Ministerstwo leczy objawy, a nie problemy systemu kształcenia lekarzy

Rozmowa z Władysławem Krajewskim, wiceprzewodniczącym Porozumienia Rezydentów OZZL

– Ministerstwo Zdrowia zapowiada szeroką reformę kształcenia lekarzy. Katarzyna Kęcka, wiceminister podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia mówiła o konieczności poprawy jakości nauczania, lepszej weryfikacji kompetencji i efektywniejszego wykorzystania środków publicznych. Wśród propozycji znalazły się m.in. skrócenie stażu podyplomowego, odejście od jawnych baz pytań egzaminacyjnych czy nowe zasady planowania specjalizacji. Jak Porozumienie Rezydentów ocenia kierunek tych zmian?

Odnieśliśmy wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia próbuje leczyć objawy, a nie rzeczywiste przyczyny problemów polskiego systemu kształcenia lekarzy. Wiele propozycji zostało przedstawionych bardzo ogólnie, bez pogłębionych analiz skutków i – co najważniejsze – bez konkretnych danych pokazujących, że dane rozwiązania rzeczywiście poprawią jakość szkolenia. Tymczasem takie dane resort od dawna posiada – zarówno od Porozumienia Rezydentów, jak i środowiska studenckiego, m.in. IFMSA-Poland czy Komisji Wyższego Szkolnictwa Medycznego. Wynika z nich jasno, że największym problemem jest niedostateczna liczba praktycznych umiejętności zdobywanych przez młodych lekarzy na kolejnych etapach edukacji. I właśnie dlatego uważamy, że jako państwo nie jesteśmy dziś gotowi na skrócenie stażu podyplomowego. Pierwszą „ofiarą” takiej zmiany będzie po prostu jakość kształcenia przyszłych lekarzy. Mimo licznych spotkań nadal nie widzimy, by uwagi środowiska wpływały na kierunek proponowanych reform. A reforma kształcenia powinna być przede wszystkim spójna i oparta na realiach pracy w ochronie zdrowia, a nie wyłącznie na zmianach administracyjnych czy egzaminacyjnych. Pozytywnie oceniamy samą gotowość ministerstwa do rozmowy o jakości kształcenia, większym nacisku na kompetencje praktyczne czy uporządkowaniu systemu uznawania kwalifikacji lekarzy spoza UE. Natomiast większość przedstawionych propozycji nie odpowiada na najważniejsze problemy, które od lat zgłaszają młodzi lekarze.

– Czy propozycje resortu oznaczają fundamentalną zmianę filozofii kształcenia lekarzy w Polsce?

Widać próbę przesunięcia akcentów – z przejścia z modelu opartego głównie na formalnym „zaliczaniu etapów” do systemu większej kontroli kompetencji poprzez egzaminy i centralną weryfikację wiedzy. Sam kierunek, czyli większy nacisk na praktyczne kompetencje, można ocenić pozytywnie. Problem polega jednak na tym, że nie idzie za tym odpowiednie przygotowanie organizacyjne. Fundamentalnym problemem polskiego systemu nie jest przecież zbyt mała liczba egzaminów. Problemem jest to, że wielu młodych lekarzy nie ma wystarczających możliwości zdobywania praktycznych umiejętności przy pacjencie. Bez rozwiązania tego problemu dokładanie kolejnych egzaminów nie poprawi jakości kształcenia.

– Największe emocje budzi propozycja skrócenia stażu podyplomowego z 13 do 6 miesięcy. Środowisko lekarzy mocno sprzeciwia się tej zmianie. 

