Opieka koordynowana – ścieżka alergologiczna/pulmonologiczna

Choroby układu oddechowego są istotną przyczyną zgonów w Polsce – stanowią czwartą najczęstszą grupę przyczyn zgonów i odpowiadają za około 7,4% wszystkich zgonów.

Wśród najczęstszych przewlekłych schorzeń układu oddechowego w Polsce dominują: astma oskrzelowa, która dotyczy ponad 1,3 mln dorosłych pacjentów oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), która może występować u nawet 2 milionów osób dorosłych, często pozostając nierozpoznana przez wiele lat.

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w lipcu 2025 roku ścieżka pulmonologiczna funkcjonowała w 71,8% placówek POZ, które realizują świadczenia w ramach Budżetu Powierzonej Opieki Koordynowanej (BPOK).

Kto kwalifikuje się do ścieżki pulmonologicznej/alergologicznej?

W ramach ścieżki pulmonologicznej opieki koordynowanej, obecnie kwalifikowane są pacjenci z następującymi jednostkami chorobowymi:

• J41 – przewlekłe zapalenie oskrzeli proste i śluzowo-ropne,
• J42 – nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli,
• J43 – rozedma płuc,
• J44 – inna przewlekła zaporowa choroba płuc (POChP),
• J45 – astma oskrzelowa.

Szczególne sytuacje kwalifikujące do opieki koordynowanej

Pacjent powinien zostać objęty konsultacją pulmonologiczną w ramach opieki koordynowanej w następujących przypadkach:

Astma oskrzelowa

• Astma niekontrolowana, mimo:
  • średnich dawek GKS wziewnych + LABA,
  • prawidłowej techniki inhalacji,
  • stosowania się do zaleceń terapeutycznych,
  • niskiego FEV₁,
  • nawracających zaostrzeń.
• Znaczne objawy niepożądane leczenia, wpływające na jakość życia.
• Częste stosowanie doustnych GKS:
  • co najmniej 2 cykle rocznie,
  • lub konieczność przewlekłej terapii.

POChP

• Obturacja potwierdzona spirometrycznie (FEV₁/FVC <0,7).
• Co najmniej 2 zaostrzenia rocznie.
• Przewlekła duszność, kaszel, nietolerancja wysiłku.
• Leczenie tlenoterapią lub przewlekłe stosowanie GKS.
• Współistniejące choroby przewlekłe, utrudniające leczenie POChP.

Zasady badań przesiewowych w kierunku POChP w POZ

Rozpoznanie POChP

Podstawą rozpoznania POChP jest spirometria z próbą rozkurczową – po podaniu 400 μg salbutamolu. O chorobie świadczy nieodwracalna obturacja, czyli FEV₁/FVC <0,7.

Jeśli wynik FEV₁/FVC mieści się w zakresie 0,6–0,8, należy powtórzyć badanie po co najmniej 1 miesiącu, dostosowując termin do sytuacji klinicznej.

Dla kogo spirometria?

Wytyczne GOLD 2025 nie zalecają rutynowej spirometrii u wszystkich osób np. >50. r.ż. Zalecane jest celowane badanie u pacjentów z:

• utrzymującą się dusznością (szczególnie wysiłkową),
• przewlekłym kaszlem (nawet okresowym, suchym),
• nawracającymi świstami oskrzelowymi,
• odkrztuszaniem plwociny,
• częstymi infekcjami dolnych dróg oddechowych,
• narażeniem na dym tytoniowy, pyły, spaliny,
• wywiadem rodzinnym POChP lub zaburzeń rozwoju płuc,
• obciążeniami z dzieciństwa (np. częste infekcje, niska masa urodzeniowa).

Badanie spirometryczne może być zlecane przez lekarzy POZ w ramach budżetu diagnostycznego.

Program profilaktyki chorób odtytoniowych

W Polsce funkcjonuje program profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP, jednak dostępny głównie w większych ośrodkach. Adresowany jest do:

• osób >18. r.ż., palących papierosy,
• szczególnie w wieku 40–65 lat,
• które nie miały spirometrii w ciągu ostatnich 36 miesięcy,
• bez dotychczasowego rozpoznania POChP, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy.

Zasady badań przesiewowych w kierunku astmy w POZ

Diagnostyka astmy

Zgodnie z wytycznymi GINA, rozpoznanie astmy opiera się na dwóch filarach.

