Powikłania poprzetoczeniowe – co każdy dyżurny powinien wiedzieć?

Transfuzja krwi i jej składników stanowi jedno z kluczowych narzędzi terapeutycznych współczesnej medycyny, powszechnie stosowane w intensywnej terapii, chirurgii, onkohematologii oraz leczeniu pacjentów pourazowych. Pomimo znaczącego postępu w zakresie bezpieczeństwa transfuzji, w tym wdrażania rygorystycznych procedur identyfikacyjnych, przetaczanie krwi nie pozostaje wolne od ryzyka. U niektórych pacjentów mogą wystąpić niepożądane reakcje poprzetoczeniowe, z których część może prowadzić do ciężkich powikłań, a nawet zgonu.

Patofizjologia i obraz kliniczny powikłań poprzetoczeniowych

Powikłania poprzetoczeniowe stanowią zróżnicowaną grupę reakcji niepożądanych, których mechanizmy patofizjologiczne mogą mieć charakter immunologiczny bądź nieimmunologiczny. Reakcje te klasyfikowane są również ze względu na czas wystąpienia na:

1. wczesne (do 24 godzin od przetoczenia),
2. opóźnione (powyżej 24 godzin).

Ostra hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (AHTR) 

Wywołana jest najczęściej niezgodnością w układzie ABO; dochodzi w niej do aktywacji dopełniacza, hemolizy wewnątrznaczyniowej i burzliwych objawów ogólnoustrojowych: dreszczy, gorączki, bólu w klatce piersiowej i okolicy lędźwiowej, hipotensji, a w ciężkich przypadkach – wstrząsu, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) i ostrej niewydolności nerek.

Ostra niewydolność oddechowa związana z transfuzją (TRALI) 

Efekt aktywacji neutrofili w mikrokrążeniu płucnym na skutek działania przeciwciał anty-HLA lub bioaktywnych mediatorów zawartych w przetaczanym preparacie; klinicznie objawia się nagłym początkiem duszności, hipoksemią, sinicą i obrzękiem płuc widocznym w RTG klatki piersiowej, bez cech przewodnienia.

Przetoczeniowe przeciążenie krążenia (TACO) 

Wynika z nadmiernej objętości przetoczonych składników krwi, szczególnie u pacjentów starszych lub z niewydolnością serca; objawy kliniczne obejmują wzrost ciśnienia tętniczego, tachypnoe, duszność, a także obrzęk płuc.

Transfuzyjne reakcje alergiczne (TRAR) 

Stanowią najczęściej występujące niepożądane reakcje poprzetoczeniowe i mogą przyjmować formy od łagodnych wysypek skórnych po ciężką reakcję anafilaktyczną. Ich podłożem są najczęściej białka osocza dawcy, a ryzyko wzrasta u pacjentów z niedoborem IgA lub atopią.

Hipotermia poprzetoczeniowa (TAH) 

Jej ryzyko występuje szczególnie w przypadku masywnych transfuzji, może ona pogłębiać koagulopatię oraz prowadzić do zaburzeń rytmu serca i hipotensji.

Wszystkie powyższe reakcje szybkiej reakcji ze strony zespołu medycznego. Kluczowe pozostaje rozpoznanie objawów niepożądanych w kontekście czasowym i klinicznym, a także znajomość mechanizmów ich powstawania, co znacząco zwiększa szansę na ograniczenie ich konsekwencji dla pacjenta.

Kiedy podejrzewać niepożądane reakcje poprzetoczeniowe?

Rozpoznanie powikłań poprzetoczeniowych wymaga czujności klinicznej i systematycznej obserwacji pacjenta zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu przetoczenia. Objawy niepożądanej reakcji mogą pojawić się już w ciągu pierwszych minut transfuzji – szczególnie w przypadku ostrych reakcji hemolitycznych – lub rozwijać się w ciągu kolejnych godzin i dni. 

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, każdy pacjent powinien być monitorowany pod kątem parametrów życiowych (temperatura ciała, tętno, ciśnienie tętnicze):

• przed rozpoczęciem przetaczania,
• po 15 minutach od rozpoczęcia przetaczania,
• po jego zakończeniu.

A także powinien być obserwowany przez co najmniej 2 godziny (lub 24 godziny w przypadku hospitalizacji).

Podejrzenie powikłania powinno nasunąć wystąpienie takich objawów jak:

• nagła duszność, 
• spadek saturacji, 
• gorączka, 
• dreszcze, 
• tachykardia, 
• spadek ciśnienia tętniczego, 
• pokrzywka, 
• ból w klatce piersiowej lub okolicy lędźwiowej, 
• hemoglobinuria, 
• oliguria,
• reakcje neurologiczne (niepokój, splątanie). 

Szczególnie niepokojące są objawy występujące w czasie pierwszych 15–30 minut transfuzji, które mogą świadczyć o ostrych reakcjach hemolitycznych lub anafilaktycznych.

Powikłania takie jak TACO czy TRALI mogą objawiać się:

1. pogłębiającą się dusznością, 
2. wzrostem ciśnienia żylnego centralnego, 
3. spadkiem saturacji,
4. obrazem obrzęku płuc w RTG;

przy czym ich różnicowanie bywa trudne. TRALI zwykle nie towarzyszy jednak przewodnieniu, a jego obraz kliniczny przypomina ciężki ARDS. 

Hipotermia poprzetoczeniowa, często bagatelizowana, powinna być podejrzewana u:

1. pacjentów z masywnym krwawieniem, 
2. pacjentów w stanie wstrząsu,
3. osób starszych. 

Jak postępować w przypadku wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych?

Wystąpienie objawów mogących sugerować powikłanie poprzetoczeniowe wymaga 

natychmiastowego wdrożenia procedur zgodnych z aktualnymi wytycznymi i rozporządzeniem Ministra Zdrowia.

1. Podstawowym krokiem jest niezwłoczne przerwanie przetoczenia przy jednoczesnym zachowaniu dostępu dożylnego oraz monitorowanie parametrów życiowych – temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, tętna i częstości oddechów.
2. Pojemnik z krwią lub jej składnikiem oraz zestaw do przetoczenia należy zabezpieczyć do ewentualnych badań.
3. Kolejny etap obejmuje zgłoszenie incydentu.
4. Dalsze działania obejmują ponowne sprawdzenie zgodności danych pacjenta i jednostki krwi oraz ocenę objawów klinicznych. Jeżeli objawy ustępują – dopuszcza się wznowienie przetoczenia tylko po decyzji lekarza, a w przypadku reakcji ciężkiej lub niejasnej – dalsze przetaczanie jest bezwzględnie przeciwwskazane.
5. Następnie należy niezwłocznie pobrać krew do badań kontrolnych, w tym powtórnej próby zgodności, oraz wykonać niezbędne badania laboratoryjne i mikrobiologiczne (np. posiewy krwi, badania moczu, hemoliza, bilirubina, LDH).
6. W sytuacjach poważnych, lekarz powinien również rozpocząć leczenie objawowe, np. podaż płynów, leków przeciwwstrząsowych lub glikokortykosteroidów, zależnie od charakteru reakcji.

Wszystkie przypadki podejrzenia powikłań muszą być zgłoszone do odpowiedniego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa oraz odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta i rejestrze transfuzji prowadzonego przez jednostkę ochrony zdrowia. Warto zaznaczyć, że obowiązek zgłoszenia obejmuje zarówno niepożądane reakcje u biorców (w tym łagodne, ciężkie i nieoczekiwane), jak również tzw. zdarzenia potencjalnie zagrażające – np. pomyłki, które nie doprowadziły do reakcji, ale mogły do niej doprowadzić.