Zatorowość płucna

Krótka teoria

Zatorowość płucna (ZP) to stan, w którym dochodzi do zwężenia lub zamknięcia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał zatorowy, najczęściej w postaci skrzepliny. 

Wszystkie powyższe czynniki ryzyka należy mieć na uwadze przy podejrzeniu zatorowości płucnej, ponieważ mogą stanowić jej przyczyny.

Ocena prawdopodobieństwa ZP

Do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia ZP należy użyć skali Wellsa. Pozwala ona oszacować, czy prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości jest niskie, umiarkowane czy wysokie, co z kolei warunkuje wybór dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. 

Kalkulator

Skala Wellsa (zatorowość płucna)

Sprawdź

Wywiad

1. Czy pacjent(ka) zgłasza takie objawy jak duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel (zwłaszcza suchy), krwioplucie, zasłabnięcia lub omdlenia? – jest to obraz kliniczny sugerujący zatorowość płucną; ból w klatce może mieć charakter opłucnowy (kłujący), ale może również naśladować ból wieńcowy.
2. Czy pacjent(ka) zgłasza objawy takie jak ból łydki podczas chodzenia, obrzęk łydki (szczególnie jednostronny), bolesność uciskową podudzia w spoczynku, nadmierne ucieplenie kończyny, stan podgorączkowy lub gorączkę? – takie objawy mogą sugerować zakrzepicę żył głębokich, która w około ⅓ przypadków współwystępuje z zatorowością płucną.
3. Od kiedy pacjent(ka) odczuwa objawy? – na ZP może wskazywać nagłe pojawienie się silnych objawów, np. duszności czy bólu; w przypadku ograniczonej, obwodowej ZP objawy mogą być łagodne i/lub przemijające.
4. Czy pacjent(ka) chorował(a) w przeszłości na zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną oraz czy choruje na przewlekłe choroby płuc, przewlekłą niewydolność serca lub nowotwór złośliwy? – są to choroby predysponujące do wystąpienia ZP, mogą pomóc w postawieniu rozpoznania.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena parametrów życiowe pacjenta, zwracając uwagę na akcję serca, ciśnienie tętnicze, saturację krwi tętniczej oraz częstość oddechów,
   • tachypnoe >20/min oraz tachykardia >100/min są najczęstszymi objawami przedmiotowymi ZP; czasem w przebiegu ZP może dochodzić nawet do wstrząsu.
2. Osłuchiwanie serca
   • w ZP może występować zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu serca oraz czasami szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej.
3. Osłuchiwanie płuc
   • szmer pęcherzykowy może być osłabiony nad obszarami niedokrwienia płuc; słyszalne mogą być trzeszczenia.
4. Badanie żył szyjnych – ich poszerzenie stwierdza się w ZP pośredniego ryzyka. 
5. Wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG – w przebiegu ZP w EKG mogą występować:
   • tachykardia;
   • nadkomorowe zaburzenia rytmu;
   • nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T;
   • ujemne załamki T w odprowadzeniach V2-V4, czasem do V6 – jeśli ZP powoduje zaburzenia hemodynamiczne;
   • zespoły QR w odprowadzeniu V1;
   • zespół SIQIIITIII;
   • prawogram;
   • niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Objawy ZP nie są charakterystyczne i należy wziąć pod uwagę również inne zagrażające życiu przyczyny zgłaszanych dolegliwości, np. ostre zespoły wieńcowe, odmę opłucnową, ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej), niewydolność serca. Każde podejrzenie zatorowości płucnej powinno być poddane dalszej diagnostyce w warunkach szpitalnych w trybie pilnym.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie zatorowości płucnej wymaga wykonania szeregu badań m.in. badań laboratoryjnych, EKG czy TK z podaniem środka kontrastowego. Wykonanie większości z nich jest niemożliwe w gabinecie lekarza POZ, dlatego pacjent, u którego podejrzewasz ZP powinien być diagnozowany i leczony w warunkach szpitalnych. 

Jeśli podejrzewasz zatorowość płucną u pacjenta zgłaszającego się do POZ/NPL:

• Zbadaj parametry krytyczne – oceń, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie (ciśnienie skurczowe ≥90 mmHg) i czy nie występują u niego nowe zmiany w EKG.
  • Jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie lub występują istotne zmiany w EKG, wezwij natychmiast ZRM!
  • Jeśli pacjent jest stabilny przejdź do kolejnych kroków.

• Oceń pacjenta w skali Wellsa.
  • Wysokie prawdopodobieństwo wymaga natychmiastowego transportu pacjenta do oddziału wewnętrznego lub ratunkowego! Taki pacjent zawsze będzie wymagał niezwłocznego leczenia przeciwkrzepliwego i dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych.
    
  • Umiarkowane prawdopodobieństwo – postępowanie należy uzależnić od stanu pacjenta. Każdy przypadek budzący niepokój lub wątpliwości powinien być dalej diagnozowany i leczony w szpitalu. Można rozważyć konsultację telefoniczną z odpowiednim oddziałem.
  • Niskie prawdopodobieństwo – można dodatkowo zastosować kryteria PERC – jeśli pacjent uzyska 0 punktów można rozważyć dalszą diagnostykę w warunkach ambulatoryjnych i poszukiwanie innych przyczyn dolegliwości.

Zalecenia

Leczenie w ostrej zatorowości płucnej powinno się odbywać w warunkach szpitalnych, w których są dostępne zarówno metody farmakologiczne (leczenie trombolityczne oraz przeciwkrzepliwe), jak i leczenie inwazyjne.

