Krwioplucie

Krótka teoria

Krwioplucie to odkrztuszanie krwi lub wydzieliny zmieszanej z krwią, pochodzącej z dróg oddechowych lub miąższu płuc. Wystąpienie krwioplucia powinno skłonić do dokładnej diagnostyki, zwłaszcza w kierunku nowotworów płuc, chociaż przyczyny mogą być różne.

Do przyczyn krwioplucia należą m.in.:

• zapalenie oskrzeli,
• rozstrzenie oskrzeli,
• zapalenie płuc,
• nowotwory płuc,
• gruźlica,
• uraz,
• zatorowość płucna, 
• niewydolność lewokomorowa serca,
• aspiracja ciała obcego.

Wywiad

• Od kiedy pacjent obserwuje krwioplucie? Czy potrafi oszacować, jak dużo krwi wypluwa? – krwotok płucny to masywne krwawienie z dróg oddechowych, zazwyczaj >500 ml w ciągu 24 h lub >100 ml/h, które może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. 
• Jakie inne objawy zgłasza pacjent
  • gorączka, kaszel, objawy infekcji – mogą sugerować zapalenie płuc lub zapalenie oskrzeli;
  • nagły ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność – należy podejrzewać zatorowość płucną;
  • nudności, fusowate wymioty – różnicowanie krwioplucia z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • osłabienie, brak łaknienia, stan podgorączkowy, uporczywy kaszel – mogą sugerować gruźlicę;
  • niezamierzona utrata masy ciała – powinna wzbudzić czujność onkologiczną (objaw alarmowy);
  • duszność – może sugerować zatorowość płucną, astmę oskrzelową, ciało obce w dolnych drogach oddechowych i inne.
• Czy pacjent choruje przewlekle? Należy w szczególności zwrócić uwagę na:
  • choroby płuc – krwioplucie może być spowodowane np. rozstrzeniem oskrzeli w przebiegu mukowiscydozy;
  • choroby onkologiczne – krwioplucie może być objawem raka płuca, a także przerzutów nowotworowych do płuc z innych narządów;
  • zaburzenia krzepnięcia krwi (skazy krwotoczne) – zwiększają ryzyko krwawienia.
• Czy przyjmuje leki na stałe? – zbyt duża dawka leków przeciwkrzepliwych może powodować krwawienie prowadzące do krwioplucia.
• Czy w ostatnim czasie pacjent przebył infekcję dróg oddechowych? – krwioplucie może pojawić się w czasie infekcji i intensywnego kaszlu.
• Czy pacjent przebył uraz w ostatnim czasie? – urazy klatki piersiowej mogą powodować krwioplucie, krew może pochodzić także z gardła.
• Czy istnieje podejrzenie, że w drogach oddechowych znalazło się ciało obce? Czy pacjent zakrztusił się? – ciało obce może być przyczyną krwioplucia.
• Czy pacjent miał wykonaną bronchoskopową biopsję lub zabiegi ablacyjne w ostatnim czasie? – takie interwencje wiążą się z ryzykiem krwawienia.
• Czy miał kontakt z osobą chorą na gruźlicę? Był w krajach, w których gruźlica występuje częściej (Ukraina)? Czy był szczepiony? – wywiad w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy.
• Czy pacjent pali papierosy? Jak długo? Ile sztuk dziennie? – palenie papierosów wywołuje raka płuc; palenie e-papierosów czy vape’ów także może powodować uszkodzenie płuc (EVALI – e-cigarette or vaping product use-associated lung injury) i związane z nim krwioplucie.
• Czy pacjentka jest w ciąży? Czy przyjmuje antykoncepcję doustną? – zwiększone ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego (ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura, saturacja krwi).  
2. Ocena wydzieliny:
   • czysta krew, żywoczerwona – sugeruje urazy gardła, przełyku, dróg oddechowych, nowotwory, gruźlicę, malformacje naczyniowe;
   • obfita, podbarwiona krwią – sugeruje rozstrzenie oskrzeli;
   • ropna i krwista – sugeruje zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc lub ropień;
   • różowa, pienista – sugeruje niewydolność lewokomorową serca, zatorowość płucną;
   • ciemna treść z wymiotami – sugeruje krwawienie z przewodu pokarmowego.
3. Ocena stopnia odżywienia – niezamierzony ubytek masy ciała może sugerować rozwijającą się chorobę nowotworową.
4. Osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej.
5. Poszukiwanie oznak palców pałeczkowatych – częsty objaw chorób układu oddechowego oraz układu krążenia.  

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Masywne krwawienie – od razu wezwij karetkę, w oczekiwaniu na transport zmierz ciśnienie, saturację, tętno i zabezpiecz wkłucie dożylne.
2. Nagła duszność i ból w klatce piersiowej – podejrzenie zatorowości płucnej, konieczne leczenie trombolityczne – wezwij pogotowie ratunkowe, wystaw skierowanie do oddziału chorób wewnętrznych, podłącz tlen, jeśli jest dostępny, zabezpiecz wkłucie dożylne.