• Obecność typowych objawów astmy, takich jak:
  • napadowa duszność,
  • świszczący oddech,
  • kaszel (szczególnie nocny lub po wysiłku),
  • uczucie ściskania w klatce piersiowej.
• Udokumentowane zmienne ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych, potwierdzone w co najmniej jednym z poniższych testów:
  • spirometria (FEV₁/FVC < 0,75–0,80 oraz poprawa FEV₁ o ≥12% i ≥200 ml po leku rozkurczowym),
  • zmienność szczytowego przepływu wydechowego (PEF) ≥20%,
  • dodatni test prowokacyjny oskrzeli (np. z metacholiną),
  • istotna poprawa FEV₁ po leczeniu przeciwzapalnym.

Dla kogo spirometria?

Choć spirometria jest podstawowym badaniem w diagnostyce astmy, nie powinna być wykonywana rutynowo u całej populacji. Wytyczne promują podejście „case-finding” – czyli badanie osób z objawami lub czynnikami ryzyka, w tym:

• dusznością,
• świszczącym oddechem,
• przewlekłym kaszlem,
• nocnymi objawami oddechowymi,
• dodatnim wywiadem w kierunku chorób alergicznych lub atopowych.

Dostępność badania w POZ

W polskich warunkach systemowych, spirometria może zostać zlecona przez lekarza POZ w ramach budżetu powierzonego diagnostycznego.

Zasady badań przesiewowych u palaczy

POChP bardzo często wynika z przewlekłego narażenia na dym tytoniowy, dlatego wielu pacjentów z POChP spełnia jednocześnie kryteria kwalifikujące ich do programu NDTK. To sprawia, że osoby z rozpoznaną obturacyjną chorobą płuc powinny być aktywnie weryfikowane pod kątem objęcia tym programem przesiewowym.

W Polsce od stycznia 2020 roku obowiązuje Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) z wykorzystaniem NDTK.

Kryteria kwalifikacji do programu NDTK

1. Osoby 55–74 lata:

• ≥20 paczkolat,
• brak abstynencji tytoniowej ≥15 lat.

2. Osoby 50–74 lata z takim samym profilem palenia, a dodatkowo spełniające jeden z poniższych warunków:

• narażenie zawodowe (pyły, spaliny, radon),
• historia chorób nowotworowych (rak płuca, głowy, szyi, chłoniak),
• wywiad rodzinny w kierunku raka płuca,
• współistniejąca POChP lub włóknienie płuc.

Dostępność badania

Pacjent spełniający powyższe kryteria powinien zostać skierowany do ośrodka realizującego program NDTK.

Lista ośrodków znajduje się na stronach:

• gov.pl/web/zdrowie
• ptmr.info.pl 

Uwaga! W przypadku podejrzenia procesu nowotworowego należy niezwłocznie skierować pacjenta na ścieżkę onkologiczną za pomocą karty DiLO.

Praktyka kliniczna

Karta DiLO

Sprawdź

Personel uprawniony do udzielania konsultacji

W ramach opieki koordynowanej, konsultacje specjalistyczne mogą być realizowane przez:

• lekarza specjalistę w dziedzinie chorób płuc lub alergologii,
• lekarza w trakcie specjalizacji z zakresu chorób płuc lub alergologii,
• lekarza ze specjalizacją I lub II stopnia w dziedzinie chorób płuc lub alergologii,
• lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych lub ze specjalizacją II stopnia, który posiada co najmniej pięcioletnie doświadczenie kliniczne na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej.

Zakres świadczeń

W ramach ścieżki alergologicznej/pulmonologicznej realizowane są: wizyta wstępna, porada kompleksowa, badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne oraz do 9 porad edukacyjnych i dietetycznych rocznie łącznie.

Porada kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

Porada kompleksowa, przeprowadzana raz w roku, stanowi jeden z istotnych filarów opieki koordynowanej w ramach ścieżki pulmonologicznej/alergologicznej. Jej zakres obejmuje szczegółowy wywiad lekarski, pełne badanie przedmiotowe, analizę wyników badań laboratoryjnych oraz dotychczasowego leczenia, a także wskazanie potrzeby konsultacji specjalistycznych lub wykonania dodatkowych badań diagnostycznych. Integralnym elementem wizyty jest również opracowanie lub aktualizacja Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) na kolejne 12 miesięcy.

W ramach porady kompleksowej część czynności – takich jak pomiar wzrostu, masy ciała, obliczenie BMI, ciśnienia tętniczego (BP), tętna (HR) czy wykonanie EKG (jeśli zasadne) – może być wykonana przez pielęgniarkę. Z kolei lekarz POZ odpowiada za kompleksową ocenę kliniczną, interpretację zgromadzonych danych oraz przygotowanie lub modyfikację IPOM.

