Ostre zapalenie oskrzeli

Krótka teoria

Ostre zapalenie oskrzeli to infekcja dolnych dróg oddechowych charakteryzująca się ostrym początkiem, suchym lub produktywnym kaszlem, rozpoznawana po wykluczeniu zapalenia płuc i przy braku współistniejącej POChP. Zwykle jest to proces samoograniczający się, a objawy ustępują do trzech tygodni. Mogą występować zmiany osłuchowe tj. świsty, furczenia, grube rzężenia. Objawy wynikają z procesu zapalnego zwykle o etiologii wirusowej, dużo rzadziej bakteryjnej (<10%).

Wywiad

• Czy występuje kaszel? – podstawowy objaw ostrego zapalenia oskrzeli.
• Jeżeli tak, jaki jest czas trwania kaszlu?
  • ostry – charakterystyczny dla ostrego zapalenia oskrzeli, utrzymuje się 1-3 tygodnie; inne możliwe przyczyny: zakażenie górnych dróg oddechowych (do dwóch tygodni), grypa, alergia, zatorowość płucna, ciało obce,
  • podostry – najczęściej tzw. kaszel poinfekcyjny, nieżyt nosa i zatok,
  • przewlekły – astma, POChP, GERD, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, nowotwory, gruźlica, choroba śródmiąższowa płuc, kaszel idiopatyczny/psychogenny, choroby układu krążenia – może być więcej niż jedna przyczyna.
• Jaki jest charakter kaszlu? Jaki jest rodzaj, charakter i objętość odkrztuszanej wydzieliny? – typowy dla ostrego zapalenia oskrzeli jest kaszel początkowo suchy, później produktywny (śluzowa lub śluzowo-ropna wydzielina):
  • suchy: ACE-I, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca, GERD,
  • produktywny:
    • ropny – zakażenie zatok, oskrzeli, płuc (uwaga! ropna plwocina nie jest jednoznaczna z zakażeniem bakteryjnym),
    • śluzowy, lepki – POChP, przewlekłe zapalenie oskrzeli,
    • z domieszką krwi – bakteryjne zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór.
• Czy występuje dodatkowo:
  • niedrożność nosa, katar (wydzielina od wodnistej do gęstej śluzowej), kichanie, chrypka, podwyższona temperatura ciała, ból gardła, ból głowy? – podejrzenie infekcji wirusowej; kaszel może wynikać ze spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła w przebiegu ostrego zapalenia błony śluzowej nosogardła i zatok przynosowych, czyli przeziębienia;
  • gorączka, kaszel prowadzący do wymiotów, z napadami, kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym/szkolnym? – podejrzenie infekcji o etiologii bakterii atypowych lub krztuśca;
  • pojawienie się kaszlu po narażeniu na potencjalne alergeny np. pyłki traw, zimne powietrze, wysiłek; sezonowość, napadowość objawów; epizody świszczącego oddechu, duszności; występowanie objawów w nocy; objawy atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa; dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych? – podejrzenie astmy oskrzelowej;
  • przewlekły kaszel (występujący okresowo lub codziennie), odkrztuszanie plwociny (nasilone po przebudzeniu) duszność wysiłkowa, palenie tytoniu w wywiadzie? – podejrzenie POChP;
  • nasilenie kaszlu w pozycji leżącej, w czasie posiłku lub po nim? – podejrzenie refluksu żołądkowo-przełykowego;
  • duszność, epizod nagłego kaszlu np. w trakcie jedzenia? – podejrzenie aspiracji ciała obcego (bardziej charakterystyczne dla młodszych pacjentów, pacjentów leżących, mających problemy z przyjmowaniem pokarmu);
  • duszność, nagły ból podczas kasłania? – podejrzenie samoistnej odmy opłucnowej;
  • palenie tytoniu, długotrwała chrypka, zmiana charakteru kaszlu, utrata masy ciała? – podejrzenie nowotworu;
  • przyjmowane leki, np. ACEI? – suchy kaszel pojawia się zwykle w 1. tygodniu stosowania leczenia i ustępuje po odstawieniu leku;
