Ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn

Krótka teoria

Pod pojęciem ostrego niedokrwienia kończyny należy rozumieć każde nagłe zmniejszenie perfuzji, które potencjalnie zagraża jej żywotności. Powikłaniem tego schorzenia może być między innymi amputacja – jest to stan zagrożenia życia, ponieważ może doprowadzić do śmierci wskutek ogólnoustrojowych zaburzeń, między innymi kwasowo-zasadowych czy elektrolitowych.

W praktyce klinicznej należy zwrócić uwagę na ostre niedokrwienie kończyn dolnych, które rozumie się jako nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny, które trwa nie dłużej niż 14 dni. Przyczyną tego stanu są najczęściej:

• zatory – głównie pochodzenia sercowego, zwykle wskutek migotania przedsionków, ale również obecności sztucznej zastawki serca czy niewydolności serca,
• zakrzepica tętnicza,
• zakrzepica w pomoście naczyniowym/naczyniu poddanym rewaskularyzacji,
• uraz,
• rozwarstwienie,
• zespół usidlenia – rzadki zespół nieprawidłowości, np. w obrębie dołu podkolanowego (tętnicy podkolanowej), który doprowadza do zaburzeń przepływu krwi w jej świetle,
• stany nadkrzepliwości.

W przypadku przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych podaż tlenu do tkanek jest niewystarczająca na skutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach przez co najmniej 14 dni – zwykle znacznie dłużej. Najczęściej niedrożność jest zlokalizowana w okolicy podziału tętnicy udowej (typ udowo-podkolanowy), rzadziej końcowego odcinka aorty (typ aortalno-biodrowy) oraz innych lokalizacji. Niemal zawsze istotną rolę w powstawaniu schorzenia odgrywa miażdżyca tętnic kończyn dolnych.

W klasyfikacji przewlekłego niedokrwienia kończyn przydatna jest ocena okresu schorzenia wg Fontaine’a:

Wywiad

1. Czy pacjent odczuwa ból kończyny? Czy odczuwa parestezje (zaburzenie czucia, zwykle w formie mrowienia lub drętwienia) lub porażenie w obrębie kończyny? – są to objawy charakterystyczne dla ostrego niedokrwienia kończyn dolnych.
2. Czy objawy pojawiły się nagle? – krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych, powstające w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn, może przypominać obrazem ostre niedokrwienie kończyn – w ich przypadku objawy nasilają się długotrwale, stopniowo.
3. Czy pacjent choruje na przewlekłą chorobę wieńcową? – u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych często współwystępują inne objawy miażdżycy – jest to istotne zarówno w trakcie diagnostyki, jak i dalszego postępowania.
4. Czy pacjent pali papierosy, choruje na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze lub hipercholesterolemię? – są to główne czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych odpowiadającej za większość przypadków przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (należy do nich również płeć – mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety).
5. Czy pacjent obserwuje nasilenie objawów po wysiłku fizycznym? – ból wysiłkowy, czyli chromanie przestankowe, jest charakterystyczny dla przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych.
6. Czy ból w spoczynku jest tak silny, że pacjent wybudza się w nocy i ustawia kończynę niżej, aby poczuć ulgę? – pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych mogą odczuwać silny ból spoczynkowy, często układają niedokrwioną kończynę jak najniżej, co zmniejsza nasilenie objawów.
7. Czy u pacjenta występują czynniki ryzyka zakrzepicy, takie jak przebyta operacja, uraz w ostatnim czasie, przewlekłe unieruchomienie, trombofilia? - ostre oraz przewlekłe niedokrwienie kończyn należy różnicować z zakrzepicą żył głębokich, którą mogą sugerować wymienione czynniki ryzyka.
8. Czy ból ustępuje lub zmniejsza się po przyjęciu innej pozycji, na przykład siedzącej, lub zmianie pozycji kręgosłupa? – chromanie przestankowe wskazujące na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych należy różnicować między innymi z uciskiem korzeni nerwowych, uciskiem rdzenia kręgowymi oraz zmianami zwyrodnieniowymi stawów – mogą je sugerować wymienione objawy.
9. Czy pacjent obserwuje zaburzenia funkcji seksualnych i/lub impotencja? – może to sugerować zespół Leriche’a – niedrożność aortalno-biodrową, którą charakteryzuje chromanie przestankowe, brak tętna w pachwinach i impotencja.
10. Czy pacjent odczuwa chromanie w obrębie środkowej części stopy? – takie objawy mogą nasuwać rozpoznanie choroby Buergera.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