Co powinien zawierać Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) opracowywany w ramach ścieżki pulmonologicznejj/alergologicznej powinien zawierać zestaw zaleceń dotyczących dalszego postępowania, w tym:

• zalecenia terapeutyczne – zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne,
• badania diagnostyczne – z określeniem rodzaju i terminu,
• porady edukacyjne,
• konsultacje dietetyczne,
• zalecenia profilaktyczne, w tym szczepienia,
• konsultacje specjalistyczne – zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Rola pacjenta i koordynatora opieki

Za realizację IPOM odpowiada pacjent, wspierany przez koordynatora opieki. Koordynator powinien:

• przed wizytą kompleksową – potwierdzić termin porady oraz ustalić, czy pacjent otrzymał skierowania i wykonał zalecane badania,
• po wizycie kompleksowej – omówić z pacjentem treść IPOM oraz pomóc w ustaleniu terminów konsultacji i badań wynikających z planu.

Badania diagnostyczne

W ramach ścieżki pulmonologicznej i alergologicznej pacjenci mają dostęp do wybranych badań diagnostycznych, które pozwalają na ocenę funkcji układu oddechowego oraz różnicowanie przyczyn objawów. Do podstawowych badań należą:

• spirometria,
• spirometria z próbą rozkurczową.

Zgodnie z wytycznymi konsultantów krajowych w dziedzinie pulmonologii i alergologii, w diagnostyce mogą być również przydatne inne badania, które są realizowane w ramach świadczeń gwarantowanych POZ:

• tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej – nie jest badaniem rutynowym w diagnostyce POChP; zalecana w przypadku podejrzenia rozstrzeni oskrzeli lub nowotworu płuca;
• pulsoksymetria – wartość saturacji ≤92% stanowi wskazanie do wykonania gazometrii krwi oraz konsultacji pulmonologicznej;
• badania laboratoryjne – takie jak morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP oraz NT-proBNP – umożliwiają ocenę liczby eozynofilów, parametrów zapalnych, wspomagają kwalifikację do antybiotykoterapii oraz różnicowanie przyczyn duszności.
• EKG – pomocne w diagnostyce różnicowej duszności i przy podejrzeniu kardiologicznej etiologii objawów.

Porady edukacyjne

Porady edukacyjne stanowią integralną część opieki koordynowanej w ścieżce pulmonologicznej i alergologicznej, realizowane są zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki POZ. Pierwsza porada edukacyjna (kompleksowa) powinna trwać 30–40 minut, a kolejne – 15–20 minut. Skuteczność edukacji zależy od jej systematyczności, konkretności przekazywanych informacji oraz zaangażowania pacjenta. Kluczowe jest budowanie świadomości zdrowotnej – pacjent powinien znać korzyści wynikające z przestrzegania zaleceń i ryzyka związane z ich lekceważeniem.

Podczas porad edukacyjnych i wizyt kontrolnych powinno się:

• ocenić objawy astmy (lub POChP) i chorób współistniejących,
• sprawdzić technikę stosowania leków wziewnych,
• zweryfikować skuteczność leczenia i ewentualne działania niepożądane,
• przeanalizować i udokumentować zaostrzenia,
• ocenić czynniki ryzyka pogorszenia stanu zdrowia i utrwalonej obturacji,
• przeprowadzić wywiad dotyczący palenia tytoniu wraz z minimalną interwencją antynikotynową,
• zweryfikować, czy pacjent korzysta z edukacji na temat choroby i stylu życia (w tym aktywności fizycznej),
• przeanalizować pomiary PEF, jeśli pacjent je prowadzi.

Szczególne obszary do uwzględnienia w edukacji i prowadzeniu pacjenta

Wyznaczanie konkretnych celów terapeutycznych

• Ciśnienie tętnicze: cel terapeutyczny to <130/80 mmHg, a optymalnie 120–129/70–79 mmHg, o ile leczenie jest dobrze tolerowane.
• Redukcja masy ciała: dążenie do poprawy wskaźnika BMI w kierunku wartości referencyjnych (18,5–24,9 kg/m²).
• Ustalanie kroków milowych: definiowanie realnych celów zdrowotnych oraz terminów ich osiągnięcia.
• Prowadzenie dzienniczka i pomiary PEF:
  • Regularne zapisy w dzienniczku, w tym wartości PEF z pikflometru, pomagają w monitorowaniu efektów terapii i dostosowywaniu leczenia.
• Modyfikacja stylu życia:
  • Edukacja pacjenta w zakresie:
    • aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości,
    • zaprzestania palenia tytoniu,
    • higieny snu,
    • unikania ekspozycji na czynniki drażniące drogi oddechowe.