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu oddechowego?
  • ekspozycja na czynniki drażniące, potencjalnie szkodliwe?
  • dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej, nasilona duszność, krwioplucie? – podejrzenie zatorowości płucnej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, unieruchomienie, operacja, szczególnie ortopedyczna, choroba nowotworowa, u kobiet – ciąża, doustna antykoncepcja hormonalna, HTZ),
  • współistnienie przewlekłych chorób układu oddechowego, w tym alergii, astmy, POChP i innych schorzeń?
  • przewlekłe choroby układu krążenia? – kaszel może być objawem niewydolności lewokomorowej, zwężenia zastawki mitralnej.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  • stan świadomości chorego – splątanie może świadczyć o zapaleniu płuc; pobudzenie, apatia, senność o ciężkim zaostrzeniu astmy;
  • przyjmowana pozycja – w nasilonej duszności najczęściej wymuszona siedząca;
  • łatwość wypowiadania się – w nasilonej duszności, zaostrzeniu astmy przerywana, pacjent używa pojedynczych zdań, wyrazów;
  • praca dodatkowych mięśni oddechowych: poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, dołków nad- i podobojczykowych – świadczy o nasilonej duszności;
  • jeżeli pacjent zgłasza utratę masy ciała należy go zmierzyć i zważyć oraz obliczyć BMI.
• Podstawowe parametry życiowe:
  • temperatura ciała – może być nieznacznie podwyższona w ostrym zapaleniu oskrzeli, >38 ^oC w zapaleniu płuc,
  • tętno – tachykardia >100/min może świadczyć o zapaleniu płuc, wstrząsie,
  • częstość oddechów – tachypnoe >24/min w zapaleniu płuc, świadczy o duszności,
  • ciśnienie – SBP 90 mmHg świadczy o wstrząsie, np. wynikającym z zatorowości płucnej,
  • saturacja krwi.
• Ocena węzłów chłonnych:
  • należy zbadać węzły dostępne w badaniu palpacyjnym, szczególnie szyjne,
  • należy ocenić czy ew. limfadenopatia jest uogólniona, czy miejscowa (powiększone węzły chłonne o śr. >1 cm),
  • należy określić konsystencję (twarde czy miękkie), tkliwość (silny ból, zaczerwienienie typowe dla zapalenia węzłów chłonnych), przesuwalność względem podłoża (tworzenie pakietów):
    • węzły szyjne mogą być powiększone w zakażeniach górnych dróg oddechowych, stanach zapalnych zębów, nowotworach,
    • proces nowotworowy – twarde, niebolesne, tworzące pakiety, nieprzesuwne względem podłoża, zajęcie węzłów nadobojczykowych.
• Badanie gardła:
  • tylna ściana gardła – zaczerwienienie, cechy nieżytu – infekcja górnych dróg oddechowych,
  • ocena migdałków – powiększenie, przekrwienie, naloty – ostre zapalenie gardła i migdałków (należy pamiętać że kaszel jest bardziej charakterystyczny dla wirusowego zapalenia niż anginy paciorkowcowej).
• Badanie płuc:
  • należy ocenić obiektywne wykładniki duszności: 
    • liczba oddechów na minutę, 
    • tachykardia, 
    • saturacja, 
    • praca dodatkowych mięśni oddechowych,
  • odgłos opukowy:
    • stłumiony – naciek w zapaleniu płuc, płyn w jamie opłucnej, niedodma,
    • nadmiernie jawny – odma, aspiracja ciała obcego,
  • szmer pęcherzykowy:
    • nieobecny – odma, płyn w jamie opłucnej,
    • osłabiony – znacznie w niedodmie, czasem przy obturacji dróg oddechowych,
  • dodatkowe zjawiska osłuchowe:
    • świsty – obturacja dróg oddechowych,
    • trzeszczenia – zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, choroby śródmiąższowe płuc,
    • furczenia – zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, np. w zapaleniu oskrzeli.
  • W ostrym zapaleniu oskrzeli możliwy jest brak dodatkowych zjawisk osłuchowych, świsty lub furczenia.