• Ocena stanu ogólnego pacjenta:
  1. w przypadku podejrzenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne czynniki chorób sercowo-naczyniowych u pacjenta.
• Ocena ukrwienia kończyn dolnych:
  1. poszukiwanie bladości skóry stóp lub ich zasinienia, zmian troficznych (zwłaszcza przebarwień, owrzodzeń);
  2. zbadanie tętna na tętnicach kończyn dolnych (grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej i udowej) – wraz z porównaniem do drugiej kończyny; stwierdzenie braku tętna pozwala na oszacowanie najwyższego poziomu niedrożności;
  3. zbadanie ucieplenia kończyn;
  4. w przypadku podejrzenia przewlekłego niedokrwienia kończyn – obliczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego, czyli stosunku skurczowego ciśnienia tętniczego na ramieniu oraz stopie.
• Badanie ultrasonograficzne niedokrwionej kończyny:
  1. ocena kończyny dolnej w badaniu USG techniką duplex Doppler jest przydatna w diagnostyce zarówno ostrego, jak i przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych – należy pamiętać, aby najpierw wykluczyć przyczyny objawów inne niż naczyniowe.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Każde ostre niedokrwienie kończyny – pacjent wymaga niezwłocznego wdrożenia leczenia, zwykle przez chirurga naczyniowego. W chwili rozpoznania niedokrwienia należy przetransportować pacjenta do szpitala ze skierowaniem na oddział chirurgii naczyniowej w trybie pilnym (jeśli to możliwe, podać 5000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej, analgetyk opioidowy oraz nawadniać pacjenta pozajelitowo).
2. Przewlekłe niedokrwienie z bólem spoczynkowym oraz niedokrwiennym uszkodzeniem tkanek i zgorzelą – stan zagraża utratą kończyny, dlatego konieczne jest zaopatrzenie rany, leczenie zakażenia, badanie obrazowe oraz jak najszybsza rewaskularyzacja. Należy skierować pacjenta na oddział chirurgii naczyniowej w trybie pilnym (w zależności od stanu ogólnego pacjenta, ZRM lub transport POZ).

Postępowanie diagnostyczne

• Rozpoznanie ostrego niedokrwienia kończyny dolnej ustala się w oparciu o wystąpienie nagłego bólu (który nie ustępuje po opuszczeniu stopy), braku tętna (pod warunkiem, że jego deficyt wynika z niedokrwienia, a nie np. zmian miażdżycowych), zblednięcie i ochłodzenie skóry, występujące parestezje i/lub porażenie. 
• W warunkach POZ przewlekłe niedokrwienie tętnicze kończyny można rozpoznać na podstawie obrazu klinicznego oraz wartości ABI. 

Kalkulator

Kalkulator ABI

Sprawdź

• Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratą kończyny należy rozpoznać w przypadku stwierdzenia bólu spoczynkowego oraz martwicy lub owrzodzenia (okresy III lub IV wg Fontaine’a).

Zalecenia

W przypadku stwierdzenia ostrego niedokrwienia kończyn – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!

Strategia leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn powinna być zindywidualizowana w zależności od pacjenta – często wystarczające jest leczenie zachowawcze, należy jednak pamiętać, aby wdrożyć je również u chorych oczekujących na zabieg chirurgiczny.

Leczenie niefarmakologiczne

• Trening marszowy – trzy razy w tygodniu po 30–60 minut, co pozwala na wydłużenie dystansu chromania.
• Modyfikacja stylu życia ukierunkowana na prewencję wtórną chorób sercowo-naczyniowych.

