Afty

Krótka teoria

Afty to drobne nadżerki, okrągłe lub owalne, otoczone żywo czerwoną obwódką zlokalizowane na błonach śluzowych jamy ustnej lub na języku. Są silnie bolesne, ustępują jednak samoistnie w przeciągu 7-14 dni bez pozostawiania blizn. Pojedyncze afty mogą występować u osób zdrowych, jednak liczne, nawracające zmiany powinny skłonić do pogłębienia diagnostyki w kierunku chorób przewlekłych.

Do przyczyn nawracających zmian aftopodobnych zalicza się m.in.:

• niedobory odporności, w tym zakażenie HIV;
• choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń układowy, choroba Behçeta, celiakia czy choroby zapalne jelita grubego;
• niektóre leki, np. metotreksat;
• niedobory mikroelementów np.: żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B₁₂.

Wywiad

1. Gdzie zlokalizowane są zmiany? – afty umiejscawiają się zwykle na błonach śluzowych jamy ustnej; nadżerki zlokalizowane dodatkowo w okolicy genitaliów mogą sugerować chorobę Behçeta;
2. Czy zmiany swędzą, pieką lub bolą? – afty są zwykle bolesne, natomiast pieczenie lub mrowienie może zwiastować pojawienie się zmiany;
3. Czy podobne zmiany wystąpiły wcześniej? – pojedyncze afty mogą okresowo pojawiać się u zdrowych osób, natomiast regularne nawracanie zmian może wskazywać na afty nawrotowe lub podłoże chorobowe; w przypadku aft nawrotowych zmiany mogą występować co 1-4 miesiące;
4. Jak długo utrzymywały się zmiany w trakcie poprzednich epizodów? – afty zwykle ustępują samoistnie w ciągu 7-14 dni, afty nawrotowe mogą utrzymywać się nawet przez kilka tygodni;
5. Czy pacjent choruje przewlekle? – niektóre choroby przewlekłe predysponują do występowania aft, należą do nich między innymi: zakażenie wirusem HIV, choroby zapalne jelita grubego i celiakia;
6. Jakie leki i suplementy pacjent przyjmuje? – metotreksat, NLPZ, ACE-I oraz β-adrenolityki mogą predysponować do wystąpienia aft;
7. Czy pacjent wiąże wystąpienie aft z konkretną sytuacją lub innym czynnikiem wywołującym? – afty nawrotowe często są wywoływane poprzez urazy mechaniczne, okresy zwiększonego stresu, zaprzestanie palenia lub mogą być związane z menstruacją;
8. Czy pacjent zgłasza inne objawy?
   • bóle brzucha, utrata masy ciała, domieszki patologiczne w stolcu mogą sugerować chorobę przewodu pokarmowego,
   • nawracające infekcje, utrata masy ciała mogą wskazywać na niedobory odporności;
9. Jaka jest perspektywa pacjenta odnośnie objawów? Czy jest coś, czego się konkretnie obawia? Jakie są jego oczekiwania? – poznanie perspektywy pacjenta powinno być nieodłączną częścią wywiadu, pozwala to na wspólne ustalenie celu postępowania terapeutycznego i zwiększa compliance pacjenta.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   1. pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz zmierzenie obwodu brzucha i ciśnienia tętniczego krwi – utrata masy ciała może sugerować występowanie niedoborów żywieniowych lub choroby przewlekłej.
2. Oglądanie jamy ustnej
   1. wygląd zmian – afty są najczęściej okrągłe lub owalne, otoczone żywo czerwoną obwódką, środek nadżerki zwykle jest barwy białej lub bladożółtej,
   2. lokalizacja zmian – zmiany umiejscawiają się zwykle na błonach śluzowych policzków, języku lub w przedsionku jamy ustnej, jednak mogą wystąpić także na podniebieniu.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, ryzykowne zachowania seksualne, częste infekcje, infekcje oportunistyczne – podejrzewaj zakażenie wirusem HIV – pilnie skieruj pacjenta do ośrodków prowadzących diagnostykę zakażenia wirusem HIV.
2. Pojedyncze, niegojące się >3 tygodni owrzodzenie w jamie ustnej, niebolesne owrzodzenie, powiększenie węzła chłonnego kąta żuchwy – podejrzewaj nowotwór jamy ustnej – wystaw kartę DiLO, pilnie skieruj do specjalisty.
3. Przerost dziąseł, obecność wybroczyn, krwawienia z dziąseł – podejrzewaj chorobę hematologiczną – pilnie skieruj pacjenta do specjalisty.