Bo jest to propozycja kompletnie niezrozumiała w sytuacji, gdy od lat słyszymy od studentów i młodych lekarzy, że studia medyczne są zbyt teoretyczne. Skoro problemem jest niedostateczna liczba godzin praktycznych, odpowiedzią ministerstwa ma być… odebranie kolejnych siedmiu miesięcy praktyki zawodowej. Do dziś nie usłyszeliśmy jasnej, merytorycznej odpowiedzi, w jaki sposób ograniczenie czasu nauki zawodu przy pacjencie miałoby poprawić jakość kształcenia lekarzy. Duże wątpliwości budzi też pomysł całkowitego utajnienia bazy pytań LEK i LDEK. Trzeba uczciwie powiedzieć, że egzaminy w obecnej formule już dawno utraciły swoją wartość merytoryczną i przestały pełnić realną funkcję konkursową przy rekrutacji na specjalizacje. Problem nie polega jednak wyłącznie na jawności pytań, ale na tym, że część z nich nadal sprawdza pamięciowe odtwarzanie szczegółów zamiast praktycznego rozumienia medycyny. Pytania powinny być bardziej kliniczne, aktualizowane i skonstruowane w sposób sprawdzający tok myślenia lekarza. Wtedy kwestia jawności czy niejawności miałaby znaczenie drugorzędne. Egzamin powinien weryfikować kompetencje kliniczne, a nie być testem „zaskoczenia”. Obawiamy się też, że przy obecnym kierunku zmian młodzi lekarze będą poświęcać coraz więcej czasu na przygotowywanie się do kolejnych egzaminów, zamiast zdobywać realne doświadczenie kliniczne.

– Czy, twoim zdaniem, jest jeszcze realna szansa na pozostawienie stażu podyplomowego w obecnej formule?

Nadal mamy taką nadzieję. Trudno dziś znaleźć przekonujące argumenty pokazujące, że samo skrócenie stażu poprawi jakość kształcenia. Staż podyplomowy rzeczywiście wymaga zmian – lepszej organizacji, większego zaangażowania opiekunów i większego nacisku na praktyczne kompetencje. Ale jeśli resort chce go skracać, powinien najpierw przedstawić realny plan gruntownego upraktycznienia studiów medycznych: zwiększenia liczby zajęć praktycznych, pracy w mniejszych grupach klinicznych i poprawy jakości nauczania przy łóżku pacjenta. Dziś skrócenie stażu wygląda raczej jak próba administracyjnego przyspieszenia wejścia lekarzy do systemu niż rzeczywista reforma jakości kształcenia.

– Resort proponuje również odpłatność za kolejne podejścia do egzaminów oraz przywrócenie obowiązkowej części ustnej PES. Czy to poprawi jakość kształcenia, czy raczej stworzy nowe bariery? Jakie zabezpieczenia są planowane dla obiektywnej oceny zdających?

Nie widzimy dowodów na to, że problemem systemowym jest dziś nadmierna liczba podchodzących do egzaminów. Natomiast istnieje bardzo realne ryzyko stworzenia kolejnej bariery finansowej dla młodych lekarzy, którzy już teraz ponoszą ogromne koszty kursów, podręczników czy szkoleń. Państwo powinno być zainteresowane jak najlepszym wyszkoleniem specjalistów, a nie poszukiwaniem dodatkowych wpływów z opłat egzaminacyjnych. Jeśli chodzi o przywrócenie obowiązkowej części ustnej PES, kluczowe jest zapewnienie pełnej standaryzacji i obiektywizmu takich egzaminów. I właśnie tego w propozycjach ministerstwa nadal brakuje. Potrzebne są jasne kryteria oceniania, możliwość odwołania, a nawet rozważenie nagrywania egzaminów. Bez tego istnieje ryzyko dużej uznaniowości ocen. Niestety wiemy z doświadczeń starszych koleżanek i kolegów, że takie ryzyko jest realne. Ministerstwo zapowiada także zwiększenie wynagrodzeń egzaminatorów, argumentując to koniecznością pozyskania większej liczby specjalistów do przeprowadzania egzaminów. To może poprawić organizację PES, ale sama podwyżka wynagrodzeń egzaminatorów nie rozwiąże problemów jakościowych całego systemu.

– Wśród nowych propozycji pojawił się także Państwowy Egzamin Kompetencyjny, który miałby być zdawany po module podstawowym specjalizacji. Resort chce również wprowadzić egzamin weryfikacyjny dla lekarzy spoza UE. Czy system nie zaczyna być „przeegzaminowany”?

