Róża

Krótka teoria

Róża to ostre bakteryjne zakażenie skóry i tkanki podskórnej, najczęściej wywoływane przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes)​. Charakteryzuje się szybkim początkiem, dynamicznym przebiegiem oraz wyraźnymi objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka, dreszcze i złe samopoczucie. Do zakażenia dochodzi zwykle poprzez uszkodzoną skórę (np. zadrapania, ukąszenia owadów), a patogen szerzy się wzdłuż naczyń chłonnych. 

Najczęstsza lokalizacja zmian to:

1. kończyny dolne – ponad 80% wszystkich przypadków dotyczy właśnie tej okolicy; u osób starszych i pacjentów z przewlekłymi chorobami (np. cukrzycą, niewydolnością żylną, otyłością) zmiany na podudziach są szczególnie częste;
2. twarz – druga co do częstości lokalizacja; zajęcie nosa lub okolicy oczu zwiększa ryzyko powikłań wewnątrzczaszkowych;
3. kończyny górne – rzadsze miejsce zajęcia, zwykle u kobiet po mastektomii z usunięciem węzłów chłonnych;
4. inne lokalizacje (rzadko) – tułów, pośladki; zmiany występują w szczególnych sytuacjach, np. przy ciężkim obrzęku lub immunosupresji.

Róża nawrotowa to postać choroby charakteryzująca się występowaniem kolejnych epizodów zakażenia w tej samej lokalizacji. 

Róża – charakterystyka

Postacie róży:

• róża pęcherzowa – charakteryzuje się obecnością dużych (>1 cm), wiotkich pęcherzy, które początkowo zawierają klarowny płyn surowiczy, a z czasem ich zawartość staje się mętna lub krwista; 
• róża krwotoczna – wyróżnia się obecnością wybroczyn w obrębie rumienia lub w jego bliskim sąsiedztwie; 
• róża zgorzelinowa – zwykle przebiega z nadkażeniem bakteriami beztlenowymi i obejmuje głębsze warstwy skóry oraz tkanki podskórnej; typowa jest martwica tkanek oraz wyraźna, nasilona odpowiedź zapalna organizmu, a stan ogólny pacjenta w tej postaci jest zdecydowanie cięższy niż w innych wariantach róży.

Grupy pacjentów szczególnie narażonych na rozwój róży:

• osoby z przewlekłym obrzękiem kończyn, np. po mastektomii, zakrzepicy żył głębokich czy w przebiegu niewydolności żylnej;
• pacjenci z cukrzycą, szczególnie przy współistniejących uszkodzeniach skóry i neuropatii;
• osoby z otyłością, gdzie utrudniony odpływ chłonki i większa podatność skóry na urazy zwiększają ryzyko zakażenia;
• chorzy z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi, zwłaszcza o etiologii żylnej;
• osoby z grzybicą stóp i paznokci, stanowiącą wrota zakażenia dla bakterii;
• pacjenci z zapalnymi chorobami skóry przebiegającymi ze świądem, jak egzema czy atopowe zapalenie skóry;
• osoby zaniedbujące higienę osobistą, zwłaszcza w obrębie stóp;
• osoby zażywające dożylnie narkotyki, u których często występują mikrourazy skóry;
• osoby starsze z wielochorobowością – przewlekłe choroby układu krążenia, układu limfatycznego, a także upośledzona odporność zwiększają podatność na zakażenie.

Wywiad

• Kiedy pojawiły się pierwsze objawy? – róża charakteryzuje się nagłym początkiem; ustalenie czasu wystąpienia objawów pomaga w różnicowaniu z innymi schorzeniami o przewlekłym przebiegu.
• Czy występowały wcześniej podobne epizody? – nawrotowość jest częsta, zwłaszcza przy współistniejącym przewlekłym obrzęku, niewydolności żylnej lub cukrzycy; informacja o nawrotach pomaga zaplanować dalsze postępowanie, w tym profilaktykę nawrotów.
• Czy występują dolegliwości ogólne (gorączka, dreszcze, wymioty)? – obecność objawów ogólnych świadczy o poważniejszym przebiegu choroby i może wskazywać na konieczność hospitalizacji.
• Czy występują czynniki ryzyka (przewlekły obrzęk, cukrzyca, niewydolność żylna, przebyte urazy)? – obecność tych czynników predysponuje do zachorowania i zwiększa ryzyko nawrotów.
• Czy ostatnio doszło do urazu skóry lub ukąszenia owadów? – nawet niewielkie uszkodzenia skóry mogą stanowić wrota zakażenia, zwłaszcza w przypadku przewlekłego obrzęku.
• Czy pacjent stosuje leki, które mogą predysponować do obrzęków (np. blokery kanału wapniowego)? – leki takie mogą sprzyjać rozwojowi zakażenia przez wtórne zaburzenia krążenia limfatycznego.
• Czy pacjent choruje na inne przewlekłe choroby (cukrzyca, nadciśnienie, otyłość)? – choroby współistniejące wpływają na przebieg i rokowanie w róży oraz mogą wydłużać czas leczenia.
• Czy wcześniej stosowano antybiotykoterapię? Jeśli tak, jaką? – istotne dla oceny ryzyka zakażenia szczepami opornymi na leczenie.
• Czy pacjent podróżował ostatnio lub miał kontakt z wodą (kąpieliska, baseny)? – kontakt z wodą może wskazywać na możliwość zakażenia innymi drobnoustrojami.

Uwaga! Czerwona flaga! 

• Pojawienie się zmian pęcherzowych, wybroczyn lub martwicy skóry, nasilonego obrzęku lub podejrzenie zakażenia głębszych struktur (ropień, ropowica, zgorzel) – stanowi wskazanie do hospitalizacji i poszerzonej diagnostyki obrazowej oraz wdrożenia leczenia chirurgicznego w razie potrzeby.
• Podejrzenie sepsy – objawiające się tachykardią, hipotensją, zaburzeniami świadomości lub przyspieszonym oddechem – wymaga natychmiastowego wezwania ZRM i pilnej hospitalizacji.
• Zajęcie okolicy oczu lub nosa – ze względu na ryzyko poważnych powikłań wewnątrzczaszkowych – wymaga pilnej konsultacji specjalistycznej i leczenia szpitalnego.
• Brak poprawy lub progresja zmian skórnych po 48–72 godzinach prawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii – jest wskazaniem do ponownej oceny klinicznej, diagnostyki w kierunku powikłań i rozważenia leczenia szpitalnego.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak warto zwrócić uwagę na odchylenia typowe dla róży.

1. Stan ogólny:

• pomiar ciśnienia tętniczego, 
• pomiar temperatury – często wysoka gorączka (>38 °C). 

2. Zmiany skórne:

Charakterystyka skóry w miejscu zakażenia:

• żywoczerwona, błyszcząca, napięta,
• obrzęknięta, bolesna w badaniu palpacyjnym,
• wyraźnie odgraniczona od skóry zdrowej,
• niekiedy obecne drobne wybroczyny przypominające osutkę płoniczą.

Objawy zajęcia naczyń chłonnych:

• widoczne linijne smugi zapalne wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych („pręgi”).

3. Ocena węzłów chłonnych:

• najczęściej powiększone i tkliwe są węzły pachwinowe.

4. Ocena ewentualnych powikłań:

• obecność pęcherzy (>1 cm) z treścią surowiczą, mętną lub krwistą – postać pęcherzowa,
• wybroczyny w obrębie rumienia – postać krwotoczna,
• martwica skóry i tkanki podskórnej – postać zgorzelinowa,
• objawy ropowicy (ból, chełbotanie) lub tworzenie się ropni,
• oznaki zakrzepicy (obrzęk, ból kończyny).

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie róży opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym​. W typowych przypadkach, u pacjentów w stanie ogólnym stabilnym, nie ma konieczności wykonywania dodatkowych testów diagnostycznych​. Można jednak rozważyć badania, takie jak:

• morfologia krwi obwodowej (leukocytoza),
• CRP (zwykle podwyższone). 

W procesie diagnostycznym konieczne jest wykluczenie innych przyczyn rumienia skóry i objawów ogólnych m.in.:

• cellulitis – różni się głębszym naciekiem zapalnym, brakiem ostrego odgraniczenia zmiany, zazwyczaj brak cech szerzenia się zakażenia naczyniami chłonnymi​;

• zakrzepica żył głębokich (DVT) – obrzęk i ból kończyny, bez wyraźnego rumienia;
• rumień guzowaty – bolesne guzki zapalne w tkance podskórnej;
• kontaktowe zapalenie skóry – świąd, wywiad wskazujący na ekspozycję na alergen lub substancję drażniącą.

Poradnik

Miejscowe zakażenia skóry

Sprawdź

Zalecenia

Antybiotykoterapia 

W postaci łagodnej stosuje się preparaty doustne:

1. penicylina fenoksymetylowa p.o. 1,0-1,5  mln j.m. co 8 godzin,
2. w przypadku natychmiastowej nadwrażliwości na penicyliny wskazana jest klindamycyna 0,3-0,45 g co 6-8 godzin lub wankomycyna,
3. cefadroksyl 0,5 g co 12 godz [3].

W postaciach ciężkich konieczne może być leczenie parenteralne. 

Leczenie objawowe

1. miejscowe okłady chłodzące – unikanie stosowania opatrunków uciskowych,
2. uniesienie kończyny w celu zmniejszenia obrzęku,
3. leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe – paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Leczenie chirurgiczne 

Może być konieczne w przypadku powikłań takich jak ropień, ropowica, zgorzel.

Zapobieganie nawrotom

W przypadkach nawrotowej róży (≥2 epizody w ciągu ostatnich 3 lat pomimo stosowania metod nieinwazyjnych) rozważyć:

1. penicylinę fenoksymetylową p.o. 250 mg co 12 godzin codziennie,
2. benzylopenicylinę benzatynową i.m. 2,4 mln j.m. co 4 tygodnie.

Terapia i profilaktyka zmian skórnych

1. Owrzodzenia żylakowe podudzi — regularne opracowywanie i leczenie owrzodzeń, poprawa ukrwienia i kontrola stanu skóry w obrębie podudzi.

Redukcja obrzęków

1. Po epizodach zakrzepicy żył głębokich — wdrożenie systematycznego stosowania pończoch uciskowych w odpowiednio dobranym stopniu ucisku.
2. Po mastektomii — prowadzenie ukierunkowanej rehabilitacji kończyny górnej, w tym ćwiczeń poprawiających odpływ chłonki i stosowanie metod drenażu limfatycznego, by zapobiegać przewlekłemu obrzękowi.

Poradnik

Obrzęki kończyn dolnych

Sprawdź

Przykładowa wizyta

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 64) zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu nagłego zaczerwienienia i bólu lewej łydki, trwających od około 24 godzin. Objawom miejscowym towarzyszą dreszcze i gorączka do 38,5 °C. W wywiadzie przewlekła niewydolność żylna. Alergie neguje. Pacjentka nie pali tytoniu, okazjonalnie spożywa alkohol. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka przytomna, w logicznym kontakcie. Skóra lewej łydki żywoczerwona, błyszcząca, ucieplona, wyraźnie odgraniczona od skóry zdrowej, bolesna przy palpacji. Obwód łydki lewej zwiększony o 2 cm w porównaniu do strony prawej. Węzły chłonne pachwinowe powiększone i bolesne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, rytm miarowy 88/min. Ciśnienie tętnicze 135/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka zachowana. Neurologicznie bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Postawiono rozpoznanie: róża kończyny dolnej lewej (erysipelas). Zalecono:

• antybiotykoterapię empiryczną: penicylina fenoksymetylowa 1,5 mln IU co 8 godzin doustnie przez 7 dni; w przypadku braku poprawy po 48 godzinach – kontrola i ewentualna modyfikacja leczenia;
• leczenie objawowe: paracetamol 500 mg do 1 g co 6 godzin w razie gorączki lub bólu;
• chłodne, jałowe okłady z 0,9% NaCl na zmienione chorobowo miejsce;
• elewację kończyny dolnej lewej w celu redukcji obrzęku;
• unikanie wysiłku fizycznego do czasu ustąpienia objawów ostrego zapalenia;
• ścisłą obserwację w kierunku powikłań: nasilenie bólu, powiększenie obszaru zmian, objawy ogólne pogorszenia stanu zdrowia.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. 
2. Bartholomeeusen, S., Vandenbroucke, J., Truyers, C., & Buntinx, F. (2007). Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatology (Basel, Switzerland), 215(2), 118–122. https://doi.org/10.1159/000104262  
3. Dzierżanowska-Fangrat, K. (2025). Przewodnik antybiotykoterapii 2025. Alfa-Medica Press.