1. Krwiste/fusowate wymioty sugerują krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – pacjent powinien jak najszybciej zostać przetransportowany do szpitala. Jeśli występują objawy wstrząsu (częstotliwość oddechów >30/min, skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg (lub jego znaczny spadek, np. o >40 mmHg), tachykardia, wypełnienie żył szyjnych) w oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, zapewnij dwa obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawaj płyny dożylne.
2. Krwioplucie, utrata masy ciała, zmiana głosu, chrypka, palenie w wywiadzie, czy zmiana charakteru kaszlu – objawy, które powinny wzbudzić czujność onkologiczną, mogą sugerować proces rozrostowy – w przypadku podejrzenia nowotworu należy wystawić pacjentowi kartę DiLO.

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne zależy od zgłaszanych przez pacjenta objawów i podejrzewanego rozpoznania. W wielu przypadkach konieczne może być skierowanie chorych do poradni pulmonologicznej lub kardiologicznej. Z poziomu POZ przydatne może być wykonanie badań, takich jak:

• RTG klatki piersiowej – zalecane przy podejrzeniu raka płuca, gruźlicy, obrzęku płuc w niewydolności serca, w różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc oraz w diagnostyce innych jednostek chorobowych;
• badania laboratoryjne: 
  • morfologia krwi obwodowej – niedokrwistość mikrocytarna może sugerować przewlekłe krwawienie;
  • CRP, mocznik – badania przydatne przy podejrzeniu zapalenia płuc; 
  • badania układu krzepnięcia – u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (VKA) warto oznaczyć INR.

• EKG 12-odprowadzeniowe:
  • w przypadku zatorowości płucnej obserwowana może być: tachykardia, arytmie nadkomorowe, nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T (typowo ujemne załamki T w III i V1–V2); rzadko zespół SIQIIITIII, dekstrogram, niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa; u chorych z zatorowością płucną powodującą zaburzenia hemodynamiczne często ujemne załamki T w V2–V4, czasem do V6.

Zalecenia

1. W przypadku podejrzenia rozwijającej się choroby nowotworowej (np. gdy wystąpią dodatkowe objawy alarmowe: niezamierzona utrata masy ciała, utrzymująca się chrypka, zmiana głosu czy niepokojące zmiany w RTG) należy wystawić pacjentowi kartę DiLO.
2. Jeśli podejrzewasz gruźlicę, pacjent powinien zostać skierowany do poradni gruźlicy i chorób płuc.
3. Przy podejrzeniu innych chorób płuc – zalecana jest diagnostyka na oddziale pulmonologicznym/internistycznym, wykonanie bronchoskopii (należy wystawić skierowanie do oddziału).
4. W przypadku podejrzenia etiologii sercowej (np. niewydolność lewokomorowa serca) pacjent powinien zostać skierowany do oddziału kardiologicznego.
5. Postępowanie w przypadku ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc opisano w poradnikach:

Poradnik

Ostre zapalenie oskrzeli

Sprawdź

Poradnik

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Sprawdź

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (82 lata) podaje, że od dwóch dni ma wysoką gorączkę (39 °C) i suchy kaszel. W dniu dzisiejszym wystąpiło krwioplucie świeżą krwią w ilości ok. 60 ml. Nie było one sprowokowane wysiłkiem fizycznym, wystąpiło w trakcie spoczynku. Pacjent zgłasza również, że odczuwa duszność w spoczynku. Neguje ból w klatce piersiowej, utratę masy ciała, chrypkę, zmianę głosu. W wywiadzie cukrzyca typu 2, hipercholesterolemia. Przyjmuje na stałe metforminę 2 x 1000 mg, atorwastatynę 1 x 40 mg. Pacjent pali papierosy – 40 paczkolat. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 39,5 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo w rzucie dolnego płata prawego płuca ściszenie szmeru pęcherzykowego, trzeszczenia, stłumienie odgłosu opukowego. Częstotliwość oddechów 30/min. SpO₂=88%. Tony serca czyste, HR 98/min. BP 135/80 mmHg. 

Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Wykonano EKG, wynik prawidłowy.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie pozaszpitalnego zapalenia płuc u umiarkowanej ciężkości zgodnie ze skalą CRB-65.  

Ze względu na zgłaszane dolegliwości i objawy stwierdzone w badaniu fizykalnym (w szczególności SpO₂=88%) zdecydowano o przetransportowaniu pacjenta do szpitala. Wezwano ZRM. Podczas oczekiwania monitorowano stan ogólny pacjenta. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Evaluation of Nonlife-threatening Hemoptysis in Adults (2025) - UpToDate [ostatni dostęp: 28.02.2025 r.]
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. 
3. Jusyk, K., Siemińska, A., & Jassem, E. (2017). Krwioplucie — przyczyny, rozpoznanie i leczenie. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 11(4), 166–173.
4. O'Gurek, D., & Choi, H. Y. J. (2022). Hemoptysis: Evaluation and Management. American family physician, 105(2), 144–151.