• Dodatkowo: jeżeli podejrzewasz zatorowość płucną (nagłe wystąpienie objawów, suchy kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie), oceń prawdopodobieństwo kliniczne w skali Wellsa. 

Kalkulator

Skala Wellsa (zatorowość płucna)

Sprawdź

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, tachykardia, tachypnoe oraz czynniki ryzyka ŻChZZ – podejrzenie zatorowości płucnej – pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala. Wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chorób wewnętrznych.
• Trudności w oddychaniu, świszczący oddech, duszność – podejrzenie zaostrzenia astmy oskrzelowej – podać leki rozszerzające oskrzela: krótko działający β₂-mimetyk, np. salbutamol: z inhalatora pMDI początkowo inhalacja 4-10 dawek po 100 mikrogramów, powtarzana co 20 min przez 1 godz. (max. 20 dawek); z nebulizatora początkowo 2,5-5,0 mg, powtarzane co 15-20 min, w ciężkim napadzie nebulizacja ciągła 10 mg/h. Jeśli nastąpi dobra reakcja na to leczenie, nie jest konieczne stosowanie dodatkowych leków. U chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy należy zastosować bromek ipratropium razem z SABA; tlen, w celu utrzymania saturacji 93-95%. U pacjentów, u których objawy nie ustąpiły po podaniu SABA, należy zastosować GKS ogólnoustrojowo: prednizon p.o. 30-50 mg/d przez 5-7 dni lub metyloprednizolon/hydrokortyzon i.v. W razie braku poprawy po zastosowaniu leczenia należy wezwać karetkę.
• Nasilona duszność, kaszel, stridor z podejrzeniem aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych (szczególnie baterii zegarkowych, kilku magnesów) – pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala w celu wykonania bronchoskopii.
• Utrata masy ciała, nocne poty, krwioplucie, zmiana barwy głosu, chrypka, limfadenopatia szyjna, widoczny guz płuca w RTG – podejrzenie nowotworu płuc/krtani –należy wystawić pacjentowi kartę DiLO, zalecić pilną konsultację pulmonologiczną/laryngologiczną.

Postępowanie diagnostyczne

• Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego: kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty. Rutynowe wykonywanie badań dodatkowych nie jest uzasadnione.
• Należy różnicować z zapaleniem płuc. Za zapaleniem płuc przemawiają takie objawy jak: 
  • tachykardia >100/min,
  • tachypnoe >24/min,
  • temperatura ciała >38 st. C,
  • ogniskowe zmiany osłuchowe,
  • splątanie.

Badania dodatkowe:

• RTG klatki piersiowej – w razie wątpliwości diagnostycznych (w celu różnicowania z zapaleniem płuc, szczególnie u pacjentów >75. r.ż., u których mogą nie występować typowe objawy; utrzymujący się ponad 2 tyg. kaszel, towarzyszące dreszcze i gorączka), przy braku poprawy klinicznej, w razie podejrzenia nowotworu (nikotynizm w wywiadzie, utrata masy ciała, nocne poty, krwioplucie, zmiana barwy głosu, chrypka, limfadenopatia szyjna).
• Spirometria – przy podejrzeniu astmy oskrzelowej (u pacjentów u których stwierdza się świsty, występowanie w ciągu ostatniego roku napadów kaszlu i/albo duszności lub objawów związanych z ekspozycją na alergeny), POChP (nikotynizm w wywiadzie, przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny, duszność wysiłkowa) w celu oceny obturacji oskrzeli i jej odwracalności. 
• Posiew wymazu z gardła z antybiogramem – w przypadku ostrego zapalenia gardła i migdałków, przy podejrzewanej etiologii bakteryjnej (>1 pkt w skali Centora). Uwaga! Kaszel częściej występuje w zakażeniach wirusowych. Należy też pobrać materiał do badań mikrobiologicznych przy podejrzeniu krztuśca przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, mocznik– w przypadku wątpliwości w diagnostyce zapalenia płuc.

Zalecenia

• Ostre zapalenie oskrzeli ma zazwyczaj przebieg samoograniczający się (objawy ustępują w ciągu tygodnia do trzech). Istotna jest edukacja pacjenta, zapewnienie o braku konieczności stosowania antybiotyku ze względu na najczęściej wirusową etiologię, a także konieczności odpowiedniego nawodnienia (ok. 2 l/dobę) i ewentualnego leczenia objawowego.
• Antybiotykoterapię należy rozważyć, jeżeli objawy utrzymują się powyżej 14 dni i pacjent ma udokumentowaną ekspozycję na krztusiec lub trwa epidemia krztuśca - przed włączeniem antybiotyku należy pobrać materiał do badań mikrobiologicznych (wymaz z gardła) i wdrożyć leczenie przed końcem 3 tyg. okresu kaszlu napadowego. Antybiotyk należy też podać osobom z otoczenia pacjenta. Stosuje się makrolidy: azytromycynę, np. Azimycin (w pierwszej dobie 1 x 500 mg i przez kolejne 4 dni 1 x 250 mg lub 500 mg 1x/d przez 3 dni), erytromycynę (1,2-1,6 g/d w 4 dawkach podzielonych co 6 godz. przez 14 dni – obecnie rzadziej stosowana ze względu na częste działania niepożądane i konieczność częstego dawkowania), klarytromycynę (2 x 500 mg, w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni).
• Podanie antybiotyku można rozważyć u osób w wieku podeszłym z chorobami obciążającymi, zwłaszcza układu krążenia.
• U małych dzieci (<5 lat) z produktywnym, przewlekającym się (>4 tyg.) kaszlem, nie wykazującym tendencji malejących i po wykluczeniu innych przyczyn można rozważyć podanie antybiotyku (amoksycylina z kwasem klawulanowym, np. Taromentin, lub makrolid) przez 10–14 dni.
• Na uporczywy kaszel suchy można rozważyć zastosowanie lewodropropizyny. Preparaty z dekstrometorfanem lub kodeiną nie są rutynowo zalecane ze względu na ograniczoną skuteczność i możliwe działania niepożądane, szczególnie u dzieci i osób starszych.
• W przypadku kaszlu produktywnego – mukolityk zawierający erdosteinę. 
• Można zastosować leki przeciwgorączkowe/przeciwbólowe – paracetamol (500 mg p.o./p.r., w razie potrzeby powtarzać co 6 h) lub NLPZ (np. ibuprofen 200-400 mg p.o., w razie potrzeby powtarzać co 5-6 h). 
• W razie objawów obturacji oskrzeli (świsty) – β₂-mimetyki wziewne, np. salbutamol 100 μg doraźnie 1-2 dawki. 
• W każdym przypadku zaleć pacjentowi palącemu zaprzestanie palenia tytoniu! Można polecić pacjentom zapoznanie się z informacjami na stronie: http://jakrzucicpalenie.pl/ oraz poinformować o istnieniu Poradni Pomocy Palącym oraz Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym: https://www.coi.pl/profilaktyka-i-badania-przesiewowe/poradnia-pomocy-palacym/
• W okresie zwiększonej zachorowalności na infekcje wirusowe (jesień-zima) warto promować szczepienia przeciwko: grypie sezonowej (coroczne szczepienie zalecane wszystkim dorosłym, szczególnie >65. r.ż. i z chorobami przewlekłymi), COVID-19 (zgodnie z krajowym harmonogramem szczepień), krztuścowi (szczepienie przypominające co 10 lat – zalecane również dla dorosłych).
• W sezonie grypowym rozważ zastosowanie oseltamiwiru (p.o. 75 mg 2 × dz. przez 5 dni) u osób z objawami trwającymi <48 h i z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (tj. >65. r.ż., BMI >40 kg/m², choroby przewlekłe tj. choroba wieńcowa, POChP, astma, niedobory odporności).
• Kaszel poinfekcyjny – przedłużający się po infekcji górnych dróg oddechowych, nieproduktywny kaszel często spowodowany jest zwiększoną wrażliwością odruchu kaszlu i nadreaktywnością oskrzeli. Nie jest on objawem utrzymującego się zakażenia, a trwającej regeneracji uszkodzonych przez drobnoustroje struktur. Nieswoiste bodźce, takie jak zimne, ciepłe, wilgotne lub zanieczyszczone powietrze powodują napady suchego kaszlu. Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli ustępuje powoli samoistnie i może być nawet stwierdzana nawet przez ponad trzy miesiące. Należy uspokoić chorego, że kaszel ma charakter samoograniczający się. W przypadku kaszlu powodującego zaburzenia snu można zastosować wziewne GKS lub ipratropium. Leki przeciwkaszlowe, w tym kodeina, nie są zalecane ze względu na brak skuteczności i ryzyko działań niepożądanych. 
• Należy pamiętać o różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli z infekcją górnych dróg oddechowych! W przypadku podejrzenia wirusowego zapalenia gardła stosuje się:
  1. leczenie objawowe, m.in. leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen), leczenie miejscowe, np. benzydamina o działaniu przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, znieczulającym i odkażającym; odpoczynek, odpowiednie nawadnianie.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 29) zgłasza przeziębienie i silny suchy kaszel od 3 dni. Podaje temp. do 38,5 ^oC. Nikotynizm w wywiadzie. Pali 3 lata ok. 10 papierosów dziennie. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 37,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło zaczerwienione, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Pojedyncze świsty i furczenia nad polami płucnymi. Opukowo bz. HR 90/min, rytm serca miarowy. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Odpoczynek, nawadnianie, NLPZ i erdosteina w razie potrzeby. Wystawiono ZUS ZLA. Interwencja antynikotynowa.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna.
2. File, T. M., Jr. (2024). Acute bronchitis in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults [ostatni dostęp: 3.05.2025 r.]
3. Hryniewicz, W., Albrecht, P., Broniarek, R., & Radzikowski, A. (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków.
4. National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management (NG237). NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ng237
5. Charakterystyka produktu leczniczego, Azimycin, tabletki powlekane