Postępowanie diagnostyczne

1. Diagnozę aft stawia się na podstawie obrazu klinicznego, czyli wyglądu oraz typowej lokalizacji zmian.
2. W przypadku często nawracających aft należy zlecić badania laboratoryjne w kierunku niedoboru żelaza (ferrytyna), kwasu foliowego i wit. B₁₂ (od 1 lipca 2022 r. dostępna w koszyku świadczeń POZ). Warto zlecić takżę morfologię, CRP i OB.
3. W przypadku podejrzenia owrzodzeń afto podobnych spowodowanych chorobą podstawową, skieruj pacjenta do odpowiedniego specjalisty. 
4. W przypadku źle dopasowanej protezy zębowej skieruj pacjenta do stomatologa.

Zalecenia

Postępowanie niefarmakologiczne

1. Mycie zębów przy użyciu miękkiej szczoteczki w taki sposób, by zminimalizować uraz mechaniczny.

Postępowanie farmakologiczne 

1. Wyrównanie ewentualnych niedoborów żywieniowych – przede wszystkim żelaza, kwasu foliowego i wit. B₁₂.
2. Stosowanie płynów lub tabletek do ssania zawierających benzydaminę lub lidokainę.

W przypadku braku ustąpienia aft w ciągu 14 dni warto rozszerzyć diagnostykę różnicową.

Przykładowa wizyta

Wywiad

26-letnia kobieta zgłasza się do gabinetu POZ w związku z obecnością dwóch aft zlokalizowanych na błonie śluzowej policzka prawego. Początkowo odczuwała lekkie pieczenie, zgłasza dolegliwości bólowe od wczoraj wieczorem. Afty występowały już u niej wcześniej, jednak nigdy nie pojawiły się dwie na raz. Nie przyjmuje żadnych leków, neguje występowanie innych objawów i choroby przewlekłe. Alkohol spożywa okazjonalnie, nie pali. Jest studentką 3. roku medycyny, zgłasza zwiększoną ilość stresu w związku ze zbliżającym się egzaminem z farmakologii. Wywiad rodzinny ujemny w kierunku nowotworów, chorób autoimmunologicznych oraz dermatologicznych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36,6 ^oC. Skóra czysta bez wykwitów. Na błonie śluzowej policzka prawego dwie okrągłe nadżerki o średnicy kilku mm, otoczone czerwoną obwódką. Bez cech infekcji GDO. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 69/min. BP 123/76 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Skóra w okolicy narządów płciowych czysta, prawidłowo zabarwiona.

Zalecenia i leczenie

Zastosowanie się do zasad prawidłowego żywienia, w razie zwiększenia nasilenia objawów zastosować tabletki do ssania z lidokainą lub benzydaminą.

Wizyta kontrolna

Podczas wizyty kontrolnej zaobserwowano ustąpienie aft. Pacjentka nie zgłasza innych dolegliwości.

Kody ICD-10

Referencje

1. Oral Lesions. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/oral-lesions?search=aphthous%20ulcers&source=search_result&selectedTitle=2~91&usage_type=default&display_rank=2 [ostatni dostęp: 20.03.2025 t.]
2. Bruch, J. M., & Treister, N. (2017). Clinical oral medicine and pathology (2nd ed.). Springer.
3. Aphthous Ulcers: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology. https://emedicine.medscape.com/article/867080-overview [ostatni dostęp: 20.03.2025 r.]