Czy spirometria jest koniecznym warunkiem rozpoznania astmy?

Według danych Global Burden of Disease przygotowanych przez Institute for Health Metrics and Evaluation, w 2017 roku w Polsce na astmę oskrzelową chorowało 1,9 mln osób, co stanowiło prawie 5% populacji naszego kraju. Jednocześnie, badanie naukowe prowadzone w ramach programu Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) pozwoliło stwierdzić, że skala niedorozpoznania astmy jest duża – w badaniu jedynie 30% pacjentów z astmą miało postawione wcześniej rozpoznanie [1, 2]. 

Wiele przypadków astmy można rozpoznać w gabinetach lekarzy rodzinnych, co wymaga wnikliwej oceny pacjentów z grupy ryzyka. Czy konieczne jest wykonanie spirometrii, aby móc w rozpoznaniach wpisać kod J45?

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na astmę?

Podłoże astmy jest wielogenowe i wieloczynnikowe, stąd odmienne obrazy kliniczne chorych. Trudno jest wskazać jednoznaczne, bezpośrednie przyczyny wystąpienia choroby, jednak do najważniejszych należy występowanie alergicznego nieżytu nosa i atopowego zapalenia skóry, szczególnie u osób z nadreaktywnością oskrzeli. Na rozwój schorzenia mają też najprawdopodobniej wpływ niska masa urodzeniowa, palenie tytoniu przez rodziców, narażenie na zanieczyszczenia powietrza czy przetworzona żywność. Istotną rolę odgrywają również czynniki genetyczne – choroba występuje znacznie częściej u osób z rodzinnym wywiadem astmy i atopii [1]. 

Pacjenci chorujący na astmę mogą nie prezentować żadnych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. U większości jednak, w okresie zaostrzeń, słyszalne będą nad polami płucnymi świsty wydechowe. Nie są one jednak patognomoniczne dla astmy oskrzelowej – mogą występować także w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc czy zapaleniu oskrzeli. W przypadku silnego zwężenia oskrzeli szmer może nie być słyszalny zupełnie – świadczy to o ciężkim zaostrzeniu astmy i wymaga pilnej hospitalizacji [3].

Jakie są najnowsze wytyczne rozpoznawania astmy?

Najnowsze wytyczne Global Initiative for Asthma 2024 (GINA 2024) opierają rozpoznanie astmy na: 

1. Występowaniu typowych objawów – duszności, kaszlu, uczucia ucisku w klatce piersiowej, świszczącego oddechu. Mają one zmienny i napadowy charakter, typowo występują podczas narażenia na alergen, czynnik drażniący, po wysiłku, pod wpływem zmiany pogody czy infekcji. Często występują w nocy. Pacjenci z reguły nie odkrztuszają plwociny, nie zgłaszają zawrotów głowy czy bólu w klatce piersiowej. 
2. Obecności zmiennego stopnia obturacji oskrzeli, która charakteryzuje się obniżonym wskaźnikiem FEV1/FVC w badaniu spirometrii i ≥1 z poniższych:
   1. poprawa o >12% i 200 ml w próbie rozkurczowej po podaniu 200–400 µg salbutamolu,
   2. zmienność dobowa szczytowego przepływu wydechowego PEF>10%, pacjent powinien wykonywać pomiary dwa razy dziennie, następnie należy wyliczyć średnią z pomiarów z tygodnia i obliczyć dobową zmienność ze wzoru: PEF_max – PEF_min/PEF_średnia,
   3. istotna poprawa FEV1 (>12% i 200 ml) lub PEF (>20%) po 4 tygodniach leczenia wziewnym glikokortykosteroidem u pacjenta bez infekcji górnych dróg oddechowych – bardziej wiarygodny jest pomiar FEV1,
   4. dodatni wynik próby prowokacyjnej, czyli zmniejszenie FEV1 o:
      • ≥20% w próbie z metacholiną,
      • ≥15% w próbie z hiperwentylacją, hipertonicznym roztworem NaCl lub mannitolem,
      • >10% i >200 ml w próbie prowokacji wysiłkiem fizycznym.

Więcej informacji na temat postępowania w diagnostyce i leczeniu astmy.

Wytyczne GINA 2024 podkreślają, że niezwykle istotne jest prawidłowe wykonanie badania spirometrii – dotyczy to zarówno personelu, jak i sprzętu. Uwzględniają one także, że w przypadku braku dostępu do spirometrii, wskazane byłoby wykorzystane piklfometru. Badaniami dodatkowymi, które można wykonać w diagnostyce astmy oskrzelowej, są testy skórne i poziom IgE w surowicy. Dotyczy to jedynie niektórych fenotypów astmy, u wielu pacjentów wyniki mogą być negatywne. [3]

W przypadku pacjentów, u których istnieje duże podejrzenie astmy, wyniki spirometrii są niejednoznaczne, a przyjmują oni krótko działające leki bronchodylatacyjne i długo działające leki bronchodylatacyjne w połączeniu z glikokortykosteroidami, należy odstawić je na odpowiednio 4 i 24 godziny. [3]

U pacjentów, którzy przewlekle przyjmują wziewne glikokortykosteroidy, ale nie mają potwierdzonej astmy oskrzelowej, w celu jej weryfikacji należy stopniowo zmniejszać dawkę leków. W przypadku występowania typowych objawów astmy i pogorszenia funkcji płuc należy potwierdzić rozpoznanie astmy oskrzelowej [3].

Czy można zdiagnozować astmę w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)?

W dalszym ciągu rozpoznanie astmy oskrzelowej według wytycznych GINA opiera się na stwierdzeniu u chorego obturacji oskrzeli – optymalną metodą badania jest spirometria płuc, najlepiej z próbą rozkurczową wskazującą na odwracalność obturacji. Średni czas oczekiwania na wizytę u pulmonologa w Polsce to 133 dni [4]. Znacznie łatwiej jest dostać się na wizytę u lekarza POZ, który ma możliwość wykonania spirometrii, a także spirometrii z próbą rozkurczową w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej. Jest to duże ułatwienie dla pacjentów oczekujących na diagnostykę w długich kolejkach, wymagających włączenia pilnego leczenia. 

Nasze rodzime wytyczne – Standardy rozpoznawania i leczenia astmy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (STAN3T) – skierowane przede wszystkim do lekarzy rodzinnych, pozwalają na rozpoznanie astmy oskrzelowej w ramach POZ, bez wykonywania spirometrii. W takim przypadku rozpoznanie choroby opiera się na występowaniu zmiennych w czasie, typowych objawów u pacjenta. Obliguje to lekarza POZ do włączenia leczenia i pozwala na zastosowanie refundacji “R”. Umożliwia to rozpoznanie astmy oskrzelowej w gabinetach POZ, które nie prowadzą diagnostyki w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej.