Pokrzywka

Krótka teoria

Krótka teoria

Charakterystyczne zmiany skórne: silnie swędzące (mogą też boleć lub piec) bąble pokrzywkowe o różnej wielkości (od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów), zazwyczaj lokalizują się na kończynach lub tułowiu, mogą się zlewać lub być wyraźnie odgraniczone, bledną przy ucisku. Typowo szybko powstają i ustępują w ciągu 24 godzin, nie pozostawiając śladu.

Może być objawem rozwijającej się reakcji anafilaktycznej – należy w pierwszej kolejności wykluczyć ten stan ostry. W ok. 40% przypadków pokrzywce towarzyszy obrzęk naczynioruchowy. Pokrzywka ostra trwa zazwyczaj ≤6 tygodni. Jest częstym schorzeniem, które dotyka ponad 25% populacji w trakcie jej życia.

Przewlekła pokrzywka trwa >6 tygodni i charakteryzuje się ciągłym lub okresowym występowaniem objawów. Obejmuje:

• pokrzywkę przewlekłą spontaniczną – powstającą bez uchwytnej przyczyny,
• pokrzywkę indukowaną – w której wysiew bąbli następuje pod wpływem znanego czynnika wyzwalającego.  

Diagnostyka różnicowa obejmuje: 

• kontaktowe zapalenie skóry, 
• zapalenie naczyń, 
• zapalenie tkanki łącznej (cellulitis), 
• reakcje polekowe, 
• rumień wielopostaciowy,
• obrzęk Quinckego.

Ze względu na czas trwania objawów, wyróżnia się:

• pokrzywkę ostrą (≤6 tygodni),
• pokrzywkę przewlekłą (>6 tygodni).

_{Na podstawie: „Pokrzywka. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego”}

Wywiad

• Czy wystąpił związek czasowy między wystąpieniem zmian skórnych a działaniem określonego czynnika? – w większości przypadków pokrzywka pojawia się w ciągu kilku minut do kilku godzin od zadziałania bodźca wyzwalającego; ustalenie przyczyny pokrzywki wymaga zebrania wnikliwego wywiadu, uwzględniającego ekspozycję na:  
  • alergeny pokarmowe (najczęściej: orzeszki ziemne, orzechy włoskie, owoce morza, mleko, jaja kurze, produkty zawierające alergeny wykazujące reakcję krzyżową z lateksem, np. kiwi, banany, awokado i kasztany jadalne);
  • leki (antybiotyki β-laktamowe, sulfonamidy, aspiryna, NLPZ, ACE-I, ARB, hormonalna terapia zastępcza, doustne środki antykoncepcyjne, ale również preparaty ziołowe i suplementy) oraz zmiany w dawkowaniu leków w ostatnim czasie;
  • infekcje (zwłaszcza WZW);
  • użądlenia/ukąszenia owadów;
  • ekspozycje zawodowe (lateks!);
  • czynniki fizyczne (m.in. ekspozycja słoneczna lub na duże zimno, wysiłek fizyczny, ucisk).
• Czy występują objawy ogólne (takie jak gorączka, utrata masy ciała) lub niepokojące objawy ze strony innych układów? – pokrzywka może wystąpić w przebiegu chorób autoimmunologicznych, nowotworów (zwłaszcza limfoproliferacyjnych), chorób przewodu pokarmowego, zapaleń tarczycy, infekcji, w tym utajonych.
• Czy u pacjenta współistnieje obrzęk naczynioruchowy? – jeśli tak, należy wykluczyć zajęcie górnych dróg oddechowych! Objawy mogą obejmować duszność, chrypkę oraz trudności z oddychaniem – patrz: Uwaga! Czerwona flaga! 
• Czy pacjentka jest w ciąży? – pokrzywka może być związana z ciążą i nasilać się wraz z jej zaawansowaniem. 
• W jakim stopniu świąd wpływa na funkcjonowanie pacjenta? – ocena aktywności pokrzywki przewlekłej przez chorego przy pomocy skali UAS7 (Urticaria Activity Score). Pacjent przez 7 dni (raz na dobę) ocenia:
  • liczbę bąbli pokrzywkowych, 
  • nasilenie świądu skóry.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

W każdym przypadku pokrzywki należy w pierwszej kolejności wykluczyć anafilaksję – obowiązuje badanie układu krążenia i oddechowego. 

• Ocena parametrów życiowych – HR, BP, saturacja, RR.
• Badanie skóry i błon śluzowych – typowe bąble pokrzywkowe to porcelanowobiałe lub różowe wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry; umiejscowienie bąbli może sugerować przyczynę, na przykład bąble w miejscach uciskanych przez ubranie – pokrzywka opóźniona z ucisku; pokrzywka w odsłoniętych częściach ciała – pokrzywka świetlna; wygląd rzadko wskazuje na etiologię (np. małe 1-3 mm bąble z czerwoną obwódką – pokrzywka cholinergiczna).
• Badanie węzłów chłonnych – limfadenopatia może sugerować obecność choroby ogólnoustrojowej – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
• Badanie głowy i szyi – uwzględniające ocenę jamy ustnej i gardła, szyi (badanie tarczycy! – jej powiększenie może sugerować chorobę autoimmunologiczną / zapalenie tarczycy); ograniczony obrzęk obejmujący skórę, tkankę podskórną, a także błonę śluzową, najczęściej w obrębie warg i powiek sugeruje współistnienie obrzęku naczynioruchowego; obrzęk obejmujący drogi oddechowe (krtań, głośnia) jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu pacjenta – patrz Uwaga! Czerwona flaga!
• Badanie brzucha – należy wykluczyć hepato- i splenomegalię.
• Badanie stawów – należy wykluczyć obrzęk stawów, mogący sugerować chorobę reumatyczną (np. RZS).

Badanie powinno wykluczyć choroby wymagające odmiennego postępowania, takie jak nowotwory złośliwe, układowe zapalenia naczyń, choroby autoimmunologiczne czy wirusowe zapalenia wątroby. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Powiększenie węzłów chłonnych, hepatosplenomegalia, utrata masy ciała  –  podejrzenie choroby rozrostowej – wystawienie karty DiLO, zalecenie dalszej diagnostyki hematologiczno-onkologicznej.
• Pokrzywka, spadek ciśnienia tętniczego, duszność, dolegliwości z przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka), cechy obturacji dróg oddechowych (świsty wydechowe) – podejrzenie reakcji lub wstrząsu anafilaktycznego– postępowanie według algorytmu w anafilaksji, po ustąpieniu objawów wstrząsu pilnie skieruj pacjenta do szpitala celem 8-24-godzinnej obserwacji.

• Bąble pokrzywkowe utrzymujące się powyżej 24 godzin, o ciemnoczerwonym lub fioletowym zabarwieniu, bolesne, z towarzyszącymi objawami ogólnymi (np. gorączką) – podejrzenie pokrzywki na podłożu zapalenia naczyń – konieczna konsultacja specjalistyczna i biopsja skóry, skieruj pacjenta do szpitala na oddział reumatologiczny.

Postępowanie diagnostyczne

Pojedynczy epizod ostrej pokrzywki zazwyczaj nie wymaga dodatkowych badań diagnostycznych. Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia typowych zmian skórnych oraz wywiadu ukierunkowanego na ustalenie prawdopodobnego czynnika wywołującego.

Wyjątkiem od tego zalecenia jest: 

• podejrzenie reakcji IgE-zależnej (reakcja typu natychmiastowego) na alergeny pokarmowe,
• możliwy związek pokrzywki z nadwrażliwością na leki (głównie NLPZ), 
• prawdopodobna reakcja na użądlenie przez owady błonkoskrzydłe. 

W wymienionych przypadkach konieczne jest wykonanie badań alergologicznych (oznaczenie swoistych IgE w surowicy i/lub punktowe testy skórne)celem ustalenia czynnika sprawczego i zapobiegania nawrotom choroby. Wśród badań finansowanych z budżetu diagnostycznego powierzonego znajduje się oznaczenie swoistych IgE obejmujące panel 10 alergenów wziewnych i pokarmowych. W razie konieczności rozszerzenia diagnostyki należy rozważyć skierowanie pacjenta do poradni alergologicznej.

Ustalenie przyczyny pokrzywki przewlekłej jest możliwe zaledwie w ok. 20-50% przypadków i wymaga zebrania dokładnego wywiadu uwzględniającego choroby współistniejące, stosowane leki, przebyte operacje (protezy, implanty), ogniska infekcji, aktywność zawodową. Przy podejrzeniu pokrzywki indukowanej, wskazane jest skierowanie pacjenta do poradni dysponującej możliwością wykonania badań specjalistycznych (np. testy skórne, w tym fizykalne, próby prowokacyjne, oznaczanie autoprzeciwciał). 

W pozostałych przypadkach, gdy pacjenci doświadczają uporczywych objawów, a ustalenie czynnika wywołującego jest trudne, zaleca się zlecanie podstawowych badań, takich jak morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP i/lub OB.

W oparciu o dane uzyskane z wywiadu dalsza diagnostyka może zostać rozszerzona m.in. o następujące badania: 

• ocena czynności hormonalnej tarczycy (TSH, fT3, fT4), uzupełniona o oznaczenie autoprzeciwciał (anty-TPO, anty-TG, anty-rTSH – badania świadczone w ramach opieki koordynowanej w POZ w ścieżce endokrynologicznej), 
• wykrywanie infekcji (np. antygen Helicobacter pylori w kale, antygen HBs, anty-HCV), 
• badania parazytologiczne kału w kierunku pasożytów jelitowych,
• ocena specjalistyczna (np. ginekologiczna, laryngologiczna) w celu wykluczenia ognisk infekcji utajonej.