Leczenie farmakologiczne

• Pojedyncza terapia przeciwpłytkowa (w celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych) – ASA 75–325 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d. Zalecana u wszystkich pacjentów z objawowym przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Skojarzenie ASA z rywaroksabanem – należy rozważyć w przypadku dużego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych. 
• Statyny – zalecane u wszystkich chorych.
• Sulodeksyd np. Vessel Due F (2 kaps. (500 LSU) 2x/dobę) — wykazuje działanie przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne, reologiczne i protekcyjne na śródbłonek naczyniowy. Wydłuża dystans chromania przestankowego. 
• Cilostazol – wydłuża dystans chromania przestankowego (ograniczona skuteczność).
• Leczenie przeciwbólowe i/lub leczenie miejscowe owrzodzeń, martwicy, gdy występuje taka potrzeba. 

Leczenie inwazyjne – wskazane w niedokrwieniu w okresie IIb wg Fontaine’a lub późniejszym oraz w przypadku, gdy chromanie uniemożliwia aktywność zawodową/codzienne funkcjonowanie, a leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 50) zgłosił się do gabinetu POZ w związku z silnym bólem kończyny dolnej lewej. Ból pojawił się po przebudzeniu, obejmuje obszar od połowy goleni do stopy. Około 3 godzin temu pacjent przyjął samodzielnie lek przeciwzapalny w standardowej dawce, który krótkotrwale i w nieznacznym stopniu zniwelował objawy. Chory kuleje, porusza się w sposób odciążający lewą nogę. Pacjent leczy się na migotanie przedsionków. Inne choroby neguje. Na stałe przyjmuje rywaroksaban w dawce 20 mg raz na dobę oraz bisoprolol 5 mg. Zgłasza alergię na paracetamol oraz amoksycylinę.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent zorientowany auto- i allopsychicznie, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temperatura 36,5 ^oC. Skóra (za wyjątkiem kończyny dolnej lewej) czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. HR 90/min. BP 120/70 mmHg. RR 18/min. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Neurologicznie bez odchyleń. Kończyna dolna lewa tkliwa, blada i nieco ochłodzona. Tętno zachowane do wysokości tętnicy podkolanowej, niżej niewyczuwalne. W badaniu przedmiotowym pacjent zgłasza brak czucia w obrębie palców stopy lewej. Kończyna prawa dolna bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Wezwano ZRM w celu transportu pacjenta do odpowiedniego ośrodka z intencją pilnej rewaskularyzacji. Podano 100 mg tramadolu doustnie. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. Doukas, P., Enzmann, F. K., Noronen, K., Tran, L., Busch, A., Zlatanovic, P., ... & Caradu, C. (2025). Insights from the prospective multicentre observational study evaluating acute lower limb ischemia on the influence of patient characteristics on treatment strategy selection and outcomes (PROMOTE-ALI). Journal of Vascular Surgery, Advance article, 1–11. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2025.03.476
3. Schlager, O., De Carlo, M., Mazzolai, L., Bura-Riviere, A., Heiss, C., Rodriguez Palomares, J., ... & De Caterina, R. (2025). Antithrombotic treatment following revascularization for chronic limb-threatening ischaemia: A scientific statement of the European Society of Cardiology Working Groups on Aorta and Peripheral Vascular Diseases and on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal, Advance article, 1–18. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf317
4. Gornik, H. L., Aronow, H. D., Goodney, P. P., Arya, S., Brewster, L. P., Byrd, L., ... & Wilkins, L. R. (2024). 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS guideline for the management of lower extremity peripheral artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 83(24), 2497–2604. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.013
5. Farber, A., Menard, M. T., Conte, M. S., Kaufman, J. A., Powell, R. J., Choudhry, N. K., ... & Rosenfield, K. (2022). Surgery or endovascular therapy for chronic limb-threatening ischemia. The New England Journal of Medicine, 387(25), 2305–2316. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2207899
6. Charakterystyka Produktu Leczniczego, Vessel Due F [ostatni dostęp 17.04.2024 r.]