Wysiłek fizyczny

Należy zwrócić uwagę, że dobór rodzaju aktywności fizycznej powinien być dostosowany do jednostki chorobowej i stanu pacjenta.

Metody monitorowania/ kontroli

Edukacja pacjentów powinna obejmować naukę samodzielnego monitorowania podstawowych parametrów zdrowotnych oraz zrozumienie zasad leczenia farmakologicznego. Regularna kontrola pozwala na wczesne wykrywanie zaostrzeń, ocenę skuteczności terapii i podejmowanie odpowiednich decyzji terapeutycznych.

Pacjenci z POChP

• Stabilny przebieg, łagodne objawy – wizyty kontrolne co 6–12 miesięcy.
• Po zaostrzeniu (wczesna kontrola) – w ciągu do 1 miesiąca od wypisu ze szpitala.
• Po zaostrzeniu (odległe postępowanie) – po 12–16 tygodniach, z uwzględnieniem spirometrii w celu oceny FEV₁.

Pacjenci z astmą

• Stabilny przebieg – kontrola co 3–12 miesięcy.
• Po rozpoczęciu lub modyfikacji leczenia – kontrola w ciągu 1–3 miesięcy.
• Po zaostrzeniu – szybka kontrola w ciągu 1 miesiąca.

Konsultacje dietetyczne

Każdy pacjent objęty opieką koordynowaną powinien mieć zapewniony dostęp do edukacji żywieniowej, prowadzonej przez lekarza, dietetyka, pielęgniarkę diabetologiczną, pielęgniarkę POZ po kursie lub edukatora diabetologicznego.

W ramach opieki koordynowanej możliwe jest zrealizowanie do 9 porad dietetycznych i edukacyjnych rocznie.

Zalecenia dietetyczne w POChP

Nie istnieje jedna uniwersalna dieta dla pacjentów z POChP, jednak przyjmuje się kilka zasad postępowania żywieniowego.

• Zaleca się spożywanie małych, ale częstych porcji posiłków.
• Należy unikać produktów wzdymających i ciężkostrawnych, takich jak: nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, bób), warzywa kapustne (kapusta, kalafior),inne pokarmy zwiększające ilość gazów w jelitach, ponieważ prowadzą do uniesienia przepony i nasilenia duszności.
• Nie należy jeść bezpośrednio przed snem – ostatni posiłek powinien być spożyty co najmniej 3 godziny przed położeniem się do łóżka, gdyż w pozycji leżącej przepona pracuje mniej efektywnie, a pełny żołądek może nasilać duszności nocne.

Zalecenia dietetyczne w astmie

Podobnie jak w POChP w astmie nie ma ogólnego wskazania do stosowania specjalnych diet, jednak można sformułować ogólne zalecenia.

• W przypadku potwierdzonych alergii pokarmowych należy zastosować dietę eliminacyjną zgodną z zasadami leczenia alergii
• Pacjent powinien być zaopatrzony w adrenalinę do samodzielnego użycia.

Kody ICD-10

Referencje

1. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Opieka koordynowana – zagadnienia ogólne. PTMR. https://ptmr.info.pl/opieka-koordynowana-zagadnienia-ogolne/ [ostatni dostęp: 30.07.2025 r.]
2. Koordynowana opieka zdrowotna w praktyce. https://koordynowana.pl/ [ostatni dostęp: 29.07.2025 r.]
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz. U. 2022, poz. 1965.
4. Szetela, P. P. (2025). Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce w latach 2021– 2024: pierwsze doświadczenia. Med Og Nauk Zdr.. https://doi.org/10.26444/monz/206089
5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie mapy potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2027 r. do 31 grudnia 2031 r. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2025(42), mapa potrzeb zdrowotnych, Warszawa, czerwiec 2025.
6. Global Initiative for Asthma. (2025). Global strategy for asthma management and prevention [2025 update]. GINA.
7. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention: A guide for health care professionals (2025 ed.). Ruth Hadfield (Ed.), GOLD Science Committee. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. https://goldcopd.org
8. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia astmy u dorosłych w POZ, z uwzględnieniem opieki koordynowanej. Ministerstwo Zdrowia.
9. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia POChP w POZ, z uwzględnieniem opieki koordynowanej. Ministerstwo Zdrowia.