Poradniki
Kardiologia
Ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn - Nagłe i stopniowe zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach

Ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn

Nagłe i stopniowe zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Spis treści

  1. Krótka teoria
  2. Wywiad
  3. Ocena kliniczna pacjenta
  4. UWAGA! CZERWONA FLAGA!
  5. Postępowanie diagnostyczne
  6. Zalecenia
  7. Przykładowa wizyta
  8. Kody ICD-10
  9. Referencje

Krótka teoria

Pod pojęciem ostrego niedokrwienia kończyny należy rozumieć każde nagłe zmniejszenie perfuzji, które potencjalnie zagraża jej żywotności. Powikłaniem tego schorzenia może być między innymi amputacja - jest to stan zagrożenia życia, ponieważ może doprowadzić do śmierci wskutek ogólnoustrojowych zaburzeń, między innymi kwasowo-zasadowych czy elektrolitowych.

W praktyce klinicznej należy zwrócić uwagę na ostre niedokrwienie kończyn dolnych, które rozumie się jako nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny, które trwa nie dłużej niż 14 dni. Przyczyną tego stanu są najczęściej:

  • zatory - głównie pochodzenia sercowego, zwykle wskutek migotania przedsionków, ale również na przykład obecności sztucznej zastawki serca czy niewydolności serca,
  • zakrzepica tętnicza,
  • zakrzepica w pomoście naczyniowym/naczyniu poddanym rewaskularyzacji,
  • uraz,
  • rozwarstwienie,
  • zespół usidlenia - rzadki zespół nieprawidłowości np. w obrębie dołu podkolanowego (tętnicy podkolanowej), który doprowadza do zaburzeń przepływu krwi w jej świetle,
  • stany nadkrzepliwości.

W przypadku przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych podaż tlenu do tkanek jest niewystarczająca na skutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach przez co najmniej 14 dni - zwykle znacznie dłużej. Najczęściej niedrożność jest zlokalizowana w okolicy podziału tętnicy udowej (typ udowo-podkolanowy), rzadziej końcowego odcinka aorty (typ aortalno-biodrowy) oraz innych lokalizacji. Niemal zawsze istotną rolę w powstawaniu schorzenia odgrywa miażdżyca tętnic kończyn dolnych.

W klasyfikacji przewlekłego niedokrwienia kończyn przydatna jest ocena okresu schorzenia wg Fontaine’a:

okresobjawy
I
brak
IIa
chromanie >200 metrów
IIb
chromanie <200 metrów
III
ból spoczynkowy
IV
martwica i owrzodzenia niedokrwienne

Wywiad

  • Czy pacjent odczuwa ból kończyny? Czy odczuwa parestezje (zaburzenie czucia, zwykle w formie mrowienia lub drętwienia) lub porażenie w obrębie kończyny? - są to objawy charakterystyczne dla ostrego niedokrwienia kończyn dolnych;
  • Czy objawy pojawiły się nagle? - krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych, powstające w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn, może przypominać obrazem ostre niedokrwienie kończyn - w ich przypadku objawy nasilają się długotrwale, stopniowo;
  • Czy pacjent choruje na przewlekłą chorobę wieńcową? - u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych często współwystępują inne objawy miażdżycy - jest to istotne zarówno w trakcie diagnostyki, jak i dalszego postępowania;
  • Czy pacjent pali papierosy, choruje na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze lub hipercholesterolemię? - są to główne czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych odpowiadającej za większość przypadków przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (należy do nich również płeć - mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety);
  • Czy pacjent obserwuje nasilenie objawów po wysiłku fizycznym? - ból wysiłkowy, czyli chromanie przestankowe, jest charakterystyczny dla przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych;
  • Czy ból w spoczynku jest tak silny, że pacjent wybudza się w nocy i ustawia kończynę niżej, aby poczuć ulgę? - pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych mogą odczuwać silny ból spoczynkowy, często układają niedokrwioną kończynę jak najniżej, co zmniejsza nasilenie objawów;
  • Czy u pacjenta występują czynniki ryzyka zakrzepicy, takie jak przebyta operacja, uraz w ostatnim czasie, przewlekłe unieruchomienie, trombofilia? - ostre oraz przewlekłe niedokrwienie kończyn należy różnicować z zakrzepicą żył głębokich, którą mogą sugerować wymienione czynniki ryzyka;
  • Czy ból ustępuje lub zmniejsza się po przyjęciu innej pozycji, na przykład siedzącej, lub zmianie pozycji kręgosłupa? - chromanie przestankowe wskazujące na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych należy różnicować między innymi z uciskiem korzeni nerwowych, uciskiem rdzenia kręgowymi oraz zmianami zwyrodnieniowymi stawów - mogą je sugerować wymienione objawy;
  • Czy pacjent obserwuje zaburzenia funkcji seksualnych i/lub impotencja? - może to sugerować zespół Leriche’a - niedrożność aortalno-biodrową, którą charakteryzuje chromanie przestankowe, brak tętna w pachwinach i impotencja;
  • Czy pacjent odczuwa chromanie w obrębie środkowej części stopy? - takie objawy mogą nasuwać rozpoznanie choroby Buergera.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