To właśnie jedna z naszych głównych obaw. Sam pomysł lepszej weryfikacji kompetencji nie jest zły, ale pojawia się pytanie, czy system nie zaczyna opierać się przede wszystkim na kolejnych egzaminach. Egzaminy nie zastąpią dobrej jakości szkolenia praktycznego. Jeżeli PEK miałby rzeczywiście nadawać częściowe kompetencje zawodowe, musi być bardzo dobrze przemyślany i powiązany z realnymi kompetencjami klinicznymi. Nie może stać się jedynie kolejnym formalnym etapem biurokratycznym. Obawiamy się też, że może to być próba wykorzystania lekarzy w trakcie specjalizacji do łatania braków kadrowych w systemie ochrony zdrowia. Taka osoba nadal będzie przecież w trakcie szkolenia, nadal powinna pracować pod nadzorem, a jednocześnie ponosiłaby pełną odpowiedzialność zawodową. Jeśli chodzi o lekarzy spoza UE, od dawna podkreślamy, że proces uznawania kwalifikacji powinien być jednocześnie sprawny, sprawiedliwy oraz bezpieczny dla pacjentów. W tym zakresie standaryzowany egzamin wydaje się rozwiązaniem racjonalnym.

– Podczas Komisji Zdrowia pojawiły się też głosy o konieczności gruntownej przebudowy całego modelu kształcenia. Poseł Patryk Wicher mówił m.in. o możliwości skrócenia studiów medycznych do pięciu lat przy jednoczesnym silnym upraktycznieniu nauczania oraz o powrocie do modelu dwustopniowych specjalizacji. Czy taki kierunek ma sens?

Możemy zgodzić się z diagnozą, że polski system kształcenia jest zbyt teoretyczny i wymaga większego nacisku na praktykę. Młodzi lekarze mówią o tym od lat. Natomiast samo skrócenie studiów bez stworzenia odpowiedniego zaplecza dydaktycznego i klinicznego byłoby bardzo ryzykowne. W wielu miejscach problemem nie jest długość studiów, ale brak możliwości rzeczywistej nauki praktycznej – ograniczony kontakt z pacjentem, przepełnione grupy kliniczne liczące po osiem czy dwanaście osób oraz niedobór kadry dydaktycznej. Bez rozwiązania tych problemów skrócenie studiów mogłoby jedynie „skompresować” obecne niedoskonałości systemu. Natomiast dyskusja o modelu specjalizacji jest potrzebna. W części dziedzin szersze przygotowanie ogólne mogłoby być korzystne, ale wymaga to bardzo dokładnej analizy skutków dla całego systemu ochrony zdrowia.

– Ministerstwo zapowiada także zmiany dotyczące kredytów dla studentów medycyny. Jakie rozwiązania byłyby z punktu widzenia młodych lekarzy najbardziej racjonalne?

Przede wszystkim nie można dopuścić do sytuacji, w której młodzi lekarze będą rozpoczynać pracę zawodową z coraz większym zadłużeniem. Jeżeli państwo chce wiązać wsparcie finansowe z pracą w publicznym systemie ochrony zdrowia, powinno budować system atrakcyjnych zachęt, a nie tworzyć kolejne mechanizmy uzależniania kariery zawodowej od zobowiązań finansowych.

– Kiedy możemy spodziewać się projektu nowelizacji ustawy? Czy ministerstwo podało już konkretne terminy?

Podczas posiedzenia Komisji Zdrowia nie przedstawiono jeszcze konkretnych terminów rozpoczęcia procesu legislacyjnego. Z zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia wynika, że projekt miał pojawić się do końca maja i trafić do konsultacji społecznych. Mamy jednak nadzieję, że będą to rzeczywiste konsultacje, a nie wyłącznie formalne wysłuchanie uwag środowiska bez realnego wpływu na ostateczny kształt reformy.