sygnałem niepokojącym dla lekarza rodzinnego. 

Poszerzonej diagnostyki wymaga też splenomegalia bez hepatomegalii. Czasami krótkotrwałe powiększenie śledziony może być związane z infekcją, ale jeśli nie ustępuje po 2-3 tyg., wymaga przeprowadzenia dalszych badań. 

Innym istotnym sygnałem dla lekarza POZ jest również żółtaczka, w przypadku której konieczne jest jak najszybsze oznaczenie bilirubiny bezpośredniej. 

Trzeba też zwracać uwagę na odbarwione stolce u noworodka i niemowlęcia, które mogą świadczyć o cholestazie, wymagającej pilnej diagnostyki, a w niektórych przypadkach – nawet operacji.

Podsumowując, dla lekarza objawami choroby wątroby mogą być: 

• hepato- i splenomegalia, 
• zażółcenie skóry i białkówek, 
• odbarwione stolce, 
• obrzęki obwodowe, 
• wodobrzusze, 
• poszerzona siatka naczyń brzusznych, która świadczy o zaawansowanej marskości. 

W tych wszystkich sytuacjach konieczne jest oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych.

Sygnały alarmowe

Cholestaza u noworodka i niemowlęcia jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym. Podobnie należy postąpić w przypadku wysokiej aktywności AspAT i AlAT. Trzeba przy tym pamiętać, że u niemowląt normy te są wyższe niż u starszych dzieci. U najmłodszych pacjentów (do ok. 18. m.ż.) górna granica normy wynosi 65 IU/l. Natomiast u młodzieży jest to 22-25 IU/l. Często obserwuje się błąd w interpretowaniu wyników badań, co jest efektem tego, że laboratoria często nie stosują norm do wieku. 

W przypadku znacznie przekroczonej normy wskazana jest pilna diagnostyka w ośrodku specjalistycznym. Każda cholestaza wymaga ustalenia przyczyn.

Autoimmunologiczne choroby wątroby

Chorób autoimmunologicznych nie dziedziczy się monogenowo. Rozwijają się one na skutek powstawania reakcji autozapalnej skierowanej przeciwko własnym komórkom organizmu. 

Najczęściej spotyka się autoimmunizacyjne zapalenie wątroby i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Nieco rzadziej występuje olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby z anemią autoimmunohemolityczną. Należy przy tym pamiętać o możliwości współwystępowania kilku chorób autoimmunizacyjnych u jednego pacjenta, a także o tle rodzinnym. Czynniki te zawsze trzeba uwzględnić w procesie diagnostycznym.

Rola lekarza pierwszego kontaktu

Rolą lekarza rodzinnego jest zaobserwowanie istotnych odchyleń w badaniach i w razie potrzeby skierowanie pacjenta do diagnostyki specjalistycznej. Dobrze, jeśli uda się chorobę rozpoznać na wczesnym etapie zaawansowania. Nie zawsze jednak tak się dzieje, bo choroby wątroby, które w początkowym stadium przebiegają bezobjawowo, najczęściej wykrywane są na podstawie przypadkowo oznaczonej aktywności enzymów wątrobowych.

U dorosłych pacjentów, podczas okresowych badań pracowniczych, wykonuje się badania AspAT i AlAT. U dzieci takich rekomendacji nie ma.

Najczęściej popełniane błędy

1. Problemem jest ocena stolców u noworodków i niemowląt. CZD wysłało karty do oceny stolców pięciu tysiącom pediatrów. Ich prawidłowa ocena może wspomóc diagnostykę cholestazy niemowlęcej. Należy pamiętać, że odbarwiony stolec nie zawsze jest biały – zwykle ma barwę szarawą lub jasnożółtą.
2. Zbyt rzadko dokonywana jest ocena bilirubiny bezpośredniej.
3. W przypadku oceny podwyższonych wartości aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie jeśli są nieznacznie podniesione, zamiast kierować pacjenta do specjalisty, lepiej początkowo przyjąć postawę wyczekującą i dokonać reoceny po 2-3 tyg. Dopiero utrzymujące się wysokie stężenie enzymów powinno skłonić do kontaktu ze specjalistą.
4. Wzrost aktywności AlAT powyżej 1000 mg/dl wymaga natychmiastowego działania.

Więcej na temat postępowania w chorobach wątroby u dzieci w warunkach POZ dowiecie się już 21 listopada 2024 r. podczas bezpłatnej konferencji “Pierwsze kroki w POZ – gastroenterologia”. Zapraszamy do rejestracji!