  1. Ocena stanu ogólnego pacjenta 
    1. w przypadku podejrzenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne czynniki chorób sercowo-naczyniowych u pacjenta;
  2. Ocena ukrwienia kończyn dolnych
    1. poszukiwanie bladości skóry stóp lub ich zasinienia, zmian troficznych (zwłaszcza przebarwień, owrzodzeń);
    2. zbadanie tętna na tętnicach kończyn dolnych (grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej i udowej) - wraz z porównaniem do drugiej kończyny; stwierdzenie braku tętna pozwala na oszacowanie najwyższego poziomu niedrożności;
    3. zbadanie ucieplenia kończyn;
    4. w przypadku podejrzenia przewlekłego niedokrwienia kończyn - obliczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego, czyli stosunku skurczowego ciśnienia tętniczego na ramieniu oraz stopie; 
  3. Badanie ultrasonograficzne niedokrwionej kończyny
    1. ocena kończyny dolnej w badaniu USG techniką duplex Doppler jest przydatna w diagnostyce zarówno ostrego, jak i przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych - należy pamiętać, aby najpierw wykluczyć przyczyny objawów inne niż naczyniowe.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • Każde ostre niedokrwienie kończyny - pacjent wymaga niezwłocznego wdrożenia leczenia, zwykle przez chirurga naczyniowego; w chwili rozpoznania niedokrwienia należy przetransportować pacjenta do szpitala ze skierowaniem na oddział chirurgii naczyniowej w trybie pilnym (jeśli to możliwe, podać 5000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej, analgetyk opioidowy oraz nawadniać pacjenta pozajelitowo);
  • Przewlekłe niedokrwienie z bólem spoczynkowym oraz niedokrwiennym uszkodzeniem tkanek i zgorzelą - stan zagraża utratą kończyny, dlatego konieczne jest zaopatrzenie rany, leczenie zakażenia, badanie obrazowe oraz jak najszybsza rewaskularyzacja - należy skierować pacjenta na oddział chirurgii naczyniowej w trybie pilnym (w zależności od stanu ogólnego pacjenta, ZRM lub transport POZ).

Postępowanie diagnostyczne

  • Rozpoznanie ostrego niedokrwienia kończyny dolnej ustala się w oparciu o wystąpienie nagłego bólu (który nie ustępuje po opuszczeniu stopy), braku tętna (pod warunkiem, że jego deficyt wynika z niedokrwienia, a nie np. zmian miażdżycowych), zblednięcie i ochłodzenie skóry, występujące parestezje i/lub porażenie. 
  • W warunkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej przewlekłe niedokrwienie tętnicze kończyny można rozpoznać na podstawie obrazu klinicznego oraz wartości ABIKalkulator wskaźnika kostkowo-ramiennego wraz z interpretacją
wskaźnik ABIinterpretacja
> 1,4
nieprawidłowa sztywność naczyń
1,0 - 1,4
wartość prawidłowa
0,9 - 1,0
wartość graniczna
0,5 - 0,9
zwężenie tętnic
< 0,5
krytyczne zwężenie tętnic
  • Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratą kończyny należy rozpoznać w przypadku stwierdzenia bólu spoczynkowego oraz martwicy lub owrzodzenia (okresy III lub IV wg Fontaine’a).

Zalecenia

W przypadku stwierdzenia ostrego niedokrwienia kończyn - patrz UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Strategia leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn powinna być zindywidualizowana w zależności od pacjenta - często wystarczające jest leczenie zachowawcze, należy jednak pamiętać, aby wdrożyć je również u chorych oczekujących na zabieg chirurgiczny.

Leczenie niefarmakologiczne

  • Trening marszowy – trzy razy w tygodniu po 30-60 minut, co pozwala na wydłużenie dystansu chromania;
  • modyfikacja stylu życia ukierunkowana na prewencję wtórną chorób sercowo-naczyniowych.

Leczenie farmakologiczne

  • Pojedyncza terapia przeciwpłytkowa (w celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych) – ASA 75–325 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d. Zalecana u wszystkich pacjentów z objawowym przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Skojarzenie ASA z rywaroksabanem – należy rozważyć w przypadku dużego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych. 
  • Statyny – zalecane u wszystkich chorych.
  • Sulodeksyd np. Vessel Due F (2 kaps. (500 LSU) 2x/dobę) — wykazuje działanie przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne, reologiczne i protekcyjne na śródbłonek naczyniowy. Wydłuża dystans chromania przestankowego. 
  • Cilostazol – wydłuża dystans chromania przestankowego (ograniczona skuteczność).
  • Leczenie przeciwbólowe i/lub leczenie miejscowe owrzodzeń, martwicy, gdy występuje taka potrzeba. 