1. Leczenie przeciwkrzepliwe odbywa się z zastosowaniem:
   • heparyny niefrakcjonowanej,
   • heparyny drobnocząsteczkowej,
   • fondaparynuksu,
   • leków z grupy NOAC.
2. Do leczenia trombolitycznego używa się:
   • streptokinazę,
   • alteplazę.
3. Leczenie inwazyjne polega na:
   • Embolektomii płucnej metodą chirurgiczną lub wewnątrznaczyniową,
   • Umieszczeniu filtrów w żyle głównej dolnej.

Zalecenia dla pacjenta po incydencie ZP w opiece ambulatoryjnej

Pacjenci po incydencie ZP powinni przyjmować leczenie przeciwkrzepliwe. Preferowana długość leczenia powinna być uwarunkowana indywidualną oceną czynników ryzyka nawrotu:

1. co najmniej 3 miesiące – w przypadku ZP wywołanej przemijającym czynnikiem ryzyka (np. operacja, unieruchomienie);
2. 3-6 miesięcy – w przypadku idiopatycznej ZP lub u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu;
3. terapia długoterminowa – u pacjentów z chorobą nowotworową lub przewlekłymi czynnikami ryzyka.

W opiece ambulatoryjnej dostępne są dwie grupy leków przeciwkrzepliwych stosowanych w leczeniu zatorowości płuc: NOAC (New Oral Anticoagulants) oraz VKA.

Dawkowanie leków przeciwkrzepliwych:

Przykładowa wizyta

Wywiad

71-letni pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną z powodu przebytej 3 tygodnie wcześniej zatorowości płucnej. Prawdopodobną przyczyną pojawienia się ZP była przebyta operacja podudzia, po zakończeniu której kończyna była unieruchomiona przez kilka dni. Był to pierwszy epizod ZP u pacjenta i był on leczony w warunkach szpitalnych. Obecnie bez objawów. W związku z przebytą zatorowością pacjent przyjmował po opuszczeniu szpitala rywaroksaban w dawce 15 mg 2x/d przez 21 dni. Choruje przewlekle na otyłość leczoną tirzepatydem 15 mg/tydz, nadciśnienie tętnicze leczone telmisartanem 40 mg/dz i lacydypiną 6 mg/dz oraz dyslipidemię leczoną rozurwastatyną 40 mg/dz i ezetymibem 10 mg/dz. Neguje uczulenia na leki. W wywiadzie rodzinnym czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego u ojca). Neguje przebyte inne operacje. Od około 3 tygodni nie pali papierosów, wcześniej około 10 paczkolat, neguje spożycie alkoholu. 

Badanie fizykalne

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie słowno-logicznym, zorientowany allo- i autopsychicznie. Skóra czysta, bez wykwitów patologicznych, blizna pooperacyjna na lewym podudziu. Nadmiernie rozwinięta tkanka podskórna (obecnie BMI 32 kg/m², przed operacją podudzia 34 kg/m²). Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne, migdałki podniebienne niepowiększone. Węzły chłonne potyliczne, podżuchwowe, nadobojczykowe i podobojczykowe niepowiększone. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Akcja serca miarowa, około 78/min, tętno na obwodzie prawidłowe, BP 138/86 mmHg. Tony serca bez szmerów patologicznych. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych. Narządy miąższowe niedostępne w palpacji. Perystaltyka prawidłowa. Objawy Goldflama oraz Chełmońskiego ujemne. Orientacyjne badanie neurologiczne bez odchyleń. Objawy oponowe ujemne. 

Zalecenia i leczenie

Z uwagi na brak zgłaszanych przez pacjenta w chwili badania dolegliwości zdecydowano o przedłużeniu dotychczas stosowanej farmakoterapii. Od rozpoczęcia leczenia rywaroksabanem minęło 21 dni, wobec czego zdecydowano o zmianie dawki na 20 mg 1x/dz. przez następne 9 tygodni. Wystawiono również skierowanie na badania laboratoryjne – zlecono wykonanie morfologii krwi obwodowej, badania ogólnego moczu, oznaczenia stężenia kreatyniny z oceną eGFR, lipidogramu.

Pacjenta poinformowano o konieczności regularnego przyjmowania leku przeciwkrzepliwego oraz pozostałych leków, pouczono pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie wystąpienia niepokojących objawów sugerujących nawrót ZP. Zarekomendowano kontynuowanie diety śródziemnomorskiej oraz codziennej, regularnej aktywności fizycznej, np. spaceru.

Kody ICD-10

Referencje

1. Szczeklik A., Interna Szczeklika., wyd. Medycyna Praktyczna, 2023.
2. Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G.-J., Harjola, V.-P., Huisman, M. V., Humbert, M., Jennings, C. S., Jiménez, D., Kucher, N., Lang, I. M., Lankeit, M., Lorusso, R., Mazzolai, L., Meneveau, N., Áinle, F. N., Prandoni, P., Pruszczyk, P., ... Zamorano, J. L. (2019). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Respiratory Journal, 54(3), 1901647. https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019
3. Geersing, G. J., Erkens, P. M., Lucassen, W. A., Büller, H. R., Cate, H. T., Hoes, A. W., Moons, K. G., Prins, M. H., Oudega, R., van Weert, H. C., & Stoffers, H. E. (2012). Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed.), 345, e6564. https://doi.org/10.1136/bmj.e6564
4. Hugli, O., Righini, M., Le Gal, G., Roy, P. M., Sanchez, O., Verschuren, F., Meyer, G., Bounameaux, H., & Aujesky, D. (2011). The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 9(2), 300–304. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2010.04147.x
5. Geersing, G. J., Erkens, P. M., Lucassen, W. A., Büller, H. R., Cate, H. T., Hoes, A. W., Moons, K. G., Prins, M. H., Oudega, R., van Weert, H. C., & Stoffers, H. E. (2012). Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed.), 345, e6564. https://doi.org/10.1136/bmj.e6564