Zalecenia

Pokrzywka często ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia. Podstawową zasadą jest unikanie czynników prowokujących wystąpienie objawów. W przypadku nasilonej pokrzywki postępowaniem z wyboru jest podawanie niesedatywnych leków przeciwhistaminowych II generacji. Dostępne w Polsce leki o udowodnionej skuteczności w leczeniu pokrzywki to: bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna.

 Leki stosowane w leczeniu pokrzywki

_{Na podstawie: Szepietowski, J., Gliński, W. Pokrzywka. W: Interna Szczeklika 2022, Medycyna Praktyczna, 2022} 

W przypadku nietolerancji lub niezadowalającego efektu należy rozważyć zmianę leku przeciwhistaminowego II generacji na inną substancję z tej samej grupy. 

Jeśli występuje obrzęk naczynioruchowy / ciężkie zaostrzenie pokrzywki przewlekłej – można rozważyć dołączenie doustnych GKS (3-10 dni, np. prednizon 30-540 mg/d, zmniejszaj dawkę o 5 mg co 3 tygodnie aż do odstawienia leków).

Przykładowa wizyta

Wywiad

​​23-letnia kobieta zgłosiła się na wizytę do POZ zaniepokojona rozsianymi, silnie swędzącymi zmianami skórnymi utrzymującymi się od 2 dni. Objawy wystąpiły nagle, w ciągu kilku godzin od przyjęcia pierwszej dawki kotrimoksazolu zaleconego z powodu pierwszego w życiu epizodu zapalenia pęcherza moczowego. Pacjentka nie gorączkowała, zgłaszała okresowe bóle podbrzusza i częstomocz, innych dolegliwości nie podawała. W wywiadzie autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto z niedoczynnością wyrównaną hormonalnie. Na stałe pacjentka leczona lewotyroksyną w dawce 50 μg na dobę, neguje alergie i reakcje uczuleniowe na leki w przeszłości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny w pełni zachowany. Temperatura ciała 36,6 °C. Na tułowiu i kończynach górnych stwierdzono liczne wykwity rumieniowo-obrzękowe o nieregularnym kształcie i wielkości, zlewające się na skórze pleców. Gardło blade, migdałki niepowiększone, śluzówki różowe, wilgotne. Węzły chłonne w okolicach dostępnych w badaniu palpacyjnym niewyczuwalne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy obustronnie prawidłowy, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Tony serca czyste, rytm serca miarowy, HR 78/min. BP 116/68 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowo słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęków obwodowych nie stwierdzono. 

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano ostrą pokrzywkę polekową i niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego. Zalecono odstawienie kotrimoksazolu, włączono fosfomycynę 3 g jednorazowo. Zastosowano leczenie objawowe bilastyną w dawce 20 mg 1x1 tabl. do czasu wizyty kontrolnej za 3 dni. Poinformowano o możliwości zwiększenia dawki leku do 4 tabletek na dobę w przypadku utrzymywania się nieakceptowalnych dla pacjentki dolegliwości. W razie nieustępowania zmian skórnych, nasilonego świądu bądź wystąpienia innych niepokojących objawów zalecono dodatkową konsultację lekarską. Poinformowano pacjentkę o konieczności unikania kotrimoksazolu w przyszłości. 

Wizyta kontrolna

Na wizycie kontrolnej odnotowano znaczną poprawę w zakresie świądu, stopniową redukcję zmian skórnych, obecnie pod postacią pojedynczych wykwitów rumieniowych na skórze tułowia. Pacjentka negowała bóle podbrzusza, objawy dyzuryczne. Utrzymano leczenie bilastyną do 10 dni i całkowitego ustąpienia zmian skórnych, zalecono pielęgnację skóry emolientami. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Nowicki, R. J., Grubska-Suchanek, E., Jahnz-Różyk, K., Kruszewski, J., Trzeciak, M.,  & Wilkowska, A. (2020). Pokrzywka. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology, 7(1), 31-39. 
2. Zuberbier, T., Aberer, W., Asero, R., Latiff, A. H., Baker, D.,  & Ballmer-Weber, B. (2020). Wytyczne EAACI/GA2LEN/EDF/WAO dotyczące definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology, 7(1), 1-28.
3. Woźniak, M., Czarnecka-Operacz, M., Jenerowicz, D. (2021). Pokrzywka - przegląd aktualnej wiedzy i wytycznych. Dermatologia po dyplomie, 12(5), 18-25
4. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025.