Leczenie inwazyjne – wskazane w niedokrwieniu w okresie IIb wg Fontaine’a lub późniejszym oraz w przypadku, gdy chromanie uniemożliwia aktywność zawodową/codzienne funkcjonowanie, a leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent lat 50 zgłosił się do lekarza POZ w związku z silnym bólem kończyny dolnej lewej. Ból pojawił się po przebudzeniu, obejmuje obszar od połowy goleni do stopy. Około 3 godzin temu pacjent przyjął samodzielnie lek przeciwzapalny w standardowej dawce, który krótkotrwale i w nieznacznym stopniu zniwelował objawy. Chory kuleje, porusza się w sposób odciążający lewą nogę. Pacjent leczy się na migotanie przedsionków. Inne choroby neguje. Na stałe przyjmuje rywaroksaban w dawce 20 mg raz na dobę oraz propranolol w dawce 20 mg trzy razy na dobę. Zgłasza alergię na paracetamol oraz amoksycylinę.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent zorientowany auto- i allopsychicznie, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temperatura 36,5 stopni Celsjusza. Skóra (za wyjątkiem kończyny dolnej lewej) czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. HR 90/min. BP 120/70 mmHg. RR 18/min. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Neurologicznie bez odchyleń. Kończyna dolna lewa tkliwa, blada i nieco ochłodzona. Tętno zachowane do wysokości tętnicy podkolanowej, niżej niewyczuwalne. W badaniu przedmiotowym pacjent zgłasza brak czucia w obrębie palców stopy lewej. Kończyna prawa dolna bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Wezwano Zespół Ratownictwa Medycznego w celu transportu pacjenta do odpowiedniego ośrodka z intencją pilnej rewaskularyzacji. Podano 100 mg tramadolu doustnie. Zrezygnowano z nawodnienia pacjenta w związku z brakiem możliwości nawadniania pozajelitowego (nawadnianie doustne przeciwwskazane ze względu na możliwą pilną rewaskularyzację operacyjną).

Kody ICD-10

Choroby układu krążenia

I74
Zatorowość i zakrzepica tętnicza

Referencje

  • Interna Szczeklika 2021. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
  • McNally MM, Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096. doi: 10.1016/j.suc.2018.05.002. PMID: 30243449.
  • Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH; GVG Writing Group. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019 Jun;69(6S):3S-125S.e40. doi: 10.1016/j.jvs.2019.02.016. Epub 2019 May 28. Erratum in: J Vasc Surg. 2019 Aug;70(2):662. PMID: 31159978; PMCID: PMC8365864.
  • De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T.,et al. (2022). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 63(2), 184–267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
  • Jawień, A., Filipiak, K. J., Bręborowicz, A., Mrozikiewicz-Rakowska, B., Szymański, F. M., Terlecki, P., & Zubilewicz, T. (2019). Rekomendacje dotyczące postępowania w chorobie tętnic kończyn dolnych (LEAD) na podstawie wytycznych ESVS/ESC 2017 : stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran oraz Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Via Medica.
  • Krasinski K, Gaciong ZA, Szymanski FM, Kowalewski R, Urbanek T.The position of Polish experts on conservative management in patients with artery diseases of lower limbs.Acta Angiol 2019; 25 (2): 41–76, doi: 10.5603/AA.2019.0007
  • Jawien, Arkadiusz & Filipiak, Krzysztof & Doroszko, Adrian & Dzieciątkowski, Tomasz & Krasiński, Zbigniew & Szymański, Filip & Terlecki, Piotr. (2023). Kompleksowa opieka nad pacjentem z chorobą naczyń obwodowych tętnic i żył — rekomendacje zespołu ekspertów 2023. Acta Angiologica. 29. 1-60. 10.5603/AA.2023.0008.
  • Charakterystyka Produktu Leczniczego, VESSEL DUE F (ostatni dostęp 17.04.2024)

Najczęściej czytane: Kardiologia

Modyfikowalny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Nieprawidłowe stężenie lipidów i lipoprotein w osoczu
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Zmiany w częstotliwości, rytmie lub sile skurczów serca
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Konsekwencja uszkodzenia serca w przebiegu różnych schorzeń
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Zaburzenia rytmu serca
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Wszystkie kategorie

Psychiatria (5)
Endokrynologia (3)
Kardiologia (12)
Neurologia (5)
Dermatologia (13)
Gastroenterologia (12)
Objawy (27)
Manuale (14)
Diabetologia (3)
Hematologia (7)
Okulistyka (3)
Programy lekowe (4)
Ortopedia i reumatologia (4)
Urologia i nefrologia (8)
Pulmonologia i laryngologia (18)



Kalkulatory związane z poradnikiem:

wskaźnik kostkowo-ramienny
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
ocena ryzyka ŻChZZ u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
ocena ryzyka zakrzepicy żył głębokich
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Zaloguj się